Osteoporosis Inducida por Glucocorticoides

Transcripción

1 Congreso Anual Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral (SOCHOMM) Abril, 2012, Santiago Osteoporosis Inducida por Glucocorticoides Dr. EUGENIO ARTEAGA Departamento de Endocrinología Escuela de Medicina Pontificia Universidad católica de Chile

2 Efectos Secundarios de Glucocorticoides Osteoporosis y osteonecrosis Cataratas y glaucoma Hipokalemia, hiperglicemia, hipertensión, hiperlipidemia Aumento de peso, retención hídrica, equimosis Menor resistencia a infecciones, Retardo en curación de heridas, miopatía Insuficiencia suprarrenal y síndrome de retirada de corticoides Todas estas posibles complicaciones deben ser explicitadas al paciente antes de recibir GC en forma prolongada

3 Cambios Físicos Inducidos por Glucocorticoides

4 Algunos Hechos Relevantes La osteoporosis por GC es la segunda causa global de osteoporosis y la primera de osteoporosis secundaria y iatrogénica A menudo la forma de presentación es la fractura, que ocurre en el 30 a 50% de los usuarios crónicos de GC Pueden ser fracturas asintomáticas dado el efecto analgésico de los GC Afecta principalmente al hueso trabecular (columna y cuello femoral) La pérdida ósea es bifásica: o rápida el primer año ( 6-12% DMO) o mas lenta posteriormente ( 3% anual) El riesgo de fractura aumenta en 75% en el primer trimestre, lo que sugiere que hay otros factores extra DMO Además GC es la causa mas frecuente de osteonecrosis Weinstein RS. NEJM 2011;365: 62

5 Riesgo de Fractura Estudio cohorte pacientes de 18 a 64 años Tratamiento continuo 10 mg de prednisona por mas de 90 días comparado con no usuarios Fractura RR (IC 95%) Cadera 1,87 (1,2 2,9) Vertebral 2,92 (2,0 4,3) Muñeca/antebrazo 1,03 (0,8 1,4) No vertebral 1,68 (1,5 1,9) Cualquier fractura 1,75 (1,6 1,9) Aumento del riesgo de fracturas en caso de dosis altas, terapia continua y prolongada: o Fractura de cadera: 7 veces o Fractura vertebral: 17 veces Uso de GC inhalatorios no exentos de riesgo Steinbuch M, Osteoporos Int 2004;15:323

6 Riesgo de Fractura Estudio de 306 sujetos en que los usuarios de GC tuvieron un RR de fractura vertebral de 5,67 (CI 2,57-12,54) en comparación con los que no usuarios La dosis diaria de GC, mas que la dosis acumulativa, fue el principal predictor de fractura vertebral. Aumento de riesgo de fractura con GC es independiente de la presencia de osteoporosis No usuario No usuario Usuario GC Usuario GC Van Staa TP, Arthritis Rheum 2003;48:3224

7 Patogénesis Mecanismos Directos en el Hueso Célula ósea Producción Apoptosis Sobrevida Nº absoluto Osteoblasto Osteocito Osteoclasto El efecto de GC sobre el hueso contrasta con el hipogonadismo de la postmenopausia en el que predomina osteoclastos seguido de Osteoblastos Mecanismo Osteonecrosis: embolía grasa, trombosis vascular y apoptosis de osteocitos. Weinstein RS. NEJM 2011;365: 62 VEGF = Vascular endotelial growth factor

8 Patogénesis Mecanismos Extra óseos Absorción intestinal calcio reabsorción renal calcio Hiperparatiroidismo 2º GC inhiben gonadotropinas Hipogonadismo secreción de GH pero IGF sérica permanece normal; Inhiben la transcripción de IGF-1 en osteoblastos Efecto demostrado Mecanismo importante Mecanismo importante Mecanismo poco importante Mecanismo poco importante Escaso rol del eje GH/IGF-1 en la enfermedad esquelética por GC

9 Imágenes Radiológicas Fractura vertebral por acuñamiento Fractura subcapital completa de cadera Necrosis avascular de cadera con fractura subcondral

10 Factores de Riesgo de Osteoporosis inducida por GC Factor de Riesgo Evidencia Referencia Edad avanzada Sujetos años tienen 27 veces mas riesgo de fractura vertebral que los de 18 a 31 años y el evento es mucho mas precoz Tatsuno I. JCEM 2009;94:1671 IMC < 24 riesgo osteoporosis y quizás de fracturas Thomson JM. Calcif Tissue Int 1997;61:377 Enfermedad concomitante Fracturas prevalentes, tabaquismo, OH en exceso, caídas frecuentes, historia familiar Fx. cadera Dosis alta de GC DMO baja Son factores de riesgo independientes la AR, Polimialgia reumática, Enf. inflamatoria intestinal, Enf. pulmonar crónica y trasplantados Son factores independientes de osteoporosis pero no hay estudios extensos en pacientes con GC El riesgo escala con el aumento de la dosis o la prolongación de ella. Días alternos y vía inhalatoria también se asocian a riesgo Si bien la fractura por GC es independiente del descenso de la DMO, los pacientes con muy baja DMO tienen mayor riesgo Weinstein RS. NEJM 2011;365:62 Van Staa TP. Arthritis Rheum 2005;52:2465 Tatsuno I. JCEM 2009;94:1671 Otros factores Genotipo receptor de GC, expresión 11ß HSD1

