Edad de comienzo de la enfermedad litiásica: relación con factores clínicos y de riesgo metabólico.

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1 EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA: RELACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y DE RIESGO METABÓLICO 119 urolitiasis 6 Arch. Esp. Urol., 57, 2 ( ), 2004 Edad de comienzo de la enfermedad litiásica: relación con factores clínicos y de riesgo metabólico. JUAN ALBERTO LANCINA MARTÍN, SERAFÍN NOVÁS CASTRO, JAVIER RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA, MANUEL RUIBAL MOLDES, ANTONIO BLANCO DÍEZ, ENRIQUE FERNÁNDEZ ROSADO, ALFONSO BARBAGELATA LÓPEZ Y MARCELINO GONZÁLEZ MARTÍN. Unidad de Litiasis y Litotricia Renal. Servicio de Urología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España. Resumen.- OBJETIVOS: Conocer la edad de comienzo de la enfermedad litiásica en pacientes diagnosticados de litiasis urinaria cálcica y establecer la relación existente entre esta edad de comienzo con el perfil clínico y los factores de riesgo metabólico observados en cada uno de los pacientes. MÉTODOS: Un total de 500 pacientes diagnosticados de litiasis urinaria cálcica con una edad media de 47,4 años (rango 20 a 75 años) son interrogados respecto a la edad en que tuvieron el primer episodio litiásico. Se relaciona esta edad de comienzo clínico de la enfermedad litiásica con el sexo, la existencia o no de antecedentes familiares de litiasis, el curso clínico de la enfermedad, único episodio o recurrente, y las alteraciones metabólicas observadas en el estudio metabólico-mineral realizado a cada paciente, aplicando el test de chi-cuadrado para las variables categóricas y el análisis de la varianza de un factor (ANOVA-Oneway) con la prueba de Scheffé para las variables continuas. RESULTADOS: La edad media de comienzo de la enfermedad litiásica en la serie de pacientes estudiados fue Correspondencia J.A. Lancina Martín Avda. General Sanjurjo, 24-5º La Coruña España. lancina@canalejo.org Trabajo recibido el 8 de abril de a los 38 años (rango 4 a 73 años). Esta edad de comienzo fue inferior en pacientes con baja diuresis (31 años), antecedentes familiares por litiasis (32 años), hipercalciuria (36 años), enfermedad recurrente (37 años) e hiperuricosuria (37 años). Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que tenían antecedentes familiares de litiasis (32 años) respecto a los que no tenían (40 años) (p<0,01), pacientes con enfermedad recurrente (37 años) respecto a pacientes con un solo episodio litiásico (43 años) (p<0,001), pacientes con hipercalciuria (36 años) respecto a los que no tenían (39 años) (p<0,05), y también pacientes con baja diuresis (31 años) respecto a los que tenían una diuresis superior (39 años) (p<0,001). CONCLUSIONES: La edad media de comienzo de la enfermedad litiásica es significativamente más precoz en pacientes con hábitos de baja ingesta en líquidos, antecedentes familiares de litiasis, existencia de hipercalciuria y evolución clínica de la litiasis hacia la recurrencia. Palabras clave: Litiasis urinaria. Edad de comienzo. Relaciones. Summary.- OBJECTIVES: To determine the age of onset of urolithiasis in patients with urinary calcium stones and to establish the relationship between age of onset and clinical profile and metabolic risk factors. METHODS: A total of 500 patients with the diagnosis of calcium urinary lithiasis (average age 47.4 years, range 20-75) were asked regarding the age of onset of the disease. Age of onset of urinary stone disease was compared with other factors such as gender, family history of lithiasis, clinical course, unique or recurrent episodes, and metabolic disturbances found in a comprehensive metabolic evaluation, using the chi-square test for categorical variables and analysis of variance (one way-anova) with

