Epidemiología de la litiasis urinaria en nuestra Unidad. Evolución en el tiempo y factores predictivos.

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1 EPIDEMIOLOGÍA DE LA LITIASIS URINARIA EN NUESTRA UNIDAD. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO Y FACTORES PREDICTIVOS 343 urolitiasis 5 Arch. Esp. de Urol., 53, 4 ( ), 2000 Epidemiología de la litiasis urinaria en nuestra Unidad. Evolución en el tiempo y factores predictivos. FERNANDO ARIAS FÚNEZ, ENRIQUE GARCÍA CUERPO, FRANCISCO LOVACO CASTELLANOS, ÁNGEL ESCUDERO BARRILERO, SERGIO AVILA PADILLA 1 Y JUAN VILLAR PALASÍ 1. Unidad de Litotricia, Servicio de Urología y Servicio de Bioquímica 1. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVO: Analizar la incidencia de la litiasis en nuestro medio considerando el número de pacientes así como la composición de sus litiasis, valorando la evolución en el tiempo, en contra de la mayoría de los estudios reflejados en la literatura, referentes a la litiasis urinaria, que se basan en el número y composición de los cálculos. MÉTODO: Para ello hemos considerado los pacientes remitidos a la Unidad de Urolitiasis de nuestro Servicio en los últimos 21 años, analizando la composición litiásica mediante espectroscopia de radiación infrarroja. El periodo estudiado se ha jalonado en cuatro, , , y , con el objeto de determinar la tendencia evolutiva de la incidencia de la litiasis en nuestro medio. RESULTADOS: El número total de pacientes analizados fue de 5516 de los que 766 eran recidivantes. La distribución por series fue de 385, 995, 3378 y 5516 pacientes respectivamente. La incidencia de litiasis de Oxalato Cálcico fue del 61,3%; la de Fosfato Cálcico del 18,5%; la del Acido Úrico del 11,2%; la de la litiasis Correspondencia Fernando Arias Fúnez C/ Carmelitas 61, Almodóvar del Campo. Ciudad Real. España. Trabajo recibido el 2 de diciembre de infectiva, considerando el Urato Amónico y el Fosfato Amónico Magnésico, fue del 6,6%; y por último, la incidencia de la Litiasis Cistínica, del 0,77%. En cuanto a la distribución por sexos hemos observado un 62% de varones con litiasis oxálica, 68% con litiasis úrica, 42,5% con litiasis de fosfato y un 45% de varones con litiasis infectiva. En el tiempo, hemos visto variación en las litiasis úrica, infectiva, oxálica y fosfática. CONCLUSIÓN: Existe una tendencia general clara de la litiasis hacia el sexo masculino, y en concreto de la litiasis oxálica y úrica. La tendencia evolutiva de la litiasis cistínica es a mantenerse en el tiempo, siendo la del Fosfato Cálcico y, en un futuro, la oxálica ascendentes, y la de la litiasis úrica e infectiva decreciente. Probablemente los cambios en la dieta, desarrollo y mejora de la calidad de vida han influido en los cambios registrados. Palabras clave: Litiasis urinaria. Epidemiología. Composición litiásica. Summary.- OBJECTIVES: To analyze the incidence of lithiasis and stone composition in our setting. The trend is compared with the results of the majority of studies on urinary calculi reported in the literature based on the number and composition of stones. METHODS: The study comprised patients referred to the Urolithiasis Unit of our hospital over the last 21 years. Stone composition was analyzed by infra-red spectroscopy. The study period was divided into 4 time intervals: , , and in order to determine the trends of the incidence of lithiasis in our setting. RESULTS: A total of 5516 patients were reviewed; of these, 766 had recurrence. The distribution was 385, 995,

