Manual de. operación IPRESS

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1 Plan Familiaa Manual de operación IPRESS 0

2 Índice 1. Introducción Procedimientos de atención médica Consideraciones generales Procedimientos Autorización de procedimientos y servicios especiales Acceso a Plataforma Web Solben Generación de órdenes de atención Generación de orden médica y dental Cartas de garantía Generación de presupuesto y solicitud de carta de garantía Ampliaciones Consulta de estado de solicitud Impresión de órdenes de atención y cartas de garantía Envío de trama electrónica de facturación Descarga de órdenes de atención Envío de lotes con trama electrónica Envío de trama electrónica de facturación Tarifas de honorarios médicos Facturación Devoluciones Plazo de crédito Orientación a la clínica

3 1. Introducción Objetivo. Establecer los procesos de admisión, atención médica, facturación y auditoría por prestaciones de servicios de salud brindadas a afiliados al Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Alcance. El presente documento es aplicable a la red de atención y a todo el personal vinculado a ella que brinda los servicios de salud del Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Referencias. Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. Vigencia. El presente documento entra en vigencia a partir del inicio de actividades para la atención de afiliados Oncosalud S.A.C. del Plan Familia - Programa prepagado de asistencia médica familiar en Clínica Vallesur - Arequipa. 2. Procedimientos de atención médica 2.1 Consideraciones generales La IPRESS puede atender a los afiliados en los beneficios y a partir de la fecha que mediante carta le es comunicado por la IAFAS. 2.2 Procedimientos Procedimiento para atenciones médicas ambulatorias a. Requisitos: El paciente deberá identificarse con su DNI en la Clínica, quien deberá ingresar a la plataforma Web - Solben, para imprimir la orden de atención donde se especificará, la cobertura autorizada y sus condiciones de atención, además de los deducibles y copagos que deberá asumir el Asegurado. Esta solicitud debe ser utilizada el día de su emisión. b. Pago a cargo del afiliado o derechohabientes: Los afiliados o derechohabientes deberán abonar el importe por concepto de deducibles y copagos que correspondan según las condiciones establecidas por el Plan de Salud que tengan contratado. c. Los exámenes o procedimientos que requieren carta de garantía: Tomografías, procedimientos de medicina nuclear, eco doppler, procedimientos de cardiología invasivos, procedimientos endoscópicos terapéuticos, cirugías ambulatorias cuyo costo sea mayor de S/ nuevos soles incluido IGV Procedimiento para atenciones médicas hospitalarias a. En los casos de Atenciones Médicas hospitalarias, el paciente o su familiar deberá presentar el DNI del paciente, y una orden de Internamiento. La Clínica ingresará a la Plataforma Web Solben según procedimientos establecidos, registrando el presupuesto (los documentos complementarios necesarios serán enviados vía correo electrónico a callcenter@laprotectora.com.pe haciendo referencia al Nº de solicitud y nombre del paciente) y solicitando su autorización La Protectora. A través de la Plataforma Web, La Protectora autorizará el presupuesto presentado o solicitará información ampliatoria, pudiendo de ser el caso, denegar la autorización. 2

4 b. Pago a cargo del afiliado o derechohabiente.- El afiliado o derechohabiente deberá abonar al alta del paciente, el importe por concepto de d copagos que corresponda según las condiciones establecidas por el Plan de Salud que tenga contratado Procedimientos para atenciones médicas por emergencias 1 a. Para la atención en Emergencia se requiere sólo presentar el DNI del paciente, la Clínica, ingresará a la Plataforma Web Solben, acreditando la vigencia de cobertura del paciente e imprimiendo la respectiva orden de atención. El formato de la orden es el mismo que el de una atenciónn ambulatoria, solo cambia el tipo de cobertura. b. En los casos de atención médica por emergencia accidental (sin hospitalización), los gastos serán al 100%, únicamente durante las horas de d permanencia en la sala de emergencia y siempre que see solicite atención dentro de las primeras 48 horas despuéss de ocurridoo el accidente. c. En los casos de hospitalizaciónn derivada de una atención en emergencia, la Clínica brindará la atenciónn médica requerida en la emergencia y seguiráá el procedimiento establecido para atenciones hospitalarias, la cual involucra la solicitud de una carta de garantía. d. Deberá entenderse por emergencia : todo hecho súbito, violento o imprevisiblee que, de no ser atendido inmediatamente, puedee conducir a la muerte, alterar grave y/o permanentemente el estado de salud o inducir complicaciones. e. Deberá entendersee por emergencia accidental todoo acontecimiento inesperado externo que daña el organismo poniendo en riesgo la vida v (no tienee que ver con una falla propia del organismo). 2.3 Autorización de procedimientoss y servicioss especialess Se realizarán según los procedimientos de Generación y Autorización de Cartas de Garantía normados por La Protectora, los mencionados documentos d estarán sujetos a evaluación por el Área de Auditoria Médica y Administrativ va de La Protectora. 3. Acceso a Plataforma Web Solben Paso 1. El usuario deberá ingresarr a la ruta net para acceder al sistema. Asimismo, deberá de ingresar sus credenciales de acceso a (usuario y password). 1 En caso de accidentes de tránsito, se debe hacer uso del SOATT en primeraa instancia y hasta su agotamiento. 3

