Cuatro meses después consultó en el departamento de emergencias por diarrea grave persistente, parestesias, espasmos del carpo y convulsiones.

Transcripción

1 Método diagnóstico Artículo: A partir de un caso clínico se explora cómo confirmar la hipocalcemia y determinar sus causas. Una revisión del tema en diferentes contextos clínicos. Dres. Fadil M Hannan, Rajesh V Thakker Viñeta clínica: Una mujer de 42 años con enfermedad de Crohn activa concurrió al consultorio de su médico de cabecera para su revisación anual. Los electrolitos séricos y las funciones renal y hepática eran normales: Calcemia 8,16 mg/dl (normal 8,8-10,4 mg/dl) Albúmina 38 g/l (35-50 g/l) Fosfato 2,18 mg/dl (normal 2,5 a 4,5 mg/dl) Fosfatasa alcalina 380 Ul ( Ul). No tiene antecedentes de parestesias, espasmos carpopedales o convulsiones. Las investigaciones posteriores mostraron una concentración baja de 25- hidroxivitamina D (25(OH)D), de 9,2 ng/ml (normal >30 ng/ml). Se indicó a la paciente calcio y colecalciferol por vía oral, dosis diarias. Cuatro meses después consultó en el departamento de emergencias por diarrea grave persistente, parestesias, espasmos del carpo y convulsiones. Las investigaciones no hallaron otras causas de convulsiones más que la hipocalcemia (calcio plasmático ionizado 3,28 mg/l).

2 Cuáles deben ser las investigaciones siguientes? Confirmar la hipocalcemia midiendo el calcio corregido en función de la albúmina (calcio corregido por la albúmina [CCA] = calcio total 0,016 [40 albúmina]). Al internarse, el calcio sérico de la paciente era 6,24 + 0,016 x (40 35) = 6,56 mg/dl. En los pacientes críticamente enfermos con trastornos del equilibrio ácido-base y síntomas atribuibles a la hipocalcemia, la medición del calcio ionizado debe hacerse en una muestra de sangre obtenida sin torniquete. Definir las causas de la hipocalcemia midiendo las concentraciones séricas de la hormona paratiroidea (PTH). Medir el magnesio sérico. Para ayudar a establecer la causa de la hipocalcemia se pueden hacer otros análisis de primera línea que incluyen la fosfatemia, la creatininemia y el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe). Se ha calculado que la prevalencia de la hipocalcemia es >15%, y en los pacientes hospitalizados y críticamente enfermos alcanza al 85%. Su presentación clínica puede ser desde anormalidades bioquímicas (CCA <8,80 mg/dl) asintomáticas hasta un trastorno con peligro de muerte. Los pacientes con hipocalcemia grave (CCA <7,60 mg/dl) pueden desarrollar síntomas de irritabilidad neuromuscular. Es común la aparición de parestesias peribucales y en os dedos de los pies y de las manos. Sin embargo, los pacientes también pueden presentar calambres, espasmos caropedales, convulsiones de cualquier tipo y arritmias cardíacas con prolongación del intervalo QT del electrocardiograma.

3 La hipocalcemia crónica (de varios años) puede ir asociada con cataratas subcapsulares; edema de papila, dentición anormal y calcificaciones ectópicas (por ej. en los ganglios basales). Diagnóstico de la hipocalcemia mediante la medición del calcio sérico corregido por la albúmina (CCA) y el calcio ionizado El diagnóstico de hipocalcemia se basa en la concentración del CCA. El calcio sérico total se corrige por la concentración de albúmina actual, ya que casi la mitad del calcio circulante está unido principalmente a la albúmina, y también a otras globulinas, el bicarbonato y otros aniones. Por lo tanto, la alteración de las concentraciones de albúmina provocará una modificación del calcio total sin consecuencias sobre la acción biológicamente importante del calcio iónico. Uno de los métodos de corrección más usados es sumar o restar 0,4 mg/dl a la concentración de calcio total por cada 6 g/l de albúmina que esté por debajo o por encima del valor de 40 g/l, respectivamente. Sin embargo, dadas las diferencias entre los ensayos, muchos laboratorios utilizan sus propias ecuaciones de corrección. En los pacientes críticamente enfermos, la medición del CCA es poco fiable debido posiblemente a la presencia de una hipoalbuminemia grave y a la alteración del ph de las muestras, y también al uso de una medición de CCA puede subestimar la presencia de hipocalcemia. No obstante, los trastornos del balance ácido-base como la hiperventilación secundaria a la alcalosis pueden aumentar el calcio unido a la albúmina y por lo tanto provocar una reducción de la concentración del calcio ionizado sin afectar el valor del calcio total corregido.

