Consenso de Metabolismo Óseo Mineral. Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral Sociedad Argentina de Nefrología

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Felisa Cordero Cárdenas
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1 Consenso de Metabolismo Óseo Mineral Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral Sociedad Argentina de Nefrología

2 OSTEODISTROFIA RENAL ENFERMEDAD OSEA ALTO REMODELADO BAJO REMODELADO HIPERPARATIOIDISMO OSTEOMALACIA HUESO ADINAMICO

Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder (CKD MBD)

ERC que se manifiesta por uno o una combinación de los

el volumen, crecimiento o resistencia ósea.

3 Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disorder (CKD MBD) Alteración sistémica del Metabolismo Mineral debido a ERC que se manifiesta por uno o una combinación de los siguientes trastornos: Anormalidades del metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina D. Alteraciones del remodelado óseo, la mineralización, el volumen, crecimiento o resistencia ósea. Calcificación vascular o de tejidos blandos. Moe et al. Kidney Int 2006;69:

4 Desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a ERC (ERC-MOM)

5 Clasificación ERC-MOM

6 Renal Osteodystrophy in Argentina (n=52) (Patients with biopsy) Mixed 19,6% Severe HPT 25% Adynamic Bone Disease 9,6% Osteomalacia 19% Mild HPT 27% W Douthat, Nefrologia (Spain) 23, 47-50, 2003

7 Cumplimiento Objetivos K/DOQI 80% 70% 60% 76% 50% 40% 30% 48% 53% 20% 10% 0% 25,40% 7,80% Ca 8,4-9,5 P 3,5-5,5 CaxP<55 PTH Todos

8 Consenso de Metabolismo Óseo Mineral Grupo de Trabajo de Metabolismo Oseo y Mineral Sociedad Argentina de Nefrología

9 Metodología de Trabajo Grupo I Estadio III y IV HPT y EOA Grupo 2 Grupo 3 Manejo P Ptx Calcificación Vascular Grupo 4

10 Metodología de Trabajo Estadio III y IV HPT EOA P Ptx CV

11 Metodología de Trabajo

12 Diferencias Kdigo - KDoqi Kdigo KDoqi KDIGO no establece valores objetivo, sino tendencias. Algoritmos y valores objetivos estrictos. Mayor rigor en la evidencia disponible. Menor rigor de evidencia.

13 SU OPINION NOS INTERESA ENCUESTA org.ar Buzón

14 Resumen del CONSENSO Capitulo 1 MOM en la ERC estadio 3-5 Capitulo 2 Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5 Capitulo 3: 25(OH) y Trat HPT 2 en la ERC Estadio 3-5

15 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DEFICIT DE CALCITRIOL HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMI A INSENSIBILIDA D OSEA A LA PTH DESPLAZAMIENTO DEL SET-POINT DEL CALCIO HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO NIVELES DE FGF 23

16 Reducción de los niveles de 1,25(OH) D en la ERC desde estadíos tempranos del fallo renal

17 Progresión del HPT 2 en la IRC

18 Especificidad de la PTH en el diagnóstico de la Enfermedad Ósea

1.1 Los valores séricos de Ca, P, PTH, HCO3, reserva alcalina y metabolitos de Vit D deben ser determinados en los diferentes estadios de ERC MOM en Estadio 3-5 ERC 1.

19 1.1 Los valores séricos de Ca, P, PTH, HCO3, reserva alcalina y metabolitos de Vit D deben ser determinados en los diferentes estadios de ERC MOM en Estadio 3-5 ERC 1.2 Se Recomienda iniciar la evaluación de las anormalidades bioquímicas del MOM en el estadio 3 ERC( FG ml/min) 1.4.Hay insuficiente evidencia para determinar cuales son los valores limites de Ca,P, y PTH en los dif estadios de ERC. Los objetivos son prevenir HiperP, CV, evitando HipoP e HPT 1.5 La Frecuencia de monitoreo debe ser establecida teniendo en cuenta la presencia y magnitud de las anormalidades del Metabolismo mineral y la progresión de ERC 1.7 Para aquellos pacientes en tratamiento, debiera considerar ajustar individualmente la frecuencia de las mediciones, para monitorear la eficacia y los efectos adversos de tratamiento.

Dx/Evaluación Anormalidades Bioquimicas Evaluación

repetirse de acuerdo a los niveles basales o Las

20 Dx/Evaluación Anormalidades Bioquimicas Evaluación de 25 (OH) 25 (OH) Vitamina D Estadio ERC Rango FG (ml/min/1.73 m2) <15 or dialysis KDIGO Debe repetirse de acuerdo a los niveles basales o Las intervenciones terapeuticas CONSENSO SAN 1 a 2 veces al año 1 a 2 veces al año 1 a 2 veces al año

21 Dx/Evaluación Anormalidades Bioquimicas Evaluación de Fosforo, Calcio, y PTH Fosforo & Calcio Estadio ERC Rango FG (ml/min/1.73 m2) <15 or dialysis Estadio ERC Rango FG (ml/min/1.73 m2) <15 or dialysis KDIGO Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses Cada 1-3 meses PTH KDIGO Depende de valores basales y del estadío de ERC Cada 6-12 meses Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses CONSENSO SAN Cada 3-6 meses Cada 3 meses Cada Mes CONSENSO SAN Cada 6-12 meses Cada 3-6 meses Cada 3 meses

22 Tratamiento Rangos de Objetivo de Tratamiento Stage Objetivo P Objetivo Ca Objetivo ipth 3 KDIGO: Mantener R Normal (2C) SAN: mg/dl 4 KDIGO: Mantener R Normal (2C) SAN: mg/dl 5 KDIGO: R Normal (2C) SAN: 2,7--5.mg/dL KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: 8,4-9,5 mg/dl KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: 8,4-9,5 mg/dl KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: mg/dl KDIGO: Limite Sup NL (2C) SAN: valor N Metodo(<65) KDIGO: limite Sup NL (2C) SAN: Valor pg/dl KDIGO: 2 to 9x limite Sup N (2C) SAN: 2-9 veces Valor N Cax P No es aconsejable

mg/dL KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: 8,4-9,5 mg/dl KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN:

4-10 mg/dl KDIGO: Limite Sup NL (2C) SAN: valor N Metodo(<65) KDIGO: limite Sup NL (2C) SAN:

23 Tratamiento Rangos de Objetivo de Tratamiento Stage Objetivo P Objetivo Ca Objetivo ipth 3 KDIGO: Mantener R Normal (2C) SAN: mg/dl 4 KDIGO: Mantener R Normal (2C) SAN: mg/dl 5 KDIGO: R Normal (2C) SAN: 2,7--5.mg/dL KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: 8,4-9,5 mg/dl KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: 8,4-9,5 mg/dl KDIGO: Mantener R Normal (2D) SAN: mg/dl KDIGO: Limite Sup NL (2C) SAN: valor N Metodo(<65) KDIGO: limite Sup NL (2C) SAN: Valor pg/dl KDIGO: 2 to 9x limite Sup N (2C) SAN: 2-9 veces Valor N Cax P No es aconsejable

24 1.9 Recomendamos que la interpretación de los valores bioquímicos y hormonales debería hacerse analizando las tendencias mas que un único valor y se debiera interpretar estos valores según el método de laboratorio utilizado para tomar decisiones terapéuticas MOM en Estadio 3-5 ERC 1.11 La acidosis metabólica debe ser detectada y eventualmente corregida para evitar la perdida de masa ósea y muscular en el paciente con ERC. En estadio predialisis una dieta baja en proteínas y fosforo contribuye a la regulación del estado ac-base y la administración de HCO3 por VO puede estar indicada en estos pacientes

25 Resumen del CONSENSO Capitulo 1 MOM en la ERC estadio 3-5 Capitulo 2 Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5 Capitulo 3: 25(OH) y Trat HPT 2 en la ERC Estadio 3-5

26 2.1 En estadios tempranos de ERC debe recomendarse una reducción del aporte dietético de P, proveyendo una adecuada nutrición para lograr un balance de P adecuado. Constituye el primer paso para el control de la hiperfosfatemia. Siempre debe evitarse la hipofosfatemia. Tratamiento HiperP Estadio Se recomienda indicar quelantes del fosforo cuando los valores de P serico superen los valores considerados normales para el estadio de ERC, a pesar de la restriccion dietetica. Sugerimos indicar tratamiento con quelantes ya en los límites cercano a los valores altos de la Normalidad

Tratamiento HiperP Estadio 3-5 2.3 La elección del quelante no depende solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que esta recibiendo el paciente 2.

