Instituto de Investigaciones Metabólicas - IDIM

Transcripción

1 LITIASIS RENAL RODOLFO SPIVACOW Instituto de Investigaciones Metabólicas - IDIM 2014

2 DEFINICIÓN Es la presencia de uno o más cálculos en la vía urinaria. Puede estar acompañada de síntomas o ser totalmente asintomática. Incluso puede ser un hallazgo en estudios de otras patologías.

3 LITIASIS RENAL Es la 3ra patología más frecuente del arbol urinario Suele presentarse entre la 3ra y 4ta décadas de la vida Predomina en países de clima tropical y/o altas temperaturas

4 LITIASIS RENAL Es más común en el sexo masculino En niños con hematuria cuando no se encuentra una causa clara debe sospecharse una alteración metabólica

5 EVOLUCIÓN NATURAL DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL 1 año 5 años 9-14 años % % % Blaklock et al Williams et al Marshall et al Sutherland et al Ljunghall et al Media Adaptado de: Coe et al, Uribarri et al y Williams

6 PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL Varía entre 5 y 10 % según diferentes series A los 70 años puede llegar hasta el 15% * * Lyndwood H Smith, 1992

7 Consejo de Litiasis Renal y Metabolismo Mineral de la ANBA Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina OBJETIVO: Conocer la Prevalencia de litiasis renal en la Ciudad de Buenos Aires Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res.2006

8 PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Tipo de Estudio: Epidemiológico, transversal y descriptivo realizado en 1998 en una muestra probabilística en población general Incluyó hombres y mujeres de todas las edades Con un año como mínimo de residencia en la Ciudad Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res 2006

9 RESULTADOS EDAD MASCULINO FEMENINO SEXO AMBOS SEXOS n Lit. % n Lit. % n Lit. % > Total Pinduli I, Spivacow R et al. Urol Res 2006

10 Relación Hombre/Mujer Comparación con otras series BUENOS AIRES: 1.19/1 PARMA: 1.5/1 * ITALIA: 1.25/1 ** CONSENSO: 4/1 *** * Borghi et al. Br J Urol, 1990 ** Serio, Nephron, 1999 *** Consensus Conference, 1988

11 CUADRO CLÍNICO FORMAS DE PRESENTACIÓN Cólico renal: cuadro característico de la litiasis renal. Infección urinaria. Hematuria (macro o microscópica). Eliminación de cálculos o arenilla.

12 Cólico renal Dolor intenso, localizado en zona renal, irradiado hacia adelante, incluso hasta genitales. No cede en ninguna posición. Puede acompañarse de náuseas o vómitos.

13 POSICIÓN DE LOS CÁLCULOS Cálculo en parenquima Cálculo en pelvis renal Cálculo en caliz renal

14 CONDUCTA DIAGNÓSTICA Evaluación urológica Evaluación Clínica

15 CONDUCTA FRENTE AL CÁLCULO Técnicas más utilizadas en urología: Litotricia por onda de choque. Litotricia percutánea. Extracción endoscópica. Cirugía convencional (<1%).

16 EVALUACIÓN CLÍNICA

17 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

18 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

19 HISTORIA PERSONAL Edad de comienzo Nivel de recurrencia Antecedentes de: - Gota - HTA- SAS - Síndrome mala absorción - Infección urinaria - Diabetes mellitus - Obesidad Hábitos de ingesta: en relación al calcio, proteínas de origen animal, Na y Ox

20 PREVALENCIA DE LITIASIS RENAL Y OBESIDAD LITIASIS RENAL OBESIDAD 37 % 30.9 % % Prevalencia Litiasis Renal % 14.5 % Stamatelou K et al. Kidney Int Flegal K JAMA. 2002

21 OBESIDAD/SM /DBT II Y LITIASIS RENAL PREVALENCIA OBESIDAD SINDROME METABÓLICO DBT II Estas asociaciones sugieren que podría haber una relación entre SINDROME METABÓLICO LITIASIS RENAL DBT II

22 DIABETES MELLITUS Y NEFROLITIASIS DBT 286 CONTROLES 111 8% 22% Meydan N et al Scand J nephrol 2003

23 Relación entre ph urinario, obesidad, DBT y síndrome metabólico Obesidad DBT II ph urinario ácido Sindrome metabólico

24 ph urinario y peso corporal en nefrolitiasis Urinary ph,ad djusted for age and urinary ycreatinine 6,3 6,2 6,1 6 5,9 5, pacientes litiásicos 3168 de Chicago 1715 de Dallas Chicago Dallas Sextile of weight Maalouf, Coe, Pak et al Kidney Int 2004 < < Dallas <61 kg >95kg N=285 N=279 N=310 N=275 N=281 N=285 Chicago <61 kg >96kg N=467 N=503 N=573 N= 498 N= 581 N= 546