4 Por lo tanto, para detectar la hipocalcemia en algunas situaciones clínicas se hace necesaria la medición directa del calcio ionizado. Para la determinación de la concentración de calcio ionizado es importante disminuir al máximo los cambios en el ph de la muestra de sangre que afectan la fracción ionizable in vitro. En particular, la extracción de la sangre venosa o arterial debe hacerse en condiciones anaeróbicas usando una jeringa para gases en sangre, preferentemente sin torniquete, y realizar el análisis dentro de los 15 minutos de la extracción. Medición de la parathormona sérica para definir la etiología de la hipocalcemia La medición de la concentración de PTH más el CCA es importante para diagnosticar la hipocalcemia y clasificar sus causas. Las concentraciones del calcio ionizado circulantes están estrechamente reguladas por la PTH, la cual estimula la resorción osteoclástica del hueso, inhibe la excreción renal del calcio y promueve la síntesis renal de la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D), estimulando la absorción del calcio. Una concentración sérica baja o normal de PTH en presencia de hipocalcemia corresponde al hipoparatiroidismo, mientras que una concentración elevada es secundaria al hiperparatiroidismo, el que comúnmente está ocasionado por trastornos tales como la enfermedad renal crónica o la deficiencia de vitamina D. Clasificación de las causas comunes de hipocalcemia basada en las concentraciones de la PTH Concentraciones bajas (hipoparatiroidismo) Función paratiroidea reducida hipomagnesemia reversible, fármacos como el cinacalcet (disminuye la secreción de la PTH); hipocalcemia neonatal (puede estar asociada con hipercalcemia materna).

5 Falta de paratiroides (irreversible) cirugía, enfermedad autoinmune; agenesia Concentraciones elevadas (hiperparatiroidismo secundario) Deficiencia de vitamina D ancianos o que viven en un hogares geriátricos; falta de luz solar; falta de nutrición (como en los lactantes amamantados en forma exclusiva), Síndrome de mala absorción, enfermedad hepática, o enfermedad renal crónica Resistencia a la PTH hipomagnesemia; seudohipoparatiroidismo. Fármacos inhibidores de la resorción ósea (bisfosfonatos, calcitonina, denusomab); inhibidores de la absorción de calcio y de magnesio (inhibidores de la bomba de protones); alteración del metabolismo de la vitamina D (causada, por en., por fenitoína y ketoconazol). Quelación del calcio circulante pancreatitis aguda; rabdomiólisis temprana; lisis tumoral masiva; grandes transfusiones de sangre Concentraciones bajas de calcio ionizado hiperventilación; enfermedad grave aguda. Sin embargo, es posible que no se pueda disponer de la medición de la PTH el mismo día, por lo que es importante la evaluación clínica y la interpretación de las mediciones séricas disponibles que puedan ayudar a descubrir la causa de la hipocalcemia. Por lo tanto, el primer paso para establecer su etiología es hacer una historia detallada y un examen físico enfocados en las causas predisponentes, como la enfermedad renal crónica, la cirugía del cuello, los fármacos, la deficiencia de vitamina D, las enfermedades autoinmunes, el síndrome de malabsorción o los cuadros de origen genético.