2 120 J.A. LANCINA MARTÍN, S. NOVÁS CASTRO, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA Y COLS. the Scheffe test for continuous variables. RESULTS: Mean age of onset of urinary stone disease was 38 years (range 4-73 years). This age of onset was lower in patients with low diuresis (31 years), family history of urolithiasis (32 years), hypercalciuria (36 years), recurrent disease (37 years), and hyperuricosuria (37 years). Significant differences were found in patients who had family history of urolithiasis (32 years) vs. those who did not have (40 years) (p < 0.01); patients with recurrent disease (37 years) vs. patients with a unique lithiasic episode (43 years) (p < 0.001); patients with hypercalciuria (36 years) vs. those who did not have (39 years) (p < 0.05); and also patients with low diuresis (31 years) vs. those with higher diuresis (39 years) (p < 0.001). CONCLUSIONS: The average age of onset of urolithiasis is significantly earlier in patients with low fluid intake habits, family history of urolithiasis, hypercalciuria and recurrent stone disease. Keywords: Urinary lithiasis. Age of onset. Comparisons. INTRODUCCIÓN Los datos que se han referido sobre la prevalencia e incidencia de la litiasis urinaria ha sido variable debido a los distintos métodos de recogidas de datos empleados y a los criterios de selección de la población sometida a estudio. En los países industrializados tiene una prevalencia del 4 al 8% de la población general y una incidencia anual tan alta como un 1% en varones en la edad media de la vida, estimándose un riesgo de padecer litiasis del 20% para varones adultos y de un 5-10% para mujeres adultas (1). Curhan y cols. (2) encuentran una prevalencia del 8% y una incidencia anual del 0,31% entre una población de dentistas varones norteamericanos seguidos durante 6 años. En otro estudio, estos mismos autores encuentran una incidencia anual de 0,1% en mujeres adultas norteamericanas, que no habían tenido previamente litiasis, seguidas por un período de 12 años (3). El estudio epidemiológico realizado por el Grupo de Urolitiasis de la Asociación Española de Urología muestra una prevalencia del 4,16% de la población y una incidencia anual estimada en el 0,27% (4). La edad de comienzo de la enfermedad litiásica depende básicamente de la composición de los cálculos que forma cada paciente. Los pacientes con cálculos de cistina comienzan a formar los cálculos en la primera y segunda década de la vida mientras que los de ácido úrico suelen comenzar a edades tardías, por encima de 50 años. Los cálculos infecciógenos también son más frecuentes en pacientes añosos, por encima de 60 años, al existir en este rango etario mayor frecuencia de infección urinaria y patología urológica concomitante (5). Sin embargo, los pacientes con cálculos de calcio comienzan su enfermedad en las edades medias de la vida, entre la tercera y la quinta década (4, 6-10). Sería conveniente diferenciar entre en el tiempo de inicio de formación del cálculo y el tiempo de inicio de la enfermedad litiásica con expresión clínica. Robertson y cols. (7) establecen el pico de inicio de la formación de los cálculos sobre los 28 años aunque consideran que el pico de inicio de la litiasis sintomática se produce unos 5 o 10 años más tarde. En este estudio pretendemos conocer la edad de comienzo de la enfermedad litiásica en pacientes diagnosticados de litiasis urinaria cálcica y establecer la relación existente entre esta edad de comienzo con la posterior evolución clínica de la enfermedad litiásica y los factores de riesgo metabólico observados en cada uno de los pacientes. MATERIAL Y MÉTODO En un total de 500 pacientes diagnosticados de litiasis urinaria cálcica con una edad media de 47,4 años (rango 20 a 75 años) son interrogados respecto a la edad en que tuvieron el primer episodio litiásico. Se relaciona esta edad de comienzo clínico de la enfermedad litiásica con el sexo, la existencia o no de antecedentes familiares de litiasis, el curso clínico de la enfermedad, único episodio o recurrente, y las alteraciones metabólicas observadas en el estudio metabólico-mineral realizado a cada paciente (Tabla I). En la serie de pacientes considerados, en cuanto al sexo, 226 pacientes eran varones (45,2%) y 274 mujeres (54,8%). Tenían antecedentes familiares por litiasis 161 pacientes (32,4%). Respecto a la evolución clínica de la enfermedad litiásica, 106 pacientes (21,2%) habían tenido un solo episodio litiásico y 394 pacientes (78,8%) dos o más episodios. El estudio metabólico-mineral se realiza en un régimen completamente ambulatorio de acuerdo a una metodología que se ha descrito en anteriores publicaciones (11), apareciendo hipercalciuria en 225 pacientes (45%), hiperoxaluria en 80 (16%),