25 Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renal El sobrepeso y obesidad Aumentan el riesgo de Litiasis Renal oxalocálcica ácido úrico Siener R,Hesse A et al. Obesity Research 12: Daudon M,Urol Res ;34(3):193-9

26 Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renal El sobrepeso y obesidad Riesgo de LR oxalocálcica Mecanismos probables la excreción calcio oxalato ácido úrico Reflejando aumento - En la ingesta de sodio, oxalato, H de C y proteínas de origen animal Powell C Urology (6):

27 Diagnósticos metabólicos en relación al peso corporal en pacientes con Litiasis renal El sobrepeso y la obesidad Riesgo de LR ácido úrico Mecanismos probables La obesidad se asocia insulino resistencia Puede disminuir la síntesis de amonio y producir ph urinario excesivamente ácido Litiásis úrica Sakhaee K, et al Kidney Int. 2002;62:971-9

28 Mecanismos por los cuales la insulino resistencia puede amoniogénesis Insulina + - la síntesis de NH 4 a partir de L-glutamina en TCP Chobanian M et al, Am J Phisiol Estimula el intercambio Na/H + ( ó Na/NH + 4 ) en TCP favoreciendo la secreción de NH + 4 a éste nivel Gesek F et al,am J Phisiol 1991

29 HISTORIA FAMILIAR Litiasis renal Gota

30 ANTECEDENTES FAMILIARES EN 114 PACIENTES CON LITIASIS RENAL Población estudiada Ant. Familiares Población total 43% Hipercalciuria de ayuno 47% Hipercalciuria absortiva 41% Trastornos del ácido úrico 47% Otras alteraciones 29% Sin actividad metabólica 33% IDIM 1999

31 LITIASIS RENAL Evaluación diagnóstica HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

32 Tipos de cálculos Análisis Cristalográfico y/o Físico-químico (n = 8854) n % Oxalato de Calcio puro: Acido úrico puro: Material orgánico inespecífico: Fosfato de Calcio puro: Cistina: Carbonato de Calcio: IDIM 2007

33 Tipos de cálculos Análisis Cristalográfico y/o Físico-químico (n = 4349) Cálculos mixtos n % Ox y P de Calcio: PCa + Struvita: Ox + P de Calcio + Struvita: Ox de Calcio + Ac. Urico: PCa + Struvita + Ac. Urico: Ox y P de Calcio + Ac Urico: IDIM 2007

34 Tipos de cálculos Análisis Cristalográfico y/o Físico-químico (n = 8854) Resumen Final n % Sales de Calcio: Acido Úrico: Otras sales: Cistina: TOTAL: IDIM 2007

35 LITIASIS RENAL Evaluación diagnóstica HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

36 ESTUDIOS POR IMÁGENES ECOGRAFÍA UROGRAMA RENAL EXCRETOR? RX ARBOL URINARIO

37 No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. Nefrocalcinosis Riñón en esponja

38 Riñón en esponja

39 NEFROCALCINOSIS Y ATR Serrano A et al NEJM, 2008

40 ECOGRAFÍA RENAL

41 CÁLCULO CORALIFORME EN ESTUDIO DENSITOMÉTRICO

42 CÁLCULO CORALIFORME EN ESTUDIO DENSITOMÉTRICO

43 ESTUDIOS ACONSEJABLES EN LA ACTUALIDAD 1 - TAC helicolidal reno-ureteral sin contraste (estudio de elección)* 2 RMI reno-ureteral (de elección en mujeres embarazadas con sospecha de cálculo renal y/o obstrucción) 3 TAC helicoidal con reconstrucción 3D (utiliza contraste IV) * Sudah M et al, Radiology, 2002

44 LITIASIS RENAL Evaluación diagnóstica HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR ANÁLISIS DEL CÁLCULO ESTUDIOS POR IMÁGENES ESTUDIO BIOQUÍMICO

