PLAN DE RIESGOS SANITARIOS

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2 OBSERVATORIO REGIONAL DE RIESGOS SANITARIOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios PLAN DE RIESGOS SANITARIOS

3 Edita: Tirada: Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección. 400 Ejemplares. Edicción: Primera. Marzo Depósito legal: Imprime: M CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretaría General Técnica. Servicio de Asuntos Generales. Centro Digital de Reprografia.

4 PRÓLOGO La seguridad del paciente es una prioridad y un pilar fundamental en la política sanitaria de la Comunidad de Madrid. En consonancia con las directrices de la Organización Mundial de la Salud, que en octubre de 2004, puso en marcha una Alianza Mundial para la seguridad del paciente, y con el objetivo de incrementar la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad de los profesionales y pacientes en el entorno sanitario se creó el Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios de la Comunidad de Madrid; una iniciativa legislativa pionera en nuestro país y de la que en el Consejería de Sanidad y Consumo nos sentimos especialmente orgullosos. El Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios nace con la finalidad de implantar la gestión de riesgos, promover la realización de estudios, evaluar la situación de los riesgos sanitarios, efectuar el seguimiento de las actuaciones y promover medidas para la prevención o reducción de situaciones de riesgo sanitario. Estas funciones se desarrollan a través de los seis Programas de Actuación que se incluyen en el Plan de Riesgos Sanitarios que se presenta a continuación. Paralelamente, como complemento al Plan de Riesgos se ha elaborado un documento técnico para su implementación en los centros sanitarios, un objetivo común en el que estamos comprometidos todos los que formamos parte del Sistema Sanitario Madrileño. Estoy convencida de que, tanto el Observatorio como el Plan y las primeras aportaciones técnicas para su desarrollo que aquí se incluyen, serán un instrumento útil para los profesionales y directivos en la búsqueda constante de la excelencia. Quiero finalizar, manifestando mi agradecimiento a todos los profesionales que han elaborado este trabajo, su esfuerzo y su compromiso con la calidad de la atención sanitaria. Belén Prado Sanjurjo Viceconsejera de Calidad Asistencial, Salud Pública y Consumo Presidenta del Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios

5 PRESENTACIÓN La actividad sanitaria, por sus especiales características, se puede considerar como una actividad de riesgo. La incertidumbre que acompaña a cualquier decisión clínica, la utilización creciente de nuevas tecnologías en la práctica médica y la mayor utilización de los servicios sanitarios por la población, han incrementado el riesgo de que se presenten sucesos no deseados y de consecuencias adversas para el paciente. Estos riesgos pueden dar lugar a siniestros y estos a reclamaciones. Este camino lo podemos analizar desde dos puntos de vista: uno el de las deficiencias de calidad origen de los mismos y también desde la responsabilidad que producen en los profesionales y las instituciones. Para poder tratar estos dos aspectos se han puesto en marcha actividades para mejorar la seguridad de los pacientes y que en conjunto se denominan de gestión de riesgos sanitarios, sus programas y actividades buscan contribuir decisivamente a la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, al tratar de reducir globalmente los sucesos no deseados y sus consecuencias adversas, ya que la mejor estrategia en la gestión del riesgo sanitario es la provisión de una atención sanitaria de calidad. El concepto de gestión de riesgos en el sector sanitario procede de la industria y ha conocido un gran desarrollo y evolución en las instituciones sanitarias de los Estados Unidos, desde mediados de los setenta, originado por el extraordinario incremento del número y severidad de reclamaciones y denuncias a médicos y hospitales, dando lugar a un auténtico problema desde el punto de vista de la responsabilidad profesional sanitaria. La magnitud del problema la podemos encontrar en las conclusiones más relevantes del Medical Practice Study publicado en 1991 en el New England Journal of Medicine por el equipo del profesor Lucian Leape. En el momento actual se considera que los efectos adversos se sitúan en torno al 10 % de los pacientes ingresados, con rangos que pueden ir desde el 3,5 y el 16,6%. En promedio, esto significaría que uno de cada diez pacientes sufre alguna forma de daño que puede provocar discapacidades graves o incluso la muerte. Con el fin de realizar un abordaje integral de este problema la Comunidad de Madrid ha elaborado un Plan de Acción, aprobado por el Pleno del Observatorio Regional de

