Actualmente la valoración cervical, tanto su morfología como la medida, constituye un paso básico en la evaluación del riesgo de parto prematuro.

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1 ECOGRAFÍA VAGINAL PARA LA MEDICIÓN DEL CÉRVIX: CÓMO, CUÁNDO Y A QUIÉN? María Paz Carrillo Badillo, Miriam Zamorano Nieves, Javier Malde Conde, Alberto Puertas Prieto La primera mención en la literatura de la medición del cérvix uterino mediante ecografía data del año 1978 y se llevó a cabo con el objetivo de visualizar la dilatación cervical. En los años posteriores diversos autores publicaron sus experiencias en la medición del cérvix por vía abdominal en un intento de diferenciar los cuellos competentes e incompetentes. Es en el año 1986 cuando se comunicó por primera vez el empleo de la ecografía vaginal para la valoración cervical describiendo el cambio cervical Y-V-U en relación al avance del parto. Posteriormente se publicaron múltiples estudios sobre la medida del cérvix y su relación con el riesgo de parto pretérmino 1. Actualmente la valoración cervical, tanto su morfología como la medida, constituye un paso básico en la evaluación del riesgo de parto prematuro. 1. CÓMO SE REALIZA LA CERVICOMETRÍA? 2, 3 Hay cuatro formas posibles de evaluar el cérvix: el tacto vaginal, la ecografía por vía abdominal, la vía transperineal y la ecografía transvaginal. Aunque el tacto vaginal es el método que nos da más información sobre las características cervicales (dilatación, consistencia, posición y longitud), es una valoración muy subjetiva especialmente en cuanto a la longitud y, además, puede no diagnosticar cambios en el orificio cervical interno y en la porción más alta del canal cervical. La vía vaginal es altamente reproducible, presentando hasta en un 95% de los casos una diferencia entre dos mediciones, realizadas por el mismo operador o por dos operadores distintos, inferior o igual a 4mm. En aquéllos casos en los que debemos evitar la vía transvaginal como es la rotura prematura de membranas, podemos emplear la vía transperineal con la que obtenemos una evaluación adecuada hasta en un 80% de las gestantes aunque la visualización empeora, presentando diferencias con la vía transvaginal de ± 5mm. La vía abdominal puede utilizarse en el contexto de una evaluación inicial pero hay que tener en cuenta que tiende a sobreestimar la

2 verdadera longitud cervical especialmente en los casos de cuello corto puesto que además para su realización requiere la vejiga llena que de por sí elonga le medida artificialmente. Para realizar una cervicometría hay que tener en cuenta varios puntos: 1. Vejiga materna vacía: Una vejiga llena puede aumentar artificialmente la longitud hasta 4mm y además, puede hacer que no se diagnostique la presencia de funneling. 2. Corte longitudinal del cérvix: Identificando el corte longitudinal del canal cervical que no tiene por qué coincidir con el eje longitudinal de la paciente 3. Identificación del canal cervical y la mucosa cervical que lo rodea para excluir el istmo uterino de la medición 4. Magnificación apropiada de forma que el cérvix ocupe un 50-75% de la imagen y sea visible la vejiga 5. Mínima presión posible de la sonda sobre el cuello puesto que la aplicación de presión sobre el cérvix hace que éste presente una longitud mayor y entorpece la identificación de un posible funneling 6. Duración de la exploración de 3-5 minutos puesto que el cérvix no es una estructura estática y así nos permitirá tomar varias mediciones 7. Correcta colocación de los calipers en los orificios cervicales externo (OCE) e interno (OCI). Si hay funneling el caliper debe situarse sobre el ápex de éste. Habitualmente si el cuello no está acortado presenta una morfología curvada pero la medición puede realizarse con una línea recta puesto que clínicamente no tendrá relevancia. Si la medida se encuentra artificialmente acortada y la morfología es curva, hay que realizar una suma de la dos mediciones que cubran por completo el canal cervical. Los cuellos cortos por debajo de 16mm presentan invariablemente una morfología recta. Hay que tener en cuenta la identificación de otros posibles hallazgos: A. Funneling: Es la dilatación del OCI con protusión de las membranas amnióticas en el canal cervical. Constituye un riesgo adicional de parto