45 PROTOCOLO EMLR 300 ml 1000 mg de Calcio por día 2 hs Días A B C IDIM 1987

46 PROTOCOLO EMLR ml DIETA LIBRE 2 hs DÍAS 1 y 2 3 A B C ph urinario Sed. fresco IDIM 2009

47 DETERMINACIONES ORINA ANALITOS SANGRE A B C Calcio X X X X Fósforo X X X X Magnesio - X X - Sodio - X X X Potasio X Creatinina X X X X A. Urico X X X - Oxalato - X X - Citrato - X X - Cistina - cualitativa - PTH X OCASIONAL HORAS

48 DIAGNOSTICOS METABÓLICOS

49 HIPERCALCIURIA EXCRECIÓN DE CALCIO EN 24 hs SUPERIOR A: 300 mg en el hombre 220 mg en la mujer 4 mg/kg/peso en ambos sexos

50 HIPERURICOSURIA EXCRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO EN 24 hs SUPERIOR A: h800 mg en el hombre h750 mg en la mujer AUP (EX-DIATESIS GOTOSA) hph urinario < 5.5

51 HIPOCITRATURIA EXCRECIÓN DE CITRATO EN 24 hs INFERIOR A : h350 mg en ambos sexos HIPOMAGNESURIA EXCRECIÓN DE MAGNESIO EN 24 hs INFERIOR A: h60 mg en ambos sexos

52 HIPEROXALURIA EXCRECIÓN DE OXALATO EN 24 hs SUPERIOR A: h45 mg en ambos sexos CISTINURIA EXCRECIÓN DE CISTINA EN 24 hs SUPERIOR A : h250 mg/día en ambos sexos

53 ALTERACIONES BIOQUÍMICAS EN 3040 PACIENTES CON LITIASIS RENAL

54 RESULTADOS Alteraciones metabólicas en 3040 pacientes litiásicos 70.93% 20.56% 8.51% Alt. únicas Alt. Asoc Alt.bioquímicas SAM

55 RESULTADOS Alteraciones metabólicas únicas en 2156 pacientes litiásicos N pacientes % Hipercalciuria idiopática AUP Hiperuricosuria Hipocitraturia Hipomagnesuria Hiperoxaluria Hiperparatiroidismo primario Cistinuria AUP: ph urinario persistentemente ácido

56 RESULTADOS Alteraciones metabólicas asociadas en 625 pacientes litiásicos Nº pacientes % Hipercalciuria-hiperuricosuria Hipercalciuria-hipocitraturia Hipercalciuria-AUP Hipocitraturia-hipomagnesuria Hipercalciuria-hipomagnesuria AUP-hiperuricosuria Hipocitraturia-hiperuricosuria Otras asociaciones Total

57 RESULTADOS Alteraciones metabólicas en ambas series Serie 1 Serie 2 (n = 2612) (n = 3040) Alt. met. únicas: 1608 (61.6%) 2156 (70.93%) Alt. met. asociadas 815 (31.2%) 625 (20.56%) Sin alteración metabólica 189 (7.2%) 259 (8.51%) Total 2612 (100%) 3040 (100%)

58 RESULTADOS Alteraciones metabólicas únicas en ambas series Serie 1 Serie 2 p (n = 1608) (n = 2156) Hipercalciuria idiopática 816 (31.2%) 998 (32.8%) NS Hiperuricosuria 246 (9.4%) 296 (9.73%) NS Hipocitraturia (5.72%) Hipomagnesuria 173 (6.7%) 191 (6.28%) NS AUP 142 (5.4%) 405 (13.32%) < Hiperparatiroidismo primario 66 (2.6%) 27 (0.88%) < 0.01 Hiperoxaluria 35 (1.3%) 58 (1.9%) < 0.05 Cistinuria 12 (0.45%) 7 (0.23%) < 0.01

59 RESULTADOS La calciuria promedio de los períodos A y B de las mujeres con HI tanto absortiva como de ayuno fue de 261 ± 72 mg/24, mientras que en los hombres el promedio fue 302 ± 77 mg/d. El cociente Ca/kg fue de 4.23 ± 1.2 y 4.12 ± 1.1 para mujeres y hombres respectivamente.

60 DISCUSIÓN La frecuencia de trastornos metabólicos implicados en la patogénesis de la urolitiasis depende de diferentes métodos de estudios, de la influencia de variables dietéticas, de factores raciales, sociales y del reconocimiento de nuevos factores etiológicos. Robertson WG, Peacock M et al. J Chronic Dis 1979; 32: Daudon M, Lacour B et al. Urol Res 2006: 34(3): Andersen DA. Cifuentes Delatte L, Rapado A, Hodgkinson A. (eds.) Kargel, Basel; 1972.