3 EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA: RELACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y DE RIESGO METABÓLICO 121 TABLA I SERIE DE PACIENTES LITIÁSICOS ESTUDIADOS Número de pacientes 500 Edad Sexo Media Rango 47,4 años años Hombres 226 (45,2%) Mujeres 274 (54,8%) Antecedentes familiares de litiasis Sí 162 (32,4%) No 338 (67,6%) Tipo de litiasis Única 106 (21,2%) Recurrente 394 (78,8%) TABLA II RELACIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA LITIASIS CON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE CADA PACIENTE DATOS Edad media P CLÍNICOS comienzo litiasis (ANOVA) (años) Sexo Hombres 38 Mujeres 38 NS Antecedentes familiares de litiasis Sí 32 No 40 <0,01 Tipo de litiasis Única 43 Recurrente 37 <0,001 Asociación alteraciones metabólicas Una alteración 39 Alteración metabólica Hipercalciuria 225 (45,0%) Hiperoxaluria 80 (16,0%) Hiperuricosuria 118 (23,6%) Hipocitraturia 46 (9,2%) Hipomagnesuria 24 (4,8%) hiperuricosuria en 118 (23,6%), hipocitraturia en 46 (9,2%), hipomagnesuria en 24 (4,8%), acidosis tubular renal distal en 41 (8,2%) y baja diuresis en 34 (6,8%). Las alteraciones metabólicas aparecen como alteración única en 188 pacientes (37,6%) y como asociación de dos o más alteraciones en 226 (45,2%). En 86 pacientes (17,2%) no se observaron alteraciones. Para el análisis estadístico de los datos se aplica el test de chi-cudarado para las variables categóricas y el análisis de la varianza de un factor (ANOVA-Oneway) con la prueba de Scheffé para las variables continuas. RESULTADOS Para el total de los pacientes considerados, la edad media de comienzo de la enfermedad litiásica fue a los 38 años (rango 4 a 73 años). En la Tabla II se expresa la relación entre esta edad de comienzo de la enfermedad litiásica y las características clínicas de cada paciente. Se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que tenían antecedentes familiares de litiasis, con edad de comienzo a los 32 años, respecto a los que no tenían, con edad de comienzo a los 40 años (p<0,05). También hubo diferencias significativas según el curvo evolutivo de la enfermedad de forma que los pacientes con un solo episodio litiásico iniciaron la enfermedad con una media de 43 años mientras que los pacientes con recurrencias la iniciaron con una media de 37 años (p<0,001). Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto al sexo, coincidiendo la misma edad de inicio para hombre y mujer, ni respecto al número de alteraciones metabólicas observadas en

4 122 J.A. LANCINA MARTÍN, S. NOVÁS CASTRO, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA Y COLS. cada paciente. También se puede observar como la edad de comienzo de la enfermedad litiásica es inferior a la media de toda la serie (38 años) en los pacientes que tienen antecedentes familiares por litiasis (32 años) y los que tienen enfermedad recurrente (37 años) mientras que la edad de comienzo es superior a la media de toda la serie en los pacientes que tienen enfermedad monoepisódica (43 años), sin antecedentes familiares de litiasis (40 años) y que presentan una sola alteración metabólica (39 años). Son coincidentes con la edad de comienzo TABLA III RELACIÓN DE LA EDAD DE COMIENZO DE LA LITIASIS CON LA ALTERACIÓN METABÓLICA OBSERVADA EN CADA PACIENTE ALTERACIONES Edad media P METABÓLICAS comienzo litiasis (ANOVA) (años) Hipercalciuria Sí 36 No 39 <0,05 Hiperoxaluria Sí 40 Hiperuricosuria Sí 37 Hipocitraturia Sí 38 Hipomagnesuria Sí 40 ATR distal Sí 38 Baja diuresis Sí 31 No 39 <0,001 media de toda la serie, los pacientes que tienen varias alteraciones metabólicas asociadas y en relación con el sexo, sean hombres o mujeres. En la Tabla III se presentan la relación existente entre la edad de comienzo de la enfermedad litiásica con las alteraciones metabólicas observadas en cada paciente. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los pacientes que tenían hipercalciuria, con edad de comienzo a los 36 años respecto a los que no tenían, con edad de comienzo a los 39 años (p<0,05), y también en los pacientes que tenían una baja diuresis, con edad de comienzo a los 31 años respecto a los que tenían una diuresis superior, con edad de comienzo a los 39 años (p<0,001). Por el contrario, no había diferencias significativas en los pacientes que tenían hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria y ATR distal. También se puede observar como la edad de comienzo de la enfermedad litiásica es inferior a la media de toda la serie (38 años) en los pacientes que tenían baja diuresis (31 años), hipercalciuria (36 años) e hiperuricosuria (37 años) mientras que la edad de comienzo es superior a la media de la serie en los pacientes que tienen hiperoxaluria e hipomagnesuria (40 años en ambos). Son coincidentes con la edad de comienzo media de toda la serie, los pacientes que tienen hipocitraturia y ART distal. DISCUSIÓN En estudios epidemiológicos realizados hace varias décadas se reportaba que la edad de los pacientes en el momento que realizan la consulta alcanzaba un pico máximo de frecuencia entre la tercera y quinta década de la vida mientras que la edad de comienzo de la enfermedad se situaba entre la segunda y tercera década, descendiendo notablemente la frecuencia a partir de este rango etario (12-14). Sin embargo, estudios más recientes elevan el inicio de la enfermedad litiásica con un pico entre la tercera y quinta década (4, 6-10). Estas diferencias pueden ser debidas a los distintos métodos epidemiológicos empleados para la recogida de datos y selección de pacientes, muy mejorados técnicamente en los últimos años, aunque no se pueden descartar otros condicionantes como son cambios en factores medioambientales, hábitos de vida y dieta, sin olvidar que la progresiva mayor esperanza de vida ha provocado un desplazamiento de población favorable a sujetos añosos.

5 EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA: RELACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y DE RIESGO METABÓLICO 123 Yoshida y cols. (15), en un estudio epidemiológico realizado en Japón, encuentran que la edad del comienzo se ha modificado notablemente en los últimos 30 años, de forma que se ha desplazado a mayor edad. El grupo de pacientes litiásicos con más de 60 años suponía el 7,1% de toda la población litiásica en el año 1965 pero se incrementó hasta el 23,1% en el año Gentle y cols. (16) encuentran resultados parecidos de forma que los pacientes con edad superior a 65 años suponen el 12% de la población litiásica y además estos pacientes experimentan el primer episodio litiásico de forma tardía, después de los 50 años. En estudios actuales se refiere una edad media de comienzo de la litiasis cálcica entre 35 y 40 años. En nuestro estudio la edad media de comienzo fue de 38 años. Simon y cols. (6), en una serie de 222 pacientes litiásicos de una región de Francia con una población de unos habitantes, encuentran que los primeros síntomas de la litiasis aparecen entre las edades de 20 a 59 años en un 80% de los casos con un pico de incidencia de 30 a 39 años sin diferencias en relación con el sexo de los pacientes. Trinchieri y cols. (17) en una serie de pacientes litiásicos estudiados en un período de 15 años encuentran que la edad de comienzo de los pacientes con litiasis cálcica tiene un pico entre la tercera y la quinta década, solamente un 3,4% comenzaban la enfermedad en la primera y segunda década de la vida. Reis Santos (10), en un amplio estudio epidemiológico realizado en Portugal sobre litiásicos, encuentra un pico de máxima frecuencia de comienzo de la enfermedad litiásica en el rango de edad de 35 a 39 años para los hombres y picos en el rango de edad de 30 a 34 y de para mujeres. En el estudio epidemiológico realizado por el Grupo de Urolitiasis de la Asociación Española de Urología (4), sobre una encuesta epidemiológica nacional en enfermos litiásicos, la edad media de aparición de la enfermedad se sitúa en los 39,9 años, iniciándose algo antes en los hombres que en las mujeres. Este estudio concluye que la edad es la variable que más influye en la enfermedad, no registrándose ningún caso hasta los 15 años, dándose