6 Riesgos Sanitarios, que presentamos a continuación y que sin duda significará un paso novedoso y necesario para caminar en la mejora de nuestra calidad asistencial, en un aspecto tan importante como es la seguridad de nuestros pacientes. Elisa Borrego García Directora General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección Vicepresidenta del Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios

7 ÍNDICE: PLAN DE GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS Pág. INTRODUCCIÓN. 9 OBJETIVOS o o General.11 Específicos 11 PROGRAMAS DE ACTUACIONES: 1. Impulsar y difundir la cultura de la gestión de riesgos Crear estructura organizativa para la gestión de riesgos Sanitarios Establecer líneas de información Formación continuada de los profesionales Desarrollar herramientas para la identificación y valoración de los riesgos Establecer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos 18 CRONOGRAMA DEL PLAN

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9 INTRODUCCIÓN El Observatorio Regional de Riesgos Sanitarios de la Comunidad de Madrid, nace como una iniciativa orientada a incrementar la calidad de la asistencia sanitaria y la seguridad de pacientes y profesionales en el entorno sanitario regulado por el Decreto 134/2004, de 9 de septiembre. Es un órgano consultivo y de asesoramiento en materia de riesgos sanitarios y prevención de los mismos de la Consejería de Sanidad y Consumo que tiene un triple objetivo: a) Impulsar y difundir la cultura de la gestión de riesgos sanitarios en la Comunidad de Madrid b) Obtener, analizar y difundir información periódica y sistemática sobre los riesgos sanitarios c) Proponer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos sanitarios Con el objetivo de Implantar la Gestión de Riesgos Sanitarios en la Comunidad de Madrid, el Observatorio Regional ha establecido un Plan de Riesgos Sanitarios en el que se ha fijado un objetivo general que se desarrollará a través de seis objetivos específicos de actuación. Cada objetivo específico se corresponde con una línea de actuación en la que se incluyen las diferentes actuaciones para su cumplimiento y todo este conjunto de acciones se incluye en un cronograma para los años 2005 y 2006, si bien el Plan tiene una meta mas amplia en el tiempo, nuestra intención es realizar en el año 2007 una evaluación del mismo y rediseñar en ese momento las actuaciones para los siguientes años. En relación con los recursos, el Plan establece la creación de una estructura central en la Subdirección General de Calidad de la Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección y otra periférica en cada una de las Gerencias de Atención Primaria y Especializada. Estas estructuras periféricas son Unidades Funcionales y están constituidas, como mínimo por un miembro del equipo directivo, un representante del área de calidad y un representante del área de medicina preventiva, este último solo en Atención Especializada, pudiendo formar además parte de ellas cualquier otro personal que la 9

10 gerencia del centro considere necesario (atención al paciente, mantenimiento, etc.) y además pueden contar con la asesoría de la Inspección Sanitaria. Se ha dedicado una línea de actuación del Plan de Riesgos a la elaboración de las herramientas necesarias para poder hacer efectiva la gestión de riesgos y lo hace, de acuerdo con los conocimientos actuales centrándose en los sistemas de notificación, en el análisis causa raíz y en el análisis modal de fallos y efectos. Por último, establece la realización de acciones concretas que irán variando de año en año y que si nos situamos en este año 2005 podríamos citar los objetivos incluidos en los Contratos de Gestión como son, la identificación segura de pacientes y la disminución de las infecciones; además queremos destacar que con todas estas actuaciones se creará una base de buenas prácticas que será puesta a disposición de todos nuestros centros y profesionales. Como resumen, podemos decir, que nuestro Plan establece una estrategia integral para la implantación de la gestión de riesgos sanitarios como medio para mejorar la seguridad de nuestros pacientes. Esta estrategia está basada en establecer una cultura de seguridad, realizar acciones de divulgación y poner en marcha una estructura de actuación que utilizará una serie de líneas de información, que se nutrirá de actuaciones para la formación continuada de nuestros profesionales, que dotaremos de herramientas básicas de actuación y que establecerá de forma periódica actuaciones concretas a nivel institucional, sin menoscabar las que cada centro decida de forma individual. 10