3 prematuro si se asocia a un cuello corto aunque no si su presencia ocurre en un cérvix de longitud normal. B. Sludge del líquido amniótico: Son acúmulos de material ecogénico cercano al OCI o dentro de la membrana protuida. Constituyen un factor de riesgo independiente para parto pretérmino, rotura prematura de membranas y corioamnionitis histológica en pacientes asintomáticas con alto riesgo de parto prematuro. C. Vasa previa, placenta previa o placenta baja. 2. CUÁNDO Y A QUIÉN DEBEMOS REALIZAR UNA CERVICOMETRÍA? Existen múltiples situaciones en las que puede involucrarse la cervicometría en el manejo clínico de la gestante pero no en todas ellas es relevante su eficacia. Aplicación clínica en la predicción de PARTO PRETÉRMINO A. Gestantes con gestación única sin historia previa de parto pretérmino: Screening universal 4 Únicamente un 15% de los partos prematuros ocurren en el grupo de gestantes con factores de riesgo y que constituyen un 3% de la población, por lo que el mayor interés se centra en identificar a las pacientes asintomáticas sin factores de riesgo conocidos que tengan mayores posibilidades de presentar un parto pretérmino. Hay múltiples estudios sobre distintas modificaciones morfológicas cervicales identificables en la ecografía transvaginal y que se relacionen con un mayor riesgo de parto prematuro: funneling del OCI con cambios dinámicos en la longitud y el grosor de forma espontánea o tras la aplicación de presión abdominal, prolapso de las membranas amnióticas en el cérvix, expulsión del tapón mucoso y cambios en el aspecto de las glándulas cervicales. La conclusión de estos estudios es que la longitud del cérvix es el mejor predictor de riesgo y que los otros hallazgos añaden muy poco al valor predictivo de la cervicometría. Conforme disminuye la longitud cervical entre las semanas 18-24, aumenta el riesgo de parto prematuro. Puesto que una medida 15mm sobre la semana 23 se asocia a un riesgo de parto pretérmino cercano al 50% por debajo de la semana 32 cuando la morbilidad neonatal aún es

4 elevada, parece que el umbral de 15mm es el mejor método de identificar a las gestantes asintomáticas con gestación única y sin antecedentes relevantes con riesgo de parto pretérmino 5. Por otro lado, la identificación de estas pacientes y el tratamiento con progesterona es un protocolo de actuación que ha demostrado ser costeefectivo 4 aunque es cierto que el descenso que se consigue en la tasa de prematuridad es bajo puesto que también depende de la tasa de prematuridad de la población objetivo. En cuanto a las sociedades científicas, ninguna presenta una recomendación firme que incluya la realización de cervicometría a las gestantes de bajo riesgo aunque consideran que dicha estrategia debe ser considerada por el obstetra de forma individual. B. Gestantes con gestación única e historia previa de parto prematuro o factores de riesgo de parto prematuro 6 El riesgo de parto pretérmino está aumentado en las gestantes con historia de un parto prematuro anterior y se relaciona con la edad gestacional en la que éste tuvo lugar. Además, dicho riesgo es inversamente proporcional a la medida del cérvix en las semanas de gestación De hecho, la cervicometría presenta una alta sensibilidad en estas pacientes con malos resultados obstétricos. Una longitud inferior a 25mm presenta un riesgo relativo para parto prematuro de 3.3 (95% CI ; sensibilidad 19%, especificidad 98%, VPP 75%) 7. La tasa de detección es del 80% para el parto antes de la SG 28, 60% para SG y 50% para SG Sobre la base de estos resultados la Fetal Medicine Foundation describió una calculadora para estimar el riesgo de parto pretérmino en función de los antecedentes obstétricos de la pacientes y la cervicometría realizada en las SG En estas gestantes con antecedente de parto prematuro se recomienda la evaluación de la longitud del cérvix cada dos semanas entre las semanas gestacionales C. Gestantes con amenaza de parto prematuro9, 10