11 Evaluación del paciente con terapia con GC Parámetro Si/No Consideraciones Estatura Si Un descenso de estatura sugiere aparición de Fx. vertebrales Vitamina D, creatinina, calcemia, glucosa, K y lípidos Marcador de recambio óseo Si No Permite detectar distorsiones y corregirlas Dado que el hueso con GC es hipoactivo DMO Si Al inicio para evaluar riesgo y luego anual. Durante el tratamiento hay disociación entre DMO y riesgo de fracturas. También es útil para evaluar respuesta a tratamiento de osteoporosis Radriografía lateral de columna Si Es útil para evaluar Fx. vertebral FRAX No? No está bien validado para estos casos y podría subestimar el riesgo RM de articulaciones Si Solo si hay dolor persistente para descartar osteonecrosis

12 Susceptibilidad individual a los GC Es notorio que algunos pacientes adoptan apariencia cushingoide al usar bajas dosis de GC y otros parecen bastante resistentes a ello Otro puzle no resuelto es que las fracturas por GC pueden aparecer en individuos sin hábito cushingoide Estas paradojas se pueden deber a sensibilidad individual a CG en distintos tejidos debido a: o Actividad de la 11 ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11 ß - HSD1) que favorece la activación local de GC inactivos (cortisona, prednisona) en activos (cortisol y prednisolona). Las fracturas en viejos, por ejemplo, pueden deberse a > actividad 11 ß -HSD1 a causa de la edad y al mismo uso de CG o Polimorfismos del gen del receptor de GC también aportarían susceptibilidad individual a los GC Weinstein RS. Primer on Bone Metabolic Disease, (ASBMR) 2008; 267

13 Recomendaciones de estilo de vida para prevenir efectos secundarios de terapia con GC Prácticamente todas las guías recomiendan desde el día 1 de uso de corticoides lo siguiente: Dejar de fumar Ejercicios con carga de peso y que favorezca desarrollo muscular Ingesta de calcio de 1200 mg/día Vitamina D 2000 UI por día e incluso más Otras recomendaciones: Dieta para minimizar obesidad y riesgo de DM Aporte de lácteos Adecuada ingesta de proteínas Limitar ingesta de sal Dore RK. Cleveland Clinic J of Med 2010;77:529

14 Guías de tratamiento de la Osteoporosis por GC Weinstein RS. NEJM 2011;365: 62

15 Intervención Farmacológica en Osteoporosis inducida por GC Intervención Ventajas Desventajas Alendronato*ᵩ10mg/d o 70mg/s Risedronato* 5mg/d o 35mg/s Zoledronato *5 mg ev/año Teriparatide 30 µg/d, sc. x 2 años seguido de bisfosfonatos Inhibición OC, pérdida ósea y fx. vertebral. Además alendronato apoptosis de osteocitos Mejor adherencia que tratamiento oral, sin efecto GI y efecto óseo más rápido. Efecto sería mas rápido. Estimula formación ósea y reduce fractura vertebral No corrigen la menor formación ósea y no reducen fracturas de caderas. Efectos secundarios. Deben evitarse si clearence <30 ml/min Reacción de fase aguda. Sin estudio doble ciego en usuarias de GC. Muy alto costo, inyección diaria, respuesta reducida ante altas dosis de GC. Varios efectos secundarios *Estas drogas están aprobadas por FDA para prevención y tratamiento de osteoporosis por GC Weinstein RS. NEJM 2011

16 Bisfosfonatos en Prevención de Fracturas por GC Columna Columna Controles Controles Cuello femoral Cadera total Controles Trocánter Controles Controles Nueva fractura vertebral en 0,7% del grupo Alendronato vs. 6,8% en grupo placebo (p< 0.026) Adachi JD, Arthrit Rheum 2001;44:202 Nueva fractura vertebral se redujo en 70% en la sumatoria de sujetos tratados con Risedronato vs. Placebo (p=0.042) Reid DM, J Bone Miner Res 2000;15:1006

17 Zolendronato en Tratamiento de Osteoporosis por GC Este trabajo demuestra que Zodedronato es mas efectivo que Risedronato en aumentar la DMO en sujetos usuarios de glucocorticoides. Pero aun no hay datos de fracturas. Reid DM, HORIZON, Lancet 2009;373:1253

18 En Conclusión En todo sujeto evaluar factores de riesgo de osteoporosis o de fracturas por GC Si la terapia con GC va a ser prolongada debe hacerse DMO y otros exámenes generales Implementar en todos medidas generales (dieta y ejercicios) que prevengan mayor daño óseo y que minimicen impacto metabólico de los GC Si se indican dosis > 5 mg de Prednisona por mas de 3 meses o DMO muestra T < -2,5, iniciar Alendronato 70 o Risedronato 35 mg/semanal como terapia de primera línea. Agregar siempre calcio y vitamina D Dore RK. Cleveland Clinic J of Med 2010;77:529

19 MUCHAS GRACIAS