61 DISCUSIÓN La litiasis renal predominó en el sexo masculino en esta serie (relación:1.29/1, aunque con menor preponderancia en varones a nuestra serie anterior en donde la relación fue de 1.44/1. Esto coincide con una serie reportada recientemente, en donde se observa una declinación de la litiasis renal en varones. Scales CD Jr, Curtis LH et al. J Urol 2007; 177(3):

62 DISCUSIÓN Fazil Marickar estudió entre 1971 y 2008, 8590 cálculos renales en pacientes de ambos sexos y encontraron una creciente proporción de mujeres en los últimos 37 años, que atribuyen a un marcado aumento en la excreción de calcio, pasando de una calciuria de 147 mg/d en la década de los 70 a 230 mg/d entre , un aumento de la oxaluria y leve disminución del magnesio urinario como principales factores. Fazil Marickar YM, Vijay A.. Urol Res 2009; 37:

63 DISCUSIÓN La HI es resultado de la interacción de factores genéticos y medioambientales incluyendo un bajo ingreso de líquidos, actividades con alta temperaturas o ingreso exagerado de proteínas animales y/o sal. Coe FL, Parks JH et al.. N Engl J Med 1979; 300: Atan L, Andreoni C et al. Urology 2005; 65(5): Taylor EN and Curhan GC. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:

64 DISCUSIÓN La existencia de uno o varios genes que contribuyan a la HI son todavía desconocidos; el rasgo poligénico es muy probable que tenga que ver en su origen, con la asociación de varios genes que pueden diferir de un individuo a otro. Worcester EM and Coe FL. Semin Nephrol 2008; 28:

65 CONCLUSIONES La litiasis renal sigue prevaleciendo en varones, aunque algunas alteraciones bioquímicas, en esta serie, predominaron en mujeres (hipercalciuria idiopática y hipomagnesuria).

66 CONCLUSIONES Las cuatro alteraciones bioquímicas más frecuentes fueron en orden decreciente la hipercalciuria idiopática, la hiperuricosuria. la AUP y la hipocitraturia.

67 CONTROVERSIAS EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL CUANDO ESTUDIAR BIOQUÍMICAMENTE AL PACIENTE? (en el primer episodio? en las formas recurrentes?) EL ESTUDIO BIOQUÍMICO DEBE SER COMPLETO O PARCIAL? del Valle, Spivacow Medicina 1995

68 COMPARACIÓN DE DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS EN 200 PACIENTES CON NEFROLITIASIS PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR) n = 100 n = 100 p HI NS Alt.Ac.U NS HI+Alt Ac.U NS CIT NS Mg 5 3 NS HPP 1 3 NS SAM 5 4 NS TOTAL HI: hipercalciuria idiopatica; Alt.Ac.U: alteraciones del Ácido úrico; CIT: hipocitraturia; Mg: hipomagnesuria; HPP: hiperparatiroidismo primario; SAM: sin actividad metabólica del Valle, Spivacow Medicina 1995

69 COMPARACIÓN DE ANTECEDENTES FAMILIARES EN AMBOS GRUPOS PRIMER EPISODIO (LP) RECURRENTES (LR) n = 100 n = 100 Con Ant. Fam. 39 % 41 % Sin Ant. Fam. 61 % 59 % del Valle, Spivacow Medicina 1995

70 RESPUESTAS CUANDO ESTUDIAR A UN PACIENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA METABÓLICO? TODO PACIENTE CON LITIASIS RENAL DEBE SER ESTUDIADO, DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO- UROLÓGICO COMO METABÓLICO, DESDE SU PRIMER EPISODIO LAS POSIBILIDADES DE ENCONTRAR UNA ALTERACIÓN METABÓLICA SUPERAN EL 90% del Valle, Spivacow Medicina 1995

71 CAMBIOS EN LOS DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS DURANTE EL SEGUIMIENTO Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

72 CAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICAS DIAGNÓSTICOS METABÓLICOS BASALES % 27.8% 23% % 30 * * 14.3% 14% 13.3% 3.7% 7.1% 0.7% 1.0% HI Alt Ur Hipomag Hipocit Hiperox * * * Group I Group II * p = NS Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

