Intervenciones estructurales cardiacas: Cuándo y porqué? Implante percutáneo de válvula aortica

Transcripción

1 Intervenciones estructurales cardiacas: Cuándo y porqué? Implante percutáneo de válvula aortica Dr. Fernando Cura Director, Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

2 Evolución del Tratamiento de la Estenosis Aórtica Homograft 1962 Válvula Mecánica Aórtica 1962 Válvula Porcina 1965 Válvula de Tejido Pericárdico

3 Evolución del Tratamiento de la Estenosis Aórtica Homograft 1962 Válvula Mecánica Aórtica 1962 Válvula Porcina 1965 Válvula de Tejido Pericárdico Valvuloplastia con Balón

4 Evolución del Tratamiento de la Estenosis Aórtica Homograft 1962 Válvula Mecánica Aórtica 1962 Válvula Porcina 1965 Edwards/PVT Transapical Webb, Lichtenstein 2005 Válvula de Tejido Pericárdico Valvuloplastia con Balón 1 Reemplazo Aórtico Percutáneo. Alain Cribier > pacientes TAVI 1 Reemplazo pulmonar Percutáneo. Bonhoeffer TAVI via retrograda Laborde, Lal, Grube 2004

5 TAVI

6 TAVI: Cambios fisiopatológicos y durabilidad

7 Gradiente medio (mmhg) Durabilidad del Gradiente medio y área valvular Área efectiva Gradiente medio Error bars = ± 1 Std Dev Área valvular (cm²) N = Kapadia S, Lancet ;385(9986):

8 Equipo multidisciplinario Heart Team CARDIOLOGO CLINICO CIRUJANO CARDIOVASCULAR ESPECIALISTA IMAGENES CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA

9 EUROscore II

10 Edad biológica Edad cronológica

11 Indicaciones de la TAVI en la actualidad Riesgo STS Bajo < 4% Intermedio 4 8% Alto/ operables > 10% Alto/ inoperables > 10% Inoperables Cirugía TAVI? TAVI o Cirugía TAVI Tratamiento médico Cuidados paliativos Partner IIA / SurTAVI Registros/ NOTION Partner A CoreValve trial Partner B Partner C

12 Diametros anillo aortico corte axial

13 Evaluation for femoral approach Iliac arteries: severe calcification, tortuosity, small diameter (<6-9mm according the device used), previous Ao-femoral by pass

14 Accesos múltiples

15 Impacto clínico en pacientes inoperables

16 Mortalidad Total (%) Mortalidad Total (ITT) Tratamiento Standard (n = 179) TAVR (n = 179) 80.9% 87.5% 93.6% 68.0% 71.8% 50.8% 64.1% 53.9% 43.0% 30.7% HR [95% CI] = 0.50 [0.39, 0.65] p (log rank) < Meses En USA la mortalidad a 5 años en una población matcheada por sexo y edad pero sin comorbilidades es del 40.5%

17 Rehospitalización (%) Población inoperable: Rehospitalización Tratamiento standard (n = 179) TAVR (n = 179) 83.0% 87.3% 72.5% 75.7% 53.9% 43.1% 46.3% 47.6% 34.9% 27.0% HR [95% CI] = 0.40 [0.29, 0.55] p (log rank) < Meses Kapadia S, Lancet ;385(9986):

18 Impacto clínico en pacientes de alto riesgo

19 Mortalidad Total o ACV mayor a 2 años

20 Riesgo de insuficiencia aortica

21

22 Riesgo de ACV

23 Stroke Total

24 Riesgo de Marcapasos

25 Indicación de Marcapasos Definitivo

26 Qué está sucediendo en el mundo?

27 TAVI: Crecimiento global estimado 18,000 SOURCE: Credit Suisse TAVI Comment January 8, Revenue split assumption in 2025 is 45% U.S., 35% EU, 10% Japan, 10% ROW TVT Chicago 2015

28 Impacto clínico en pacientes de moderado a bajo riesgo

29 PARTNER II S3i Trial NOTION Trial Kodali S et al. ACC 2015, San Diego Thyregod HG et al. J Am Coll Cardiol 2015;65: STS promedio = 5.3% Edad promedio = 81.9 STS promedio = 2.9% Edad promedio = 79.2

30 Qué sucede en el mundo? Europea Latino America TAVR por millon habitantes

31 Gasto en salud (USD nómina actual) Fuente: Banco Mundial 2015

32 Muchas gracias

33 Tratamiento percutaneo de las enfermedades valvulares

34 Recomendación ACC/AHA

35 Recomendación ACC/AHA

36 Reducción gradual de la mortalidad del TAVI

37 COSTOS Costo - Beneficio Mayores Beneficios Mayores Costos Mayores Beneficios Menos Costos BENEFICIOS

38 Costo-Eficacia Figure 2. PSA scatter plot at 3 years. Willingness-to-pay threshold (WTP) = $50,000/QALY gained. TAVR, transcatheter aortic valve replacement; MM, medical management; QALYs, quality-adjusted life years; WTP, willingness-to-pay. Published in: Rebecca L. Hancock-Howard; Christopher M. Feindel; Josep Rodes-Cabau; John G. Webb; Ann K. Thompson; Kurt Banz; Journal of Medical Economics 2013, 16, DOI: / Copyright 2013 Informa UK Ltd All rights reserved: reproduction in whole or part not permitted

39 Insuficiencia Aórtica Intervención guiada con ETE

40 Strokes (ITT) HR [95% CI] = 1.09 [0.62, 1.91] p (log rank) = % 6.0% 3.2% 2.4% 7.7% 4.9% 9.3% 8.2% Months Post Randomization No. at Risk TAVR AVR

41 Efectos del implante de la valvula con el sistema de conducción

42 PARTNER 2 Trial Endpoint primario: Muerte por cualquier causa + ACV severo RR: 0,92 (IC95% 0,77 1,09) p-no inferioridad: 0,001 Leon MB et al. N Engl J Med 2016;374:

43 NOTION Trial Endpoint primario: Muerte por cualquier causa + ACV severo + IAM TAVI 13,1% Cirugía 16,3% p= 0,43 Thyregod HGH et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:

44 PARTNER 2 Trial Leon MB et al. N Engl J Med 2016;374:

45 NOTION Trial Thyregod HGH et al. J Am Coll Cardiol 2015;65: