Vitamina u Hormona D, imprescindible en la salud de la mujer efectos pleiotrópicos

Transcripción

1 Vitamina u Hormona D, imprescindible en la salud de la mujer efectos pleiotrópicos Dra. C. Carbonell Médico de Familia CS Vía roma. Barcelona Eduard Mellanby Elmer V Mc Collum

2 guión Vitamina u Hormona? Vitamina D metabolismo y funciones Efectos óseos Efectos extra-óseos Requerimientos y dosis máximas. Poblaciones de especial riesgo Resumen

3 Vitamina D u Hormona Mayoritariamente es elaborada por el propio organismo sin que intervengan alimentos. A través de la dieta solo ingerimos 10-20% de toda la que necesitamos. Actúa como una hormona al ser capaz de activar y/o reprimir varios genes ( hasta 200) que pueden explicar los efectos pleiotrópicos de esta hormona

4 FUENTE PRINCIPAL 7-DEHIDROCOLESTEROL FUENTES SECUNDARIAS PIEL RADIACION UV- B PROCESO TERMOSENSIBLE 25- HIDROXILASA VITAMINA D3 (COLECALCIFEROL) 25 (OH) VIT D ( CALCIDIOL ) HIGADO DIETA Vit D2 (ERGOCALCIFEROL) VEGETALES,SUPLEMENTOS Vit D3 (COLECALCIFEROL) PESCADO AZUL Y CARNE 1 ALFA HIDROXILASA RIÑON 1-25 (OH) 2 VIT D (CALCITRIOL) AUMENTO REABSORCIÓN DE CALCIO Y FÓSFORO RENAL ESTIMULA OSTEOBLASTO AUMENTO ABSORCIÓN INTESTINAL DE CALCIO Y FÓSFORO

5 Almacenamiento, transporte, difusión y eliminación 1.-La vitamina D se almacena en el tejido adiposo (colecalciferol y ergocalciferol) y muscular (calcidiol) 2.-La vitamina D y sus metabolitos son transportadas unidos a 2 proteínas plasmáticas: una globulina (DBP) y la albúmina Calcidiol DBP (85%) albúmina (15%) Calcitriol DBP (87%) albúmina (12,6%) 0.4% libre La vitamina D libre + unida a albúmina = biodisponible 3.- La principal forma circulante de la vitamina D es la 25-(OH)D ligada a proteínas. Su concentración es indicador del estatus de vitamina D Mal biomarcador. No es activa. Mínima afinidad por el VDR diversas Gran afinidad por la DBP. Su concentración varia con las estaciones, el tipo de dieta y patologías GI y hepáticas, SN, alcohol y fármacos El calcitriol : Es la forma activa. Gran afinidad por el VDR. Menor afinidad por la DBP de la que se libera mas fácilmente. Estrecha y fina regulación (Ca, P, PTH, FGF 23 y él mismo) 4.-Eliminación fecal a través de la bilis y por la orina con D o ácido calcitroíco

6 Vitamina D y Hueso Estimula la absorción intestinal de calcio i fosfato Sin vitamina D solo el 10-15% del calcio ingerido se absorbe Homeostasis extracelular de calcio junto a la PTH Favorece la mineralización ósea Aumenta la reabsorción renal de calcio y fosfato Di Girolano. Nat Rev Rheumatol 2012

7 Vitamina D y salud ósea Deficiencia severa: Raquitismo y osteomalacia Hipovitaminosis D: fragilidad ósea

8 Osteomalacia Enfermedad del metabolismo óseo que consiste en déficit de mineralización del hueso. Acúmulo de osteoide no mineralizado y disminuye la resistencia Clínicamente: Se caracteriza por dolor óseo localizado o generalizado, debilidad muscular y fracturas características en huesos largos o vertebras Importante diagnostico diferencial con osteoporosis, enfermedad de Paget o en ocasiones metástasis óseas

9 Niveles de 25(OH) vitamina D sérica y efectos óseos Vitamina D deficiencia < 25 nmol /L (10ng/mL) Vitamina D insuficiencia 25 (OH) vitamina D Impacte en os < 50 nmol/l ( 20 ng/ml) Vitamina D suficiencia nmol /L Defecto mineralización* Aumenta remodelado y/o PTH** Efecto neutro. Objetivo >75nmol/L (30ng/mL) Upper limit 125 nmol /L ( >50ng/mL) *Deficiencia severa Raquitismo y Osteomalacia Hipovitaminosis D: fragilidad ósea** En ancianos frágiles, con caídas frecuentes Posibles EA Se recomiendan niveles de 25(OH) de 50 nmol /L y por debajo suplementar a dosis de U/día ESCEO, 2013

10 Que más sabemos Estudios observacionales BF con Ca+vD, reducción de nuevas FX superior que con BF solo Estudio WHI: Combinado con Ca+vD, efecto antifx superior que TH solo (HR:0,59) Importante corregir vitamina D para evitar hipocalcemia cuando tratamos con AR. Déficit de vitamina D predictor de mala respuesta a tratamiento anti-op Adami JBMR 2006 Bonnick Current Med Res and Opinion 2007 Carmel. Osteoporos Int 2012 Robins. Menopuase, 2014

11 El riesgo de fractura de cadera se redujo con la combinación de vitamina D y calcio Vitamina D más calcio vs. placebo Fuente A favor del tratamiento A favor del palcebo Riesgo relativo IC 95% Chapuy, y cols., (0.6, 0.91) Dawson-Hughes, y cols., 1997 Chapuy, y cols., 2002 Porthouse, y cols Grupo del Estudio RECORD (0.02, 8.78) 0.62 (0.36, 1.07) 0.71 (0.31, 1.64) 1.14 (0.76, 1.73) Grupo del Estudio WHI, 2006 Estimación acumulada (N=45,509) Riesgo relativo (IC 95%) de fractura de fémur 0.88 (0.72, 1.07) Reducción de riesgo = 0.82 (0.71, 0.94; P=0.0005) IC = intervalo de confianza; RECORD = Randomised Evaluation of Calcium or vitamin D (Evaluación con Distribución al Azar de Calcio o Vitamina D) 119-Adaptado de Boonen S, y cols.. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:

12 La dosis de 700 a 800 UI diarias de vitamina D redujo el riesgo de fracturas Fractura de cadera Fractura no vertebral A favor de la vitamina D A favor del control A favor de la vitamina D A favor del control Chapuy, y cols., 2002 a Chapuy, y cols., 1994 b Trivedi, y cols., 2003 c Agrupados 26% de reducción Pfeifer, y cols., 2000 d Chapuy, y cols., 2002 a Chapuy, y cols., 1994 b Dawson-Hughes, y cols., 1997 b Trivedi, y cols., 2003 c Agrupados 23% de reducción Riesgo relativo (IC 95%) Riesgo relativo (IC 95%) a 24 meses; b 36 meses; c 60 meses; d 12 meses 119-Adaptado de Bischoff-Ferrari HA, y cols. JAMA. 2005; 293:

13 Reducción riesgo de fracturas Patient level pooled analysis of patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe.The DIPART Group. Concluye: Vitamina D y calcio reducen el riesgo global de fractura y probablemente también el de fractura de cadera y vertebral clínica, independientemente del sexo y el antecedente de fractura Fx. Cadera reducción significativa incluso con dosis bajas de vitamina D (10 microgr) si se aporta calcio Reducción del riesgo del 16% NNT Sin Fx previa Con Fx previa Cualquier Fx Fx cadera BMJ 2010; 340:b5463

14 Revisión Analizan fracturas totales y fracturas de cadera Al final incluyen 8 estudios con pacientes ( º95 Fx cadera y 2231 frx totales) Reducción Riesgo de Fx totales 15% ( 0,85 (IC95% 0,73-0,98) Reducción riesgo de Fx cadera 30% ( 0,70 (0,56-0,87) Conclusión: Los resultados refuerzan el uso de calcio y vitamina D como intervención para reducir el riesgo de fracturas en población institucionalizada y también en la comunidad Osteoporos Int 2016

15 Meta-análisis 19RCT ( 16 Fx y 3 cáncer ) y 28 observacionales de cáncer Cáncer controversia. Si en CCR 6%; próstata y mama no relación dosis dependiente Fx RR : 0,88 (0,78-0,99): Institucionalizada 0,71 ( 0,57-0,89) Comunidad 0,89 ( 0,76-1,04) Conclusión: Los suplementos con calcio y vitamina D reducen el riesgo de fx ( más en institucionalizados que en la comunidad) : No evidencia suficiente para recomendarlo para prevención de cáncer Ann Int Med 2011