6 Concentraciones de creatinina sérica e índice de filtrado glomerular estimado Estas determinaciones ayudan a confirmar el deterioro renal en general, la hipocalcemia se observa en el estadio 5 de la enfermedad renal crónica (IFGe <15 ml/min/1,73m2). La hipocalcemia de la enfermedad renal crónica es secundaria a la síntesis reducida de 1,25-dihidroxivitamina D y a la presencia de hiperfosfatemia, la cual provoca un aumento del fosfato de calcio y su precipitación en los tejidos blandos, disminuyendo de este modo las concentraciones del calcio circulante. Concentraciones de fosfato sérico La medición de la concentración de fosfato sérico puede ser útil para el diagnóstico etiológico de la hipocalcemia, ya que el hiperparatiroidismo se asocia con hiperfosfatemia, mientras que las concentraciones séricas de fosfato bajas están relacionadas con concentraciones elevadas de PTH, como ocurre en el hiperparatiroidismo secundario, la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia. Sin embargo, el fosfato sérico varía mucho en el mismo individuo debido a los efectos de las variaciones del ritmo circadiano y a la ingesta dietética. Para minimizar esta variabilidad, se recomienda medir el fosfato sérico en ayunas. Concentraciones de magnesio sérico La determinación de las concentraciones de magnesio sérico es útil como investigación inicial ya que la hipomagnesemia se asocia con un deterioro de la secreción de PTH y resistencia de los órganos blanco al efecto de la PTH. Las concentraciones séricas de magnesio <1,23 mg/dl generalmente resultan en hipocalcemia sintomática. La hipomagnesemia puede ocurrir en pacientes con diarrea aguda o crónica, síndrome de malabsorción, alcoholismo o, en pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones o diuréticos de asa o tiazidas.

7 Concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D La deficiencia de vitamina D (evaluada por las concentraciones séricas de la 25- hidroxivitamina D, su forma circulante más abundante) es una causa mayor de hipocalcemia y comúnmente afecta a los ancianos que viven en hogares geriátricos e individuos que no son de raza blanca. La deficiencia ocurre como consecuencia de la exposición inadecuada a la luz solar (por ej., uso de ropa que cubre gran parte de la piel o de excesiva cantidad de pantalla solar), deficiencia nutricional (como en los niños que solo son alimentados por lactancia) y síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, síndrome del intestino corto, fibrosis quística o insuficiencia pancreática crónica). Se debe sospechar deficiencia de vitamina D en presencia de osteomalacia o raquitismo, hipofosfatemia, aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica o de las concentraciones de PTH. En general, la deficiencia de vitamina D se evidencia por una concentración sérica de 25-hidroxivitamina D <50 nmol/l, aunque comúnmente la hipocalcemia no se observa hasta que la concentración cae por debajo de los 25 nmol/l. Concentraciones de amilasa sérica Estas mediciones son útiles para detectar la pancreatitis aguda. Concentraciones séricas de creatinacinasa Son útiles para detectar precozmente la rabdomiólisis. Comentarios sobre la paciente presentada

8 La historia adicional a través de sus familiares permitió comprobar que la paciente que no había tomado el calcio y el colecalciferol prescritos por vía oral. Las investigaciones bioquímicas séricas al ingreso presentaban las siguientes concentraciones anormales de calcio: CCA 6,56 mg/dl; fosfato, 2,04 mg/dl; magnesio de 0,87 mg/dl (rango normal 182-2,55 mg/dl) y PTH, de 10,8 pmol/l (rango normal de 1,3-7,6 pmol/l). En esta paciente fue se hizo el diagnóstico de hipocalcemia asociada a hiperparatiroidismo secundario, hipomagnesemia y deficiencia de vitamina D, como resultado de la malabsorción por enfermedad de Crohn extensa del intestino delgado. Fue tratada con infusiones intravenosas de gluconato de calcio, magnesio y colecalciferol en altas dosis orales, como así con glucocorticoides para la enfermedad de Crohn activa. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti