Importancia de la neumonía relacionada con la asistencia sanitaria: Etiología a y manejo

Transcripción

1 Importancia de la neumonía relacionada con la asistencia sanitaria: Etiología a y manejo XIV Reunión del G.E.I.H. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria Madrid, 27 y 28 de Noviembre Carolina Garcia Vidal Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitari de Bellvitge

2 Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria Adquiridas en la comunidad Relacionadas con la asistencia sanitaria Hospitalización previa (< 90 días) Centros de dialisis Quimioterapia ev Atención domiciliaria Residencias de ancianos Nosocomiales D. Fiedman et al. Ann Intern Med 2002

3 Friedman ND. Ann Intern Med 2002

4 Cómo afecta esta relación con el ámbito sanitario a las infecciones respiratorias?

5 Fisiopatología de la neumonía MICROORGANISMO HUÉSPED

6 Fisiopatología de la neumonía MICROORGANISMO HUÉSPED INTERACCIÓN HUÉSPED-MICROORGANISMO

7 Fisiopatología de la neumonía MICROORGANISMO HUÉSPED INTERACCIÓN HUÉSPED-MICROORGANISMO

8 Neumonía relacionada con la asistencia sanitaria Marin H. Kollef Jordi Carratalà

9 Chest 2005; 128:

10 Epidemiology and outcomes of HCAP Objetivo: Describir la microbiología y el pronóstico de la CAP (comunitaria), la HCAP (ámbito sanitario), HAP (nosocomial), y la VAP (asociada a ventilación mecánica). Diseño: Estudio retrospectivo (data-base). Ámbito: 59 hospitales de EUA. Período de estudio: Enero Diciembre 2003 Pacientes: 4,543 pacientes con neumonía (ICD-9-CM code y cultivos de esputo positivos).

11 Características epidemiológicas de 4,543 pacientes con neumonía Variable CAP HCAP HAP VAP (n= 2221) (n= 988) (n= 835) (n= 499) Sexo masculino % Edad media Residencia de ancianos % Comorbilidades (media) Ventilación mecanica % Kollef MH. Chest 2005

12 Etiología de la neumonía por grupos Microorganismo CAP HCAP HAP VAP (n= 2221) (n= 988) (n= 835) (n= 499) S. aureus % MRSA % S. pneumoniae % Pseudomonas sp % Haemophilus sp % Kollef MH. Chest 2005

13 Mortalidad de la neumonía según los grupos de estudio Mortality Rate (% patients) P<.0001 P<.001 NS CAP HCAP HAP VAP (n= 2221) (n= 988) (n= 835) (n= 499) Kollef MH. Chest 2005

14 Estancia media y coste hospitalario de los pacientes Variable CAP HCAP HAP VAP (n= 2221) (n= 988) (n= 835) (n= 499) Estancia, d 7.5 ± ± ± ± 20.3 Coste, $ 25,218 27,647 65, ,841 Kollef MH. Chest 2005

15 Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:

16 Clasificación por grupos de 639 neumonías CAP HCAP P HCAP 431 (67.4) CAP 208 (32.6) Edad (años) Sexo masculino % Raza caucásica % <.001 HCAP criteria % Hospitalización previa 68.9 Inmunosupresión 39.2 Residencia de ancianos 28.1 Hemodiálisis 10.0 Micek ST. Antimicrob Agents Chemother 2007

17 Etiología por grupos S. pneumoniae MRSA MSSA HCAP Haemophilus spp CAP P. aeruginosa Other GNB Legionella % Micek ST. Antimicrob Agents Chemother 2007

18 Tratamiento antibiótico empírico y evolución Variable CAP HCAP P (n= 208) (n= 431) Bacteriemia % Tto empírico A inadecuado expenses de % PA i SA; 13.0 altres BGN 28.3 <.005 Ingreso en UCI % Ventilación mecánica % Mortalidad global % <.001 Micek ST. Antimicrob Agents Chemother 2007

19 Chest 2008; 134:

20 Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality Estudio retrospectivo; a partir de cultivos positivos 431 pacientes con HCAP; 396 (92%) pacientes vivos a las 48h Mortalidad global 21,5% Tto empírico inadecuado fue mayor en los pacientes que fallecieron (37,6% vs 24,1%; p= 0,013) El riesgo de mortalidad en los pacientes sin bacteriemia con tto empírico inadecuado fue 2,88 (1,46-5,67 IC 95% ) Optimizar el tto a las 48h no mejora el pronóstico.

