Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad

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1 ª 2006 International Society of Nephrology Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica EN Taylor 1 and GC Curhan 1,2 1 Servicio de Nefrología, Departamento de Medicina, Brigham and Women s Hospital, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts, EUA y; 2 Servicios de Epidemiología y Nutrición, Facultad de Salud Pública de Harvard, Boston, Massachusetts, EUA Los factores relacionados con la dieta juegan un papel importante en la formación decálculos renales y la modificación de la dieta puede reducir el riesgo de recurrencia de cálculos. Debido a que las tasas de recurrencias de litiasis pueden llegar a 30 50% a 5 años, se deben realizar intervenciones individualizadas en la dieta de los pacientes que deseen someterse a estudios diagnósticos y cumplir con las recomendaciones terapéuticas. La necesidad de prescribir tratamiento farmacológico a ciertos pacientes no implica que no se deba prescribir dieta y/o ingesta de líquidos eficaces. En esta revisión resumimos las recomendaciones específicas acerca de la dieta y los líquidos, y se hace énfasis en varios conceptos clave. Primero, los factores de riesgo para la formación decálculos varían según la edad y el sexo. Segundo, las recomendaciones deben ser individualizadas para cada paciente en función de su perfil urinario y el tipo de cálculos. Tercero, es esencial que se realicen en el paciente mediciones de seguimiento para evaluar el impacto de las recomendaciones acerca de la dieta. Cuarto, es importante distinguir la eliminación decálculos de la formación de nuevos cálculos. Si el paciente pone en práctica cambios en la dieta y posteriormente elimina un cálculo preexistente, no significa que la intervención no haya sido eficaz. Finalmente, debido a la escasez de estudios con diseño aleatorio, los estudios observacionales son los que brindan las bases para muchas recomendaciones clínicas. La ingesta adecuada de líquidos y las modificaciones apropiadas de la dieta pueden reducir sustancialmente la morbilidad y los costos asociados con la nefrolitiasis recurrente. Kidney International (2006) 2, doi: /sj.ki ; publicado en línea12 Julio 2006 Palabras claves: nefrología clínica, cálculos renales, nutrición La enfermedad litiásica renal es frecuente y la prevalencia está aumentando en los EUA 1 y otros países. Hasta un 12% de los Correspondencia: EN Taylor, Channing Laboratory, Tercer piso, Brigham and Women s Hospital, 181 Longwood Avenue, Boston, Massachusetts 02115, EUA. entaylor@partners.org Recibido en 28 Febrero 2006; recibido en versión revisada en 4 Mayo 2006; aceptado en 16 Mayo 2006; Publicado en línea 12 Julio 2006 hombres y 6% de las mujeres en los EUA desarrollarán uncálculo renal en algún momento de su vida. 1 Es probable que los factores relacionados con el estilo de vida, incluyendo la dieta y la obesidad, sean responsables de este aumento. Debido a que las tasas de recurrencias de litiasis pueden llegar a 30 50% a 5 años, 2 se deben realizar intervenciones individualizadas y específicas en la dieta de los pacientes que deseen someterse a estudios diagnósticos y cumplir con las recomendaciones terapéuticas. La necesidad de prescribir tratamiento farmacológico a ciertos pacientes seleccionados no implica que no se deba prescribir dieta y/o ingesta de líquidos eficaces. Por ejemplo, la reducción de la excreción urinaria de calcio obtenida con un diurético tiazídico puede ser inadecuada sin la restricción concomitante del sodio de la dieta. Debido a que la mayoría de los datos en el campo de las dietas y la enfermedad litiásica provienen de estudios observacionales y fisiológicos y no de estudios con diseño aleatorio, se carece de un consenso sobre los aspectos específicos de la modificación de la dieta. La siguiente discusión está basada en varios conceptos clave. Primero, si bien los estudios de intervenciones a corto plazo que examinan cambios en la