los mayores niveles a partir de los 45 años, y entre 45 y 64 años se concentran el 54,8% de los enfermos. Conte y cols. (8), en un estudio epidemiológico de la litiasis en la Comunidad Balear con sujetos evaluados, encuentran que la media de edad del primer episodio litiásico fue a los 38 años (+/- 13,4). Estos mismos autores explican que estos resultados pueden estar sesgados en relación con el factor de pérdida del recuerdo cronológico más antiguo que se produce en los sujetos a medida que aumenta la edad. Así, observan que el grupo mayor de 50 años refiere una edad de inicio notoriamente más elevada que los otros grupos de menor edad. Otro factor a tener en cuenta es que los pacientes con más edad pueden tener una mayor tendencia a consultar con el médico de cabecera en detrimento de las consultas más especializadas. Otros estudios muestran una edad de comienzo inferior. Drach (14), en una serie de 119 pacientes litiásicos, encuentra la mayor frecuencia de comienzo de la enfermedad litiásica entre la segunda y tercera década de la vida, mientras que sólo en el 6% de los hombres se inició después de los 50 años de edad, el 25% de las mujeres padecieron el primer episodio de litiasis después de 50 años. Ruiz Marcellán e Ibarz (18), en una serie de 370 pacientes litiásicos, encuentran un pico de máxima frecuencia en el comienzo de la enfermedad litiásica sobre los 28 en los hombres, sin embargo en las mujeres hay dos picos, uno a los 30 y otro a los 55 años. Si se quiere establecer relación entre la edad de comienzo de la enfermedad litiásica con el sexo de los pacientes encontramos algunas divergencias en los estudios publicados. En nuestro estudio no se observó diferencia alguna, siendo de 38 años de media, tanto para hombres como para mujeres, coincidiendo con otras observaciones (4,6). Sin embargo, como ya se ha comentado, otros autores encuentran picos de máxima frecuencia en diferentes rangos de edad. En estos estudios se refiere un desplazamiento de la frecuencia para las mujeres hacia una mayor edad de comienzo (10, 14, 18). Por otra parte, Robertson y cols. (19), en una revisión actual sobre 600 litiásicos, encuentran que la edad de comienzo de la enfermedad ha ido decreciendo en mujeres respecto a estudios que habían realizado en Así, en el grupo de pacientes que comienzan la litiasis antes de los 20 años, la relación hombre/mujer es actualmente de 1:1 comparado con una relación de 2:1 en En datos actuales, un 10,6% de los varones y un 18,4% de las mujeres forman su primer cálculo antes de los 20 años. Se cree que estos resultados son debidos a los cambios que en estos últimos 25 años se ha experimentado en las mujeres respecto a sus hábitos de vida y la dieta. Otro factor que a juicio de estos autores contribuye a la reducción de la edad del primer episodio litiásico es el mayor uso de terapia hormonal substitutiva entre las mujeres de más de 40 años, con

6 124 J.A. LANCINA MARTÍN, S. NOVÁS CASTRO, J. RODRÍGUEZ-RIVERA GARCÍA Y COLS. los consiguientes efectos sobre el metabolismo óseo para reducir el nivel de calciuria. Los pacientes con enfermedad recurrente comienzan la enfermedad de forma más precoz (1, 20, 21). En nuestro estudio, los pacientes recurrentes comenzaban la enfermedad a una edad media de 37 años mientras que los pacientes monoepisódicos la comenzaban a los 43 años, teniendo significación estadística esta diferencia (p <0,001). Trinchieri y cols. (22) en una serie de 300 pacientes con primer episodio litiásico que son seguidos a lo largo de 10 años observan recidiva en un 29%. Comprueban que la recurrencia no está influenciada por el sexo, antecedentes familiares de urolitiasis ni siquiera por factores de riesgo metabólico detectados en la evaluación metabólica realizada al comienzo del estudio. Sin embargo, la edad de comienzo de la enfermedad litiásica fue inferior en los pacientes que recidivaron 2 o más veces durante el seguimiento que aquellos que recidivaron una sola vez o nunca recidivaron. En un estudio previo (23) refieren una edad de comienzo significativamente más alta en pacientes monoepisódicos (35,5 años, +/- 11,6) que en pacientes con recurrencia (29,1 años, +/- 11,1). Nosotros también encontramos diferencias significativas en la edad de comienzo de la litiasis en relación con la existencia o no de antecedentes familiares de litiasis, comenzando a una edad media de 32 años en pacientes con antecedentes respecto a una edad de 40 años en pacientes sin antecedentes (p <0,01). No hemos podido contrastar estos resultados con otros por no encontrar referencias suficientes en la literatura consultada. También han sido variables los resultados referidos de la relación entre el comienzo de la litiasis y el trastorno metabólico involucrado en su formación. Nosotros encontramos diferencias significativas respecto a los hábitos de ingesta acuosa, con edad media de comienzo de 31 años en pacientes con diuresis inferior a 1,5 litros/día contra una edad de 39 años en pacientes con una diuresis superior (p <0,001), y en la hipercalciuria, con una edad de comienzo de 36 años en aquellos que tenían este trastorno contra una edad de 39 años en aquellos que no lo tenían (p <0,05). No encontramos diferencias significativas respecto a la hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia, hipomagnesuria ni ATR distal. Vitale y cols. (5), en una serie de 800 pacientes con litiasis, encuentran que la hipercalciuria y la hipocitraturia es más frecuente en los pacientes que comienzan la enfermedad antes de los 39 años, al contrario de los que sucede con la hiperuricosuria y ph urinario ácido que son más frecuentes en los pacientes que comienzan la enfermedad por encima de esa edad, no encontrando diferencias con la hiperoxaluria. En un estudio previo realizado por nosotros (24) observamos que los pacientes con litiasis recurrente que tenían el primer episodio litiásico cuando eran jóvenes eliminaban en la orina niveles mayores de calcio que los que tenían el primer episodio litiásico a mayor edad. Por el contrario, los litiásicos recurrentes que tenían el primer episodio litiásico cuando eran añosos eliminaban en la orina niveles mayores de oxalato que los que tenían el primer episodio más jóvenes. Sin embargo, los pacientes con litiasis monoepisódica que tenían el primer episodio litiásico muy jóvenes eliminaban en la orina niveles inferiores de ácido úrico que a mayor edad. En otro estudio nuestro (25) observamos que solamente la frecuencia de hipercalciuria es significativamente mayor en pacientes por debajo de los 60 años. La eliminación de calcio, fosfato y ácido cítrico en orina de 24 horas es significativamente más elevada en el grupo de pacientes por debajo de 60 años. Asimismo los pacientes por debajo de 40 años eliminan de forma significativa un menor volumen de orina. Por el contrario, no encontramos diferencias significativas en la eliminación de oxalato, citrato ni magnesio. El índice de saturación de oxalato era significativamente más alto por debajo de 60 años. Estos resultados son superponibles, en gran parte, a los reportados por Yagisawa y cols. (26) donde comprueban que la hipercalciuria y la baja diuresis son más frecuentes en pacientes por debajo de 60 años, y la hipocitraturia es más frecuente por encima de esta edad, aunque solamente con significación para las mujeres. Estos mismos autores observan que la eliminación de calcio en orina de 24 horas es significativamente superior en pacientes con edades inferiores a 60 años, la eliminación de citrato es inferior por encima de 60 años, aunque solamente con significación en las mujeres, y el índice de saturación de oxalato cálcico es significativamente más alto por debajo de 60 años, pero también solamente en las mujeres. En conclusión, los resultados obtenidos con nuestro estudio demuestran que la edad media de comienzo de la enfermedad litiásica es de 38 años y esta edad es significativamente más precoz en pacientes con hábitos de baja ingesta en líquidos (31 años), antecedentes familiares de litiasis (32 años), existencia de hipercalciuria (36 años) y con evolución clínica de la litiasis hacia la

