La disnea al final de la vida

Transcripción

1 La disnea al final de la vida Miguel Ángel Cuervo Pinna. ESCP.Badajoz Miguel Ángel Cuervo Pinna. ESCP.Badajoz

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5 Definición Una experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad American Thoracic Society (1999) Dyspnea. Mechanisms, assesment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159,

6 Importancia del problema El 54% de nuestra población manifestó disnea La presencia de la disnea disminuye la supervivencia La existencia de disnea aumenta la probabilidad de fallecer en hospital La disnea representó la causa más frecuente de sedación Cuervo M.A.et al. La Disnea Área de en Salud la de enfermedad Badajoz. Sesión de terminal, magnitud del problema. Actas del VI Congreso Telemedicina. de la Marzo SECPAL; San Sebastián

7 Qué sabemos? Qué sabemos?

8 Etiopatogenia

9 Edad Sexo Pacientes con disnea hombre mujer Cuervo et al.dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007

10 Etiología Local 32.46% 67.54% Pacientes con disnea Sí No Cuervo et al.dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007

11 Etiología Sistémica-paramaligna 4.348% 4.348% 11.59% 47.83% 31.88% Debilidad_Muscular Ascitis Acidosis_Met Sanguineas Hepatomegalia Pacientes con disnea Cuervo et al.dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007

12 Tipo de cáncer Pacientes con disnea Cabeza_cuello Ginecologico Mama Colon Pulmón Próstata Hígado Hematologico Otros Cuervo et al.dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007

13 En nuestra experiencia 82% : más de 2 causas: Causas más frecuentes: Cardiopulmonardirecta Enfermedad concomitante Enfermedad sistémica Síntomas respiratorios asociados: 40% Predisposición por algunos tipos de cáncer Cuervo M.A. Prevalencia y Etiopatogenia de la disnea en pacientes ESCP mixto. VI Congreso de la SECPAL; 2006; San Sebastián atendidos por un

14 Evaluación multidimensional Causas subyacentes? Evaluación cualitativa y cuantitativa: Escalas

15 ESAS Escalas de diferentes síntomas

16 Escalas exclusivas para disnea EVA VRS (Vebal Scale Rating) CDS (Cancer Disnea Scale) 1 Tanaka K., et al.development and validation of the Cancer Dyspnea Scale. A multidimensional, brief, self-rating scale. Br J Cancer, 2000 (82):4:

17 Tratamiento sintomático de la disnea Tratamiento Farmacológico: Opioides Oxigenoterapia Intervenciones no farmacológicas

18 Consejería de Sanidad y Dependencia Papel de los opioides en el manejo de la disnea

19 Método: Existe algún Metaanálisis? Estudios randomizados, doble ciego, controlados con placebo. Pacientes con disnea causada por cualquier enfermedad. Administración de opioide (morfina) a cualquier dosis y por cualquier vía. Se realiza búsqueda bibliográfica manual y electrónica y contacto con expertos en la materia y autores de los artículos. Se evaluó la calidad de los artículos mediante la escala Jadad (descripción de randomización, doble ciego, retiradas A SYSTEMATIC REVIEW OF THE USE OF OPIOIDS IN THE MANAGEMENT OF DYSPNOEA (Thorax 2002;57: )

20 Metanálisis: Metodología II Se estimaron mediante SMD (standardised mean differences): Disnea ( 1 hora tras la admon. de un opioide) Tolerancia al ejercício (duración, distancia). Se valoró la heterogeneidad clínica. Análisis de subgrupos de pacientes (morfina nebulizada, EPOC) mediante meta-regresión.

21 Metaanálisis: Metodología II 8 estudios usaron opioides orales y 1 parenteral. 9 estudios utilizaban morfina nebulizada. 16 estudios marcaron 4 puntos en la escala JADAD Se demostró efecto positivo de opioides para el alivio de la disnea (diferencia altamente significativa). No diferencias con estudios de dosis únicas o múltiples. La metaregresión mostraba un mayor efecto en estudios con opioides orales y parenterales que con nebulizados.(p=0.02) No se evidenció un efecto positivo de opioides en la tolerancia al ejercício.

22 MORFINA NEBULIZADA Baja biodisponibilidad sistémica. Se alcanza antes el pico de concentración plasmática. Efectos secundarios: somnolencia, depresión respiratoria, broncospasmo (libera histamina) Otros: Fentanilo, codeína, hidromorfona nebulizados. (Pall Med 1994; 8, )

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24 Episodios irruptivos de disnea? % de de la la dosis oral o parenteral de de morfina administrada cada 4 horas Allard Allard P. P. et et al. al. How How effective effective are are supplementary supplementary doses doses of of opioids opioids for for dyspnea dyspnea in in terminally terminally ill ill cancer cancer patients? patients? A randomized randomized continuous continuous sequential sequential clinical clinical trial. trial. J J Pain Pain Symptom Symptom Manage Manage 1999; 1999; 17(4): (4):

25 COTF en crisis de disnea? Puede que sí Oral Transmucosal Fentanyl Citrate for Dyspnea in Terminally Ill Patients: An Observational Case Series. Alberto A et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 11, 4, 2008

26 Morfina en el paciente no oncológico?

27 La La OMS, OMS, (sección EPOC), continúa recomendando que que los los opioides están están contraindicados La La American ThoracicSociety (1999) (1999) NO NO DEBERIA ESTAR CONTRAINDICADO, Las Las Guidelinesde de PalliativeCare, (2001) (2001) (Mashfordet et al) al) recomienda abiertamente el el uso uso de de opioides a dosis dosis bajas bajas (20-40mg de de morfina) en en pacientes con con disnea disnea refractaria a otros otros tratamientos, con con estrecha monitorización.

28 Benzodiacepinas? Poca evidencia de su uso, salvo cuando coexiste ansiedad 1 El midazolam asociado a la morfina puede mejorar la disnea 2 1.Dudgeon D. Breathlessness in advanced cancer, En:Booth S., Dudgeon D.Dyspnoea in advanced disease. A guide to clinical management. Oxford University Press,1ª ed.nueva York Navigante A, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe Dyspnea perception in Patients with Área advanced de Salud de cancer. Badajoz. J Sesión Pain de Symptom Manage 2006,31 (1)

29 Neurolépticos? La clorpromazina disminuye la disnea sin afectar la ventilación McIver B. et al. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage 1994;9(5):

30 Oxigenoterapia

31 La Panacea? Los pacientes lo solicitan Pacientes hipoxémicos no encuentran alivio Pacientes normoxémicos se benefician... Spathis A. Oxygen in the palliation of breathlessness. En: Dyspnoea in advanced disease, a guide to clinical management. Oxford;2006

32 Modalidades de Oxigenoterapia Short-burst oxygen therapy (SBOT) Parece que sí (1) Oxigenoterapia durante el ejercicio Parece que no (2) (1) (1) Booth Booth S. S. Does Does Oxigen Oxigenhelp dyspnoea in in patients with with cancer? Am Am J Respir RespirCrit CritCare Care Med Med 1996; 1996; 153: (2) (2) Bruera BrueraE. E. A randomized controlled trial trial of of supplemental oxygen oxygen versus versus air air in in cancer cancer patients with with dyspnea.pall Med Med 2003;17:

33 Lo razonable prescribir oxigenoterapia en pacientes con disnea y saturaciones basales de oxígeno < a 90%. En los demás casos habría que individualizar su utilización

34 Intervenciones no farmacológicas Intervenciones no farmacológicas

35 Antes y después del tratamiento: 2,2 2,1 2 1,9 Inicial Final 1,8 1,7 Inicial Final EVV 2,14 1,9 Cuervo M.A. Tratamiento sintomático Área de Salud de Badajoz. la disnea Sesión de por un ESCP Actas del VI Congreso de la Sociedad Española Telemedicina. de Cuidados Marzo Paliativos; junio San Sebastián

36 Tratamiento farmacológico 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Corticoides Morfina Benz. Broncodil. Diuréticos Cuervo M.A. Tratamiento sintomático Área de Salud de Badajoz. la disnea Sesión de por un ESCP Actas del VI Congreso de la Sociedad Española Telemedicina. de Cuidados Marzo Paliativos; junio San Sebastián

37 Exitus en Hospital N=198 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Disnea No disnea Disnea No disnea Cuervo M.A. La Disnea en la Área enfermedad de Salud de terminal, Badajoz. Sesión magnitud de del problema. Actas del VI Congreso de la Sociedad Española Telemedicina. de Cuidados Marzo Paliativos; ; San Sebastián

38 Sedación en pacientes sin disnea 7.143% 92.86% 1 0 Sí=1. No=0 Sedación en pacientes con disnea 28.32% 71.68% Sí=1. No=0 1 0

39 Lugar de Éxitus en pacientes sin disnea Domicilio Hospital Lugar de Éxitus en pacientes con disnea Hospital Domicilio Domicilio Hospital Domicilio Hospital

40 Survival: Patients with dyspnea: 22 d Patients without dyspnea: 26 d Kaplan-Meier survival estimates, by Disnea analysis time Disnea2 = 0 Disnea2 = 1 M.A.Cuervo, et al. Dyspnoea a bad prognosis symptom at the end of life. Budapest-2007

41 Muchas Gracias Muchas Gracias