Osteoporosis Post-Trasplante Renal

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Milagros Sosa Pereyra
hace 5 años
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1 Osteoporosis Post-Trasplante Renal José R. Weisinger Division of Nephrology and Hypertension University of Miami Miller School of Medicine y Baptist Health South Florida, Miami, Florida

2 Enfermedad Osea Post-Trasplante Historia natural de la enfermedad ósea pre y post-trasplante Efecto de las drogas inmunosupresoras Prevención y tratamiento

3 Enfermedad Osea en ERC Bajo Recambio Oseo Alto Recambio Oseo Osteomalacia Enf. Osea Adinámica HPT Secundario

4 Prevalencia e Incidencia de Fracturas en ERC-5D La prevalencia fluctúa entre el 10 y 40% de la población en diálisis La mitad de los pacientes eran mayores de 50 años

6 La densidad mineral se debe catalogar en forma simplificada en baja densidad mineral ósea o densidad mineral ósea normal/alta La estandarización de la DMO debe ser basada en Z score y no en el T score

7 p-qct

8 Micro- CT

9 Data from the Third National Health and Nutrition Survey (NHANES 3) N= 13,831 Klawansky S, Osteoporos Int 2004

10 Problemas Asociados al Hipogonadismo en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en Estadio-5 Weisinger JR et al: Adv Chronic Kidney Diseases : 11:361-70, 2004

11 DMO de Columna Lumbar ± 8.9 años 35.4 ± 9.23 años T Score 0-1 p< Menstruaciones Normales Weisinger JR et al, Kidney Int 58: , Amenorrea

12 Se puede tener osteoporosis postmenopáusica y osteodistrofia renal al mismo tiempo?

13 % de Pacientes Enfermedad ósea de acuerdo 60 al estadio de la IRC Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Diálisis HPT Mixta EOA OP NORMAL OM M. Infante et al, ASN 2005

14 Cambios en el Metabolismo Mineral Post-Trasplante Efectos Beneficiosos Fósforo PTH 1,25(OH) 2 D 3 Mobilización de calcificaciones extraesqueléticas Efectos Adversos Hipofosfatemia Hipercalcemia PTH (persistente o nueva) Inmunosupresión con esteroides y otras drogas Acidosis hiperclorémica Enfermedad Osea Post-Trasplante

15 % Cambio en DMO Alteraciones Tempranas de la DMO Post-trasplante 0-3 * -6-9 * * * * * Mujeres Total Hombres Meses Post-trasplante Julian et al. N Engl J Med 325: 544, 1991

16 Prevalencia de Fracturas Oseas Fractures/Patient/Y Control Hemodialisis Trasplante Grotz et al. Transplantation 59: 912, 1994

17 DMO Z Score (SD) DMO Z Score (SD) DMO Post Trasplante (Largo Plazo) Columna Lumbar 1 Cuello Fémur P< p< P< p< > 10 Años Post-Tx > 10 Años Post-Tx Carlini R et al. Am J Kidney Dis 36: 160, 2000

18 Weisinger JR et al: Clin J Am Soc Nephrol, 2006

19 Efecto de las Drogas Inmunosupresoras Glucocorticoides Ciclosporina Azatioprina Tacrolimus Micofenolato Mofetil Rapamicina

20 Efectos Oseos de los Glucocorticoides Indirecto Absorción Ca ++ Directo Apoptosis Osteoblastos y osteocitos Excreción Ca ++ y PO4 - MASA OSEA Osteoblastogenesis Factores de crecimiento Apoptosis de Osteoclastos

21 Papel de la apoptosis osteoblástica, y alteración de la osteoblastogenesis en la enfermedad ósea post-trasplante Número: 20 Edad: 36.5 ± 12 años Masc / Fem: 12 / 8 Tiempo en diálisis: 21.4 ± 7 meses Biopsia Osea: Durante trasplante 4-8 semanas post-trasplante Inmunosupresión: Prednisona, ciclosporina, MMF Rojas E et al. Kidney Int, 63: , 2003

22 Cambios en el Número y Morfología de Osteoblastos Post-Trasplante Pre-trasplante osteoblastos Post-trasplante Osteoblastos en reposo Rojas E et al. Kidney Int, 63: , 2003

23 % MLT (días) Cambios Tempranos en la Histomorfometría Osea después de Trasplante Renal Pre-Tx Post-Tx P 0.01 P 0.05 P P Superficie Osteoide Superficie Fibrosis Osteoblástica 0 Tiempo de Mineralización Rojas E et al. Kidney Int, 63: , 2003

24 Apoptosis de Osteoblastos y Osteocitos en Biopsias Post-Trasplante Rojas E et al. Kidney Int, 63: , 2003

25 ODR Pre-Tx, PTH Glucocorticoides Resorción osteoclástica FGF23 Enfermedad Ósea Post-trasplante Mineralización y formación ósea Osteoblastogenesis Apoptosis Calcitriol? Hipofosfatemia Weisinger JR et al. cj Am Soc Nephrol, 1: , Glucocorticoides

27 Recomendaciones de KDIGO ERC 1-5T 1. El tratamiento en la enfermedad ósea post-trasplante debe ser individualizado. 2. No existen estudios controlados para demostrar eficacia en la prevención de fracturas. 3. Se sugiere que en pacientes trasplantados el uso de análogos de vitamina D y/o bisfosfonatos pudiera ser considerado para prevenir la perdida rápida de masa ósea en el primer año del trasplante. Sin embargo, se deben considerar posibles efectos adversos de estos tratamientos.

30 Empleo de los Bisfosfonatos de acuerdo a la Filtración Glomerular FG <90-30 ml/min (Estadios 1-3 ERC) Manejo igual a mujeres con osteoporosis post-menopáusica FG <30-15 ml/min (Estadio 4 ERC) Tratar de obtener una biopsia ósea antes de utilizar tratamiento antiresortivo. Tratar pacientes con alto riesgo de fractura con osteoporosis establecida. No mas de 2-3 años. Doses IV debe ser administrada en mas de 30 min FG <15 ml/min (Estadio 5 CKD) Tratar de obtener una biopsia ósea antes de utilizar tratamiento antiresortivo. Solamente considerar pacientes fracturados con osteoporosis establecida. Oral: ½ formulación por 2-3 años. IV ½ formulación en > 60 min

31 Calcific Uremic Arteriolopathy (Calciphylaxis)

32 Calcificaciones Metastásicas

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