La perspectiva individual del estudio de los eventos adversos. Los sistemas de notificación y aprendizaje.

Transcripción

1 Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria 4 La perspectiva individual del estudio de los eventos adversos. Los sistemas de notificación y aprendizaje.

2 Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº CM0015. Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid

3 Una frase para la reflexión Una razón por la que funcionó el sistema de notificación de incidentes en la aviación...fue que toda la comunidad del sector aeronáutico -todos los afectados, incluidos los pasajeros- se implicaron en el proceso desde el principio y se convirtieron en defensores del SN y en críticos severos, pero constructivos. Charles E. Billings, MD, Editorial. Arch Pathol Lab Med, 1998, 121:

4 Cuestiones para el debate Qué es un sistema de notificación de eventos adversos? Por qué hay que desarrollar un sistema de notificación? Qué utilidades tiene un sistema de notificación? Confían los profesionales en los sistemas de notificación de eventos adversos? Cómo se puede promocionar la notificación? Cómo se puede incentivar la notificación?

5 Incidente relacionado con la seguridad del paciente Definiciones CUASI INCIDENTE NO LLEGA AL PACIENTE INCIDENTE LLEGA AL PACIENTE SIN DAÑO EVENTO ADVERSO LLEGA AL PACIENTE Y LE CAUSA DAÑO EA

6 Fuentes de datos para el conocimiento de los eventos adversos Fuente de datos Ventajas Desventajas Revisión de documentación clínica Registros médicos electrónicos Observación directa de la atención al paciente Utiliza datos disponibles Uso frecuente Poco costosos de mantener Control en tiempo real Integración de fuentes múltiples de datos Potencialmente precisa y exacta Aporta información no disponible por otras vías Detecta más errores activos que fallos del sistema Fiabilidad de la valoración Datos incompletos Hindsght bias Costosos de poner en práctica Esfuerzo inicial de diseño Puede incluir entradas de errores Poco útil para detectar fallos latentes Costoso Dificultad de entrenar observadores Efecto Hawtorne Problemas de confidencialidad Exceso de información Hindsight bias Podo útil para fallos latentes Seguimiento clínico Potencialmente exacto y preciso Costoso, poco útil para detectar fallos latentes. Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18: 61-7

7 Seguridad clínica: dos modelos Aproximación Disciplinas Individual Atribución causal Psicología Análisis de Sistemas Epidemiología Colectiva Factores de riesgo Metodología Análisis de caso/ Causas Raíz/ Árbol de problemas Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles Atribución causal Opinión de expertos Asociación estadística Debilidades Sesgos de percepción Sesgos de confusión Fortalezas Flexibilidad Comprensión Cuantificación Inferencia Aranaz J, Aibar C, Agra Y, Terol E, Seguridad del paciente y práctica clínica. Medicina Preventiva 2006;12:7-11.

8 Evento adverso Fallos en la toma de decisiones Decisiones incorrectas Ejecución inadecuada de la decisión correcta Errores y fallos Factor humano Factores de la organización Factores técnicos

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11 Las incógnitas Por qué un sistema de notificación?

12 Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo: Infección Nosocomial Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente: Participación del paciente. Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente. Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente. Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente. Programa 6: Información y aprendizaje.

13 Aprender de los errores impulsando sistemas de notificación y registro de eventos adversos fue uno de los programas iniciales de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Ya estaba contemplado en la ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 (Artículo 59). Los sistemas de notificación y registro de incidentes y eventos adversos está destinado a conocer problemas más frecuentes y aprender de los errores para evitar que vuelvan a repetirse. El propósito de los sistemas de notificación es mejorar la seguridad de la atención sanitaria.

14 Marco conceptual Ley Calidad y Cohesión Ley Autonomía del Paciente

15 Marco conceptual para el estudio de los eventos adversos INDIVIDUAL COLECTIVA PREVENCIÓN A Priori Valoración del riesgo Vulnerabilidad del Paciente AMFE PRIMARIA A Posteriori Sistemas de Notificación ACR Sistemas de Vigilancia SECUNDARIA

16 OBJETIVOS Y FINALIDAD DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACION Persigue canalizar la información sobre eventos en seguridad del paciente para ser analizados y diseñar oportunidades de mejora. Mejorar la seguridad de los pacientes. Promover cambios: Locales. En todo el sistema. Aprender de los errores. INSTRUMENTO CLAVE cultura de seguridad organizativa Conjunto de valores, actitudes y comportamientos predominantes que determinan el funcionamiento de un equipo de trabajo.

17 Frecuencia relativa Heinrich s Ratio EA CON DAÑOS MAYORES (CENTINELA) EA CON DAÑOS MENORES INCIDENTES Muerte de un paciente por error en la administración de un medicamento Error significativo de administración, pero el paciente sobrevive Tratamiento erróneo no administrado por detección a tiempo 1. Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY And London An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000.