11 OBJETIVO GENERAL: Implantar la Gestión de Riesgos Sanitarios en la Comunidad de Madrid OBJETIVOS ESPECIFICOS: Para poder conseguir el objetivo general del Plan se establecen los siguientes objetivos específicos: 1. Impulsar y difundir la cultura de la gestión de riesgos. 2. Crear una estructura organizativa para la Gestión de Riesgos Sanitarios. 3. Establecer líneas de información. 4. Formación continuada de los profesionales en gestión de riesgos sanitarios. 5. Desarrollar herramientas para la identificación y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria. 6. Establecer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos sanitarios. Los objetivos específicos se desarrollarán a través de programas de actuación, que a su vez contarán con objetivos operativos, actuaciones básicas y un cronograma de puesta en marcha. 11

12 1. Impulsar y difundir la cultura de la gestión de riesgos Las líneas de trabajo serían las siguientes: Jornada de gestión de riesgos. Charlas en centros sanitarios. Promover líderes de opinión. Elaborar folletos genéricos sobre gestión de riesgos. Página Web. Noticias, foros, etc. Línea editorial. Cuadernos para la gestión de Riesgos. Se trataría de monográficos sobre temas relacionados con la gestión de riesgos, tanto desde el punto de vista legal, por ejemplo consentimiento informado, como desde el asegurador el seguro de responsabilidad sanitaria como asistencial por ejemplo medidas para evitar infecciones nosocomiales. Divulgación a profesionales, través de diarios y revistas como por ejemplo Diario Médico, Medicina Preventiva o Gaceta Sanitaria. Divulgación e información genérica a los usuarios del sistema sanitario, a través de los medios de comunicación y mediante la elaboración de trípticos informativos. 12

13 2. Crear una estructura organizativa para la Gestión de Riesgos Sanitarios. La estructura se compondrá de dos niveles: 1. Nivel de dirección del Plan: Viceconsejería de Calidad Asistencial, Salud Pública y Consumo. Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección. 2. Nivel operativo del Plan: A su vez tendrá dos niveles: Central: Coordinación de la gestión de riesgos, en la Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección. Periférico: o Unidades funcionales de gestión de riesgos en cada gerencia (Atención Primaria y Especializada), pudiendo contar con la asesoría de la Inspección Sanitaria. Estas unidades funcionales estarían configuradas por un miembro del equipo directivo y un representante del área de calidad y medicina preventiva, pudiendo formar parte de ellas cualquier otro personal que se considere necesario (atención al paciente y mantenimiento, etc.). 13

14 3. Establecer líneas de información. Para poder realizar las diferentes actuaciones es necesario establecer circuitos de información que permitan monitorizar los riesgos sanitarios tanto para el funcionamiento efectivo del Observatorio Regional, como para el del propio Plan. Estas fuentes de información se establecen en dos niveles: 1. Fuentes de información genéricas. Se corresponden con informes que incluyan a toda o una gran parte de nuestra organización sanitaria y/o que suelen tener una periodicidad anual. Como ejemplo tenemos los informes anuales sobre reclamaciones escritas o el EPINE sobre infección nosocomial. En este apartado se tendrá en especial consideración la información proveniente del Defensor del Paciente, tanto en sus informes anuales como en la información que de forma puntual haga llegar al Observatorio Regional. También se facilitará un mecanismo, por ejemplo un buzón en la página Web, para que los ciudadanos puedan comunicar incidentes al Observatorio Regional. En el mismo sentido se facilitará la información producida por el sector privado, ya sea de incidentes o de siniestros. 2. Fuentes de información específicas. Cada Gerencia de Atención Primaria o Especializada, a través de la actuación de las Unidades funcionales de gestión de riesgos realizan informes de situación de dos tipos: 14

15 a. Periódicos. Cada tres meses comunicaran a la coordinación del Plan la situación de su centro. b. Específicos. En el supuesto de existir un incidente puntual, que por su gravedad, real o potencial, se considere necesario se comunicara de forma inmediata tanto a la gerencia del centro para que inicie las actuaciones correspondientes como a la coordinación del Plan para que pueda actuar el Observatorio Regional. Además, estas unidades también recogerán y transmitirán aquellas actuaciones que sean consideradas como buenas prácticas en seguridad clínica. Con estas fuentes de información el Observatorio Regional para la Gestión de Riesgos Sanitarios efectuará un informe anual de situación que servirá como parte de la memoria del mismo. Finalmente para facilitar todos estos circuitos se constituirá un grupo de trabajo que determine los modelos tanto de recogida de información como de transmisión de la misma. 15