5 Paso 2. El sistema le dará la bienvenida, mostrándole 2 opciones a caso, seleccionamos el logoo de La Protectora Salud. elegir. Paraa este 4. Generación de órdenes de atención Paso 1. Ingresamos a la opción número 1 del Menú Proveedor. En el Menú Clínica Órdenes de atención seleccionamos laa primera opción. 4

6 4.1. Generación de orden médica y dental Paso 1. El formulario para la generación de atenciones médicas y dentales es el mismo. Primero, se ingresa el apellido paterno del titular, después el sistema listará el grupo familiar que hayan sido registrados como dependientes, tal y cual se muestra en la siguiente imagen: Paso 2. Después de elegir a la persona que se le brindará la atención pasaremos al Formulario final para generar la orden. El sistema muestra por defecto los datos de la persona que se atenderá. Solo debemos completar los últimos campos: ESPECIALIDAD Y SELECCIONAR COBERTURA. El sistema además cuenta con otros links adicionales paraa visualización de carencias, exclusiones y pre-existencias. 5

7 Con Este Link podrá consultar las carencias y pre- del plan existencias Valle Sur. Muestra las enfermedades Pre-Existentes registradas para el paciente. 6

8 Paso 3. Finalmente seleccionamos formato de Impresión. la opción Generar Orden, el cual nos mostrará el S/.50 7

9 Paso 4. En caso el afiliado estuviera en un periodo de carencia, el sistema mostrará el siguiente mensaje: El afiliado tiene fecha de carencia hasta.. El Sistema no permitirá generar unaa orden de atención. Al seleccionar s laa opción Generar Orden, el sistema valida los datoss y mostrará un mensaje de alertaa y la opción de seleccionar el Link de Tarifas preferenciales, las cuales se aplicarán para dar atención a los afiliados que se encuentren dentro de su periodo de carencia. La atención podrá brindarse como una preferenciales. atención particular considerando los descuentos por tarifas t 8

10 5. Carta de garantía 5.1. Generación de presupuesto y solicitud de carta de garantía Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. 9

11 Paso 2. Solicitud de cartas de garantía Paso 3. Al igual que la opción paraa generar la Orden de Atención Ambulatoria, debemos hacer la búsqueda del paciente iniciando por el Titular. Esto nos llevará a dos opciones para la carta de garantía: HOSPITALIZACION. EXÁMENES / PROCEDIMIENTOS (1). (1) Nota: Se detallan los exámeness o procedimientos que requieren carta de garantía: Tomografías, procedimientos dee medicina nuclear, ecoo doppler, procedimientos de cardiología invasivos, procedimientos endoscópicos terapéuticos, cirugías ambulatorias cuyo costo sea mayor de S/ nuevos soles incluidoo IGV. Paso 4. Completar los campos. Todos los campos que se visualizan a continuación son obligatorios para poder generar el presupuesto para la hospitalización o examen especial. 10

12 Paso 5. Finalmente se debe seleccionar la opción Enviarr Solicitud y un ejecutivo de Protectora Salud recibirá laa solicitud para procederr con la Aprobación o en todo caso observarla para su corrección. La clínica podrá acceder al sistema y verificar el estado de la solicitud, o una ejecutiva de nuestro Call Center se comunicará con la Clínica para informarle. 11

13 5.2. Ampliaciones Ante la situación de que un paciente requiera una hospitalización en menos de 30 días de haber concluido una hospitalización en la misma clínica, el proveedor tendrá la opción de poder registrar una nueva solicitud de carta como una ampliación. El Sistema obtendrá en automático la última carta de garantía generada y el proveedor tendrá la opción de relacionar la solicitud como una ampliación, tal como se muestra en la siguiente imagen: 12

14 En caso de que no se desee como ampliación, la solicitud se genera para una carta de garantía nueva Consulta de estado de Solicitud Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. 13