21 Arch Intern Med 2008; 168:

22 Características epidemiológicas de 639 pacientes Variable Micro R Micro S p (n= 289) (n= 350) Sexo masculino % ,36 Edad media ,16 Mayor de 65 años % ,95 HCAP % ,13 Residencia de ancianos % <0,001 Hospitalización reciente % <0,001 Hemodialisis % ,002 Inmunosupresión % ,009 Ingreso en UCI % <0,001

23 Factores independentes asociados a micro R Variable Odds Ratio (95% IC) Hospitalización reciente 4,21 (2,89-6,15) Residencia de ancianos 2,75 (1,74-4,33) Hemodialisis 2,11 (1,03-4,31) Ingreso en UCI 1,62 (1,14-2,28)

24 Score predictor de microorganismos resistentes Hospitalización reciente: 4 puntos Residencia de ancianos: 3 puntos Hemodialisis: 2 puntos Ingreso en UCI: 1 punto

25 Health Care-Associated Pneumonia Requiring Hospital Admission Epidemiology, Antibiotic Therapy, and Clinical Outcomes J Carratalà, A Mykietiuk, N Fernández-Sabé, C Suárez, J Dorca, R Verdaguer, F Manresa, F Gudiol Arch Intern Med 2007; 167:

26 Healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization Objectivo: Describir la epidemiología, el tratamiento y pronóstico de los pacientes con HCAP hospitalizados. Diseño: Estudio prospectivo observacional. Ámbito: Hospital Universitario en Barcelona; 900 camas. Período de estudio: Enero Diciembre 2004 Pacientes: 727 adultos inmunocompetentes ingresados desde el servicio de urgencias por neumonía.

27 Clasificación por grupos de los 727 episodios de neumonía 55 (44%) Hospitalización previa (< 90 días) CAP 601 (83%) HCAP 126 (17%) 40 (32%) Dialisis o tratamiento ev (< 30 días) 32 (25%) Residenicia de ancianos o centros de convalescencia 19 pacientes cumplen más de 1 criterio de HCAP 18 (14%) Atención domiciliaria contínua Carratalà J. Arch Intern Med 2007

28 Características clínicas de los pacientes Característica HCAP CAP P (n= 126) (n= 601) Edad media 69.5 ± ± 17 <.001 Comorbilidades 95 % 75 % <.001 EPOC 37 % 25 %.005 Insuficiencia cardíaca 36 % 27 %.043 AVC previo 30 % 12 % <.001 Uso de corticoesteroides 12 % 4 %.002 Antibiótico previo 27 % 5 % <.001 Omnubilación al ingreso 20 % 11 %.004 Categorías IV-V del IPG 68 % 49 % <.001

29 Etiología de los diferentes grupos % HCAP CAP P< P= P= P= S. pneumoniae Aspiration pneumonia H. influenzae Gram-negative bacilli* L. pneumophila Atypicalagents S. aureus Unknown etiology Carratalà J. Arch Intern Med 2007

30 Sensibilidad antibiótica de los microorganismos HCAP CAP Streptococcus pneumoniae Penicilina-resistente 33 % 15 % Eritromicina-resistente 42 % 16 % Levofloxacino-resistente 1 strain - Haemophilus influenzae productor de -lactamasas 20 % 10 % MRSA 1 strain -

31 Tratamiento empírico inicial por grupos Tratamiento HCAP CAP P (n= 126) (n= 601) Monoterapia 95 (75%) 408 (68%) NS -lactámicos Quinolonas Otros 4 4 Tratamiento combinado 31 (25%) 193 (32%) -lactámicos + quinolonas lactámicos + macrólidos 4 10 Otras combinaciones 0 14 Tto empírico inadecuado 7 (6%) 12 (2%).032

32 Evolución de la neumonía según grupos Evolución HCAP CAP P (n= 126) (n= 601) Complicaciones 35 (28%) 149 (25%) NS Ingreso en UCI 8 (6%) 52 (8%) NS Estancia media (media días) Tratamiento ev (media días) Días de tratamiento NS Mortalidad precoz (<48 h) 4 (3%) 5 (0.8%).053 Mortalidad global (<30 d) 13 (10%) 26 (4%).007

33 ETIOLOGY AND OUTCOME OF HEALTH CARE- ASSOCIATED PNEUMONIA REQUIRING HOSPITALIZATION C. Garcia-Vidal, A. Mykietiuk, N. Fernández-Sabé, V. Díaz, R. Verdaguer, F. Gudiol, J. Carratalà 47th ICAAC, 2007, Washington Control number L Page 410, abstract book.

