DR RAUL ANDRES VILLAMIL ESPINOSA ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA RECONSTRUCCION Y ALARGAMIENTO OSEO FELLOWSHIP CENTRO BRASILERO DE RECONSTRUCCION Y

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1 DR RAUL ANDRES VILLAMIL ESPINOSA ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA RECONSTRUCCION Y ALARGAMIENTO OSEO FELLOWSHIP CENTRO BRASILERO DE RECONSTRUCCION Y ALARGAMIENTO OSEO

2 INTRODUCCION El Alargamiento óseo es un procedimiento ortopédico, que se basa en el estímulo que se produce sobre un hueso sometido a fuerzas distractoras, para generar tejido óseo Esta técnica se utiliza para compensar diferencias en el largo de las extremidades, o para alargar ambas piernas, muslo o brazos con el fin de tener una mayor estatura. También se utilizan cuando hay pérdidas masivas de sustancia ósea como ocurre después de un accidente, o cuando el hueso no ha consolidado o se ha infectado, en el caso de pseudoartrosis, osteomielitis en que los métodos convencionales de tratamiento mediante fijación interna habían resultado fallidos HISTORIA El alargamiento de extremidades es una realidad, y se viene realizando exitosamente desde la década de los 50s. Fue en Kurgan, provincia de Siberia, en la Unión Soviética, donde el médico general, Gavriil A. Ilizarov desarrolló el método, luego de enfrentarse al desafío de solucionar las secuelas de varios veteranos de la 2da Guerra mundial, quienes presentaban fracturas en sus extremidades que no consolidaban (no unión de los fragmentos óseos). Dado lo limitado de los recursos en la provincia, Ilizarov desarrolló un método para fijar los fragmentos basado en el uso de un tutor externo, fabricado inicialmente con elementos básicos, como rayos de bicicleta. Estos aparatos eran colocados alrededor de las extremidades, y a través de la compresión en la zona de la fractura, se estimularía la consolidación.

3 En una oportunidad, luego de instalar el montaje en un paciente, le solicitó que moviera los componentes de manera de producir compresión, sin embargo, el paciente erróneamente realizó los movimientos en sentido contrario, separando progresivamente los extremos de la fractura. Ilizarov pudo ver con sorpresa, que entre los cabos óseos se formaba Nuevo hueso. Esto fue el inicio de una gran investigación, que finalmente concluyó, que el alargamiento óseo era posible, seguro y efectivo. Ilizarov y su equipo realizaron miles de alargamientos en Kurgan, sin embargo, debido a las consecuencias de la Guerra fría, la comunicación y difusión del método con los países occidentales fue prácticamente imposible. A comienzos de la década de los 80s, médicos Italianos comenzaron a conocer, desarrollar y perfeccionar el método de osteogénesis por distracción, creando un importante centro en Lecco. Recién en 1988 se realizó el primer alargamiento óseo en USA, lo cual, en un principio fue recibido con escepticismo por la comunidad ortopédica, sin embargo, al ir conociéndose los resultados, la técnica se fue haciendo cada vez más popular, y aplicando a diferentes problemas de las extremidades, incluyendo malformaciones congénitas, deformidades post traumáticas, secuelas de infecciones, diferencia de longitud de extremidades, y para alargamiento en casos de talla baja, como ocurre en enanismo y otras formas de displasias esqueléticas.

4 RECONSTRUCCION DE EXTREMIDADES Las técnicas de alargamiento y reconstrucción ósea pueden ser utilizadas para reemplazar hueso perdido, alargar y/o enderezar huesos. La cirugía reconstructiva de las extremidades es una subespecialidad de la Ortopedia y Traumatología, cuyo objeto es corregir mediante diversas técnicas quirúrgicas, las deformidades, tanto de miembros superiores como inferiores, que ocurren como consecuencia de malformaciones congénitas, traumatismos, tumores, infecciones, entre otras, y se pueden ver tanto en niños como en adultos. Entre las diversas técnicas que se utilizan en estas cirugías, está la osteogénesis por distracción. Para la realización de la técnica, el hueso comprometido debe ser dividido, a través de incisiones mínimas, tratando de evitar al máximo los daños sobre los tejidos blandos que lo rodean. Una vez dividido, y con la ayuda de un fijador externo, los extremos son separados lenta y progresivamente, a razón de 1mm diario, lo que permite simultáneamente el alargamiento y la regeneración ósea. De esta forma, es posible alargar un hueso entre el 15 y el 100% de su tamaño original.

