MITOS Y REALIDADES SOBRE LA VITAMINA D Y EL CALCIO. Paula Fernández de la Mata R3 MFyC CS. José Aguado I 24/04/2018

Transcripción

1 MITOS Y REALIDADES SOBRE LA VITAMINA D Y EL CALCIO Paula Fernández de la Mata R3 MFyC CS. José Aguado I 24/04/2018

2 AUTOEVALUACIÓN

3 En un país soleado y con buen clima como España se suele decir que tenemos mayor facilidad para la síntesis de Vitamina D cuál de estas afirmaciones es cierta? A. En España, por ser un país muy soleado y con buen clina, no hay deficiencia de vitamina D. B. Hay deficiencia pero sólo en las regiones frías y lluviosas del norte. C. Hay la misma deficiencia que en el resto de países. D. En las costas mediterráneas y Canarias no hay deficiencia de vitamina D

4 En un país soleado y con buen clima como España se suele decir que tenemos mayor facilidad para la síntesis de Vitamina D cuál de estas afirmaciones es cierta? A. En España, por ser un país muy soleado y con buen clina, no hay deficiencia de vitamina D. B. Hay deficiencia pero sólo en las regiones frías y lluviosas del norte. C. Hay la misma deficiencia que en el resto de países. D. En las costas mediterráneas y Canarias no hay deficiencia de vitamina D

5 Qué metabolito debemos cuantificar para saber el estatus corporal de la vitamina D? A. Vitamina D B. 25 hidroxivitamina D (25OHD) o Calcifediol C. 24, 25 hidroxivitamina D (24,25 (OH) 2D). D. 1,25 hidroxivitamina D (1,25 (OH) 2D) o Calcitriol.

6 Qué metabolito debemos cuantificar para saber el estatus corporal de la vitamina D? A. Vitamina D B. 25 hidroxivitamina D (25OHD) o Calcifediol C. 24, 25 hidroxivitamina D (24,25 (OH) 2D). D. 1,25 hidroxivitamina D (1,25 (OH) 2D).

7 Cuándo hay que medir los niveles de vitamina D circulante (25OHD3)? A. No es necesario, no hay que medir nunca los niveles séricos de 25OHD3. B. Hay que solicitar siempre la medición a todos los pacientes en la primera consulta para saber cómo están. C. Hay que medirla cuando nos la soliciten los pacientes. D. Hay que hacer una determinación para un cribado selectivo.

8 Cuándo hay que medir los niveles de vitamina D circulante (25OHD3)? A. No es necesario, no hay que medir nunca los niveles séricos de 25OHD3. B. Hay que solicitar siempre la medición a todos los pacientes en la primera consulta para saber cómo están. C. Hay que medirla cuando nos la soliciten los pacientes. D. Hay que hacer una determinación para un cribado selectivo.

9 En caso de que la exposición solar sea escasa o nula.y en relación con el aporte dietético, cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? A. No importa no tomar el sol si el paciente toma una dieta equilibrada y algunos alimentos suplementados. B. El paciente es vegetariano, su dieta le suplementa lo suficientemente. C. No tiene importancia, los alimentos contienen una cantidad adecuada de vitamina D. D. Los alimentos contienen poca vitamina D por lo que se deberá suplementar al paciente.

10 En caso de que la exposición solar sea escasa o nula.y en relación con el aporte dietético, cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? A. No importa no tomar el sol si el paciente toma una dieta equilibrada y algunos alimentos suplementados. B. El paciente es vegetariano, su dieta le suplementa lo suficientemente. C. No tiene importancia, los alimentos contienen una cantidad adecuada de vitamina D. D. Los alimentos contienen poca vitamina D por lo que se deberá suplementar al paciente.

11 Fisiología de la Vitamina D 1. SÍNTESIS DÉRMICA - Principal fuente natural - Previtamina D3 Vitamina D3 (colecalciferol): HIDROXILACIÓN - Exposición solar (10 min) de brazos y cara = Ingesta de 200 UI de Vitamina D 2. ALIMENTOS - De origen animal (colecalciferol) y vegetal (ergocalciferol) Ojo!! - Principales fuentes: huevos, pescado azul, mantequilla, hígado Trastornos y otras vísceras malabsortivos - Absorción: sales biliares (Yeyuno> duodeno) - Vitamina D3: HIDROXILACIÓN

12 Metabolismo de la Vitamina D

13 Acciones biológicas de la Vitamina D Adaptado de: Holick MF, et al. N Engl J Med. 2007; 357:

14 Debo hacer cribado? Cómo miro los niveles de Vitamina D? Qué valores son óptimos? A quién debo suplementar? Con qué debo suplementar?

15 Evaluación de los depósitos de Vitamina D Estado de la Vitamina D a nivel sistémico: Concentración plasmática de 25(OH)D (calcifediol) 1,25(OH) D no interés (estrecha variabilidad relacionada con la PTH) NO se recomienda CRIBADO UNIVERSAL Paciente anciano Embarazo y lactancia Enfermedad celiaca Enfermedad inflamatoria intestinal Mujer posmenopausica Paciente con cáncer Paciente con sobrepeso u obesidad Paciente con Enfermedad renal crónica Paciente con asma Paciente con Esclerosis múltiple Tratamiento activador CitP450

16 Evaluación de los depósitos de Vitamina D Estado de la Vitamina D a nivel sistémico: Concentración plasmática de 25(OH)D (calcidiol) 1,25(OH) D no interés (estrecha variabilidad relacionada con la PTH) < 10 ng/ml < 20 ng/ml ng/ml >30 ng/ml > 150 ng/ml NO se recomienda CRIBADO UNIVERSAL DEFICIENCIA DEFICIENCIA INSUFICIENCIA SEVERA MODERADA CONCENTRACIÓN ÓPTIMA TOXICIDAD No hay consenso sobre la concentración adecuada de 25 (OH)D para la salud Concentración optima de Vitamina D: PTH en rango