15 Con esta opción las clínicas pueden consultar el estado en que se encuentra las solicitudes de carta de garantía. (Presupuesto observado por AM / Presupuesto aprobado por AM / Presupuesto recepcionado) ) En caso el presupuesto se encuentre en estado Observado por Auditoría Médica, la clínica podrá visualizar la observación dando click en Ver detalle, tal como se muestra en la siguiente figura: Posteriormente la clínica tendrá quee levantar la observaciónn en un nuevo presupuesto e ingresarlo de la misma forma. En caso se requiera alguna ampliación con un informe médico u otro documento, la clínica deberá enviar el mismo a través de correo electrónico e a la dirección callcenter@laprotectora. com.pe u otro correo designado por el ejecutivo que observa el presupuesto. De ser necesario, la clínica podrá comunicarse con nuestroo call center r llamando al , el cual estará activo las 24 horas para atenderlos. 14

16 6. Impresión de órdenes de atención y cartas de garantíaa Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Paso 2. Seleccionar carta. Con esta opción la clínica podrá tener un listado dee todas las cartas de garantía aprobadas y rechazadas. Contará con tres filtros: Número N de Carta, Rango de Fechas y Nombre del afiliado.. 15

17 7. Envío de lotes con trama t electrónica de facturación 7.1. Descarga de órdenes dee atención Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Esta opción le permite a la clínica descargar una trama con la relación de órdenes y cartas de garantía generadas en un rango de fechas (documento formato *.txt), con el fin de poder ayudarla a generar el lote con la tramaa electrónica y evitar procesos de registros manuales. Paso 2. Descargar trama. La trama incluye los siguientes datos: Nº de orden de atención o carta de garantía Código de afiliado Apellidos y nombres Código de proveedor Fecha y hora de generación 16

18 Especialidadd Tipo de documento Monto coaseguro Monto deducible Tipo de moneda 7.2. Envío de lotes con trama electrónica Paso 1. Volvemos al Menú Proveedor. Esta opción es para el envío de la Dataa Electrónica de Facturación. Paso 2. Cargar lote. De acuerdo al procedimiento de facturación, la información dee las facturas que serán remitidas a La Protectora, será enviada a través t de Laa Plataformaa Web Solben para proceder a su validación. La respuestaa de la validación será enviada vía correo electrónico a lass cuentas de correo quee la clínica designe 2. De estar todo conforme, la clínica podrá enviar sus facturas de manera física a La Protectora. Nota: El sistema acepta solo los archivos tipo ZIP o S01, si see detecta otro tipo de archivo, la carga no se realizará. 2 Se sugiere que los propietarios de las cuentas de correo electrónico que recibirán las respuestas de validación sea el personal p encargado de elaborar y remitir las tramas electrónicas y el personal de facturación de la clínica, a fin de que puedan subsanar las observaciones rápidamente en caso se presenten. p 17

19 8. Facturación y envío de expedientes 8.1 Tarifas de Honorarios Médicos a. La Clínica deberá respetar las tarifas de honorarios pactadas con la IAFAS por todos los servicios que facture, sean estos médicos titulares, asociados, asistentes o contratados en general y cualquiera fuera el origen que se le atribuye al paciente. b. En el supuesto caso que algunos de los médicos que facturan a través de la Clínica cobrasen honorarios adicionales directamente al Asegurado, estos serán asumidos por la Clínica, pero en ningún caso serán cobrados a La Protectora u Organizaciones clientes. c. En el caso de los Honorarios de los Médicos de Cortesía en las atenciones Hospitalarias estos deberán sujetarse a los factores convenidos con La Clínica debiendo cobrarlos a través de la misma en caso de Crédito. d. En el supuesto caso que algunos de los médicos de cortesía que facturan a través de la Clínica cobrasen honorarios adicionales directamente a EL ASEGURADO, esto ameritará que la clínica aplique medidas que considere pertinentes informando de esto a La Protectora. Dichos honorarios no serán descontados de la facturación. e. Al iniciarse una hospitalización, la Clínica informará a La Protectora si el médico tratante pertenece a su plantel o es un médico de cortesía. 8.2 Facturación a. La Clínica enviará a La Protectora, la información electrónica de facturación para su validación vía web (a través de la Plataforma Web Solben de acuerdo a lo descrito en el punto Nº 7.2 del índice). Una vez el sistema web envíe la conformidad de la validación a los correos electrónicos indicados por La Clínica, ésta remitirá las facturas en original y una copia (incluida la de la Sunat) acompañadas de los documentos sustentatorios de la atención médica y la orden de atención, debidamente llenada, firmada y sellada por el profesional tratante. Además, deberá adjuntar copia del correo de validación donde se indique que el lote de facturas no tiene observaciones. b. La documentación sustentatoria deberá consignar explícitamente la fecha y hora de la atención, así como la codificación CIE 10 del(los) Diagnóstico(s) Definitivo(s) conforme a lo mencionado en la Historia Clínica. c. La documentación sustentatoria para atenciones ambulatorias incluye: Pre liquidación de gastos Recetas médicas de farmacia Detalle de farmacia Relación y Resultados de exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes auxiliares y otros. Orden de atención llenada y firmada por el profesional tratante y por el paciente. Sustento de cobro de deducible y pago de coaseguros. d. La documentación sustentatoria para atenciones hospitalarias incluye: Pre liquidación de gastos Recetas médicas de farmacia Detalle de farmacia Relación y Resultados de exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes auxiliares y otros. Orden de internamiento 18

20 Orden de alta Epicrisis Carta de garantía aprobada, llenada y firmada por el paciente. Órdenes de interconsulta firmadas y selladas por el médico de turno. Sustento de cobro de deducible y pago de coaseguros. e. Los montos de las facturas deberán enmarcarse dentro de las tarifas establecidas con la IAFAS. f. La Clínica es responsable y se obliga de cobrar al Asegurado los deducibles y copagos que correspondan al Plan de Salud. En ningún caso, los referidos conceptos serán incluidos en la facturación de la Clínica. Parte de los documentos sustentatorios serán las boletas de pago de deducibles y coaseguros de así proceder. g. No se aceptarán recetas de Farmacia, exámenes auxiliares y procedimientos posteriores a la fecha inicial de atención para el tratamiento de un diagnóstico diferente al de la fecha inicial, si no cuentan con su respectiva consulta médica y los copagos de esta última. h. La Clínica se compromete a respetar el Manual de Normas de Facturación, Auditoría Médica y Procesos de Atención acuerdos del Comité Permanente de la Asociación de Clínicas y Hospitales Particulares y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud y Asociación Peruana de Seguros así como los acuerdos de su Comité de Revisión Permanente. i. El área de Auditoria Médica de La Protectora evaluará situaciones particulares en el caso de que no se encuentren contempladas en mencionado manual. j. Cualquier acto médico que no figura en el tarifario, será contraprestado previo acuerdo de las partes e incorporación en el tarifario de la Clínica. k. Deberá enviarse un Informe Médico ampliatorio, en los siguientes casos: i. Cuando el Asegurado haya requerido manejo conjunto por más de un médico. Esto no se refiere a las interconsultas. ii. Cuando sea solicitado por La Protectora por reclamos de los afiliados o casos especiales. iii. La Protectora devolverá la factura acompañada de un formato donde se especificarán las razones de la devolución y lo que se solicita adicionalmente. iv. Cuando se extienda el tiempo de hospitalización mencionado en la Carta de Garantía. v. Cuando se presenten complicaciones que prolonguen el tiempo de hospitalización. l. Para los casos de atenciones médicas ambulatorias, la Clínica enviará la factura a La Protectora cuando la atención del Asegurado esté concluida. m. La Clínica se obliga a presentar sus facturas a La Protectora en un plazo máximo de 7 días calendario luego de emitida la factura de lo contrario deberá ser re-facturada. n. La fecha de la factura no deberá de exceder de 30 días como máximo de la fecha en que se brindó la atención. 8.3 Devoluciones En caso que La Protectora no estuviese de acuerdo con alguna de las facturas emitidas por la Clínica o requiriesen de un Informe Médico ampliatorio, podrán efectuar la devolución de la factura, con cargo de recepción, a LA CLÍNICA, indicando el motivo de la devolución, la Clínica tendrá 14 días calendario para subsanar las observaciones. 19

21 9. Plazo de Crédito Las facturas sin observaciones de La Protectora que le corresponda pagar, serán abonadas por la IAFAS en un plazo máximo de CUARENTICINCO (45) días calendario contados desde su recepción. 10. Orientación a la clínica Para acreditación y autorización de atenciones o Ejecutivos Call center o Telf.: (Atención las 24 horas, los 365 días del año). o callcenter@laprotectora.com.pe Para temas de facturación o Sr. Jorge Ladrón de Guevara o jlguevara@laprotectora.com.pe o Telf.: anexo 210 Soporte Web o Sr. Mario Arbañil Mur o marbañil@laprotectora.com.pe o Telf.: anexo