TranscatheterAorticValveImplantation TAVI

Transcripción

1 TranscatheterAorticValveImplantation TAVI

2 TranscatheterAorticValve Implantation TAVI

3 Introducción EAo: valvulopatíacaracterizada estenosis del areavalvular aórtica. Considerándose severa con areas< 1cm2 Etiología: Congénita: válvula bicúspide Adquirida: secundaria a esclero-calcificación, depósito de lípidos y calcio en las valvas o secuelas de fiebre reumática.

4 Prevalencia de EAo Edad ± 75 Años 2,5% ± 85 Años 8,1% Mortalidad quirúrgica: 5-15% Mortalidad con tratº. Médico: 60-75%

5 Reemplazo Quirúrgico Ha sido durante años tratamiento de elección, mejorando síntomas y pronóstico, sin embargo a medida que avanza la edad del paciente, el riesgo quirúrgico es más elevado, siendo rechazados para cirugía alrededor del 30%. Las causas más frecuentes del rechazo quirúrgico son: Riesgo de sección en pacientes portadores de injertos aorto-coronarios Aorta en porcelana Pacientes de edad muy avanzada con otras patologías

6 Tratamiento percutáneo La valoración del paciente y el estudio previo determinaran si el paciente no elegible para cirugía está indicado para tratamiento percutáneo. Contraindicaciones: Aorta bicúspide ( relativa ) Anillo aórtico < 18mm o > 27mm Trombo apical en VI Se deberá valorar la sintomatología, la calidad de vida, entorno familiar y pronóstico del paciente.

7 Pruebas complementarias 1.-Angiografía y coronariografía 2.-Angiotac que incluye valoración del eje aorto-ileo-femoral. 3.- Ecografía transesofágica 4.-Valoración preanestésica

8 1.-Angiografía y Coronariografía Valoración de ambos ejes ilio-femorales. Mediciones de la aorta mediante aortografía. Valorar calcificación de la Aorta Descartar lesiones coronarias mediante coronariografía.

9 2.-TAC cardíaco Que incluya eje ileofemoral Mediciones del anillo aórtico Distancia del anillo a los ostium coronarios Valorar calibre, calcificación y tortuosidad del eje ileofemoral y Ao.

10 3.-Ecografía transesofágica(ete): Confirmar que es trivalva Verificar el diámetro mayor y menor del anillo Permite valorar la estructura de la válvula aórtica Su reconstrucción tridimensional permite medir el perímetro del anillo y el diámetro. 4.-Valoración preanestésica Cardiólogos y cirujanos cardiovasculares, decidirán los pacientes indicados para tratamiento percutáneo TAVI.

11 Preoperatorio personalizado TAVI

12 Vías de acceso FEMORAL: Primera opción en la mayoría de los centros Se puede realizar mediante exposición quirúrgica de la arteria femoral (disección) También se puede realizar el acceso vascular mediante punción arterial. Contraindicaciones: Arterias ilíacas con calcificación severa, gran tortuosidad, diámetro <6 mm, o bypass aorto-femoral previo. Aorta con severa angulación (arco y aorta ascendente), coartación de Ao, aneurisma de Ao abdominal. SUBCLAVIA: alternativa al acceso transfemoral. Se aconseja para la prótesis autoexpandible Corevalve, que es de menor calibre. No se utiliza en nuestro servicio.

13 TRANSAPICAL: Se realiza en el quirófano híbrido, preparado para intervencionismo cardíaco, con un equipo multidisciplinar El cardiólogo hemodinamista realiza coronariografía e implante de electrocatéter para MP provisional y colabora en la valvuloplástia y el implante de la prótesis, la enfermera acreditada procederá al montaje de la válvula aórtica percutánea Edwards-Sapien XT. Esta vía requiere toracotomía lateral izquierda y punción directa a nivel del ápex de VI, que realiza el CCV. Es una vía de acceso, que evita el avance de grandes catéteres a través del sistema ileofemoraly aorta. Indicación: en pacientes con aorta en posición horizontal y contraindicados en el acceso femoral. Es un procedimiento complejo, con posibilidad de lesión miocárdica en punción de VI, y riesgos asociados como sangradose insuficiencia mitral. Contraindicaciones: Pericardio calcificado. Cirugía ventricular izquierda con uso de parche. Insuficiencia respiratoria severa. Deformidades torácicas severas.

14 EVOLUCIÓN DE LA VÁLVULA EDWARDS La primera prótesis aórtica transfemoral fue hecha a mano con unos alambres de acero inoxidable quirúrgico dándoles forma y con una válvula aórtica de pericardio porcino cosida en su interior. El éxito del primer implante animal fue descrito por el Dr. Andersen en 1992.

15 EVOLUCIÓN DE LA VÁLVULA EDWARDS El Dr. Cribier, trabajó en el diseño del primer prototipo de prótesis denominada PHV (PercutaneousHeartValve). Realizó el primer implante de TAVI en humanos por vía transfemoral en abril de Esta primera válvula: Stent: acero inoxidable Valvas:pericardio equino. El tercio inferior del stentestaba cubierto por una falda que servía para sellar el anillo aórtico y así se evitaba la regurgitación perivalvular. A partir del 2006 se utiliza la prótesis Edwards Sapiens XT Stent: aleación de cromo cobalto Valvas: pericardio bovino pretratadomediante el procedimiento ThermaFixque reduce el riesgo de degeneración del tejido e impide la fijación de calcio.

16 Tamaños de prótesis *La de 23mm,con catéter de 16 Fr, indicada para anillos aórticos entre 18mm y 22mm. *La de26mm, con catéter de 18 Fr, indicada para anillos entre 21mm y 25mm. *La de 29mm, con catéter de 20 Fr para anillos entre 24 mm.y 27mm.

17 PROCEDIMIENTO El procedimiento se realiza en el quirófano de hemodinámica, que dispone de equipo de Rx preparado para intervencionismo cardíaco. Recursos Humanos: *2 cardiólogos hemodinamistas *1 cirujano cardiovascular *1 cardiólogo ecografista *1 anestesiólogo *4 enfermeras..instrumentista, montaje válvula,anestesia y circulante.

18 Recursos materiales: *Equipo de anestesia general *Desfibrilador *Ecógrafo con sonda transesofágica *Equipo del inyector de contraste *Generador de MP, con capacidad de estimulación rápida entre 180 y 200 l/m. *Mesa de anestesia *Mesa de disección arteria femoral *Mesa instrumentación de valvuloplástia aórtica *Mesa de montaje de la prótesis aórtica.

19 Drescripciontécnica. I La intervención se realiza mediante anestesia general. Se canaliza arteria femoral (catéter pigtailpara controles angiográficos) y vena femoral (para electrocatéter) contralaterales al acceso elegido para TAVI. Se requiere implantar un MP provisional en ventrículo derecho, para realizar sobre-estimulación entre 180 y 200ppm, debiendo bajar la presión sistémica por debajo de 50 mmhg y mantener el ritmo en caso de que aparezca un BAV.

20 Drescripcióntécnica. II Se realiza la disección femoral mediante exposición de la arteria, se pincha la misma a través de la piel con un trocar, se pasa una guía de 0.38 y colocamos un introductor 6F. Avanzamos hasta el arco aórtico con catéter AL 1 se intercambia la guía por una de alto soporte Extra Stiff

21 Drescripcióntécnica. III Introducimos dilatadores progresivos con control escópico hasta un French algo superior al de la prótesis, se coloca el introductor del Kit Colocamos guía recta convencional y catéter AL 1 que avanzamos hasta VI, donde intercambiamos la guía recta por la de alto soporte quedando anclada en VI. Retiramos el catéter. Avanzar el balón de valvuloplástia, hasta aorta ascendente, manteniendo el control de la guía y su posición en VI. Comprobar, de nuevo, el correcto funcionamiento del MP.

22 Drescripcióntécnica. IV El catéter balón se avanza a través de la válvula y se posiciona en la mitad. El inflado se realiza con manómetro de presión con dilución de contraste, previamente preparado. Es importante la coordinación entre el 1er operador y la enfermera encargada de poner en marcha la estimulación del MP. La secuencia es la siguiente: 1.-MP sobreestimulación 2.-INFLADO, debe ser progresivo y llegar al máximo.. 3.-DESINFLADO y sólo cuando el desinflado sea completo. 4.-FUERA MP. Comprobar con ETE que la VPA ha sido eficaz y se retira el balón controlando que la guía siga alojada en VI.

23 Preparación Sistema liberación y crimpado de la prótesis Se prepara en un mesa de180 cm. 3 bolsde SF para lavado de prótesis, un bol con SF heparinizadopara purgado de catéteres y un bol con dilución de contraste para el inflado de balones, cuya dilución será: 10-15% de contraste y el % con SF. Contenido del kit de la válvula Edwards Sapien Introducer Sheath Set Delivery System Edwards SAPIEN XT Valve Edwards 4cm Balloon Catheter Universal Crimper AtrionQL Inflation Device RetroFlexDilator Kit

24 Liberación de la prótesis Con la ayuda del ETE, introducimos el dispositivo de liberación, con la válvula montada. Avanzar y posicionar en el anillo valvular,(50-60% en VI y 40-50% en Ao), Realizar nueva estimulación del MP A ppm. Comenzar el inflado suave y progresivo del balón portador de la prótesis, con el manómetro cargado de la dilución de contraste, hasta su definitiva liberación. Cesar estimulación, retirar sistema y comprobar con ETE.

25 SAPIEN III Grandes celdas Diseño para bajar el perfil Faldoninferior que minimiza el leak

26 Tamaños y French Sapien III Size 23 mm 26mm 29 mm Introductor 14 F 14 F 16 F Diametro vaso 5,5 mm 5,5 mm 6,0 mm SapienIII Size 23 mm 26 mm 29 mm Introductor 18 F 18F 21F

27 Resultados SapienIII trial Buenos resultados a los 30 días. Mortalidad precoz del 2,1%, ACV 1 % y muy bajo riesgo de complicaciones locales. 99,3% se implantaron en el lugar correcto. 96,6% con regurgitación aórtica ligera o ausente Necesidad de postdilatación del 3,3%

28 COMPLICACIONES: VASCULARES: El uso de introductores y catéteres de gran tamaño así como la edad avanzada de los pacientes, inciden en estas complicaciones: Sangrado o hemorragia en la zona de punción, disección o perforación del vaso femoral. Estenosis femoral en relación con los dispositivos de cierre percutáneo.(nuestro laboratorio se realiza el cierre quirúrgico de la disección femoral). NECESIDAD DE MARCAPASOS DEFINITIVO: Trastornos de la conducción por bloqueos AV

29 COMPLICACIONES: TAPONAMIENTO CARDIACO: El uso de la guía de alto soporte en VI y la colocación del cable de MP en VD, puede producir hemorragia, por traumatismo o disección, teniendo que realizar drenaje pericárdico. Es recomendable curvar la punta de la guía.. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR: El manejo de catéteres largos en Aoascendente y cayado, puede ocasionar el desprendimiento de un trombo hacia las arterias carótidas provocando un ACV transitorio. Importante una correcta anticoagulación. OBSTRUCCIÓN DEL OSTIUM CORONARIO: Incidencia muy baja, asociada al desplazamiento del velo aórtico nativo hacia el ostium, durante el implante. El riesgo aumenta si los velos valvulares están muy calcificados.

30 REFLEXIONES El intervencionismo percutáneo, actualmente supone calidad de vida para una población de edad muy avanzada y sin opción a la cirugía cardíaca. Es una técnica menos invasiva La implantación de la prótesis aórtica percutánea, puede ser en el futuro una opción para una población más amplia.

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