16 Estudio multicéntrico 12 hospitales de España incluyen 179 mujeres PM con OP en tratamiento con AR y analizan factores predictores de respuesta inadecuada. La fractura previa y concentraciones bajas de 25 (OH)D (< 20ng/ML ) aumentaban de manera significativa el riesgo de respuesta inadecuada ( fractura incidente) Díez A. JBMR 2012

17 El insuficiente aporte de calcio y vitamina D, como predictor de respuesta inadecuada al tratamiento con Antiresortivos OBJETIVO: Evaluar predictores de respuesta clínica inadecuada al tratamiento anti-osteoporótico. (Fractura vertebral y Fractura no vertebral) con 1 año mínimo de tratamiento con bisfosfonato o raloxifeno y cumplimiento >50% RESULTADOS: 880 tratados, media 2 años; 220 (25%) respuesta inadecuada Tras ajuste fueron determinantes: % de Respuesta Inadecuada -El mal cumplimiento -La menor co-administración de suplementos de calcio +vitd Adami S. JBMR 2006;21: Si No 50-75% >75% Ca+ vit D Cumplimiento

18 Vitamina D y caídas 30% de las personas mayores de 65 años y el 50% de los >80 caen una vez al año Las caídas son la primera causa de fractura de cadera Podemos reducir la incidencia de caídas con vitamina D? Efecto de la vitamina D sobre el músculo y también sobre el sistema nervioso Cangussul M. Menopause 2016

19 Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials Objetivo: Evaluar la eficacia de suplementos de vitamina D con o sin calcio en la prevención de caídas en ancianos. Resultados : 8 ECA (n=2426) de suplementos de vitamina D. Hubo notable heterogeneidad entre los estudios en cuanto a dosis ( IU/día v IU/día; P=0.02) y concentraciones alcanzadas de (25(OH)D : <60 nmol/l v 60 nmol/l; P=0.005). Las dosis altas de suplementos de vitamina D REDUJERON EL RIESGO DE CAIDAS EN UN 19% (pooled (RR) 0.81, 95% CI 0.71 to 0.92; n=1921, 7 estudios), y si alcanzaban 25(OH)D de 60 nmol/l o más la reducción era del 23% (pooled RR 0.77, 95% CI 0.65 to 0.90). Las caídas no se redujeron cuando las dosis de suplementos eran bajas (pooled RR 1.10, 95% CI ; n=505 2 estudios) H A Bischoff-Ferrari BMJ 2009;339:b3692

20 Reducción del Riesgo de caídas Conclusiones: Suplemento de vitamina D a dosis de IU por dia reducen el riesgo de caídas en ancianos en un 19% Cuando las dosis son inferiores o las concentraciones de 25OH vitamina D alcanzadas son inferiores a 60 nmol/l no se puede garantizar esta reducción Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd. Bischoff-Ferrari, H A et al. BMJ 2009;339:b3692

21 Efectos extraóseos

22 Vitamina u Hormona D : efectos extraóseos RECEPTORES DE VITAMINA D: Adiposo,intestino, hipófisis, suprarrenal,riñon, placenta, hueso,higado(fetal),próstata, médula ósea,pulmón, retina, encefalo, músc. cardíaco, piel, mama, estomago, cél. cancerosas, músc. Liso, testículo, cartílago, osteoblastos, timo, colon, ovario, tiroides músc. estriado, cél. páncreas, útero, epidídimo, paratiroidas, foliculo piloso Holick. J Clin Invest 2006; 116:

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24 El déficit de vitamina D se ha visto asociado a: Musculares ( prevención de caídas) HTA HVI Insuficiencia cardiaca congestiva Inflamación vascular Diabetes Mellitus Síndrome metabólico Infecciones respiratorias TBC Parkinson Alzheimer, EM Obesidad Mortalidad?? Enfermedades autoinmunes Cáncer

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27 Mortalidad Diversos estudios epidemiológicos han mostrado que la vitamina D se asocia de forma independiente con la mortalidad por todas las causas, no solo en población general, sino también en determinados grupos de pacientes como diabéticos, sd metabólico, insuficiencia hepática o renal o institucionalizados. Un metanalisis en población general mostraba disminución lineal del riesgo de muerte con el aumento de los niveles de 25 (OH)vitamina D Bjelakovic G. Cochrane Library 2014

28 Mortalidad Estudio en UK pacientes seguidos durante 13 años ( hasta 2012) no institucionalizados Conclusión: refuerza la hipótesis que estatus de vitamina D se asocia a rango importante de outcomes salud Am J clin Nutr 2014