composición urinaria son interesantes, las recomendaciones clínicas deben estar basadas en estudios que utilizan la formación de cálculos como variable de análisis. La formación de cálculos no se puede predecir perfectamente por la composición urinaria, y es probable que haya muchos factores que influyan en la sobresaturación urinaria pero que no son tomados en cuenta por las fórmulas utilizadas para calcular la sobresaturación (por ejemplo, fitato). Segundo, es importante individualizar las recomendaciones en función del tipo de cálculo y el perfil urinario (son necesarias dos muestras de orina de 24 horas obtenidas al menos seis semanas después de un episodio de litiasis como parte de la evaluación inicial). Por ejemplo, no recomendamos la restricción de oxalato en la dieta a los individuos con cálculos de ácido úrico puros o a aquellos con baja excreción urinaria de oxalato. Tercero, los factores de riesgo relacionados con la dieta varían según la edad y el sexo. Cuarto, es esencial que se realicen en el paciente mediciones de seguimiento para evaluar el impacto de las recomendaciones relacionadas con la dieta. Si la composición urinaria no cambia pese al cambio de la dieta, entonces se deben intentar abordajes alternativos. Finalmente, es importante distinguir la eliminación decálculos de la formación de nuevos cálculos. Si un paciente adopta cambios en la dieta y después elimina un cálculo preexistente, esto no indica el fallo del tratamiento. Kidney International (Edición español) (2006) 2,

2 EN Taylor y GC Curhan: Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA DIETA PARA EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD LITIÁSICA POR CALCIO Debido a que aproximadamente 80% de los cálculos renales contienen calcio y que la mayoría de los cálculos de calcio consisten principalmente en oxalato de calcio, 3 la mayoría de los estudios hasta la fecha se han centrado en la prevención de la nefrolitiasis por oxalato de calcio. En la Tabela 1 se enumeran promotores equivalentes en la dieta e inhibidores de la litiasis cálcica renal. En la Tabela 2 se presentan las prescripciones específicas relacionadas con la dieta basadas en las alteraciones urinarias. Calcio Hasta hace relativamente poco tiempo, se pensaba que la alta ingesta de calcio aumentaba el riesgo de formación de cálculos. En los individuos normales, aproximadamente el 20% del calcio ingerido es absorbido; este porcentaje aumenta en individuos con hipercalciuria idiopática. 4 Sin embargo, existe evidencia sustancial Tabela 1 Promotores equivalentes en la dieta e inhibidores de la litiasis cálcica renal a Dietary factor Promoters Oxalate Sodium Animal protein Vitamin C Carbohydrates Inhibitors Dietary calcium Potassium Phytate Magnesium Vitamin B 6 Proposed mechanism(s) Increased urinary oxalate excretion Increased urinary calcium excretion Increased urinary calcium and uric acid excretion; reduced urinary citrate excretion Increased oxalate generation and excretion Increased urinary calcium excretion Binding of dietary oxalate in gut Increased urinary citrate excretion; reduced urinary calcium excretion Inhibition of calcium oxalate crystal formation Reduced dietary oxalate absorption; inhibition of calcium oxalate crystal formation Vitamin B 6 deficiency may increase oxalate production and oxaluria a Phosphorus and n-3 fatty acids are discussed in the text. Tabela 2 Prescripción de dietas para la prevención de la litiasis cálcica según el factor de riesgo urinario Urinary abnormality High calcium High uric acid High oxalate Low citrate Low volume Dietary changes Adequate dietary calcium intake Reduce non-dairy animal protein intake (5 7 servings of meat, fish, or poultry/week) Reduce sodium intake, 2.4 g/day Reduce sucrose intake Reduce purine intake Avoid high-oxalate foods Avoid vitamin C supplements Adequate dietary calcium intake Increase fruit and vegetable intake Reduce non-dairy animal protein intake Increase total fluid intake to maintain urine volume.2 l/day que demuestra que un mayor contenido de calcio en la dieta está asociado con un riesgo reducido de formación decálculos. Un mecanismo potencial para explicar esta aparente paradoja es que la mayor ingesta de calcio se unirá al oxalato de la dieta en el intestino, reduciendo la absorción de oxalato y la excreción urinaria. También es posible que productos lácteos (la mayor fuente de calcio de la dieta) pueda contener otros factores inhibidores. Datos recientes provenientes de grandes estudios observaciones prospectivos en hombres y mujeres avalan sistemáticamente que el aumento de la ingesta de calcio en la dieta se asocia a un riesgo reducido de formación decálculos. En comparación con los individuos en el quintil más bajo de ingesta de calcio en la dieta, los del quintil más alto tuvieron más de 30% de disminución del riesgo de formar un cálculo. 5 7 Estos resultados fueron ajustados para múltiples factores, incluyendo la edad, el índice de masa corporal, la ingesta total de líquidos, el uso de diuréticos tiazídicos y la ingesta de nutrientes tales como proteínas animales, magnesio, fósforo, sodio y potasio. Como ejemplo de cómo los factores de riesgo varían según la edad, no hubo asociación entre el calcio de la dieta y la formación decálculos en los hombres de 60 años de edad o más. 8 Un estudio clínico controlado de diseño aleatorio a 5 años comparó la recurrencia de cálculos en pacientes con antecedentes de nefrolitiasis por oxalato de calcio e hipercalciuria idiopática asignados a una dieta con bajo contenido de calcio (400 mg/día) o a una dieta con contenido normal de calcio (1200 mg/día) y bajas cantidades de proteínas animales y sal. 9 Al final del estudio, el riesgo de desarrollar cálculos recurrentes con la dieta con contenido normal de calcio fue 51% más bajo que con la dieta con bajo contenido de calcio. 9 Debido a que tanto el sodio como las proteínas animales de la dieta pueden contribuir a la formación de cálculos de calcio, este estudio, si bien es sugestivo, no analizó el papel independiente del calcio de la dieta en la patogénesis de los cálculos renales. Los datos también sugieren que el impacto de los suplementos de calcio es diferente del calcio de la dieta. En un estudio observacional, mujeres ancianas que utilizaban suplementos de calcio tuvieron 20% más de posibilidades de formar un cálculo que las mujeres que no recibían suplementos. 6 En mujeres y hombres más jóvenes, no hubo asociación entre el uso de suplementos de calcio y el riesgo de formación decálculos. 5,7 La diferencia entre los riesgos del calcio de la dieta y los suplementos de calcio pueden deberse al momento en que se ingiere el calcio. En estos estudios, los suplementos de calcio frecuentemente eran ingeridos entre las comidas, lo que disminuiría la unión al oxalato de la dieta. El estudio clínico Women s Health Initiative también demostró un riesgo aumentado de formación decálculos con la ingesta de suplementos de calcio, pero estos resultados son diíciles de interpretar. Las participantes del Women s Health Initiative recibieron instrucciones de ingerir los suplementos con las comidas, pero los suplementos contenían calcio y vitamina D. Un paciente con urolitiasis cálcica que desea continuar recibiendo suplementos de calcio debe recoger muestras de orina de 24 horas mientras ingiere y después de dejar de ingerir los suplementos. Si la sobresaturación urinaria de la sal de calcio en cuestión aumenta durante el período en el que se utilizan los suplementos, éstos deben ser interrumpidos. Oxalato El papel del oxalato de la dieta en la patogénesis de la nefrolitiasis por oxalato de calcio es poco claro. 10 Primero, el porcentaje 84 Kidney International (Edición español) (2006) 2, 83 87