7 EDAD DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD LITIÁSICA: RELACIÓN CON FACTORES CLÍNICOS Y DE RIESGO METABÓLICO 125 recurrencia (37 años). BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. PREMINGER, G.M.: "Renal calculi: Pathogenesis, diagnosis and medical therapy." Semin. Nephrol., 12: 200, CURHAN, G.C.; RIMM, E.B.; WILLETT, W.C. y cols.: "Regional variation in nephrolithiasis incidence and prevalence among United States men." J. Urol., 151: 838, CURHAN, G.C.; WILLETT, W.C.; SPEIZER, F.E. y cols.: "Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting risk for kidney in women." Ann. Intern. Med., 7: 497, **4. ROUSAUD, A.; PEDRAJAS, A.: "Estudio sobre urolitiasis en España." Asociación Española de Urología. Grupo de Urolitiasis. Centro de Estudios Wellcome. Barcelona (España), *5. VITALE, C.; TRICERRI, A.; MANGANARO, M. y cols.: "Clinical and metabolic features of renal calculi in adults in regard to age of onset." Minerva Urol. Nefrol., 2: 71, SIMON, P.; ANG, K.S.; CAM, G. y cols.: "Epidemiology of calcium calculi in a French region. Initial results after 4 years." Presse Med., 33: 1665, ROBERTSON, W.G.; PEACOCK, M.; HAYBURN, P.J. y cols.: "Epidemiologic risk factors in calcium stone disease." Scand. J. Urol. Nephrol., 53: 15, **8. CONTE, A.; GENESTAR, C.; GRASES, F. y cols.: "Epidemiología de la litiasis renal en la Comunidad Balear." Govern Balear. Consellería de Sanitat y Seguretat Social, Palma de Mallorca (España), TRINCHIERI, A.; ROVERA, F.; NESPOLI, R. y cols.: "Clinical observations on 2086 patients with upper urinary tract stone." Arch. Ital. Urol. Androl., 4: 251, REIS SANTOS, J.M.: "Age of first stone." 9 th International Symposium On Urolithiasis. pp. 5, Cape Town (South Africa), *11. LANCINA, J.A.: "Estudio metabólico-mineral en la litiasis urinaria." Urol. Integr. Invest., 4: 438, FETTER, T.L.; ZIMSKIND, P.D.: "Statistical analysis of patients with ureteral calculi." JAMA, 186: 21, BAILEY, R.R.; DANN, E.; GREENSLADE, N.F. y cols.: "Urinary stones: A prospective study of 350 patients." N. Z. Med. J., 79: 961, DRACH, G.W.: "Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis and medical management." En: Walsh, P.C.; Retik, A.B.; Stamey, T.A.; Vaughan, D.E., Campbell's Urology, 6 th edition, pp. 2085, Saunders Company, Philadelphia (USA), *15. YOSHIDA, O.; TERAI, A.; OHKAWA, T. y cols.: "National trend of the incidence of urolithiasis in Japan from 1965 to 1995." Kidney Int., 5: 1899, GENTLE, D.L.; STOLLER, M.L.; BRUCE, J.E. y cols.: "Geriatric urolithiasis." J. Urol., 158: 2221, TRINCHIERI, A.; ROVERA, F.; NESPOLI, R. y cols.: "Clinical observations on 2086 patients with upper urinary tract stone." Arch. Ital. Urol. Androl., 4: 251, RUÍZ MARCELLÁN, F.J.; IBARZ, L.: "Introducción, epidemiología, factores de riesgo, historia natural, aspectos médicos de la urolitiasis y alternativas quirúrgicas." En: Ruíz Marcellán, F.J. Nuevos aspectos en el tratamiento de la litiasis renal, pp. 11, Pulso Ediciones S.A., Barcelona (España), ROBERTSON, W.G.; WHITFIELD, H.N.; UNWIN, R.J. y cols.: "Possible causes of the changing pattern of the age of onset of urinary sotne disease in the UK." 9 th International Symposium On Urolithiasis, pp. 6, Cape Town (South Africa), 2000, 20. THUN, M.J.; SCHOBER, S.: "Urolithiasis in Tennessee: An occupational window into a regional problem." Am. J. Public. Health., 81: 567, TISELIUS, H.G.: "Etiology and investigations of stone disease." Eur. Urol., 33: 1, TRINCHIERI, A.; OSTINI, F.; NESPOLI, R. y cols.: "A prospective study of recurrence rate and risk factors for recurrence after a first renal stone." J. Urol., 1: 27, TRINCHIERI, A.; NESPOLI, R.; ROVERA, F. y cols.: "Differences between single and recurrent renal stone formers." En: Pak, C.Y.; Resnick, M.I.; Preminger, G.M.. VIII th International Symposium on Urolithiasis, pp. 26, Millet the Printer Inc., Dallas (USA), LANCINA, J.A.; RODRÍGUEZ-RIVERA, J.; NOVÁS, S. y cols.: "Metabolic alterations and clinical evolution in urinary calcium stone formers." Braz. J. Urol., 26: 479, LANCINA, J.A.; RODRÍGUEZ-RIVERA, J.; NOVÁS, S. y cols.: "Factores de riesgo metabólico en urolitiasis cálcica según el sexo y edad de los pacientes." Actas Urol. Esp., 2: 111, YAGISAWA, T.; HAYASHI, T.; YOSHIDA, A. y cols.: "Comparison of metabolic risk factors in patients with recurrent urolithiasis stratified according to age and gender." Eur. Urol., 38: 297, 2000.