5 Los tutores externos que se utilizan son de diversos modelos, ya sea aquellos que van a un lado de la extremidad (monolaterales), fijadores circulares y combinaciones (híbridos). Cada uno de estos tiene sus ventajas y desventajas, y la preferencia por uno u otro depende, entre otras cosas, del segmento afectado, la deformidad a corregir, la comodidad del paciente, y la experiencia del cirujano. Como alternativa al uso de los fijadores, es posible realizar correcciones inmediatas en aquellos casos menos severos. Esto significa que el cirujano es capaz de corregir completamente el problema dentro de la sala de operaciones, sin necesidad de instalar un tutor externo. En estos casos, es posible utilizar diferentes métodos de osteosíntesis (unión de segmentos óseos), como placas, tornillos, clavos intramedulares, etcétera. La única desventaja, en estos casos, es que es necesario realizar incisiones mayores a las utilizadas cuando se aplican los fijadores externos, lo que requiere de algunas precauciones durante las primeras semanas del post operatorio. Esta misma técnica puede emplearse en casos de desigualdades pequeñas en la longitud de las extremidades inferiores (menos de 2 cm). Cuando los cartílagos de crecimiento están aun abiertos, es posible realizar una Epifisiodesis temporal, es decir, frenar el crecimiento de la extremidad más larga, para lograr igualar la longitud. No es recomendable, sin embargo, cuando la diferencia de longitud proyectada supera los 3 cm, puesto que va a determinar una disminución de la talla final. EL PROCESO Una vez que el médico ha evaluado al paciente, solicita radiografías que le permitan medir y objetivar la deformidad y/o la diferencia de longitud del hueso. En ocasiones, cuando la situación lo amerita, pueden solicitarse Tomografías computarizadas del segmento (scanner), y con las imágenes obtenidas, se manda a construir un modelo 3D, que permite evaluar mucho mejor el problema, y además, permite al cirujano programar en forma anticipada los pasos quirúrgicos a seguir. Durante la cirugía, se procura hacer el menor daño posible sobre los tejidos blandos, a través de pequeñas incisiones, de modo de darle al hueso las mejores condiciones para que se regenere y consolide. En ocasiones, el médico anestesiólogo puede sugerir el uso de un catéter peridural para el post operatorio. Este catéter es similar al que se utiliza para la anestesia del parto. El paciente, o su cuidador, puede administrar dosis de analgésicos según las necesidades. Luego de la cirugía, el paciente permanece entre 3 a 5 días en el hospital, dependiendo del dolor y de sus progresos en la rehabilitación. Mientras

6 permanece hospitalizado, se le enseña al paciente y/o a sus cuidadores a desplazarse con bastones, a realizar algunos ejercicios básicos y realizar el aseo rutinario de los pins del tutor. El proceso de alargamiento óseo consta de 3 fases: 1. Fase de latencia, que comprende el período entre el día de la cirugía y el comienzo del alargamiento. Generalmente la latencia es de 5 a 7 días, dependiendo del hueso y la edad del paciente. En este período, los extremos del hueso se unen mediante un hematoma, que es de consistencia chiclosa, y que al estar compuesto de sangre, presenta varias sustancias capaces de generar hueso. 2. Fase de alargamiento, que corresponde al período en el cual el hueso se va estirando progresivamente. Esto lo realiza el paciente, o algún asistente, en su hogar. En general, el hueso puede alargarse a razón de 1 mm diario. Dependiendo del tutor externo utilizado, esto se puede