2 344 F. ARIAS FÚNEZ, E. GARCÍA CUERPO, F. LOVACO CASTELLANOS Y COLS and 5516, respectively. Calcium oxalate calculi showed an incidence of 61.3%, calcium phosphate 18.5%, uric acid 11.2%, infectious calculi (ammonium urate and ammonium magnesium phosphate) 6.6%, and finally the incidence of cisteine calculi was 0.77%. Concerning the distribution according to sex, 62% of the males had calcium oxalate stones, 68% uric acid, 42.5% phosphate and 45% infectious lithiasis. The trends for uric acid, infectious, oxalate and phosphate calculi changed over time. CONCLUSIONS: There is a clear trend of calculi prevalence in the male, particularly oxalate and uric acid calculi. There is a trend for cisteine calculi to remain the same, calcium phosphate and oxalate calculi to increase, and uric and infectious calculi to decrease. The changes observed may be due to dietary changes and improvement in the quality of life. Keywords: Urinary lithiasis. Epidemiology. Calculus composition. INTRODUCCIÓN Cuando consultamos la literatura referente a la epidemiología de los diferentes tipos de litiasis urinaria, observamos que la mayoría de los datos publicados se refieren al número de cálculos y su composición química y estructural sin hacer referencia explícita al número de pacientes estudiados. En este sentido L.C. Herring y cols. (1962) (1) publican su serie de cálculos estudiados, J.A. Carr y cols. (1953) (2) analizan cálculos y E.L. Prien y cols. (1968) (3) estudian la composición de litiasis. Ya en 1980, J. Mateos y cols. (4) habían resaltado este hecho y publicaron un estudio tomando como base el número de pacientes y no el número de cálculos, analizando su composición y su distribución por sexos. La inquietud inicial de aquel estudio y su continuidad queda plasmada en el presente trabajo que pretende analizar, tomando como base de la misma forma el número de pacientes, si la incidencia de la litiasis en nuestro medio, considerando su diferente composición, ha experimentado algún cambio, y en qué sentido lo ha hecho, analizando en la medida de lo posible los factores que han determinado dicha evolución, para lo que, aleatoriamente, hemos dividido el periodo estudiado en cuatro partes. Igualmente hemos considerado el análisis de la distribución por sexos, su evolución en el tiempo y comparación con los datos publicados en la literatura. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos estudiado los pacientes remitidos a la Unidad de Urolitiasis de nuestro Servicio en los últimos 21 años, en el periodo comprendido entre 1977 y 1998, analizando tanto la composición química mediante espectroscopia de radiación infrarroja (5, 6) inicialmente con espectrofotómetro Perkin-Elmer mod.177 y posteriormente mediante interferometría infrarroja (Bomen-Michalson serie 100), como su aspecto externo (7) con el objeto de determinar el compuesto principal y poder establecer una clasificación en grupos definidos que permita llevar a cabo los objetivos de este estudio y su manejo estadístico, así como determinar las asociaciones con otros compuestos químicos con menor representación cuantitativa en la composición de la litiasis. En este sentido se han establecido cinco grupos: - Oxalatos - Ácido Úrico - Fosfato Cálcico - Infectivos - Cistina El periodo estudiado se ha dividido, de forma aleatoria en cuatro etapas diferentes con el objeto de poder analizar la tendencia evolutiva en el tiempo, correspondiendo los cortes a los años , , y Del material sometido a estudio, se extrae una pequeña porción representativa de aproximadamente 1 a 1,5 mg, pulverizada, y se mezcla con unos 300 mg de bromuro potásico desecado con lo que se obtiene, mediante prensa, una pastilla transparente que leída en el espectrofotómetro - interferómetro nos da información cualitativa de los diferentes componentes del cálculo y una aproximación semicuantitativa de la proporción entre ellos. El cálculo estadístico se ha realizado mediante el programa SPSS 6.0. RESULTADOS Se han estudiado un total pacientes de los que 766 eran recidivantes. La distribución por series fue de

3 EPIDEMIOLOGÍA DE LA LITIASIS URINARIA EN NUESTRA UNIDAD. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO Y FACTORES PREDICTIVOS 345 TABLA I 385, 995, y 5.516, para los cortes en los años 1979,1980,1987 y 1998 respectivamente. La incidencia de litiasis del grupo del Oxalato fue del 55,8%, 53,7%, 61,9% y 61,3% en los cuatro periodos estudiados. Las incidencias parciales en función de la diferente composición química de la litiasis dentro del grupo del Oxalato, en el último periodo, fueron: - Oxalato cálcico monohidrato 25% - Ídem más fosfato cálcico 5% - Oxalato cálcico dihidrato 11% - Ídem más fosfato cálcico 9% - Mixtos de Oxalatos 6% - Oxalatos más fosfato cálcico 3% - Oxalato cálcico más otro compuesto 2,3%. En el grupo del ácido úrico la incidencia registrada fue de 14,8%, 15,8%, 12,9% y 11,3% para las cuatro series. Para el Fosfato Cálcico los cortes en el tiempo reflejaron el 16,1%, 13,2%, 14,6% y 19,9% respectivamente. En el grupo de la litiasis infectiva, considerando dentro del mismo, el Fosfato Amónico Magnésico y el Urato Amónico, la incidencia de las cuatro series fue 12,5%, 16,6%, 9,8 y 6,7%. Por último, para litiasis cistínica los datos obtenidos son 0,8%, 0,7%, 0,8% y 0,7%. En la tabla I reflejamos a modo de resumen y en conjunto los valores anteriormente expuestos. En lo que se refiere a la distribución por sexos la litiasis del grupo del Oxalato demostró un 62% para hombres y 38% para mujeres. El grupo del ácido úrico TABLA II

4 346 F. ARIAS FÚNEZ, E. GARCÍA CUERPO, F. LOVACO CASTELLANOS Y COLS. 68% y 32% respectivamente. Para el Fosfato cálcico las proporciones se invirtieron, 42,5% y 57,5%. Dentro del grupo de las litiasis infectivas la tendencia fue hacia el sexo femenino con el 45% y 55% respectivamente. Por último, en la litiasis cistínica obtuvimos un 44% frente al 56% para las mujeres. En la tabla II reflejamos estos datos y la distribución por sexos de las litiasis más significativas, desde el punto de vista estadístico, del grupo del Oxalato, así como las proporciones obtenidas en el primer corte de tiempo (1979) con objeto de comparar los datos obtenidos. DISCUSIÓN Cuando analizamos los datos reflejados en la Tabla II referentes a la distribución por sexos en los cortes de los años 1979 y 1998 observamos que las diferencias existentes no tienen significación estadística. No ocurre lo mismo cuando el análisis lo centramos en cada una de las series como así lo publicaron J. Mateos y cols (4), y como se desprende del cálculo estadístico en la serie de 1998 para una p< 0,005. Por tanto, podemos afirmar una tendencia hacia el sexo masculino de los grupos del Oxalato y del Ácido Úrico y hacia el sexo femenino de las litiasis infectiva y de Fosfato Cálcico. Cuando analizamos el total de la muestra la relación hombre / mujer es de 1,64 y en la serie de 1979 fue de 1,49. Estos datos son semejantes a los publicados en la literatura. Dietrich B. Leusmann (8) observa una ratio del 1,86 hombre / mujer sobre una serie de 5035 litiasis. En el mismo trabajo se aprecia una tendencia evolutiva ligeramente ascendente de esta proporción (1,45 en 1978 y 1,86 en 1988). Estos dos extremos observados van en contra de las presunciones reflejadas en la literatura (9, 10) que presumían una tendencia hacia la igualdad, con ratios futuros de 1,0 en función de los cambios de estilo de vida y alimentación de las mujeres con el paso de los años. Cuando analizamos los datos reflejados en la Tabla I, apreciamos que para el grupo del Oxalato la tendencia evolutiva es ascendente en "diente de sierra" y aunque ha habido un pequeño descenso es de esperar una nueva subida debido a las modificaciones en los hábitos alimenticios. De la misma manera, la litiasis cistínica se ha mantenido en el tiempo, lo que es lógico de esperar en un tipo especial de litiasis con factores genéticos en su etiología. En el grupo del Fosfato Cálcico la tendencia evolutiva ha sido ascendente, con significación estadística (p< 0,005), y probablemente por factores nutricionales y de hábito. Con tendencia decreciente apreciamos las litiasis infectivas. La mejora en la calidad de vida y mejor control de las infecciones urinarias serían responsables de esta tendencia, aunque no hay razón para explicar el pico aislado en la incidencia reflejado en Cuando J. Mateos y cols. (4) publicaron sus resultados, apreciaron unas diferencias importantes entre sus datos, para el Ácido Úrico y los encontrados en la literatura (1, 2, 3) para los países desarrollados (14,8% en nuestro país y área mediterránea frente al 5% a 9% según los diferentes autores), con diferencias también respecto a países subdesarrollados, con cifras cercanas al 30% de incidencia. En la serie de 1998 la incidencia fue del 11,3%, lo que demuestra una tendencia decreciente justificada por el mayor desarrollo de nuestro medio. En ambos casos las diferencias observadas tuvieron significación estadística (p<0,005). En la Tabla III reflejamos, a modo de resumen, los datos anteriormente expuestos. C. Torres Ramírez y cols. (11) publican en 1983 una revisión bibliográfica extensa y su propio análisis de litiasis antiguas y modernas con el objeto de determinar la evolución de la composición de la litiasis, apreciando que la evolución en el tiempo y previsiones TABLA III

5 EPIDEMIOLOGÍA DE LA LITIASIS URINARIA EN NUESTRA UNIDAD. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO Y FACTORES PREDICTIVOS 347 futuras se asemejan a los datos publicados en este estudio esgrimiendo las razones anteriormente expuestas. CONCLUSIONES Existe una tendencia clara de la litiasis hacia el sexo masculino, manteniéndose esta inclinación en el tiempo, incluso, con ligero incremento de la ratio hombre / mujer, aunque la continuidad de estos estudios en el tiempo confirmará estas afirmaciones. Las litiasis de Oxalato y de Ácido Úrico tienen una incidencia mayor en el varón y la de Fosfato Cálcico, infectivas y de Cistina, en el sexo femenino aunque en este último tipo de litiasis no pueda asegurarse por razones estadísticas y la concurrencia de factores genéticos en su etiología. La tendencia evolutiva de las litiasis del grupo del Oxalato será, probablemente, ascendente aunque nos encontremos actualmente en un periodo "valle". En el caso de la Cistina es a mantenerse en el tiempo al no verse influenciada por factores externos. La del Fosfato Cálcico es ascendente y la litiasis úrica e infectiva tienen una tendencia decreciente. Los cambios en la dieta, desarrollo y mejora de la calidad de vida han influido en los cambios de incidencia registrados en las diferentes series. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. HERRING, L.C. : "Observations on the analysis of ten thousand urinary calculi." J. Urol., 88: 545, *2. CARR, J.A.: "The pathology of urinary calculi, radial situation." Br. J. Urol., 26: 32, *3. PRIEN, E.L. y PRIEN, E.L. Jr.: "Copmposition and structure of urinary stone." Am. J. Med., 45: 654, **4. MATEOS, J.; AVILA, S.; GARCÍA CUERPO, E. y cols.: "Incidencia de la litiasis renal." Actas Esp. Urol., 4: 7, *5. CIFUENTES, L.; HIDALGO, A.; BELLANATO, J. y cols.: "Polarization microscopy and infrared spectroscopy of thin section of calculi." En: Urinary Calculi, Cifuentes L., Rapado A. y Hodkinson A. (eds.), pag.220, S. Karger, Basilea *6. TSAY, Y.Ch.: "Application of infrared radiation to analysis of urinary calculi." J. Urol., 6: 838, **7. CUERVO HERRERO, C.; AVILA PADILLA, S.; VILLAR PALASÍ, J. y cols.: "Guía práctica para el reconocimiento químico-clínico de cálculos de vías urinarias." Servicio de Bioquímica clínica. Hospital Ramón y Cajal **8. LEUSMANN, D.B.; BLASCHKE, R.; SCHMANDT, W.: "Results of 5035 stone analysis: a contribution to epidemiology of urinary stone disease." Scand. J. Urol., Nephrol., 24: 205, *9. SCHNEIDER, H.J.: "Epidemiology of urolithiasis. Handbook of Urology." Berlin: Springer, 137, *10. WEITBRECHT, M.; HEGEMANN, M.; PFAB, R. y cols.: "Geschlechtsspezifische faktoren bei der rezidivierenden idiopathischen kalzium-urolithiais." Urologe A., 26: 129, **11. TORRES RAMÍREZ, C.; AGUILAR RUIZ, J.; ZULUAGA GÓMEZ, A. y cols.: "Evolución de la composición de los cálculos urinarios." Actas Urol. Esp., 7: 85, 1983.