18 Proceso de notificación y mejora DETECCIÓN NOTIFICACIÓN INFORMACIÓN (FEEDBACK) CLASIFICACIÓN IMPLANTACIÓN DE MEJORAS ANÁLISIS Y GESTIÓN

19 Para hacer más seguro el sistema Fallos humanos y del sistema Peligros Comunicación deficiente Falta supervisión Tecnología inadecuada Formación insuficiente Daños Defensas del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

20 Propósito del SNR de EA Canalizar la información sobre eventos en seguridad del paciente para ser analizados y diseñar oportunidades de mejora: - Locales. - Para todo el sistema.

21 Para hacer más seguro el sistema

22 Para hacer más seguro el sistema Brote de meningitis fúngica y artritis séptica secundaria a inyección de esteroides contaminados por agentes fúngicos (Exerohilum Rostratum, Aspergillus, Cladosporium..) en EEUU (19 estados afectados desde octubre de 2012). Fabricados por el NECC (New England Compounding Center). 414 casos de meningitis fúngica y/o ictus atribuible, 31 de ellos exitus. 10 casos confirmados de artritis séptica fúngica pacientes recibieron inyección de esteroides de los lotes implicados. Antes de un mes 97% ya había sido contactado para seguimiento. Se identificó por la notificación de los médicos al sistema MEDWATCH de la FDA de cualquier sospecha de evento adverso consecuente al uso de alguno de estos productos esteroides (

23 Para que el paciente esté más seguro Paciente de 75a en tratamiento quimioterápico por cáncer. Ingresa por shock séptico secundario a infección respiratoria por su inmunodepresión. En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas. Ante la intensificación del dolor, el facultativo añade dosis extras al cloruro mórfico en perfusión continua que tenia pautado. Anota: cloruro mórfico 0.5 mg/h.

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25 12 Prácticas de Seguridad del paciente recomendadas 12 Prácticas de Seguridad del paciente recomendadas Intervenciones multimodales para reducir las caídas. El uso de farmacéuticos clínicos para reducir los eventos adversos de los medicamentos. Documentación de las preferencias del paciente para tratamientos de soporte vital. La obtención de consentimientos informado para mejorar la comprensión de los pacientes de los riesgos potenciales de los procedimientos. La formación del equipo. Conciliación de la medicación. Prácticas para reducir la exposición a la radiación de las tomografías computerizadas y fluoroscopia. El uso de medidas de resultado quirúrgico y boletines de calificaciones, como el colegio americano de cirujanos, programa de mejora de la calidad quirúrgica nacional. Sistemas de respuesta rápida. La utilización de métodos complementarios para la detección de eventos adversos/errores médicos para supervisar los problemas de seguridad del paciente. Entrada informatizada de los pedidos a proveedores. El uso de ejercicios de simulación en los esfuerzos de seguridad del paciente. SNREA

26 Características de un sistema de notificación de sucesos adversos No punitivo Confidencial Independiente Análisis por expertos Ágil Orientado hacia el sistema Sensible No debe producir temor a sanciones o represalias Paciente, informador e institución Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización Valorando las circunstancias del suceso reportado. Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema, los procesos y los recursos, La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636

27 Para hacer más seguro el sistema Fallos humanos y del sistema Peligros Comunicación deficiente Falta supervisión Tecnología inadecuada Formación insuficiente Daños Defensas del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

28 Puntos clave.1 Aunque dispusiéramos de las mejores medidas de prevención, siempre se producirán fallos o errores en nuestro trabajo, errores que a posteriori descubriremos si han producido algún daño al paciente (evento adverso) o se lo podrían haber producido (incidente o cuasi error). En España, la Ley de Cohesión del Sistema Nacional de Salud, ya en 2003, estableció recomendaciones expresas sobre los requisitos de infraestructura para la mejora de la calidad, detallando en su artículo 59 los elementos sobre los que debería apoyarse. La epidemiología es una disciplina que puede proporcionar información trascendental para conocer la magnitud y la gravedad de los eventos adversos. Cuando se aplica correctamente, tiene la enorme ventaja de proporcionar dos cualidades de la medición de un problema: la validez y la precisión; permite estimar la importancia de los factores que contribuyen a su producción (los factores de riesgo) e inferir conclusiones con significación clínica y estadística.

29 Puntos clave.2 La aparición de un evento adverso, sobre todo si es grave, debería suponer una oportunidad de para su estudio y aprovechamiento del conocimiento preciso de sus causas a fin de evitar su reaparición. En este sentido son útiles métodos de análisis como el análisis de causas raíz. Los objetivos del establecimiento de un sistema de notificación de errores y sucesos adversos son: aprender de la experiencia ajena, valorar la evolución de los progresos en prevención, detectar riesgos emergentes relacionados con la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, responder ante la sociedad y los profesionales en relación al grado de seguridad del paciente y, en definitiva, contribuir a mejorar la seguridad del paciente.

30 Puntos clave.3 En España, la Ley 16/2003 de Cohesión del Sistema Nacional de Salud prevé el desarrollo de un registro de acontecimientos adversos de carácter general, como base de la mejora de la calidad asistencial. Un sistema de notificación para que alcance efectividad como sistema de aprendizaje debería ser obligatorio, fácil de utilizar y accesible, anónimo, no punitivo, independiente, ágil y que retorne la información al notificador.