17 Requerimientos de Vitamina D Según un informe estadounidense de 2010: CDR 600UI /día población general CDR 800UI/día >70 años CDR 400UI/día bebes (hasta 12m) Leche materna: suplementos de Vitamina D Mantenimiento del sistema inmune, óseo y muscular : valores de 25(OH)D en plasma de entre ng/ml La exposición solar es insuficiente La mayoría de autores sugieren suplementos de Vitamina D (800UI/día)+ Ca: EFECTO BENEFICIOSO ÓSEO

18 Tratamiento del déficit de vitamina D En España se comercializan: COLECALCIFEROL CALCIFEDIOL Las presentaciones asociadas a sales de calcio contienen COLECALCIFEROL Mayor experiencia CALCIFEDIOL Menor dosis Mayor eficiencia Mayor rapidez Mayor biodisponibilidad

19 Tratamiento con Colecalciferol En DÉFICIT GRAVE o pacientes SINTOMÁTICOS: Dosis de carga UI administrada en 6 sem (fraccionada en dosis semanales) Dosis de mantenimiento UI/día o equivalente semanal INICIO MANTENIMIENTO DEFICIENCIA GRAVE UI x2/sem x 6 sem UI/sem x 4 sem 25000UI/2-4sem según DEFICIENCIA MODERADA UI/sem x 8 sem UI/2 sem x 8sem valores INSUFICIENCIA 25000UI/2sem x 4 sem 25000UI/mes

20 Tratamiento con Calcifediol INICIO MANTENIMIENTO DEFICIENCIA GRAVE UI x 1 dosis UI /2-4 sem UI x 3veces/sem x 3-4sem UI/sem x 4-6 sem Control para ajustar dosis de mantenimiento DEFICIENCIA MODERADA ng/ml UI/sem x 10 sem UI/15días x 6 sem ng/ml 16000UI/sem x10 sem 16000UI/3-4 sem según valores INSUFICIENCIA UI/sem x 5 sem UI/2sem x 5 sem 16000UI/3-4sem según valores

21 Tratamiento Aconsejado: Valores de Vitamina D a los 3-4 meses ajustar dosis de mantenimiento Valores estables: determinación anual al final del invierno/principio de primavera (Extracción cercana a la siguiente toma) Calciuria y calcemia: monitorización Pacientes con producción extrarrenal de 1,25OH Vitamina D Sospecha de HPT primario Administrar al final de la comida principal Intoxicación excepcional EMBARAZO Dosis de UI/día CIRUGIA BARIATRICA Monitorizar valores cada 6meses (2 primeros años) Dosis de hasta UI de calcidiol semanal e incluso diario Importante la suplementación de Ca

22 Exceso e intoxicación Dosis tóxica: no establecida Consumo tolerable máximo: 4000UI/día para la población general Hasta 50000UI/día en pacientes con malabsorción Intoxicación por Vitamina D: Uso inadecuado de preparados farmacológicos Exposición prolongada de la piel NUNCA produce cantidades tóxicas

23 Consideraciones útiles para la practica clínica diaria 1. Déficit grave de Vitamina D: Evaluar la ingesta de Ca Suplementos de Ca de mg/día administrados en 1-2 tomas/día + alimentos Calciuria: buen parámetro para evaluar la ingesta de Ca y Vitamina D 2. Correcta suplementación sin mejoría pensar en un cuadro de malabsorción oculto (celiaquía) 3. Antes de iniciar tratamiento con bifosfonatos orales en osteoporosis asegurarse de que la Vitamina D > 30ng/ml 4. Paciente con osteoporosis en tratamiento con alendronato 70/colecalciferol 5600 semanal no confiarse con esta dosis y evaluar cada 4-6 meses 5. Evaluar valores de Vitamina D antes de utilizar un antirresortivo potente (zoledrónico/denosumab): alto riesgo de hipocalcemia grave

24 Conclusiones La vitamina D es fundamental para el mantenimiento de la salud ósea, siendo necesarias dosis entre UI/d. Los niveles séricos de vitamina D3 (25-OH D) deben ser 30 ng/ml Aunque la evidencia no es tan consistente, la vitamina D ha demostrado en numerosos estudios su papel etiopatogénico en la aparición y/o agravamiento de numerosas patologías. En población de riesgo son necesarias dosis más altas de vitamina D (2.000 UI/d). La extracción sanguínea para la determinación de los niveles séricos se debe realizar próximo a la siguiente toma y preferentemente en invierno o primavera. En población de riesgo, especialmente en pacientes con osteoporosis, es necesario valorar los niveles séricos de vitamina D antes de iniciar el tratamiento.

25 Bibliografía 1. Aguilar Diosdado M. Fisiología de la vitamina D. Fuentes, metabolismo y acciones biológicas. Med Clin Monogr (Barc). 2017;18(1): Casado Burgos E.Funciones de la vitamina D:beneficios óseos y extraóseos. Med Clin Monogr (Barc). 2017;18(1): Aguado P. Alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas de una consulta reumatológica en Madrid. Evaluación de dos pautas de prescripción de vitamina D. Med Clin (Barc). 2000; 114: Ramos Morell R. Cómo debemos tratar y monitorizar la deficiencia de vitamina D en atención primaria? Med Clin Monogr (Barc). 2017;18 (1): Jódar Gimeno E. Recomendaciones sobre cómo administrar la vitamina D. Guías internacionales y nacionales. Rev Osteoporos Metab Miner. 2014;6;Supl 1:S19-22.

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