Valvulopatía mitral y tricúspide por enfermedad reumática: Valvuloplastia percutánea, reparación con anuloplastia o reemplazo valvular?

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1 Valvulopatía mitral y tricúspide por enfermedad reumática: Valvuloplastia percutánea, reparación con anuloplastia o reemplazo valvular? 9 DE AGOSTO DE 2010 Dr Javier G Castillo Santander, España La valvulopatía reumática predomina de forma clara en pacientes de sexo femenino Esta observación, conocida desde hace muchos años, se mantiene al día de hoy invariable en aquellos países que todavía cuentan con una alta prevalencia de enfermedad reumática En este contexto, la calcificación del anillo mitral es especialmente frecuente en mujeres de edad avanzada y es bien conocida su asociación con un aumento exponencial del riesgo de eventos cardiovasculares Aunque la calcificación no severa del anillo mitral no suele producir anomalías funcionales a corto plazo, en ocasiones puede ser la causante de grados importantes de insuficiencia mitral e incluso de estenosis mitral significativa Todos estos datos fueron confirmados recientemente por el estudio prospectivo Euro Heart Survey sobre enfermedades cardiovasculares, donde se recogieron datos de un total de 5001 pacientes con enfermedad valvular de 25 países europeos Euro Heart Survey: enfermedad valvular (25 países europeos) Valvulopatía Pacientes Edad (media + DE) Sexo femenino (%) Estenosis mitral % Estenosis aórtica % DE=desviación estándar Además, otro dato importante que debe ser mencionado a modo de introducción, es el hecho de que el sexo femenino tiene una mayor mortalidad tras recibir cirugía cardiaca Estudios recientes de gran envergadura, como el realizado sobre un total de pacientes coronarios intervenidos en los hospitales del medio oeste americano, han corroborado que el sexo femenino es un predictor independiente de mortalidad quirúrgica, aun ajustando variables como la superficie corporal De hecho, índices de riesgo quirúrgico como el EuroSCORE o el STS incluyen el sexo femenino como un factor de riesgo Nada parece explicar de momento esta mayor mortalidad, ya que, tanto en la cirugía coronaria como en la cirugía valvular, el mayor riesgo asociado al sexo femenino parece ser independiente de la edad y de la presencia de otras variables asociadas El Dr José M Bernal y sus colaboradores (Servicio de Cirugía Cardiovascular y Epidemiología, Hospital Universitario Valdecilla, Universidad de Cantabria) presentaron en Circulation los resultados de un trabajo retrospectivo destinado a identificar aquellas variables con un impacto clínico significativo a muy largo plazo (30 años) en pacientes sometidos a cirugía combinada de reparación mitral y tricúspide por enfermedad reumática [ El estudio incluyó una cohorte de 153 pacientes (86% mujeres y 14% varones) de edades

2 comprendidas entre los 14 y los 81 años (media 46+13) operados entre 1974 y 2002 Entre estos, únicamente el 10% había recibido comisurotomía mitral mediante catéter-balón previamente A continuación se analizó retrospectivamente el perfil demográfico, clínico y quirúrgico de los pacientes, así como la morbimortalidad durante el período postoperatorio inmediato (lapso desde la cirugía hasta 30 días después), y durante el seguimiento clínico Todos los pacientes inscritos en el estudio fueron evaluados ecocardiográficamente antes de la cirugía; además, se evaluó al 78% de ellos hemodinámicamente Es importante destacar que el seguimiento clínico, aunque completo en el 98% de los pacientes, no recaudó información ecocardiográfica sino demográfica (supervivencia y necesidad de reoperación) Principales características quirúrgicas de la población PROTECCIÓN MIOCÁRDICA LESIONES Fusión de las comisuras Retracción de los velos Engrosamiento y calcificación de los velos Calcificación del aparato subvalvular TÉCNICAS QUIRÚRGICAS - MITRAL (153/153) Comisurotomía Anuloplastia (Anillo flexible) Comisurotomía + anuloplastia (Anillo flexible) Reparación de cuerdas Papilotomía - TRICUSPIDE (153/153) Anuloplastia (Anillo flexible) Anuloplastia (Sutura) Comisurotomía Comisurotomía + anuloplastia (Anillo flexible) Comisurotomía + anuloplastia (Sutura) - AÓRTICA (25/153) Prótesis biológica Prótesis mecánica Cardioplegia cristaloide Cardioplegia anterógrada o retrógrada 42% 89% 65% 22% 16% 14% 70% 10% (no aditivo) 22% (no aditivo) 44% 13% 5% 33% 5% 72% 28% Tras la cirugía, el 5,9% (n=9) de los pacientes falleció en el período postoperatorio En cuanto a las complicaciones que supusieron el fallecimiento de estos últimos, todas ellas fueron de origen cardiaco y únicamente se identificaron tres pacientes con complicaciones adicionales no cardiacas como insuficiencia respiratoria (n=2) y hemorragia severa (n=1) Entre los supervivientes (n=144), la tasa de mortalidad tardía fue del 60% (n=92), siendo el 68% de origen cardiaco, el 22% de origen quirúrgico tras sucesivas intervenciones, y el 10% de origen no cardiaco