34 Etiology and outcome of health care-associated pneumonia requiring hospitalization pacientes 73 (32%) Grupo 1: Hospitalización previa (< 90 días) CAP 1090 (80,0%) HCAP 264 (19,5%) 88 (39%) Grupo 2: Dialisis o tratamiento ev (< 30 días) 53 (23%) Grupo 3: Residencia de ancianos o centros de convalescencia Se excluyen 36 pacientes que cumplen más de 1 criterio de HCAP 14 (6%) Grupo 4: Atención domiciliaria contínua Garcia-Vidal C et al ICAAC 2007

35 Etiología según categoría de HCAP Characteristic CAP N=1090 % Group 1 N=73 % Group 2 N=88 % Group 3 N=14 % Group 4 N=53 % P value Streptococcus pneumoniae Penicillin resistant Erythromycin-resistant Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Aspiration pneumonia Gram-negative bacilli Staphylococcus aureus <0.001 Atypical agents Other organism Bacteremia Garcia-Vidal C et al ICAAC 2007

36 Pronóstico según categoría de HCAP Characteristic CAP N=1090 % Group 1 N=73 % Group 2 N=88 % Group 3 N=14 % Group 4 N=53 % Monotherapy at admission Combination therapy at Β-lactams+quinolones Β-lactams+macrolides Innapropriate antibiotic Need for mechanical ICU admission Lenght of hospital stay, Lenght of therapy, mean Early case-fatality rate P value Overall case-fatality rate <0.001 Garcia-Vidal C et al ICAAC 2007

37 48th ICAAC, 2008, Washington Control number L-675. Page 601, abstract book.

38 Health care-associated pneumococcal pneumonia: clinical characteristics, serotypes and genotypes Objectivo: Describir la epidemiología, el tratamiento y pronóstico de los pacientes con HCAPP hospitalizados. Diseño: Estudio prospectivo observacional. Ámbito: Hospital Universitario en Barcelona; 900 camas. Período de estudio: Enero Diciembre 2007 Pacientes: 634 adultos inmunocompetentes ingresados desde el servicio de urgencias por neumonía neumocócica.

39 Características epidemiológicas de los pacientes Characteristic CAPP n=484 % HCAPP n=150 % P value Male sex NS Age (mean; +/-SD) 63.9+/ / <.001 Influenza vaccination (season) <.001 Pneumococcal vaccination (< 5 years) Previous antibiotic therapy <.001 Comorbid conditions <.001 COPD* Diabetes Mellitus Cancer Cerebrovascular disease <.001 Chronic heart disease Dementia Hepatic cirrhosis Chronic renal failure High-risk PSI classes Garcia-Vidal C et al ICAAC 2008

40 Pronóstico de los pacientes según grupos Characteristic CAPP HCAPP P n=484 n=150 value % % Length of iv therapy 4 (0-28) 5 (0-31) NS Length of therapy 11 (6-28) 11 (5-40) NS Length of hospital stay 8 (1-88) 8 (1-63) NS ICU admission NS Mechanical ventilation NS Early mortality > 48 hours NS 30-Day mortality NS Garcia-Vidal C et al ICAAC 2008

41 Genotipos y serotipos según grupos 255 (83%) strains were available for serotyping (Quellung) and 180 (59%) for PFGE (Smal). Serotypes CAPP HCAPP P Value Genotypes CAPP HCAPP P % % % % Value NS NS 19F NS 7F NS NS Sweden 1-28-ST NS ST NS Netherlands 3-31-ST NS Spain 9 V-3- ST NS Most serotypes were included in the 23- VP pneumococcal vaccine (87.3% vs. Serotype 1 M ST306 Serotype 3 ST180 ST260 M Serotypes Spain 9V and 9V -ST M 94.1; NS) and less frequently in the PCV7 (20.1% vs. 25.5%; NS). Garcia-Vidal C et al ICAAC 2008

42 NEUMONíA CAP Morbilidad y mortalidad HCAP Riesgo de multiresistencias HAP/VAP Craven DE. Curr Opin Infect Dis 2006

43 Curr Opin Infect Dis 2008; 21:

44 Tratmiento antibiótico empírico para HCAP Factores de riesgo de multiresistencia - Neumonía severa que precisa VM - Antibióticos previos - Comorbilidades muy avanzadas NO SI Ceftriaxona (Amoxicilina-Clavulánico) + fluoroquinolona Piperacilina-Tazobactam + fluoroquinolone [+ vanco or linezolid (MARSA)] J. Carratalà y C. Garcia-Vidal. Curr Opin Infect Dis 2008

45 Comentarios finales HCAP es una nueva categoria de infección respiratoria. Los pacientes con HCAP son más ancianos, presentan mayor comorbilidad y suelen estar clasificados en las categorías de alto riesgo del IPG. Los pacientes con HCAP tienen mayor riesgo de broncoaspiración y microorganismos resistentes.

46 Comentarios finales Comparados con los pacientes con NAC, los pacientes con HCAP tienen mayor mortalidad, mayor EM hospitalaria y consumen más recursos económicos. Todos estos datos se deben tener en cuenta al planterse el tratamiento empírico y seguimiento de estos pacientes.

47 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!!