73 CAMBIOS EN LAS ALTERACIONES METABÓLICAS % 50 patien nts % 16.5% % 7.9% % 1.4% Hipocit HI Alt Ur Hipomag SAM Hiperox Hipocit + Hipomag Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

74 RECURRENCIA EN AMBOS GRUPOS 25 23% (n= 110 pacientes) pat tients % * * p < Grupo I Grupo II Período de seguimiento: 47.1 ± 17 meses Período de seguimiento: 45.3 ± 15 meses Spivacow R, del Valle E Medicina 2006

75 CONCLUSIÓN Es necesario realizar estudios bioquímicos periódicos, con el fin de establecer, en principio el diagnóstico definitivo y corregir todas las alteraciones que se encuentren y las que vayan apareciendo.

76 EL HUESO EN LA LITIASIS RENAL

77 EPIDEMIOLOGÍA Cerca del 90% de los formadores de cálculos cálcicos presentan alteraciones bioquímicas que podrían disminuir la masa ósea y producir osteoporosis. Pak CYC et al. Am J Med, 1980

78 EPIDEMIOLOGÍA En pacientes con litiasis renal la DMO es más baja que en los controles, aún en aquellos con litiasis renal normocalciúrica. Jaeger P et al J Bone Miner Res 1994

79 EPIDEMIOLOGÍA L J Melton III, Kidney Int, 1998

80 OBJETIVO: Estimar la incidencia de fracturas en pacientes con urolitiasis en toda la población de Rochester, Minessota entre 1950 y Melton III L et al, Kidney Int 1998

81 RESULTADOS: FRACTURAS VERTEBRALES observadas esperadas Melton III L et al, Kidney Int 1998

82 DS Lauderdale, J Bone Miner Res, 2001

83 RESULTADOS (NHANES III): Se comprobó menor DMO en cuello femoral en pacientes varones con litiasis renal, corrigiendo los resultados por edad, raza/etnicidad o IMC. 2- Las mujeres con litiasis renal no tuvieron disminución de la DMO en cuello femoral. Lauderdale D et al. J Bone Miner Res, 2001

84 RESULTADOS (NHANES III): El aumento del consumo lácteo correlacionó con mejores valores de DMO en pacientes con litiasis renal que en los no litiásicos. 4- Fue mayor el número de fracturas vertebrales y de radio distal en los pacientes varones con litiasis renal. Lauderdale D et al. J Bone Miner Res, 2001

85 CONCLUSIONES Los pacientes con litiasis renal cualquiera sea su etiología tienen : Menor DMO no sólo en cuello de fémur sino principalmente en columna lumbar. Mayor riesgo de presentar fracturas vertebrales y de radio distal. Los varones son más afectados que las mujeres. Múltiples causas participan de su patogenia. Spivacow, 2006

86 Tratamiento Médico Litiasis Renal

87 Litiasis Renal - Tratamiento OBJETIVO: Prevenir la formación de nuevos cálculos La prevención se basa en la corrección de las alteraciones Físico-Químicas presentes en la orina

88 Recomendaciones dietéticas para un sujeto con litiasis renal Abundante en líquidos (2 L / día) Normoproteica: 1 gr/kg/día Normocálcica: 1gr/día Moderadamente restringida en sodio (4-5 gr / día)

89 LIQUIDOS: RECOMENDACIÓN Lograr un volumen urinario de 2 L/día. Sin considerar lácteos y de bajo contenido en oxalato. Durante todo el día

90 LITIASIS RENAL: INGESTA DE SODIO en la ingesta de sodio en 100 meq excreción de Ca en 25 a 50 mg excreción de citrato en 100 mg El efecto hipercalciúrico del sodio es más pronunciado en los litiásicos (3-5 veces mayor que en los sujetos normales)

91 LITIASIS RENAL: INGESTA Y EXCRECIÓN DE CALCIO En sujetos sanos la excreción de calcio varía un 6% de la ingesta del mismo Si la ingesta de calcio de 400 a 1000 mg: la calciuria 24 hs: 40 mg en sujetos normales 120 mg en litiásicos hipercalciúricos Lemann, N Engl J Med 1993

92 CALCIO: RECOMENDACIÓN La dieta será normocálcica en la mayoría de los pacientes con (HDI) Cuando tuvieren una HDD se aproximará a 800 mg/día

93 Efecto de la restricción de proteínas y sodio % Oxalato Citrato Calcio Ac. úrico Sodio Wasserstein 1987