27 Tratamiento HiperP Estadio La elección del quelante no depende solamente de los valores de P, sino también de los de Ca, PTHi y los tratamientos que esta recibiendo el paciente 2.4 Los quelantes de P de 1 elección son aquellos en base a Ca. Deben tomarse PRECAUSIONES para no producir HiperCa con el uso de estos quelantes que podrian acelerar el deterioro de la funcion renal y en pacientes con calcificaciones vasculares. Para lo cual se recomienda una dosis de Ca total que no supere 2 gr/dia

28 Tratamiento HiperP Estadio El riesgo de hipercalcemia es mayor con la administración simultanea de derivados de Vitamina D y/o activadores del receptor de Vitamina D 2.6 El Hidróxido de Al tiene mayor poder quelante que los anteriores. Su uso se asocia al riesgo de sobrecarga de Aluminio

29 Resumen del CONSENSO Capitulo 1 MOM en la ERC estadio 3-5 Capitulo 2 Tratamiento Hiperfosfatemia en la ERC estadio 3-5 Capitulo 3: 25(OH) y Trat HPT 2 en la ERC Estadio 3-5

30 25(OH) Vitamina D en ERC estadio En los pacientes con ERC estadios 3-4, es recomendable efectuar al menos 1 determinación basal de 25(OH)D 3. Mandatoriamente en los casos que los valores de PTH sean mayores que los deseables para ese estadio de ERC 1.2 Los niveles adecuados de 25(OH) D 3 deben ser superiores a 30 ng/ml 1.3 Debe iniciarse tratamiento con Vit D nativa si los valores séricos son inferiores a 30 ng/ml(insuficiencia) Podría iniciarse tratamiento aun sin conocer las [ ] séricas de 25 (OH) D 3 en grupos seleccionados de pacientes de riesgo: añosos, diabéticos, malnutridos y baja exposición solar

31 25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5

32 25(OH) Vitamina D en ERC estadio Cuando los niveles de PTHi se encuentran por encima del limite superior del ensayo, en forma persistente o con un incremento progresivo, o luego de haber corregido los factores que lo eleven (hiperfosfatemia, hipocalcemia o deficiencia de 25(OH)D3) debe iniciarse tratamiento con calcitriol o analogos. La dosis de inicio recomendada del activador del receptor de Vitamina D es:

33 25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3-5

34 25(OH) Vitamina D en ERC estadio 3

35 25(OH) Vitamina D en ERC estadio 4-5

36 Resumen del CONSENSO Capitulo 4 Tratamiento de la HiperP y Mantenimiento Ca Estadio 5 Diálisis Capitulo 5 Tratamiento de Enf. Ósea de Alto Recambio, Estadio 5 Diálisis Capitulo 6: EO Bajo Recambio Estadio 5 Diálisis

1.1. DIETA: La restricción de la ingesta de P debe ser de 800-1000 mg/dia ajustada a las necesidades proteicas.

37 1.1. DIETA: La restricción de la ingesta de P debe ser de mg/dia ajustada a las necesidades proteicas. Para mejorar la adhesión del paciente es necesaria una orientación dietetica individualizada realizada por nutricionista, mediante programas de orientación nutricional Tratamiento HiperP Estadio 5 Diálisis 4.2 Los quelantes del P deben utilizarse en todo paciente que presente un P sérico mayor 5 mg/dl con prescripción de dieta restringida en P. Las sales de Ca, (OH) Al, Mg, Sevelamer,nicotinamida y lanthanum son efectivos para reducir los niveles de P sérico. 4.3 Se recomienda el uso de acetato de Calcio por encima del Carbonato de Ca. La dosis total de Ca elemental provista por los quelantes y no debe exceder los 1,5 gr/dia, con un limite superior de tolerancia alimentaria incluyendo ingesta de 2 gr/dia

38 Tratamiento HiperP Estadio 5 Diálisis

39 Tratamiento HiperP Estadio 5 Diálisis Se incluye el contenido en miligramos del compuesto y del contenido de Ca+ elemental por comprimido. En la última columna se detalla el número de comprimidos permitido a razón de 1,5 g/día de Ca+ elemental por día. El citrato de calcio está contraindicado debido a que el citrato favorece la absorción de aluminio.

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