3 EN Taylor y GC Curhan: Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica de oxalato urinario derivado del oxalato de la dieta es controvertido; las estimaciones oscilan entre 10 y 50%. 10 Una gran cantidad de oxalato urinario deriva del metabolismo endógeno de la glicina, el glicolato, la hidroxiprolina y la vitamina C de la dieta. Segundo, una gran cantidad de oxalato en los alimentos puede no ser fácilmente absorbido debido a una baja biodisponibilidad. Finalmente, puede existir una variación significativa entre individuos en lo que respecta a la absorción del oxalato de la dieta. Por ejemplo, hasta un tercio de los pacientes con nefrolitiasis por oxalato de calcio pueden experimentar una absorción aumentada de oxalato de la dieta, y en algunos casos una deficiencia en la degradación del oxalato por Oxalobacter formigenes en el intestino podría ser el factor responsable. 10 Debido a que las mediciones anteriores del contenido de oxalato en los alimentos pueden ser poco confiables, no se han realizado estudios prospectivos acerca de la relación entre el oxalato de la dieta y el riesgo de formación de cálculos renales. Sin embargo, recientemente, se han desarrollado ensayos confiables para la determinación directa del contenido de oxalato en los alimentos, incluyendo la cromatografía iónica y la electroforesis capilar, y se están realizando estudios a gran escala acerca de la relación entre el oxalato de la dieta y la formación de cálculos renales. Los pacientes formadores de cálculos de calcio que tienen hiperoxaluria deben limitar la ingesta de ciertas frutas secas (incluyendo almendras, maníes, castañas de cajú, nueces y pacanas), ciertos vegetales (incluyendo remolacha azucarera y espinaca), salvado de trigo, salvado de arroz y chocolate. Sodio La alta ingesta de sodio y la subsiguiente disminución de la reabsorción de sodio a nivel proximal reduce la reabsorción de calcio en los túbulos renales. Datos de ensayos con diseño aleatorio confirman el efecto potente de la restricción concomitante de sodio y proteínas animales de la dieta sobre la reducción dela excreción urinaria de calcio. 9 Estudios observacionales hallaron una asociación positiva e independiente entre el consumo de sodio y la formación de nuevos cálculos renales en las mujeres, pero no en los hombres. 5,6 Potasio La restricción del potasio de la dieta puede aumentar la excreción urinaria de calcio. La hipopotasemia estimula la reabsorción tubular de citrato, disminuyendo por lo tanto la excreción urinaria de citrato, un inhibidor importante de la formación de cálculos de oxalato de calcio. El potasio en los alimentos también acompaña a aniones orgánicos, tal como el citrato, que son metabolizados a bicarbonato. Por lo tanto, el consumo de alimentos que contienen potasio, tales como las frutas y los vegetales, representa una carga de sustancias alcalinas que aumenta la excreción urinaria de citrato. La mayor ingesta de potasio está inversamente asociada con la formación de cálculos renales en hombres y mujeres ancianas, 5,6 pero no en mujeres jóvenes. 7 Proteínas animales El metabolismo de aminoácidos que contienen azufre en la carne animal genera ácido sulfúrico. Como tales, las proteínas animales en la dieta representan una carga de sustancias ácidas que aumenta la excreción urinaria de calcio y reduce la excreción urinaria de citrato. Las proteínas de la dieta también pueden conducir a un aumento de la producción de calcitriol (posiblemente inducida por un aumento de la masa renal). Se ha demostrado una asociación positiva entre el consumo de proteínas animales y la formación de nuevos cálculos renales en hombres, pero no en mujeres. 5 7 Fitato El fitato (inositol hexafosfato) está siendo analizado como un factor de la dieta que puede jugar un papel en la formación de cálculos que contienen calcio. El fitato (que se encuentra en muchos alimentos con alto contenido de fibras, tal como los cereales, las legumbres y los vegetales) se une fuertemente al calcio y presenta un importante efecto inhibidor sobre la cristalización urinaria de sales de calcio, tales como el oxalato de calcio y el fosfato de calcio. Los niveles urinarios de fitato en algunos pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio son anormalmente bajos, y la ingesta en la dieta contribuye significativamente a los niveles urinarios de fitato. 