3 Retomando los últimos datos facilitados, de los 63 pacientes que requirieron una nueva intervención, 44 (70%) presentaron disfunción valvular secundaria a la progresión de la enfermedad reumática, en nueve (14%) pacientes la reparación mitral no fue efectiva, siete (11%) padecieron el deterioro estructural de la prótesis aórtica biológica, se detectó dehiscencias parciales de la prótesis aortica en dos (3%) pacientes y uno (2%) de los pacientes requirió una nueva intervención por endocarditis infecciosa Principales características en relación a aquellos pacientes que necesitaron al menos una nueva intervención POSICIÓN LESIONES REOPERACIÓN Mitral (59/63) Reestenosis (56%) Lesiones mixtas (29%) Reparación inefectiva (15%) Tricúspide (38/63) Insuficiencia tricuspídea (55%) Lesiones mixtas (39%) Reparación inefectiva (6%) Reemplazo mitral (95%) Nueva reparación mitral (5%) Reemplazo tricuspídea (63%) Nueva reparación tricuspídea (36%) Libertad de reoperación en pacientes sometidos a comisurotomia mitral con (azul) o sin anuloplastia (rojo) El análisis univariable de la mortalidad tardía reveló como variables significativas la presencia de complicaciones severas durante el período postoperatorio (p<0,001), así como el tiempo de clampaje aórtico (p<0,001) En el análisis multivariable, en el cual se incluyeron todos los factores clásicos asociados a un aumento de morbimortalidad tardía, únicamente la edad >65 años (p<0,001; IC del 95% 2,45-149) fue considerada como predictor de mortalidad tardía En cuanto al análisis estadístico de la cohorte de pacientes que requirieron al menos una segunda intervención, se observó que la implantación de un anillo protésico estaba asociada de manera significativa a una probabilidad mucho menor de necesitar una segunda

4 intervención (posición mitral p<0,001; IC del 95% 2, ; posición tricúspide p=0,03; IC del 95% 1,21-480) Durante el seguimiento a largo plazo, los autores reportaron una libertad de reoperación a los 10 años del % en aquellos pacientes que recibieron un anillo protésico en posición mitral frente al % en aquellos que no lo recibieron (incluyendo la anuloplastia de sutura) En posición tricuspídea, las cifras correspondientes fueron del % frente al % respectivamente Libertad de reoperación en pacientes sometidos a comisurotomia tricuspide con (azul) o sin anuloplastia (rojo) Dados los resultados, los autores concluyeron que en pacientes sometidos a cirugía de reparación mitral y tricúspide por enfermedad reumática es recomendable la implantación de un anillo protésico, ya que se obtienen resultados superiores a corto plazo, y una tasa inferior de reoperaciones a largo plazo Como resultado, volviendo a un debate frecuente en los diferentes eventos académicos que abordan la patología cardiovascular, la valvuloplastia mediante catéter-balón puede que solamente ofrezca resultados sub-óptimos en aquellos pacientes candidatos de cirugía reparadora, ya que imposibilita la remodelación del anillo Comentario del Dr Javier Castillo Es bien sabido que la reparación valvular es, o debería ser, al día de hoy el tratamiento de elección en pacientes con valvulopatías cardiacas Esto es especialmente importante en el caso de aquellos pacientes jóvenes y asintomáticos con enfermedad valvular degenerativa, para los cuales es cada vez más evidente la necesidad de una intervención temprana para preservar la función ventricular a largo plazo Sin embargo, en pacientes con enfermedad reumática, donde existe un proceso inflamatorio mucho más activo y de más rápida

5 progresión, la reparación valvular se ha puesto tradicionalmente en entredicho Por ello, la valvuloplastia con catéter-balón, en algunos casos reincidente, ha sido durante muchos años una alternativa para evitar la cirugía Recientemente, Gillinov et al publicaron la experiencia de Cleveland Clinic en el manejo quirúrgico de 3057 pacientes con insuficiencia mitral degenerativa y prolapso aislado del velo mitral posterior La población de estudio, aunque totalmente diferente a la del artículo que nos ocupa, agrupó pacientes que recibieron reparación mitral con y sin anuloplastia remodeladora Los resultados fueron contundentes, y demostraron que la libertad de reoperación se veía marcadamente reducida en aquellos pacientes que no recibieron anuloplastia David et al también contrastaron esta información en pacientes con enfermedad de la válvula tricúspide, independientemente de su etiología Por lo tanto, no parece sorprendente la contribución de este artículo a la literatura reciente Desde un punto de vista puramente quirúrgico, son muchos los aspectos debatibles que uno encuentra a lo largo de esta publicación, por ello lamentamos no haber obtenido respuesta alguna por parte del grupo de autores, ya que algunos aspectos del trabajo merecen una atención especial, y son muchas las preguntas que se quedan en el tintero Entre ellos, por ejemplo, detalles a veces tan insignificantes como el período de estudio Es evidente, y lo entendemos, que para poder realizar un seguimiento a muy largo plazo (30 años), el período de estudio debe ser extenso Pero el detalle que otorga un gran impacto literario a la publicación, a su vez introduce un sesgo muy importante, ya que las técnicas quirúrgicas en 1974, particularmente aquellas pertenecientes al campo de la reparación valvular, no estaban tan desarrolladas como lo están actualmente; empezando por ejemplo, por las diferentes estrategias de protección miocárdica Dichas limitaciones, las cuales se encuentran también presentes en estudios muy similares pertenecientes al mismo grupo de autores, pueden sesgar de manera importante la interpretación de cualquier resultado quirúrgico [4-5] A colación de este último punto, me gustaría mencionar la mortalidad tardía del 60% en una cohorte de pacientes relativamente jóvenes (media 46+13) así como una mortalidad operatoria del 22% en aquellos pacientes que fueron reoperados Estas cifras, perfectamente achacables al progreso de la enfermedad, también reflejarían la falta de seguimiento ecocardiográfico décadas atrás, y por tanto el inexistente control de la enfermedad Este último a su vez, posiblemente conllevó a que muchos de los pacientes no fueran referidos adecuadamente Pero además, estas cifras ponen en entredicho la utilidad de la cirugía reparadora en este tipo de pacientes, aun más si se trata de pacientes de avanzada edad La enfermedad valvular de origen reumático requiere un seguimiento ecocardiográfico estrecho para seguir el rápido progreso de la enfermedad, preservar al máximo la función ventricular, y realizar una reintervención quirúrgica temprana superable para el paciente Aunque los resultados quirúrgicos de la reparación valvular son superiores al reemplazo,

6 parece ser que la cirugía es paliativa y raramente curativa en este grupo de pacientes Los resultados a muy largo plazo son desconcertantes, y aunque la implantación de un anillo protésico reduzca significativamente la tasa de reoperaciones, no se pueden extraer evidencias suficientemente contundentes que respalden su uso rutinario Por ello, en el caso de valvulopatía reumática, particularmente en aquellos casos sin insuficiencia valvular, se deben tener en cuenta y estudiar todos y cada uno de los aspectos del paciente (guías de práctica clínica), decidiendo entonces cuál es el tratamiento adecuado, ya que se trata de un grupo de pacientes altamente seleccionado