7 realizar en forma fragmentada, por ejemplo a razón de 0,25 mm cada 6 horas, lo cual reduce las molestias en el paciente. Para el alargamiento puede ser necesario el uso de una llave Allen especial (que será provista por la empresa que suministra el tutor), o en algunos casos, puede sólo requerirse una ajuste manual. La duración de esta fase depende de la magnitud del alargamiento a realizar. A modo de ejemplo, para un alargamiento de 4 cm, esta fase duraría 40 días. 3. Fase de consolidación, corresponde al período que transcurre entre el cese de la fase de alargamiento y el retiro del tutor. La duración de esta etapa, nuevamente depende de la magnitud del alargamiento, de la edad del paciente y del hueso alargado. Otros factores, como enfermedades concomitantes del paciente, tabaquismo o infecciones pueden alargar esta fase. Aunque no existen recetas de cocina, una forma de aproximarse a la duración de esta etapa, es considerar el doble de la etapa anterior. Por ejemplo, si se alargaron 3 cm (equivalentes a 30 días), la fase de consolidación es de 60 días. Otra forma de considerar la duración total del tratamiento, es aplicar la regla de los 35 : Por cada 1 cm de alargamiento, el tutor deberá ser utilizado por 35 días. Así, para un alargamiento de 3 cm, el tutor debe estar instalado por aproximadamente 105 días. Durante la fase de alargamiento, el paciente deberá acudir a control con el médico cada 15 días, ocasión en que se solicitarán radiografías para evaluar la progresión del tratamiento. Durante toda esta fase es estrictamente necesario que el paciente acuda a terapia física 4 a 5 veces por semana, para

8 mantener la movilidad de las articulaciones involucradas. Esta es una condición indispensable para someterse a este tipo de tratamiento. En esta fase el paciente deambula con ayuda de bastones, y apoyando parcialmente su extremidad. Si las heridas están secas, el paciente es autorizado a tomar una ducha diaria, y eventualmente bañarse en una piscina clorada. Durante la fase de consolidación, se puede reducir el número de sesiones de terapia física a 2 o 3 por semana, según la evolución del paciente. En esta etapa se hace énfasis en cargar la extremidad (apoyarla en el suelo), y fortalecer la musculatura. La mayoría de los ejercicios los puede realizar el paciente en su hogar. Al término de la fase de consolidación, el médico está en condiciones de retirar el tutor externo. Habitualmente esto se realiza bajo anestesia general, pero se trata de un procedimiento ambulatorio. Cuando el hueso alargado es la Tibia (hueso de la pierna), es recomendable colocar un yeso por aproximadamente 30 a 45 días luego de haber retirado el tutor. Post Operatorio Inmediato Habitualmente la hospitalización post operatoria es de 4 días, pero puede variar dependiendo de las condiciones de cada paciente. Una vez dado de alta, los controles son cada 2 semanas, con Rx. Durante la fase de alargamiento, el paciente no debe caminar. Requiere de una silla de ruedas para trasladarse. Sólo se autoriza apoyar brevemente para trasladarse de la silla de ruedas a la cama y viceversa. Post Tratamiento El alargamiento se realiza a razón de ¾ de mm al día en cada hueso. Se cita a control médico con Rx cada 2 semanas, y el paciente requiere Kinesiterapia diaria durante este periodo. Una vez alcanzado el objetivo de alargamiento, el paciente puede enviar las Rx en forma mensual. Cuando el hueso está completamente regenerado, el paciente debe volver a pabellón, donde se retiran los implantes. Habitualmente se deja una inmovilización por un mes adicional, por lo que puede ser necesaria una silla de ruedas. Por cada centímetro alargado, el paciente requiere mantener los implantes por aproximadamente 35 a 40 días.

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10 CUIDADOS POST OPERATORIO Los pacientes que han sido sometidos a una cirugía de alargamiento o reconstrucción ósea, con utilización de un fijador externo, deben tener en cuenta que se trata de un proceso, en el no sólo ellos están involucrados, sino que también el médico, kinesiólogo, enfermeras, pero sobre todo, su propio entorno familiar. En las primeras etapas, los pacientes requieren ayuda para movilizarse, asearse y asistir a controles y a sesiones de kinesiterapia. Es muy importante, y deseable, que previo a someterse a estas intervenciones, el paciente cuente con el apoyo de su entorno familiar o social necesario. Aseo El tutor externo se conecta al hueso por medio de tornillos que deben atravesar la piel. Es muy importante mantener esta interfase tornillo-piel limpia y seca. En los primeros días después de la cirugía, se recomienda realizar un aseo local diario con Suero fisiológico, agua limpia con jabón antiséptico o agua oxigenada. Una vez que las heridas han cicatrizado, el paciente puede ducharse diariamente, y aprovechar esta instancia para limpiar el tutor. Rehabilitación Esta es sin duda, una de las claves para el éxito del procedimiento. A medida que se alarga el hueso, también lo hacen los músculos y tendones. Esto provoca que las articulaciones vecinas (cadera y rodilla en el caso del fémur, y rodilla y tobillo en el caso de la tibia) tiendan a la contractura y a la rigidez, condiciones que

11 pueden ser dolorosas e incapacitantes. Es por ello, que durante la fase de alargamiento, y en menor grado en la etapa de consolidación, el paciente debe recibir terapia física orientada a movilizar las articulaciones y alongar músculos y tendones. Si bien es cierto esto puede resultar incómodo en un primer momento, a medida que el paciente adquiere confianza, se va haciendo progresivamente más tolerable. Cuando el alargamiento compromete sólo una extremidad, el paciente puede caminar con ayuda de bastones, y apoyando parcialmente su extremidad, de acuerdo a las recomendaciones del médico. Cuando se alargan simultáneamente las 2 extremidades, el paciente no puede caminar durante la fase de alargamiento, y requiere de una silla de ruedas para movilizarse. Durante la etapa de consolidación, es autorizado a caminar, pero con ayuda de 2 bastones. En cualquier etapa del tratamiento, y en ausencia de heridas, el paciente puede bañarse en una piscina clorada (no en ríos, lagos ni en el mar), y realizar ejercicios acuáticos. COMPLICACIONES Dolor En general, al tratarse de procedimientos con incisiones pequeñas, el dolor postoperatorio inmediato no es tan intenso. Sin embargo, durante la kinesiterapia, el paciente puede referir molestias. Es por ello, que en ocasiones, se puede utilizar analgesia a través de un catéter peridural, controlado por el paciente o su cuidador. Una vez en su casa, el médico recomendará analgésico por vía oral, de preferencia no antiinflamatorios, pues existe alguna evidencia de estos interferirían en la regeneración ósea. Infección La infección de la interface tornillo-piel es sin duda la complicación más frecuente de la cirugía de alargamiento. Casi un 100% de los pacientes presenta, en algún momento de la evolución alguna infección de este tipo. La infección se manifiesta por enrojecimiento alrededor de los tornillos, aumento de volumen local, dolor y en ocasiones, secreción de líquido purulento. La inmensa mayoría de los casos corresponde a infecciones leves, que se tratan con curaciones más frecuentes (2 a 3 veces por día) y uso de antibióticos orales por períodos de 7 a 10 días, sin producir mayores consecuencias. En un pequeño porcentaje de los casos, cuando la infección no cede con estas medidas, es necesario readmitir al paciente en el hospital, para administrarle antibióticos por vía endovenosa. Finalmente, si no es posible controlar el cuadro infeccioso, el tornillo debe retirarse, lo cual permite una rápida mejoría. Rigidez articular La rigidez de las articulaciones vecinas, si bien es cierto no es la complicación más frecuente, debido a la indicación precoz de kinesiterapia, es la más invalidante, y la que compromete en forma más significativa los resultados de esta técnica. En ocasiones, especialmente en malformaciones congénitas, el médico debe anticiparse a esta complicación, y durante la cirugía debe alargar tendones,