29 La concentración de 25 (OH)D se relaciona de manera inversa no lineal con la mortalidad CV y por todas las causas ( forma U) Degenud JCEM 2018

30 Requerimientos

31 En pacientes con osteoporosis Guía Europea para el diagnostico y tratamiento de la osteoporosis 1000 mg. de calci y 800 UI de vitamina D National Academy of Sciences (NAS) 1200 mg.ca y UI de vitamina D Guía SEIOMM y la SER mg de calcio/dia y 800 UI de vitamina D cuando los pacientes reciben AR Kanis JA Osteoporos Int 2008; 19:

32 Requerimientos y niveles óptimos Diferentes sociedades científicas diferentes recomendaciones y valores Las más restrictivas <12 ng/ml (30nmol/L) Deficiencia ng/ml (50nmol/L) Insuficiencia >30 ng/ml (75 nmol /L) Óptimo *Pueden ser bastante más altos para efectos extra-óseos Le Fevre. Am Fam Physician 2018

33 Poblaciones vulnerables para deficiencia de vitamina D Raquitismo y osteomalacia Osteoporosis Enfermedad renal crónica Insuficiencia hepática Malabsorción Enfermedad inflamatoria intestinal Obesidad y Cirugía bariátrica Linfomas Pacientes de tez oscura y raza negra Embarazadas y lactantes Adultos mayores con antecedentes de caídas Pacientes con determinados tratamientos ( anticonvulsivantes, glucocorticoides, antiretrovirales, antifúngicos, colesteramina) Pacientes con determinadas condiciones crónicas como ECV

34 Como conseguir niveles óptimos Alimentos y sol Alimentos fortificados Suplementos farmacológicos

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36 NIVELES DE VITAMINA D EN DIFERENTES REGIONES DE ESPAÑA

37 Que pacientes requieren especial atención? TODOS los que reciben tratamiento con AR por OP o Fx ( prevención primaria o secundaria) Mejora los resultados Su déficit es predictor de fracaso terapéutico Pacientes situaciones especiales: Mayores de 65 años Si no salen de casa o poco ( malnutrición y/o poca exposición solar) Los que sufren caídas frecuentes Pacientes que reciben tratamiento con GC o anticomiciales Obesos sobretodo mayores de 50 años, y todos si mórbidos y en sometidos a cirugía bariátrica Malabsorción intestinal Dolor óseo, sospecha de osteomalacia Pacientes con síndrome metabólico ( HTA, DM, Dislipemia )?

38 Ingesta elevada para suponer toxicidad Las manifestaciones de toxicidad se asocian a hipercalcemia: Náuseas, vómitos, cefalea, estreñimiento, debilidad, somnolencia En algunos casos : nefrolitiasis

39 Que pauta utilitzar para suplementar? En situaciones de déficit (<10 ng/ml). Dosis de UI D3 a la semana durante 2-3 meses y después UI día de mantenimiento o al mes Entre ng/ml, dosis de carga con intervalo más largo o período más breve Se recomienda no sobrepasar los 100 ng/ml y considerar riesgo de intoxicación a partir de 150 ng/ml En pacientes en tratamiento para la OP la pauta recomendada es de UI al mes

40 Durante el tratamiento es conveniente monitorizar la calcemia, PTH, Fósforo, fosfatasa alcalina y calcio urinario de 24 h a los 3 m luego a los 6 y luego una vez al año

41 Resumen La función biológica principal de la vitamina D es mejorar el balance cálcico óseo. Pero dada la amplia distribución de receptores de la vitamina D y la enzima alfa-hidroxilasa se suponen otros efectos extraóseos. Todavía hoy hay controversia acerca de cuales son los valores de normalidad de 25(OH) vitamina D Muchos autores consideran óptimos valores entre ng/ml para una correcta salud ósea y superiores para otros beneficios no esqueléticos Otros aceptan valores >20 ng/ml Hay una alta prevalencia de déficit de vitamina D tanto en población general como en individuos con determinadas patologías

42 Resumen (II) No se recomienda cribado población, pero si selectivo de pacientes susceptibles de beneficiarse de este tratamiento Se requieren más estudios para comprobar los potenciales efectos sobre otros órganos y sistemas Los niveles para suponer toxicidad son elevados, poco frecuentes y habitualmente por error en la dosificación