11 Datos observacionales de mujeres jóvenes mostraron que el fitato de la dieta está inversamente asociado con la formación de cálculos renales. 7 Sin embargo, un estudio reciente en hombres no mostró ninguna relación entre el fitato de la dieta y el riesgo de formación decálculos renales. 8 Vitamina C La vitamina C puede ser metabolizada a oxalato; por lo tanto, una mayor ingesta de vitamina C podría aumentar el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio. Un estudio metabólico demostró que 1000 mg de vitamina C consumidos dos veces al día aumenta la excreción urinaria de oxalato en un 22%. 12 Un estudio observacional reciente en hombres halló que aquellos que consumían 1000 mg o más de vitamina C por día tenían un riesgo 40% mayor de formación de cálculos en comparación con los hombres que consumían menos de 90 mg/día (el suplemento recomendado en la dieta). 8 Debido a que esta relación fue observada solamente después realizar los ajustes para la ingesta de potasio en la dieta, no recomendamos restringir la vitamina C de la dieta (ya que los alimentos con alto contenido de vitamina C también tienen alto contenido de factores inhibidores, tal como el potasio). Sin embargo, un paciente formador de cálculos de calcio que tenga hiperoxaluria debería recibir instrucciones para suspender los suplementos de vitamina C. Magnesio El magnesio forma complejos con el oxalato, disminuyendo potencialmente la sobresaturación de oxalato de calcio en la orina. El magnesio también puede reducir la absorción de oxalato en el tracto gastrointestinal. Se han reportado unos pocos estudios con diseño aleatorio que examinaron el impacto de los suplementos de magnesio en la recurrencia de la litiasis. Sin embargo, el magnesio se administró en combinación con otros compuestos (por ejemplo, diuréticos tiazídicos o citrato de potasio) y las tasas de pacientes retirados de los estudios fueron altas. No está claro si los suplementos de magnesio tienen un efecto beneficioso independiente. Se ha asociado un mayor contenido de magnesio en la dieta con un riesgo 30% más bajo de formación decálculos en hombres, 8 pero no se ha observado ninguna asociación en mujeres. 6,7 Hidratos de carbono La ingesta de hidratos de carbono resulta en una excreción urinaria de calcio aumentada, un efecto que puede estar mediado, Kidney International (Edición español) (2006) 2,

4 EN Taylor y GC Curhan: Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica al menos parcialmente, por la insulina. Se ha demostrado una asociación positiva entre la ingesta de sucrosa y la formación de nuevos cálculos renales en mujeres, pero no en hombres. 5 7 Vitamina B 6 La vitamina B 6 es un cofactor en el metabolismo del oxalato, y la deficiencia de vitamina B 6 aumenta la producción de oxalato y la oxaluria. Si bien la vitamina B 6 tiene una función terapéutica en pacientes seleccionados con hiperoxaluria primaria tipo 1, 13 el uso de vitamina B 6 en otros contextos continúa siendo poco claro. Estudios observacionales no lograron identificar al consumo de vitamina B 6 como un factor de riesgo para la formación de cálculos en hombres. 14 En mujeres, dosis altas de vitamina B 6 pueden reducir el riesgo de formación decálculos renales. 15 Fósforo El fósforo disminuye la absorción intestinal del calcio de la dieta. Los suplementos de fosfato neutro pueden disminuir la excreción renal de calcio. No se dispone de datos en seres humanos que avalen que el fósforo de la dieta sea un factor de riesgo para la formación de cálculos de calcio. Ácidos grasos n-3 Se ha propuesto que los ácidos grasos de la dieta modulan la excreción urinaria de calcio y oxalato y que los suplementos de aceite de pescado disminuyen el calcio y el oxalato urinarios. Sin embargo, un estudio prospectivo reciente no mostró ninguna asociación entre la ingesta de ácidos grasos n-3 y el riesgo de formación decálculos renales. 