12 músculos, cápsulas articulares. Un ejemplo lo constituye el alargamiento del Tendón de Aquiles, durante el alargamiento de la Tibia. En el post operatorio, habitualmente se fabrican férulas o soportes, para mantener en buena posición las articulaciones. En otros casos, la rigidez articular puede aparecer en el transcurso del alargamiento. Ante este escenario, las alternativas van desde aumentar el número de las sesiones de terapia física, disminuir la velocidad del alargamiento (en vez de 1 mm/día, disminuir a ¾ mm/día), uso de férulas u órtesis, movilización bajo anestesia, o eventualmente cirugía para liberar o alargar las estructuras que oponen resistencia a la movilidad Retardo de consolidación Al someter el hueso a un alargamiento de 1 mm/día, este es capaz de regenerar simultáneamente en el espacio que se va creando. En un porcentaje menor de pacientes, ya sea por enfermedades sistémicas (diabetes, tabaquismo), o por factores locales (infección, irradiación previa, etc), la regeneración ósea está enlentecida. Esto se evidencia por la falta de progresión del regenerado óseo en las radiografías. Ante este problema, el médico puede sugerir la disminución de la velocidad de alargamiento del hueso, o el uso de estimuladores óseos. Esto son dispositivos externos, que se conectan a la piel que rodea el segmento en cuestión a través de electrodos, y crean, ya sea campos magnéticos, ondas de ultrasonido u otros tipos de energía física, para estimular la formación ósea. Consolidación prematura En ocasiones, ya sea por un metabolismo acelerado del hueso, o por un alargamiento muy lento, el regenerado consolida de manera tal que impide que los segmentos se sigan separando. Esto se manifiesta por la dificultad que comienza a experimentar el paciente o su cuidador para realizar la distracción del tutor externo. Para solucionar este problema, una alternativa es aumentar la velocidad de alargamiento. Con esta estrategia, el paciente puede experimentar dolor y sentir un crujido al momento que los cabos óseos se vuelven a separar, lo que no resulta aconsejable para niños. Como alternativa, se puede llevar al paciente a pabellón, y bajo anestesia reosteotomizar (dividir) el hueso en tratamiento. Alteraciones de la sensibilidad Como es esperable, al alargarse el hueso, también lo hacen vasos sanguíneos, músculos y nervios. A razón de 1 mm / dia, rara vez se producen alteraciones de la sensibilidad. Sin embargo, pacientes con antecedentes de traumatismos previos, o en quienes se realizan alargamientos importantes, pueden desarrollar alteraciones sensitivas y/o motoras por estiramiento de los nervios, los cuales pueden estar comprimidos por cicatrices previas (en el caso de secuelas de fracturas), o atraparse en compartimientos específicos de la extremidad. A modo de prevenir esta complicación, el médico puede realizar, al momento de la cirugía, una descompresión profiláctica de los nervios en riesgo. Esto se realiza de rutina en pacientes con condiciones congénitas, como Acondroplasia, Hipocondroplasia u otras displasia esqueléticas.

13 Fracturas Una vez finalizado el alargamiento óseo, el hueso puede fracturarse en 3 sitios críticos: 1. El más frecuente es a través del regenerado óseo, que no presenta las mismas propiedades mecánicas que el hueso nativo, y es la zona más susceptible 2. Otros sitios de menor resistencia son los orificios que quedan al retirar el tornillos 3. Menos frecuentemente, el hueso puede fracturarse en una zona distinta a las 2 anteriores, producto de traumatismo. El médico utiliza criterios radiológicos para considerar el momento óptimo del retiro del tutor, sin embargo, durante la cirugía, es posible que se percate de una menor resistencia del hueso nuevo. Ante esta situación, el médico puede colocar un yeso de protección, por un período variable de 30 a 45 días, para darle tiempo al regenerado para que adquiera la resistencia suficiente, o eventualmente insertar un clavo endomedular (que va al interior del hueso) que sirve como tutor interno, y permite mejorar considerablemente la resistencia mecánica de este. PROFESOR DOCTOR JOSE CARLOS BONGIOVANNI EXPRESIDENTE ASAMI MUNDIAL PRESIDENTE CENTRO BRASILERO ALARGAMIENTO OSEO SAO PAULO BRASIL DISCIPULO DIRECTO DR ILIZAROV, KURGANN, RUSSIA