04 Fecha: 28/09/2015 5/5

Transcripción

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2 Apreciado cliente, le agradecemos diligenciar el formulario en letra legible, sin tachones, ni enmendaduras, teniendo en cuenta que sólo es necesario diligenciar la información que haya variado desde su última actualización en Coltefinanciera, ya que se entenderá que la no modificada continúa actual y correcta. 2/5

3 Manifiesto lo siguiente: Soy una persona con nacionalidad Estadounidense? Soy residente de Estados Unidos? Estoy obligado a tributar al Gobierno Estadounidense? Si la respuesta es afirmativa, indique su número de TIN (Número de Identificación tributaria para Estados Unidos): He permanecido más de 183 días en el último año, o al menos 122 días por año durante los últimos 3 años, dentro del territorio de Estados Unidos? Soy poseedor de la tarjeta verde o Green Card de los Estados Unidos? Mantengo dentro del territorio de Estados Unidos, algún tipo de contrato o relación que me genere pago de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones, emolumentos y/o otras ganancias fijas u ocasionales? Si su respuesta es afirmativa, indique qué tipo de contrato y con quién: Doy instrucciones permanentes para transferir fondos a una cuenta en Estados Unidos? Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre del titular de la cuenta y entidad: Nota: Se entiende como territorio de Estados Unidos, además de los 50 estados y el Distrito Federal de Washington D.C, los siguientes: Samoa Americana, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vírgenes US. 3/5

4 Coltefinanciera, le informa como cliente el procedimiento implementado para la realización de la gestión de cobro prejudicial de su cartera, en un documento independiente, donde se incluye su objetivo, descripción del inicio de la gestión de cobro prejudicial, información sobre quiénes podrán realizar la gestión de cobranza prejudicial en Coltefinanciera y las entidades externas, debidamente autorizadas, con quienes ha suscrito convenios, quienes podrán generar honorarios profesionales hasta del 15 % más IVA, sobre el valor total recaudado, honorarios que serán asumidos por el cliente y pagados directamente a Coltefinanciera. Acepto(amos) haber recibido un documento con el procedimiento de cobranza prejudicial en Coltefinanciera, el cual he(emos) conocido y aceptado. Coltefinanciera o quien represente sus derechos, estará facultada para consultar bases de datos o archivos en los cuales se encuentren mis (nuestros) datos personales, así como para obtener información de los mismos, mediante cualquier medio lícito, con el fin de realizar las diligencias que se requieran para la gestión de cobro prejudicial de las obligaciones a mi (nuestro) cargo. Autorizo a Coltefinanciera de manera irrevocable y permanente, para suministrar mi información en caso de ser sujeto de tributación en los Estados Unidos de América (US person), al Servicio de Rentas Internas (IRS por su siglas en inglés) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN), bajo los términos de la Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras (FATCA, por sus siglas en inglés), o las normas que lo modifiquen o sustituyan, así como cualquier norma referente al intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia. Así mismo, me comprometo a informar a Coltefinanciera, cualquier cambio en mi información, que me catalogue como US person para efectos de cumplimiento de la Ley FATCA. En mi (nuestra) calidad de titular (es) de los datos registrados en el presente formulario, actuando libre y voluntariamente, autorizo (amos) de manera expresa a Coltefinanciera o a quien represente sus derechos, para conocer, suministrar, consultar, actualizar, rectificar, compartir y procesar mi (nuestra) información, para fines relativos a mis (nuestros) servicios y productos financieros, conforme a la política de Tratamiento de Datos Personales de Coltefinanciera; así mismo, autorizo a Coltefinanciera o a quien represente sus derechos, para consultar cualquier base de datos o archivos, para obtener información mediante cualquier medio lícito, con el fin de actualizar mi información financiera o comercial. La anterior autorización estará plenamente vigente, mientras subsista alguna relación comercial con Coltefinanciera o con quien represente sus derechos. Los funcionarios de Coltefinanciera que intervengan en el tratamiento de los datos y los terceros a quienes se les requiera suministrar la información para fines relativos a los servicios y productos financieros, están obligados a garantizar la reserva de la información, enmarcados en un CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD. Mis (nuestros) derechos y obligaciones como titular de los datos, corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable, del cual, por ser de carácter público, estoy (amos) enterado (s); los que también Coltefinanciera, ha puesto a mi (nuestra) disposición, junto a la Política de Tratamiento de datos personales, en su página web en las secciones de Educación Financiera y Generales respectivamente. 4/5

5 Solicitud única de actualización de información del cliente Persona Natural. 2. Últimas colillas de pago que certifiquen un mes de salario. 3. Certificado laboral original con vigencia no mayor a 30 días, indicando fecha de ingreso, cargo, salario y tipo de contrato. 4. Certificado de ingresos expedido por Contador Público. 5. Extractos bancarios tres últimos meses. 6. Declaración de Renta del Año anterior. 04 Fecha: 28/09/ /06/2015 FO Actulizacion PN 06P.ai 5/5