5 La mayoría de la pacientes que presentan dinámica uterina regular y dolorosa antes del término de la gestación no están en labor de parto verdadera y el nacimiento no se va a producir en los próximos siete días. El empleo tanto de la maduración pulmonar fetal como la terapia tocolítica debe reservarse para aquéllas gestantes que sí estén verdaderamente de parto. La determinación de la medida del cérvix presenta un papel fundamental junto con el estudio de la fibronectina cérvico-vaginal en las gestantes con dinámica uterina para diferenciar entre la presencia de un parto verdadero o no. Las gestantes con una amenaza de parto prematuro la posibilidad de parto en la semana siguiente es inversamente proporcional a la longitud cervical en el momento del diagnóstico. Hay aproximadamente un 20% de estas gestantes que presentan una medida inferior a 20mm y en este grupo se encuentra el 75% de las pacientes que parirán en los siguientes siete días. Si la medida cervical es superior a 20mm, el riesgo de parto en la siguiente semana es de un 3%. La combinación de la longitud cervical y la fibronectina fetal podría reducir la tasa de screening positivo a un 5% y el riesgo de parto en la semana siguiente al 1% en las gestaciones con ambas pruebas negativas. Aplicación clínica en la predicción del PARTO A TÉRMINO A. Gestantes a las que se les va a inducir el parto para la predicción de la posibilidad de parto vaginal 11 En aquellas pacientes que van a ser sometidas a la inducción del parto, la medición ecográfica de la longitud cervical junto a una serie de características maternas (paridad, edad gestacional, edad materna e índice de masa corporal) puede establecer una predicción del intervalo entre inducción y parto a la vez que la posibilidad de parto vaginal en 24 horas y la posibilidad de finalización en cesárea. En las multíparas la posibilidad de cesárea por fracaso de inducción, no progresión o riesgo de pérdida de bienestar fetal aumenta desde un 2% con una medida cervical previa a la inducción 1-10mm hasta un 20% con cérvix superiores a 30mm.

6 En la nulíparas la posibilidad de cesárea por fracaso de inducción, no progresión o riesgo de pérdida de bienestar fetal aumenta desde un 10% con una medida cervical previa a la inducción 1-10mm hasta un 70% con cérvix superiores a 30mm. B. Programación de la fecha del parto 12 En aquellas gestantes en las que vayamos a realizar una cesárea electiva que preferimos sea de forma reglada y no urgente y además necesitamos apurar el tiempo de gestación para evitar la posibilidad de problemas por maduración pulmonar fetal incompleta, la cervicometría puede ser útil. Las gestantes con una medida inferior de 20mm presentan hasta un 95% de posibilidad de parto antes de la semana 40 por lo que en estas pacientes es conveniente programar la cirugía en SG si queremos evitar el aumento del riesgo de morbilidad materna y fetal que existe en la cirugía de emergencia comparada con la cesárea electiva. Las gestantes con una longitud cervical superior a 30mm presenta un 95% de probabilidad de que el inicio espontáneo del parto no ocurra antes de la SG 40. En estas pacientes la cesárea puede atrasarse hasta la SG 40 con el objetivo de evitar morbilidad fetal pulmonar. BIBLIOGRAFÍA 1. Markham KB, Iams JD. Measuring the cervical length. Clin Obstet Gynecol 2016; 59: Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: Wax JR, Cartin A, Pinette MG. Cervical evaluation in pregnancy: Proper measurement, evaluation and management. Clin Obstet Gynecol 2017; 60: Rozenberg P. Universal cervical length Screening for singleton pregnancies with no history of preterm delivery, or the inverse of the Pareto principle. BJOG 2017; 124: Berghella V. Universal cervical length Screening for prediction and prevention of preterm birth. Obstet Ginecol Surv 2012; 67:

7 6. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: Owen J, Yost N, Berghella V et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. J Am Med Assoc. 2001; 286: Mella MT, Berghella V. Prediction of preterm birth: cervical sonography. Semin Perinatol. 2009; 33: Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35: Boots AB, Sanchez-Ramos L, Bowers DM, Kaunitz AM, Zamora J, Schlattmann P. The short-term prediction of preterm birth: a systematic review and diagnostic metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 54.e1-54.e Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. Pre-induction sonographic measurement of cervical length in prolonged pregnancy: the effect of parity in the prediction of the need for Cesarean section. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: Ramanathan G, Yu C, Osei E, Nicolaides KH. Ultrasound examination at 37 weeks' gestation in the prediction of pregnancy outcome: the value of cervical assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: