Plan Fa F mi m lia Manu n a u l l d e d op o erac a ión ó n IPRESS

Transcripción

1 Plan Familia Manual de operación IPRESS 0

2 Índice 1. Introducción Procedimientos de atención médica Consideraciones generales Procedimientos Autorización de procedimientos y servicios especiales Acceso a Plataforma Web Solben Generación de ordenes de atención... Error! Marcador no definido. 4.1 Generación de orden médica y dental Reimpresión de órdenes de atención... 9 No se encontraron elementos de tabla de contenido. 7.1 Tarifas de honorarios médicos Facturación Devoluciones Plazo de crédito Orientación a la clínica Introducción Objetivo. Establecer los procesos de admisión, atención médica, facturación y auditoría por prestaciones de servicios de salud brindadas a afiliados al Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Alcance. El presente documento es aplicable a la red de atención y a todo el personal vinculado a ella que brinda los servicios de salud del Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. 1

3 Referencias. Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Vigencia. El presente documento entra en vigencia a partir del inicio de actividades para la atención de afiliados Oncosalud S.A.C. del Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. 2. Procedimientos de atención médica 2.1 Consideraciones generales Comentario [CA1]: Todo el ítem 5 va antes de la descripción de cómo se usa la plataforma solben. La IPRESS puede atender a los afiliados en los beneficios y a partir de la fecha que mediante carta le es comunicado por La Protectora. 2.2 Procedimientos Procedimiento para atenciones médicas ambulatorias a. Requisitos: El paciente deberá identificarse con su DNI en la Clínica, quien deberá ingresar a la plataforma Web - Solben, para imprimir la orden de atención donde se especificará, la cobertura autorizada y sus condiciones de atención, además de los deducibles y copagos que deberá asumir el Asegurado. Esta solicitud debe ser utilizada el día de su emisión. b. Pago a cargo del afiliado o derechohabientes: Los afiliados o derechohabientes deberán abonar el importe por concepto de deducibles y copagos que correspondan según las condiciones establecidas por el Plan de Salud que tengan contratado. c. Los exámenes o procedimientos que requieren carta de garantía: Tomografías, procedimientos de medicina nuclear, eco doppler, procedimientos de cardiología invasivos, procedimientos endoscópicos terapéuticos, cirugías ambulatorias cuyo costo sea mayor de S/ nuevos soles incluido IGV Procedimiento para atenciones médicas hospitalarias a. En los casos de Atenciones Médicas hospitalarias, el paciente o su familiar deberá presentar el DNI del paciente, y una orden de Internamiento. La Clínica ingresará a la Plataforma Web Solben según procedimientos establecidos, registrando el presupuesto (los documentos complementarios necesarios serán enviados vía correo electrónico a callcenter@laprotectora.com.pe haciendo referencia al Nº de solicitud y nombre del paciente) y solicitando su autorización La Protectora. A través de la Plataforma Web, La Protectora autorizará el presupuesto presentado o solicitará información ampliatoria, pudiendo de ser el caso, denegar la autorización. Comentario [CA2]: Esta orden se debe remitir a algún correo de la protectora, porque se entiende que no se puede adjuntar en la solicitud de carta de garantía. b. Pago a cargo del afiliado o derechohabiente.- El afiliado o derechohabiente deberá abonar al alta del paciente, el importe por concepto de copagos que corresponda según las condiciones establecidas por el Plan de Salud que tenga contratado Procedimientos para atenciones médicas por emergencias 1 a. Para la atención en Emergencia se requiere sólo presentar el DNI del paciente, la Clínica, ingresará a la Plataforma Web Solben, acreditando la vigencia de cobertura Comentario [CA3]: Especificar en el documento que en caso de accidentes de tránsito, se debe hacer uso del SOAT en primera instancia y hasta su agotamiento. 1 En caso de accidentes de tránsito, se debe hacer uso del SOAT en primera instancia y hasta su agotamiento. 2

4 del paciente e imprimiendo la respectiva orden de atención. El formato de la orden es el mismo que el de una atención ambulatoria, solo cambia el tipo de cobertura. b. En los casos de atención médica por emergencia accidental (sin hospitalización), los gastos serán al 100%, únicamente durante las horas de permanencia en la sala de emergencia y siempre que se solicite atención dentro de las primeras 48 horas después de ocurrido el accidente. c. En los casos de hospitalización derivada de una atención en emergencia, la Clínica brindará la atención médica requerida en la emergencia y seguirá el procedimiento establecido para atenciones hospitalarias, la cual involucra la solicitud de una carta de garantía. d. Deberá entenderse por emergencia : todo hecho súbito, violento o imprevisible que, de no ser atendido inmediatamente, puede conducir a la muerte, alterar grave y/o permanentemente el estado de salud o inducir complicaciones. 2.3 Autorización de procedimientos y servicios especiales Comentario [CA4]: Se entiende que el formato de orden de atención de emergencia es el mismo que el usado para el ambulatorio, por favor especificar en el texto. Comentario [CA5]: Se entiende que la autorización de emergencia es la orden de atención y para la hospitalizacion se pide una carta de garantía, por favor especificar en el texto. Comentario [CA6]: Incluir además en el párrafo definición de emergencia accidental. Se realizarán según los procedimientos de Generación y Autorización de Cartas de Garantía normados por La Protectora, los mencionados documentos estarán sujetos a evaluación por el Área de Auditoria Médicay Administrativa de La Protectora. 3. Acceso a Plataforma Web Solben Paso 1. El usuario deberá ingresar a la ruta para acceder al sistema. Asimismo, deberá de ingresar sus credenciales de acceso (usuario y password). Paso 2. El sistema le dará la bienvenida, mostrándole 2 opciones a elegir. Para este caso, seleccionamos el logo de La Protectora Salud. 3

5 Comentario [CA7]: Actualizar imagen 4. Generación de órdenes de atención Paso 1. Ingresamos a la opción número 1 del Menú Proveedor. Comentario [CA8]: Actualizar imagen En el Menú Clínica Órdenes de atención se muestran las siguientes opciones: ÓRDEN DE ATENCIÓN MEDICA (ambulatorio) ÓRDEN DE ATENCIÓN DENTAL SOLICITUD DE CARTA DE GARANTÍA. Además, se cuenta con la opción de: REIMPRESIÓN DE ÓRDENES DE ATENCIÓN. Comentario [CA9]: Formato debe incluir Código de IAFAS (código de afiliado). Incluir tiempo de vigencia de orden de atención, se propone 7 días salvo mejor parecer según experiencia con otras clínicas. Actualizar anexo con la última versión remitida el día de hoy a César Canales a las 05:59pm. Comentario [CA10]: Modificar nombre a la razón social y RUC de Oncosalud. Incluir código de IAFAS (código de afiliado) Generación de orden médica y dental 4

6 Comentario [CA11]: Actualizar imagen Paso 1. El formulario para la generación de atenciones médicas y dentales es el mismo. Primero, se ingresa el apellido paterno del titular, después el sistema listará el grupo familiar que hayan sido registrados como dependientes, tal y cual se muestra en la siguiente imagen: Comentario [CA12]: Actualizar imagen Paso 2. Después de elegir a la persona que se le brindará la atención pasaremos al Formulario final para generar la orden. El sistema muestra por defecto los datos de la persona que se atenderá.solo debemos completar los últimos campos: ESPECIALIDAD Y SELECCIONAR COBERTURA. El sistema además cuenta con otros linksadicionales para visualización de carencias,exclusiones y pre-existencias. Comentario [CA13]: Incorporar pantallazo de cómo el sistema le mostrará los periodos de carencia y las exclusiones del plan. Asimismo, el sistema debe mostrar los descuentos que la clínica puede aplicar si el paciente desea atenderse estando aún en periodo de carencia, a cuenta del afiliado 5

7 Con Este Link podrá consultar las carencias y preexistencias del plan Valle Sur. Muestra las enfermedades Pre-Existentes registradas para el paciente. 6

8 Paso 3. Finalmente seleccionamos la opción Generar Orden, el cual nos mostrará el formato de Impresión. Comentario [CA14]: Este formato corresponde cuando el afiliado ya tiene cobertura. El sistema NO debe permitir generar orden de atención cuando está en carencia, mostrar alerta indicando que tiene beneficio de tarifas preferenciales (descuentos). Comentario [CA15]: Actualizar imagen 7

9 Paso 4. En caso el afiliado estuviera en un periodo de carencia, el sistema mostrará el siguiente mensaje: El afiliado tiene fecha de carencia hasta. El Sistema no permitirá generar una orden de atención. Al seleccionar la opción Generar Orden, el sistema valida los datos y mostraráun mensaje de alerta y la opción de seleccionar el Link de Tarifas preferenciales, las cuales se aplicarán para dar atención a los afiliados que se encuentren dentro de su periodo de carencia. La atención podrá brindarse como una atención particular considerando un descuento por tarifas preferenciales. 8

10 4.2. Re-impresión de órdenes de atención Paso 1. Volvemos al Menú Clínica órdenes de atención. Comentario [CA16]: Actualizar imagen Paso 2. Con esta opción podremos entrar a buscar todas las órdenes de atención por atenciones del Paciente y proceder a reimprimirlas en caso sea necesario. Podemos ingresar un rango de fechas y seleccionar el botón Buscar. El Botón Mostrar Todas las Órdenes nos listará el total de Órdenes que el paciente haya tenido en la clínica. 9

11 5. Carta de garantía 5.1. Generación de presupuesto y solicitud de carta de garantía Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Comentario [CA17]: Adicionar el procedimiento para solicitar ampliación de carta de garantía. Comentario [CA18]: Actualizar imagen Paso 2. Solicitud de cartas de garantía Comentario [CA19]: Actualizar imagen Paso 3. Al igual que la opción para generar la Orden de Atención Ambulatoria, debemos hacer la búsqueda del paciente iniciando por el Titular. Esto nos llevará a dos opciones para la carta de garantía: HOSPITALIZACION. EXÁMENES /PROCEDIMIENTOS(1). (1) Nota: Se detallan los exámenes o procedimientos que requieren carta de garantía: Tomografías, procedimientos de medicina nuclear, eco doppler, procedimientos de cardiología invasivos, procedimientos endoscópicos terapéuticos, cirugías ambulatorias cuyo costo sea mayor de S/ nuevos soles incluido IGV. Comentario [CA20]: Incluir texto donde se indica los exámenes o procedimientos que requieren carta de garantía: Tomografías, procedimientos de medicina nuclear, eco doppler, procedimientos de cardiología invasivos, procedimientos endoscópicos terapéuticos, cirugías ambulatorias cuyo costo sea mayor de S/ nuevos soles incluido IGV. 10

12 Comentario [CA21]: Actualizar imagen Paso 4. Completar los campos. Todos los campos que se visualizan a continuación son obligatorios para poder generar el presupuesto para la hospitalización o examen especial. 11

13 Paso 5. Finalmente se debe seleccionar la opción Enviar Solicitud y un ejecutivo de Protectora Salud recibirá la solicitud para proceder con la Aprobación o en todo caso observarla para su corrección. La clínica podrá acceder al sistema y verificar el estado de la solicitud, o una ejecutiva de nuestro Call Center se comunicará con la Clínica para informarle Ampliaciones Ante la situación de que un paciente requiera una hospitalización en menos de 30 días de haber concluido una hospitalización en la misma clínica, el proveedor tendrá la opción de poder registrar una nueva solicitud de carta como una ampliación. El Sistema obtendrá en automático la última carta de garantía generada y el proveedor tendrá la opción de relacionar la solicitud como una ampliación, tal como se muestra en la siguiente imagen: 12

14 En caso de que no se desee como ampliación, la solicitud se genera para una carta de garantía nueva. 13

15 5.3. Consulta de estado de Solicitud Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Comentario [CA22]: Actualizar imagen Con esta opción las clínicas pueden consultar el estado en que se encuentra las solicitudes de carta de garantía. (Presupuesto observado por AM / Presupuesto aprobado por AM / Presupuesto recepcionado) En caso el presupuesto se encuentre en estado Observado por Auditoría Médica, la clínica podrá visualizar la observación dando click en Ver detalle, tal como se muestra en la siguiente figura: 14

16 Posteriormente la clínica tendrá que levantar la observación en un nuevo presupuesto e ingresarlo de la misma forma. En caso se requiera alguna ampliación con un informe médico u otro documento, la clínica deberá enviar el mismo a través de correo electrónico a la dirección callcenter@laprotectora.com.pe u otro correo designado por el ejecutivo que observa el presupuesto. De ser necesario, la clínica podrá comunicarse con nuestro call center llamando al , el cual estará activo las 24 horas para atenderlos Impresión de cartas de garantía Comentario [CA23]: Actualizar imagen Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Comentario [CA24]: Actualizar imagen Paso 2. Seleccionar carta. Con esta opción la clínica podrá tener un listado de todas las cartas de garantía aprobadas y rechazadas. Contará con tres filtros: Número de Carta,Rango de Fechas y Nombre del afiliado.. Comentario [CA25]: Incorporar el filtro de búsqueda por apellidos y nombres del afiliado que actualmente maneja Oncosalud para los pacientes oncológicos. 15

17 Comentario [CA26]: Actualizar imagen 6. Envío de lotes con trama electrónica de facturación 6.1. Descarga de órdenes de atención Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Comentario [CA27]: Actualizar imagen Esta opción le permite a la clínica descargar una trama con la relación de órdenes y cartas de garantía generadas en un rango de fechas (documento formato *.txt), con el fin de poder ayudarla a generar el lote con la trama electrónica y evitar procesos de registros manuales. 16

18 Paso 2. Descargar trama. Comentario [CA28]: Actualizar imagen con nombre de clínica Vallesur. Adicionar imagen de lo que se descarga. La trama incluye los siguientes datos: Nº de orden de atención o carta de garantía Código de afiliado Apellidos y nombres Código de proveedor Fecha y hora de generación Especialidad Tipo de documento Monto coaseguro Monto deducible Tipo de moneda 6.2. Envío de lotes con trama electrónica Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Esta opción es para el envío de la Data Electrónica de Facturación. Comentario [CA29]: Actualizar imagen 17

19 Paso 2. Cargar lote. De acuerdo al procedimiento de facturación, la información de las facturas que serán remitidas a La Protectora, será enviada a través de La Plataforma Web Solben para proceder a su validación. De estar todo conforme, la clínica podrá enviar sus facturas de manera física a La Protectora. Nota: El sistema acepta solo los archivos tipo ZIP o S01, si se detecta otro tipo de archivo, la carga no se realizará. 7. Facturación y envío de expedientes 7.1 Tarifas de Honorarios Médicos Comentario [CA30]: Conservar después de la descripción del uso de la plataforma solben. a. La Clínica deberá respetar las tarifas de honorarios pactadas con la IAFAS por todos los servicios que facture, sean estos médicos titulares, asociados, asistentes o contratados en general y cualquiera fuera el origen que se le atribuye al paciente. b. En el supuesto caso que algunos de los médicos que facturan a través de la Clínica cobrasen honorarios adicionales directamente al Asegurado, estos serán asumidos por la Clínica, pero en ningún caso serán cobrados a La Protectora u Organizaciones clientes. c. En el caso de los Honorarios de los Médicos de Cortesía en las atenciones Hospitalarias estos deberán sujetarse a los factores convenidos con La Clínica debiendo cobrarlos a través de la misma en caso de Crédito. d. En el supuesto caso que algunos de los médicos de cortesía que facturan a través de la Clínica cobrasen honorarios adicionales directamente a EL ASEGURADO, esto ameritará que la clínica aplique medidas que considere pertinentes informando de esto a La Protectora. Dichos honorarios no serán descontados de la facturación. e. Al iniciarse una hospitalización, la Clínica informará a La Protectora si el médico tratante pertenece a su plantel o es un médico de cortesía. 7.2 Facturación a. La Clínica enviará a La Protectora, la información electrónica de facturación para su validación vía web (a través de la Plataforma Web Solben de acuerdo a lo descrito en el punto Nº.. del índice). Una vez el sistema web envíe la conformidad de la validación a los correos electrónicos indicados por La Clínica, ésta remitirá las facturas en original y una copia (incluida la de 18

20 la Sunat) acompañadas de los documentos sustentatorios de la atención médica y la orden de atención, debidamente llenada, firmada y sellada por el profesional tratante. Comentario [CA31]: Especificar los documentos sustentarios. b. La documentación sustentatoria deberá consignar explícitamente la fecha y hora de la atención, así como la codificación CIE 10 del(los) Diagnóstico(s) Definitivo(s) conforme a lo mencionado en la Historia Clínica. c. La documentación sustentatoria para atenciones ambulatorias incluye: Pre liquidación de gastos Recetas médicas de farmacia Detalle de farmacia Relación y Resultados de exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes auxiliares y otros. Orden de atención llenada y firmada por el profesional tratante y por el paciente. Sustento de cobro de deducible y pago de coaseguros. d. La documentación sustentatoriapara atenciones hospitalarias incluye: Pre liquidación de gastos Recetas médicas de farmacia Detalle de farmacia Relación y Resultados de exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes auxiliares y otros. Orden de internamiento Orden de alta Epicrisis Carta de garantía aprobada, llenada y firmada por el paciente. Órdenes de interconsulta firmadas y selladas por el médico de turno. e. Los montos de las facturas deberán enmarcarse dentro de las tarifas establecidas con la IAFAS. f. La factura total de los gastos cubiertos deberá ser firmada por el Asegurado en señal de conformidad por los servicios prestados. Comentario [CA32]: De los gastos cubiertos. g. La Clínica es responsable y se obliga de cobrar al Asegurado los deducibles y copagos que correspondan al Plan de Salud. En ningún caso, los referidos conceptos serán incluidos en la facturación de la Clínica. Parte de los documentos sustentatorios serán las boletas de pago de deducibles y coaseguros de así proceder. h. No se aceptarán recetas de Farmacia, exámenes auxiliares y procedimientos posteriores a la fecha inicial de atención para el tratamiento de un diagnóstico diferente al de la fecha inicial, si no cuentan con su respectiva consulta médica y los copagos de esta última. i. La Clínica se compromete a respetar el Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y Procesos de Atención acuerdos del Comité Permanente de la Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud y Asociación Peruana de Seguros así como los acuerdos de su Comité de Revisión Permanente. j. El área de Auditoria Médica de La Protectora evaluará situaciones particulares en el caso de que no se encuentren contempladas en mencionado manual. k. Cualquier acto médico que no figura en el tarifario, será contraprestado previo acuerdo de las partes e incorporación en el tarifario de la Clínica. l. Deberá enviarse un Informe Médico ampliatorio, en los siguientes casos: 19

21 i. Cuando el Asegurado haya requerido manejo conjunto por más de un médico. Esto no se refiere a las interconsultas. ii. Cuando sea solicitado por La Protectora por reclamos de los afiliados o casos especiales. iii. La Protectora devolverá la factura acompañada de un formato donde se especificarán las razones de la devolución y lo que se solicita adicionalmente. iv. Cuando se extienda el tiempo de hospitalización mencionado en la Carta de Garantía. v. Cuando se presenten complicaciones que prolonguen el tiempo de hospitalización. m. Para los casos de atenciones médicas ambulatorias, la Clínica enviará la factura a La Protectora cuando la atención del Asegurado esté concluida. n. La Clínica se obliga a presentar sus facturas a La Protectora en un plazo máximo de 7 días calendario luego de emitida la factura de lo contrario deberá ser re-facturada. o. La fecha de la factura no deberá de exceder de 30 días como máximo de la fecha en que se brindó la atención. 7.3 Devoluciones En caso que La Protectora no estuviese de acuerdo con alguna de las facturas emitidas por la Clínica o requiriesen de un Informe Médico ampliatorio, podrán efectuar la devolución de la factura, con cargo de recepción, a LA CLÍNICA, indicando el motivo de la devolución, la Clínica tendrá 14 días calendario para subsanar las observaciones. 8. Plazo de Crédito Las facturas sin observaciones de La Protectora que le corresponda pagar, serán abonadas por la IAFAS en un plazo máximo de CUARENTICINCO (45) días calendario contados desde su recepción. 9. Orientación a la clínica Para acreditación y autorización de atenciones o Ejecutivos Call center o Telf.: (Atención las 24 horas, los 365 días del año). o callcenter@laprotectora.com.pe Para temas de facturación o Sr. Jorge Ladrón de Guevara o jlguevara@laprotectora.com.pe o Telf.: anexo 210 Comentario [CA33]: Asistencia y orientación al servicio prestador para cada de uno de las áreas involucrados en los procesos con La Protectora. Ejemplo: - Persona de contacto para autorizaciones, correos, anexos, etc. - Persona de contacto para facturas, correos, anexos, dirección, etc. - Persona de contacto para soporte de la web, correos, anexos, etc. - Entre otros. Soporte Web o Sr. Mario ArbañilMur o marbañil@laprotectora.com.pe o Telf.: anexo