16 4. Formación continuada de los profesionales en gestión de riesgos sanitarios. La formación es un elemento básico en el desarrollo e implantación del Plan, ya que además se parte de un déficit en la cultura de la gestión del riesgo. Por todo ello deben desarrollarse tres tipos de actuaciones formativas: 1. Jornadas de uno o dos días de duración para los equipos directivos. Su objetivo será la difusión de los conceptos generales de gestión de riesgos. En estas jornadas también se puede incluir a los líderes de opinión de los centros: jefes de servicio, coordinadores, etc. 2. Cursos genéricos sobre gestión de riesgos: se basarían en aspectos detectados por el Plan. Por ejemplo será importante trabajar en como comunicar malas noticias. 3. Cursos específicos para los programas que se desarrollen en el Plan: por ejemplo cursos sobre el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) y el Análisis de Causas Raíz (ACR). Una vez constituidas las unidades funcionales se les proporcionará la formación necesaria para su puesta en marcha, que básicamente consistirá en cursos genéricos sobre los conceptos de gestión de riesgos y seguridad clínica y especificaos sobre herramientas para la identificación, evaluación y tratamiento de los riesgos. 16

17 5. Desarrollar herramientas para la identificación y valoración de los riesgos relacionados con la asistencia sanitaria. La identificación de las situaciones de riesgo es fundamental para implantar la gestión de riesgos en este sentido el primer aspecto a considerar es la diferencia entre incidente y siniestro. Debemos trabajar par establecer sistemas de notificación de incidentes, que permitan salvaguardar la confidencialidad del que los comunica. Por ello se establecerán las siguientes actuaciones Elaborar una propuesta de un sistema de notificación de incidentes y siniestros. Pilotaje y puesta en marcha del sistema. Analizar, y en su caso establecer, escalas para la clasificación que priorice los mismos en relación con su frecuencia y gravedad. Implantar herramientas de mejora continua como el Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) y el Análisis de Causas Raíz (ACR). 17

18 6. Establecer medidas para prevenir, eliminar o reducir los riesgos sanitarios. Las medidas se establecerán de forma concreta cuando se identifiquen riesgos ya genéricos, para todo el sistema, o específicos para un centro. No obstante se pondrán en marcha las siguientes actuaciones: Proyecto de sistema de comunicación de Recomendaciones en Seguridad Clínica (R.S.C.): se realizarán por el Observatorio Regional en aquellas situaciones en las que una vez identificado un riesgo se considere necesario la aplicación de una medida de prevención y/o tratamiento a toda la organización. Establecer medidas generales para la prevención de infecciones: como pueden ser la difusión de protocolos de lavado de manos. Establecer medidas generales para la correcta identificación de los pacientes. Establecimiento y difusión de documentos de consentimiento informado. Difusión del contenido de la póliza de responsabilidad sanitaria. Se analizarán las experiencias ya validadas en otros países o Comunidades Autónomas y se implantarán en nuestro territorio. Se establecerá un registro de buenas prácticas que servirá para una vez analizadas establecer actuaciones comunes a toda la Comunidad de Madrid. 18

19 7. Cronograma del plan. CRONOGRAMA PLAN RIESGOS SANITARIOS AÑO 2005 AÑO 2006 ACTUACIONES PRIMER SEMESTRE SEGUNDO SEMESTRE PRIMER SEMESTRE SEGUNDO SEMESTRE APROBAR PLAN. LINEA 1: CULTURA JORNADA CHARLAS EN CENTROS PROMOVER LIDERES OPINION EDITAR FOLLETOS WEB CUADERNOS ARTICULOS PRENSA LINEA2: ESTRUCTURA CENTRAL UNIDADES FUNCIONALES LINEA 3:INFORMACION INFORMES TRIMESTRALES INFORMES PUNTUALES INFORMES GENERICOS LINEA 4:FORMACION CONTINUADA CURSOS GENERALES CURSOS ESPECIFICOS: ANFE, COMUNICACIÓN LINEA 5: HERRAMIENTAS IDENTIFICACION SISTEMA COMUNICACIÓN INCIDENTES PILOTAJE AMFE LINEA 6: ACTUACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO INFECCIONES IDENTIFICACION PACIENTES RECOMENDACIONES SEG. CLINICA 19