16 Calorías El índice de masa corporal alto, el peso aumentado, la circunferencia de la cintura aumentada y el aumento de peso están asociados con un riesgo aumentado de formación de cálculos renales, independientemente de la dieta. 17 Si bien en la actualidad no hay datos que avalen que la disminución del peso sea un tratamiento para la enfermedad litiásica, los pacientes formadores de cálculos deben realizar actividad física y modular su ingesta de calorías según sea necesario para mantener un peso saludable. BEBIDAS Y CÁLCULOS DE CALCIO Líquido total La nefrolitiasis es una enfermedad que afecta la concentración. La modificación de la concentración de los factores litogénicos es clave en la formación decálculos. La concentración de calcio, por ejemplo, puede ser disminuida reduciendo el calcio urinario y aumentando el volumen urinario. Por lo tanto, la ingesta de líquidos es un componente crítico para la prevención de los cálculos. Estudios observacionales 5 7 y un estudio controlado con diseño aleatorio 18 han demostrado que la mayor ingesta de líquido reduce el riesgo de formación decálculos. Sin embargo, los pacientes necesitan recibir consejos específicos acerca de cuánto líquido deben ingerir para formar al menos dos litros de orina por día. Además de la ingesta de líquido, otros factores tales como las pérdidas insensibles y el agua contenida en los alimentos influyen sobre el volumen urinario. En vez de recomendar de manera genérica la ingesta de ocho vasos de agua por día, la recomendación debe ser individualizada para cada paciente, utilizando la información sobre el volumen total de muestras de orina de 24 horas. Por ejemplo, si un individuo produce 1,5 litros de orina por día, el consumo de dos vasos adicionales de ocho onzas (240 ml) de agua aumentarían su producción a los 2 litros deseados. Algunos médicos creen que los pacientes deben producir orina de colour muy claro y que deben despertarse al menos una vez por noche. No existen datos que avalen el uso del colour como guía, y el deseo de producir orina constantemente diluida debe ser equilibrado con la necesidad de dormir. Bebidas individuales Con frecuencia los pacientes desean saber qué deben y qué no deben beber. En la Tabela 3 se muestra el papel de ciertas bebidas específicas en la formación de cálculos renales. Pese a las creencias previas sobre lo contrario, las bebidas alcohólicas, el café yelténo aumentan el riesgo de formación decálculos. De hecho, estudios observacionales han hallado que el café, elté, la cerveza y el vino reducen el riesgo de formación decálculos. 19,20 Si bien los jugos de frutas cítricas en teoría podrían reducir el riesgo de formación decálculos, no hubo asociación con el jugo de naranja; la ingesta de jugo de pomelo se asoció con un riesgo 40% más alto de formación decálculos. 19,20 Se sabe que el jugo de pomelo tiene una serie de efectos sobre las enzimas intestinales, pero se desconoce el mecanismo del riesgo aumentado que se ha observado. Estudios previos sugirieron un riesgo aumentado en caso de consumo de refrescos. En los estudios observacionales, los resultados no ajustados también sugirieron un riesgo aumentado. Sin embargo, después de controlar otros componentes de la dieta, el consumo de refrescos (con o sin cafeína, dietéticos o con azúcar) no se asoció con el riesgo de formación decálculos. 19,20 Es probable que la ingesta de leche reduzca el riesgo de formación decálculos renales de calcio. En estudios observacionales publicados, la leche descremada y la leche entera no se asociaron con un riesgo aumentado. 19,20 Sin embargo, las tasas de riesgo (hazard ratios) multifactoriales presentadas en esos estudios han sido ajustadas para la ingesta de calcio de la dieta. PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA DE LITIASIS OTROS TIPOS DE CÁLCULOS Para las clases menos comunes de cálculos existen pocos datos que avalen el papel de recomendaciones específicas acerca de la Tabela 3 Tipos de bebidas y posibles efectos sobre la formación decálculos de calcio a Beverage type Putative risk Proposed mechanism(s) Coffee and tea Decreased Caffeine interferes with anti-diuretic hormone action, leading to decreased urinary concentration Alcohol Decreased Alcohol inhibits secretion of antidiuretic hormone, leading to decreased urinary concentration Milk Decreased Binding of dietary oxalate in gut Grapefruit juice Increased Unknown a Orange juice and cola are discussed in the text. 86 Kidney International (Edición español) (2006) 2, 83 87

5 EN Taylor y GC Curhan: Prescripción de dieta y líquidos en la enfermedad litiásica dieta. Por lo tanto, las siguientes recomendaciones están basadas en la fisiopatología. Cálculos de ácido úrico Los dos factores más importantes para la formación de cristales de ácido úrico son la concentración deácido úrico y el ph urinario (la solubilidad del ácido úrico aumenta sustancialmente a medida que aumenta el ph urinario de 5,0 a 6,5). La disminución del consumo de carne, pollo y mariscos disminuirá la ingesta de purinas y la producción de ácido úrico, y también puede aumentar el ph urinario. Una mayor ingesta de frutas y vegetales puede aumentar el ph urinario y reducir el riesgo de formación de cristales de ácido úrico. Cálculos de cistina La enfermedad litiásica por cistina habitualmente requiere medicación preventiva. Sin embargo, la restricción del sodio de la dieta puede reducir la excreción urinaria de cistina. Debido a que la solubilidad de la cistina aumenta a medida que aumenta el ph urinario, el consumo de frutas y vegetales puede ser beneficioso. Si bien existe poca evidencia que avale la restricción de proteínas con alto contenido de cistina en la dieta, la reducción de la ingesta de proteínas animales puede ser beneficiosa al aumentar el ph urinario. Cálculos de fosfato de calcio La información acerca de los factores de la dieta relacionados con la formación de cálculos de fosfato de calcio es limitada. Debido a que los pacientes con acidosis tubular renal tipo 1 y enfermedad litiásica pueden beneficiarse con suplementos alcalinos, generalmente en la forma de citrato de potasio, también se pueden beneficiar de una dieta con alto contenido de frutas y vegetales. Sin embargo, se debe hacer notar que un aumento del ph urinario puede aumentar el riesgo de formación de cristales de fosfato de calcio. También se podría esperar que las modificaciones de la dieta dirigidas a disminuir la excreción urinaria de calcio (ver Tabela 2) disminuyan la recurrencia de formación de cálculos de fosfato de calcio. CONCLUSIÓN Los factores de la dieta juegan un papel importante en la formación de cálculos renales, y la modificación de la dieta puede reducir el riesgo de recurrencia de formación de cálculos. Desafortunadamente, no se dispone de datos de estudios con diseño aleatorio para la mayoría de las intervenciones en la dieta. Dada la complejidad de la enfermedad litiásica, las recomendaciones clínicas deben estar basadas en estudios que examinan la formación realdecálculos renales en vez de los cambios en la composición de la orina. La mayoría de los pacientes formadores de cálculos necesitan aumentar la ingesta de líquidos para producir al menos dos litros de orina por día, y los formadores de cálculos de oxalato de calcio con hipercalciuria deben ser alentados a ingerir una dieta con adecuadas cantidades de calcio y bajo contenido de proteínas animales y sodio. Las intervenciones en la dieta y las evaluaciones subsiguientes de la eficacia terapéutica deben estar basadas en los resultados de múltiples muestras de orina de 24 horas. REFERENCIAS 1. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: Kidney Int 2003; 63: Coe FL, Keck J, Norton ER. The natural history of calcium urolithiasis. JAm Med Assoc 1977; 238: Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J Med 1992; 327: Frick KK, Bushinsky DA. Molecular mechanisms of primary hypercalciuria. JAm Soc Nephrol 2003; 14: Curhan GC, Willett WC, Rimm EB et al. 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