pluripatológico de edad avanzada Se puede mejorar la evolución? J. Barberán Hospital Central Defensa Gómez Ulla Madrid

Transcripción

1 Optimización n del tratamiento antibiótico tico en paciente pluripatológico de edad avanzada Se puede mejorar la evolución? J. Barberán Hospital Central Defensa Gómez Ulla Madrid

2 Infección n anciano Pronóstico Variables independientes Edad Comorbilidad / E. funcional Setting Agente causal

3 Criterio cronológico Criterio fisiológico

4 Infección n anciano Características Predisposición Mala respuesta Deterioro fisiológico Inmunosenectud Comorbilidad Malnutrición Debilitamiento Morbi-mortalidad

5 Infección n anciano Estado funcional Bula CJ et al. J Am Geriatr Soc 2004; 52:700 6.

6 Infección n anciano Estado funcional Bula CJ et al. J Am Geriatr Soc 2004; 52: No infection 1 2 or more

7 Neumonía a anciano Epidemiología Anciano Incidencia 1 No institucionalizado Institucionalizado / 1000 habitantes / 1000 habitantes 4-9 veces > que en < 65 añosa 1 Estimada Janssens JP et al. Lancet Infect Dis 2004

8 Neumonía a anciano Epidemiología Anciano Mortalidad No institucionalizado 30% Institucionalizado 57% Janssens JP et al. Lancet Infect Dis 2004

9 Lugar infección - Etiología C SS H SARM E. coli (BLEE) P. aeruginosa

10 Infección n sistema sanitario - Etiología Bacterias nosocomiales multi-resistentes

11 Infección n anciano Etiología a diferente Antibióticos ticos previos Comorbilidad / Inmunosenectud Alteraciones fisiológicas Instrumentación Cuerpos extraños

12 Infección n anciano Agente causal Factores de virulencia Resistencias bacterianas CMI

13 Bacteriemia S. aureus Mortalidad SARM SASM 50 RR=1,42 p<0,001 RR=2,12 p<0,001 Mortalidad (%) N= N=2209 Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36: Whitby et al. Med J Aust 2001; 175:

14 Bacteriemia S. aureus anciano Mortalidad JAGS 2010; 58::300-5

15 CMI vanco Predicción n mortalidad bacteriemia SARM Tratamiento empírico con vanco Tratamiento empírico inapropiado P<0.04 Mortalidad % Vancomycin (CMI µg/ml) Soriano A et al. Clin Infect Dis 2000;30:

16 CMI vanco SASM Pronóstico bacteriema CMI < 1,5 CMI 1,5 p Gravedad de la infección 14,5% 21,7% NS Bacteriemia complicada 13,2% 78,3% <0,0001 Mortalidad 30 días 10,5% 26,1% NS Atribuible 3,9% 17,4% 0,083 Aguado JM et al. EID 2011: 17:

17 Infección n anciano Pronóstico Variables independientes Edad Comorbilidad / E. funcional Variables dependientes Diagnóstico precoz Tratamiento Setting Agente causal

18 Infección n anciano Diagnóstico Poco expresivas Atípicas Inespecíficas Cualquier cambio agudo e inexplicable en: estado funcional sensación n de bienestar esfera intelectual

19 Anciano Infección Control infección n ha aumnetado supervivencia La infección n principal causa de muerte

20 Tratamiento inadecuado Mortalidad Infecciones graves en paciente crítico Niederman MS. Clin Infect Dis 2006;42:S72 S81 S81

21 Tratamiento inapropiado de SARM Estancia hospital y costes Hospitalización n (días) P= 0,05 P= 0,019 Costes $ (USA) x Tratamiento inapropiado Tratamiento apropiado 0 Tratamiento inapropiado Tratamiento apropiado Shorr AF et al. Crit Care Med 2008; 36:

22 Retraso* tto bacteriemia S. aureus Mortalidad y estancia Retraso del tratamiento (n=48)( Tratamiento precoz (n=119) P=0,05 % P=0, Días Mortalidad 0 Duración n de la estancia *Diferencia de 44 h Lodise TP et al. Clin Infect Dis 2003;36:

23 Bacteriemia SASM Eficacia vanco vs. nafcilina 50 Nafcilina (n=18) Vancomicina (n=70) Eficacia % Vancomicina es un factor de riesgo independiente de fracaso OR 6,5; P= 0, Persisencia >3 díasd Excluídos pacientes con endocarditis 0 Persistencia >7 díasd 0 0 Recaída Fracaso bacteriológico Chang F et al. Medicine 2003;82:

24 Mortalidad bacteriemia SARM Vancomicina 60 Mortalidad 30 días % Paul M J Antimicrob Chemother 2010; 65:

25 S. aureus CMI de antibióticos Kosmidis C et al. Expert Opin Pharmacother 2010;11:

26 Antibióticos ticos GP Tipo acción Vanco Line Dapto Tige Bactericida + + Bacteriostático tico + +

27 Daptomicina Acción n bactericida rápidar SASM y SARM killing 3 log cfu/ml 10 by 8 h French GL. J Antimicrob Chemother 2006; 58:

28 Reducción n de biofilm S. aureus RM Raad I et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:

29 Acción n bactericida S. aureus fase estacionaria Modelo farmacodinámico mico simulando vegetaciones endocardicas CFU/g (log10) Daptomicina Time (hours) Control Daptomycin Nafcillin Linezolid Vanco LaPlante K et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 4665

30 Daptomicina SRIS Reducción n de la respuesta inflamatoria macrofágica por aislados de S. aureus expuestos a daptomicina vs. vancomicina u oxacilina Liberación n TNF Reducción n liberación n radicales libres NO (óxido( nítirco) n por células c English BK et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:2225

31 Vancomicina PK / PD Índice predictor eficacia en bacteriemia por S. aureus ABC 24h ABC 24h /CMI 400 Probabilidad de alcanzar ABC 24h /CMI 400 CMI 1 μg/ml CMI 2 μg/ml 100% 50% [20 μg/ml x 24 h= 480] 0% [10 μg/ml x 24 h= 240] 0% Moise-Broder PA et al. Clin Pharmakinet 2004; 43: Mohr JF et al. Clin Infect Dis 2007; 44: Jeffres MN et al Chest 2006;130:947-55

32 Dosis de vancomicina Nefrotoxicidad Lodise TP et al. Clin Infect Dis 2009; 49:507-14

33 Linezolid vs vancomicina Neumonía nosocomial p= 0,189 p= 0,009 Curación n % N= 272 N= 123 Tipo de neumonía Wunderink R, Rello J et al. Chest 2003; 124:

34 Bacteriemia ± endocarditis S. aureus Daptomicina Vanco / Peni R Peni-asa + Genta (4 primeros días) d 6 mg/kg/día Dosis habituales 120 pacientes 115 pacientes Estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto (No inferioridad) Fowler VG et al. NEJM 2006; 355:653-65

35 Daptomicina vs Peni (R) a Peni-asa o Vanco Bacteriemia y EI Curación n % Fowler VG et al. NEJM 2006; 355:653-65

36 Daptomicina vs Peni (R) a Peni-asa o Vanco Bacteriemia y EI Curación n clínica SASM vs SARM Curación n (%) P= 0.28 P= Diferencia en porcentaje de éxito (IC 95%): 12.6 (-7.4,( 32.6) Daptomicina Vancomicina Diferencia en porcentaje de éxito (IC 95%): -4.0 (-20.3,12.3)( Penicilina R Pasa Fowler VG et al. NEJM 2006; 355:653-65

37 Ab antiestafilocócicos cicos Toxicidad Efecto adverso Dapto Line Tige Vanco Hemáticos + / Neurológicos + / + + Nefrológicos Digestivos + Musculares +

38 Daptomicina Nefrotoxicidad de gentamicina Modelo experimental en ratas Thibault N et al. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:

39 Dosis daptomicina Probabilidad aumento CPK Bacteriemia por S. aureus Bhavnani SM et al. Clin Infect Dis 2010; 50:

40 Antibióticos ticos SARM Interacciones medicamentosas Antibiótico tico Daptomicina Linezolid Vancomicina Interacciones Estatinas Fibratos Ciclosporina A Dopaminérgicos ISRS Metoclopramida Anfotericina B Aminoglucósidos Colistina Tenofovir Consecuencias Aumento CPK HTA Insuficiencia renal

41 S. aureus Tratamiento antibiótico tico empírico 1. Antecedente de colonización n o infección n previa por SARM 2. Presencia de dos o más m s factores de riesgo de infección n por SARM: Ingreso hospitalario reciente o procedencia de una residencia gerig eriátrica o centro socio-sanitario sanitario Tratamiento antibiótico tico en los 3 meses previos (quinolona) Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis Edad > 65 años a 3.- Alergia a los antibióticos ticos β-lactámicos No Si 1. CMI vancomicina SARM > 1,5 μg/ml (>10%) 2. Neumonía a o infección n del SNC 3. Criterios de gravedad inmediata (sepsis grave / shock séptico) s 4. Insuficiencia renal (Cl/Cr < 50 ml/min min) ) (> 65 años y Creat > 1,4) No Si Cloxacilina Otro β-lactámico Vancomicina Daptomicina Linezolid Mensa J et al. Rev Esp Quimioterap. 2008; 21:

42 Nuevos antibióticos ticos Evidencia científica Infección Dapto Line Tige IPTB Bacteriemia Endocarditis Neumonía Infec intraabdominal IOA Meningitis Evidencia por ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados