INFORMES DE SALUD N.º 83 INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNIDAD VALENCIANA AÑO 2004 CONSELLERIA DE SANITAT

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1 INFORMES DE SALUD INFORME DE TUBERCULOSIS N.º 83 CONSELLERIA DE SANITAT

2 CONSELLERIA DE SANITAT

3 RESPONSABLES DE LA EDICIÓN: Dirección General de Salud Pública. Área de Epidemiología. Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico. Amparo de la Encarnación Armengol Desamparados Damiá García Dolores Jordá Pérez Elvira Pérez Pérez Esther Carmona Martí Francisco González Morán Francisco Mendoza Cuevas Isabel Huertas Zarco José Ferrer Carrasco Julia Berenguer Muñoz Miguel Martín-Sierra Balibrea Ramón Martínez Bodí Rosa Carbó Malonda Silvia Guiral Rodrigo Teresa Castellanos Martínez Hermelinda Vanaclocha Luna Manuel Escolano Puig Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. de la presente edición: Generalitat Valenciana, ª edición. ISSN: ISBN: D.L.: V Maquetación e impresión: GRAFIMAR COOP. V.

4 PRESENTACIÓN La tuberculosis sigue manteniéndose como un problema de salud pública; si bien es cierto, que con los recursos aplicados en la actualidad para su control y prevención, la incidencia de esta enfermedad, tal como se observa en este informe, muestra una tendencia descendente en los últimos años. Las claves para un buen control de la tuberculosis serian el diagnóstico precoz y el adecuado tratamiento de las personas con tuberculosis activa. Asimismo, la prevención del desarrollo de la tuberculosis se sustenta en el Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (TITL) y en la ruptura de la cadena de transmisión de la enfermedad. La Vigilancia Epidemiológica de la Tuberculosis en la Comunidad Valenciana tiene como objetivo el control y la prevención de la enfermedad haciendo especial hincapié en la calidad y rapidez de la información, en el estudio de contactos con el Tratamiento Observado Directamente, dirigido a grupos con pocas garantías de cumplimiento, y en la evolución del caso al finalizar el tratamiento. Este informe de tuberculosis pretende dar respuesta a la Vigilancia Epidemiológica de la tuberculosis con la realización del análisis epidemiológico de los datos y la difusión de la información a los diferentes niveles. El Conseller de Sanitat VICENTE RAMBLA MOMPLET

5 ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS RESULTADOS GLOBALES TUBERCULOSIS EN EXTRANJEROS TUBERCULOSIS POR ÁREAS DE SALUD TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MÁS DE HABITANTES TUBERCULOSIS INFANTIL ESTUDIO DE CONTACTOS CENTRO DE APOYO AL CAST EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DECLARADOS EN TRATAMIENTOS OBSERVADOS DIRECTAMENTE (TOD) EN CONCLUSIONES ANEXO I ANEXO II

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7 1.- INTRODUCCIÓN La tuberculosis presenta una tendencia descendente en los últimos años en la Comunidad Valenciana; sin embargo este declive se ve empañado por el aumento de los casos en extranjeros procedentes de países de alta endemia de tuberculosis. Este hecho motiva que el control de la tuberculosis deba ser mantenido en los mismos niveles que hasta la actualidad con la población autóctona, al mismo tiempo que se derivan nuevos recursos para el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de los casos en población inmigrante, en la que las circunstancias sociales, culturales y económicas representan una barrera para el control de la enfermedad. En la Comunidad Valenciana se acaba de poner en marcha un programa para la Vigilancia Epidemiológica ON LINE, en el que la tuberculosis tiene una presencia importante, dado que se aborda la Vigilancia de la enfermedad en varios niveles: 1. La mejora de la oportunidad en la declaración. 2. El incremento de la calidad de la información. 3. El estudio de los contactos de los casos declarados con la prescripción del Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (TITL). 4. El Tratamiento Observado Directamente (TOD) siguiendo el documento de consenso de La evolución del caso al final del tratamiento. Así mismo, la Vigilancia Epidemiológica de la Tuberculosis implica un estricto control de las resistencias a fármacos antituberculosos, dada la alta prevalencia de resistencias en países con alta endemia tuberculosa, de los que proceden muchos casos de tuberculosis declarados en nuestra comunidad. A tal fin es preciso que a todas las cepas de Mycobacterium tuberculosis, aisladas a través de los correspondientes cultivos, se les realice estudio de sensibilidad. El objetivo general de este informe pretende describir los casos de tuberculosis declarados en la Comunidad Valenciana durante el año A través de los objetivos específicos se pretende describir: 1. La frecuencia de la Tuberculosis en la Comunidad Valenciana en cada una de las Areas de Salud, en las tres Provincias, y en aquellas ciudades que superan los habitantes. 2. Los factores de riesgo y la patología asociada a la enfermedad tuberculosa. 3. Los estudios de contactos de los casos de tuberculosis declarados durante el año La EVOLUCION de los casos de tuberculosis declarados durante el año MATERIAL Y MÉTODO La fuente de información utilizada ha sido el registro de casos y de contactos del Sistema de Información de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). La recogida de información de los diferentes puntos declarantes se ha realizado a través de la encuesta epidemiológica de caso, cumplimentada en cada una de las Areas de Salud de la Comunidad Valenciana, que a su vez se introduce en soporte informático para ser analizada en última instancia en el Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico del Area de Epidemiología. Definición de caso de tuberculosis para su inclusión en el registro: Paciente con baciloscopia positiva, al que se indica tratamiento antituberculoso y/o cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis, o paciente con tratamiento antituberculoso durante un periodo superior a tres meses, o menos si se le retira dicho tratamiento por efectos secundarios o fallece. DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO: Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los DOS criterios siguientes: 9

8 - Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa. - Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATO- RIO: - Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M tuberculosis, M bovis, M africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien, - En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada. CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS: a) Según los criterios diagnósticos de laboratorio: Caso confirmado bacteriológicamente: Aquel caso que presente criterios diagnósticos de laboratorio, es decir, aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, o, en caso de que no se haya podido realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía en muestra clínica adecuada. Caso no confirmado bacteriológicamente: Aquél que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de definición clínica de caso. NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resul- tados positivos y, no bacilíferos, en caso contrario. b) Según los antecedentes de tratamiento previo: Caso nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien, lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes. Caso tratado previamente: Paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo quimioprofilaxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos tras abandono, los fallos terapéuticos. NOTA: 1. NINGÚN CASO previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12 meses desde la última vez que recibió tratamiento antituberculoso. 2. En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como fundamental y el resto como adicionales. 3. En referencia a la TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, se debe distinguir entre meningitis tuberculosa y cualquier otra afectación diferente localizada en SNC. DEFINICION DE CASO DE TUBERCULOSIS IMPORTADO: La tuberculosis Importada incluye a los casos de tuberculosis procedentes de otro país, que son diagnosticados en España o en su país de origen, y cuya fecha de inicio de síntomas se produce antes de transcurridos 4 meses de su llegada a España. Con esta definición se pretende separar los casos de tuberculosis en extranjeros en base a dos criterios: 10

9 1. CASOS IMPORTADOS: Casos de tuberculosis que con toda probabilidad han desarrollado la enfermedad en su país de origen. 2. RESTO DE CASOS DE TUBERCULOSIS: Son aquellos casos, en los que no se puede descartar que la transmisión se haya producido en nuestro país. En el registro de casos de la Comunidad Valenciana se incluyen todos los casos declarados en extranjeros, con la excepción de los importados, cuya información es enviada al centro Nacional de Epidemiología (CNE). La población extranjera utilizada como denominador procede del padrón municipal de habitantes del año 2003 del Instituto Valenciano de Estadística. Así mismo, entran en el registro los casos de tuberculosis declarados en los cuatro centros penitenciarios de la Comunidad Valenciana (Alicante, Villena, Picassent, y Castellón), que corresponden a las áreas 16-18/Alicante, 17, 08, y 02. La información se desagrega por áreas, por provincias y por ciudades con población superior a habitantes. Las tasas se calculan por habitantes, y como denominador se utiliza el padrón IVE 2002 actualizado a La Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Valenciana se estructura en 20 Areas de Salud, de las que dos corresponden a la provincia de Castellón (Area 01 y 02), diez áreas a la provincia de Valencia (Areas 03 a 11, y Area 13), y las ocho restantes a la provincia de Alicante (Areas 14 a 20 y Area 12). Hay que destacar, que la ciudad de Valencia está representada en las Areas 04, 05, 06, 08 y 09, de tal manera que cada una de las áreas mencionadas incluye poblaciones próximas a Valencia y una pequeña parte de la ciudad de Valencia. En el estudio descriptivo se trabaja de forma individual con la Ciudad de Valencia, prescindiendo de la parte correspondiente a esta ciudad en las Areas de Salud 04, 05, 06, 08 y 09 (Anexo II). 3.- RESULTADOS RESULTADOS GLOBALES Desde el año 1998 hasta el 2004 la tasa global de tuberculosis ha pasado de 24 casos por 10 5 en 1998 a en 2004; esta diferencia representa un descenso medio por año del 4.96%. En el año 2004 han sido declarados un total de 678 casos de Tuberculosis en La Comunidad Valenciana; estos casos equivalen a una tasa de por 10 5 habitantes, cifra que representa un descenso del 7.9% con relación al año 2003, en el que la tasa fue de casos por Los casos nuevos de Tuberculosis (incidencia) suman un total de 589, y representa el 88,3% de la totalidad de los casos declarados con una tasa de casos por 10 5 habitantes. La Tuberculosis Respiratoria representa el 77.9% (528/678) del total de casos declarados, y supone una tasa de casos por 10 5 habitantes. La rúbrica Otras Tuberculosis suma un total de 147 casos, que corresponden a una tasa de 3.47 casos por 10 5 habitantes, destacando las tuberculosis linfáticas extratorácicas (40 casos declarados), y las tuberculosis genitourinarias (18 casos). Solamente se han declarado 3 casos de Meningitis Tuberculosa, ninguno de estos en menores de 15 años. Esta cifra está muy por debajo de los 14 casos declarados en Entre las características más relevantes de los casos declarados destaca la media de edad de 41.4 años con diferencias significativas entre varones (43.8 años) y mujeres (36.8 años), la proporción de varones, que asciende al 65.5%, la coinfección VIH que representan el 11.5% (78/678), y los casos en inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años, que suponen el 16.5% (112/678). El tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de los síntomas y el diagnóstico es muy superior para Otras Tuberculosis (128 días) que para las Tuberculosis Respiratorias (62 días). 11

10 Los casos hospitalizados representan el 63.7% (432/678) de los casos declarados destacando el hospital La Fe de Valencia (48 casos), El Hospital Doctor Pesset de Valencia (43 casos), El Hospital General Universitario de Alicante (41 casos), El Hospital General de Valencia (34 casos), El Hospital General de Castellón (27 casos), El Hospital de la Vega Baja de Orihuela (25 casos), y el Hospital Clínico de Valencia (20 casos), que suman un 51.1% de la totalidad de los casos hospitalizados y el 35.1% de la totalidad de los casos declarados (Tabla 1). La estancia media en hospital ha sido de 17 días; sin embargo, si este parámetro se mide por la mediana, la estancia baja a 12 días con un intervalo intercuartílico entre 7 y 19 días (Tabla 1). La frecuencia de tuberculosis sigue mostrando grandes diferencias entre varones y mujeres; de forma global la razón de tasas entre varones y mujeres es de 1.95 (tasa de para varones vs 10.5 para mujeres). Las tasas por grupos de edad presentan grandes variaciones dentro de un perfil muy similar al de los casos de Destacan el grupo de 0 a 4 años, que pasa de 14.1 casos por 10 5 en 2003 a en 2004 (descenso del 25%) y los mayores de 64 años, con descensos del 30.9% para el Tabla 1. Características generales de la Tuberculosis en el año Casos Totales Declarados 678 casos Tasa global por Casos Nuevos (INCIDENCIA) 599 casos Tasa de Incidencia por Tasa de Tuberculosis Respiratoria por Tasa de Otras Tuberculosis por Tasa en Bacilíferos por Casos de Meningitis Tuberculosa Casos de TBC en Centros Penitenciarios Media de Edad de todos los casos 3 casos 12 casos 41.4 años Proporción de Varones 65.5 % Prevalencia de Alcoholismo 9.4 % Coinfección VIH 11.5 % UDVP 5.0 % Contacto previo con caso de Tuberculosis 14.7 % Proporción de casos en Inmigrantes con estancia inferior a 5 años 16.5 % Demora diagnóstica en días para Tuberculosis respiratoria (Media) Demora diagnóstica en días para Otras Tuberculosis (Media) Demora diagnóstica en días en los casos Bacilíferos 61.8 días días 19 días Proporción de casos hospitalizados 63.7% Casos Asociados a brote 48 casos 12

11 grupo de 65 a 74 años, y del 18.6 % para los mayores de 74 años. Los restantes grupos de edad apenas si experimentan cambios en los dos años a comparar, manteniéndose las tasas mas altas en el grupo de 25 a 44 años (Figura 1). Hay que destacar que la tasa en varones baja en torno a los tres puntos con relación a 2003 (10% menos), y en las mujeres permanece estacionada. Por grupos de edad, en los menores de 5 años las mujeres tienen una tasa que supera en casi tres puntos a los hombres; en el grupo de 5 a 14 años apenas si hay un punto de diferencia entre ambos, en este caso con una tasa para varones superior a la de las mujeres. El grupo de 15 a 24 años vuelve a mostrar el mismo perfil que el grupo de 0 a 4 años, pero con diferencias más notorias. A partir de los 25 años las diferencias en las tasas entre hombres y mujeres son progresivamente mayores para estos últimos, con razones de tasas de 1.3 en el grupo de 25 a 34, 2.3 en el de 35 a 44, 4.2 en el de 45 a 54, y en torno al 3.7 en los restantes grupos de edad (Tabla 2), (Figuras 1 y 2). La incidencia de la tuberculosis (casos nuevos) es de casos por 10 5 con una estructura similar al de la tasa global, cuando se muestran las tasas por grupo de edad y sexo. Las tasas mas elevadas se observan en el grupo de 25 a 44 años (20.8 en el grupo de 25 a 34 años, y 19.6 en el de 35 a 44 años) y la mas baja en el grupo de 5 a 14 años con 3.5 casos por 10 5 habitantes. La prevalencia de infección por el VIH entre los casos es del 11.5% (78/678), lo que representa una tasa de 1.8 casos por 10 5 ; el rango de edad oscila entre 21 y 63 años y la mediana en 39 años. Por grupos de edad el de tasa mas elevada es el de 35 a 44 años con una tasa de 5.79 casos por 10 5 ; sin embargo el grupo de 25 a 34 (tasa de 2.16) y el de 45 a 54 (tasa de 3.38) presentan igualmente tasas elevadas, de forma que las tasas totales para estos tres grupos se ven influenciadas por los casos con infección VIH. La baciloscopia presenta resultado positivo en el 55.2% de los casos (374/678) y negativa en el Tabla 2. Tuberculosis por grupo de edad y sexo. GRUPOS VARONES MUJERES TOTAL EDAD Casos Tasas por 10 5 Casos Tasas por 10 5 Casos Tasas por y más Desconocido Total * * En dos casos se desconoce el sexo, por lo que sumados son

12 37.2% (252/678); los 52 casos restantes (7.7%) corresponden a estudios microbiológicos no realizados o desconocidos. La media de edad en los casos con baciloscopia positiva es de 41.8 años, cifra muy similar a la de los casos con baciloscopia negativa (40.9 años). La tasa de la tuberculosis bacilífera es de 8.64 casos por 10 5 habitantes. Desagregada por grupos de edad, se observa que en los menores de 15 años apenas si se declaran casos con baciloscopia positiva, centrandose el mayor número de bacilíferos entre los 25 y 54 años (Figuras 3 y 4). El cultivo del complejo Mycobacterium tuberculosis supera de forma importante la rentabilidad de la baciloscopia, pasando la tasa de 8.6 casos por 10 5 para la baciloscopia a 12.4 casos por 10 5 del cultivo. Esta mejora en la rentabilidad de una prueba, en lo referente al estudio microbiológico, se observa en todos los grupos de edad (Tabla 3). En resumen, la baciloscopia es capaz de detectar algo mas de la mitad de los casos de tuberculosis declarados, el cultivo supera a la baciloscopia en 24 puntos, y la combinación del resultado positivo de una o la otra prueba permiten confirmar el 85.7% de los casos de tuberculosis que se declaran (Tabla 4) TUBERCULOSIS EN EXTRANJEROS Los casos de Tuberculosis en extranjeros representan el 25.23% del total de los casos declarados en la Comunidad Valenciana. Se trata de 171 casos con media de edad de 33.1 años, mediana Tabla 3. Tasas de Tuberculosis por 10 5 habitantes. Edades Tasa Tasas Tasas sin Tasas en Tasas Tasas global Incidencia inmigrantes VIH BK Positivo Cultivo y más Total Tabla 4. Resultados del estudio microbiológico. MICROBIOLOGIA N = 678 Baciloscopia (+) 55.2 % Cultivo (+) 79.1 % Baciloscopia (+) y Cultivo (+) 51.5 % Confirmación de Laboratorio 85.7 % 14

13 de 31, e intervalo intercuartílico entre 25 y 39 años. Los varones son el 58.5% (100/171) y su edad de 34.6 años; en cambio las mujeres son el 41.5% (71/171) y su edad de 31.1 años, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0.04). Entre los casos declarados en extranjeros, el 65.5% (112/171) corresponden a inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años; el resto de casos corresponden a residentes por razones diferentes a la inmigración, o inmigrantes con 5 o más años de permanencia en España. Entre los países de procedencia de los 112 casos declarados en inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años destacan: 1. Ecuador: 25 casos declarados. 2. Rumania: 18 casos declarados. 3. Marruecos: 18 casos declarados. 4. Bolivia: 8 casos declarados. 5. Colombia: 6 casos declarados. 6. Pakistán: 5 casos declarados. 7. Ucrania: 4 casos declarados. 8. Lituania: 3 casos declarados. 9. China: 3 casos declarados. Los casos declarados en los países anteriormente citados suman el 80.4% del total de casos declarados en el grupo de estancia reciente en nuestro país (menos de 5 años). La residencia de los casos por las distintas Áreas muestra cierta agrupación según países; así, en el Área-02 (Castellón) se agrupan el 38.9% de los casos de procedencia Rumana, en al Ciudad de Valencia se declaran el 32% de los casos que proceden de Ecuador, en la Ciudad de Alicante se declaran el 50% de los casos que proceden de Colombia, y en el Área-11 (Gandia) se declaran el 37.5% de los casos que proceden de Bolivia. El resto de los casos se distribuyen de forma más o menos homogénea por la diferentes Áreas de salud de la Comunidad Valenciana. Por lo que se refiere a la totalidad de casos declarados en extranjeros, hay que decir que, de forma global estos casos corresponden a una tasa de 41.3 casos por 10 5 habitantes; esta tasa presenta una gran variabilidad cuando se desmenuza por países, oscilando entre los 11.2 casos por 10 5 de la Unión Europea y los casos por 10 5 del Pakistán. Cuando se comparan las tasas de los extranjeros afincados en la Comunidad Valenciana con las tasas de sus países de origen (tasas publicadas por la OMS correspondientes a 2003) se observa que, de forma general, tienden a mostrar una misma tendencia; es decir, que los países con tasas altas de tuberculosis, también las tienen en los extranjeros ubicados en la Comunidad Valenciana con la excepción de Pakistán, cuyas tasas en nuestra Comunidad son de casos por 10 5 y en Pakistán tan solo son de 48 casos por 10 5 habitantes (Tabla 5). Como observación a las tasas mostradas, hay que decir que en el caso de que el numero de extranjeros en nuestra Comunidad fuera superior al que reflejan las estadísticas, estaríamos sobreestimando la incidencia real en nuestra Comunidad Autónoma; por lo tanto las tasas mostradas, cuando menos, están sobreestimadas. Cuando se comparan los casos de Tuberculosis en inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años (112/171) con el resto de extranjeros (59/171) se observan diferencias importantes en al edad (los inmigrantes con estancia inferior a 5 años son 9 años mas jóvenes), en el resultado de la baciloscopia (los inmigrantes con estancia inferior a 5 años presentan un porcentaje de casos con baciloscopia positiva 24 puntos por encima del otro grupo), en la hospitalización (los inmi- 15

14 Tabla 5. Tasas de tuberculosis en extranjeros residentes en la Comunidad Valenciana y Tasas de su país de origen. País origen CASOS 5 TASA por 10 Tasas OMS* Extranjeros residentes en la 171 casos 41.3 UNIÓN EUROPEA (año 2001) Otros países de Europa: RUMANÍA UCRANIA LITUANIA RUSIA África: MARRUECOS ARGELIA América: ECUADOR COLOMBIA BOLÍVIA Asia: CHINA PAKISTÁN *Tasas OMS año 2003 grantes con estancia inferior a 5 años años son hospitalizados en un porcentaje que supera en 8 puntos al resto de extranjeros), y en la demora en el diagnóstico para los bacilíferos (los inmigrantes con estancia inferior a 5 años presentan una demora en el diagnóstico 21 días inferior al resto de extranjeros). Si se tienen en cuenta la edad, el sexo, la baciloscopia y la hospitalización, de los dos grupos mencionados, el de los inmigrantes con menos de 5 años en España se aleja bastante del perfil general de los casos declarados en la Comunidad Valenciana, y el del resto de extranjeros se acerca bastante a dicho perfil (Tabla 6) TUBERCULOSIS POR AREAS DE SALUD La frecuencia de Tuberculosis declarada en 2004 presenta una gran heterogeneidad, cuando se estudia por las diferentes Areas de Salud de La Comunidad Valenciana; esta heterogeneidad ha sido observada igualmente a lo largo de los años anteriores. El rango de las tasas se mueve entre los 31.9 casos por 10 5 del Area-01 (Benicarló) y 6.8 casos por 10 5 del Area-14 (Alcoi). Tomando como media la tasa de la Comunidad Valenciana (15.6 casos por 10 5 habitantes) destacan tres áreas con tasas significativamente por encima de ésta; estas tres áreas son la 01 (Benicarló) con 31.9 casos por 10 5, la 20 (Orihuela) con 23.9 casos por 10 5, y la 08 (Torrent) con 22.9 casos por Así mismo, otras tres áreas destacan por sus tasas significativamente más bajas que la Comunidad Valenciana, siendo estas áreas la 14 (Alcoi) con 7.6 por 10 5, la 13 (Xàtiva) con 7.9 casos por 10 5 y la 19 (Elche) con 10.8 casos por 10 5 (Tabla 7) (Figura 5). Cuando se consideran solamente los casos nuevos o incidencia, las tasas se mueven en un 16

15 Tabla 6. Características de los casos de tuberculosis en extranjeros diferenciando entre inmigrantes con estancia inferior a 5 años y el resto. Inmigrantes < 5 años Resto extranjeros p CASOS DECLARADOS Porcentaje de casos nuevos 93.5% 92.9% NS Porcentaje de casos Baciloscopia positivo 63.4% 39% p<0.01 Mediana de edad 30 años 39.1 años p<0.001 Porcentaje de Varones 57.1% 61% NS Porcentaje de casos hospitalizados 74.5% 66.1% NS Porcentaje de Coinfección VIH 3.6% 8.5% NS Porcentaje de UDVP 0% 1.7% --- Demora diagnostica en Bacilíferos 41.1 días 76.1 días p=0.03 rango de valores de 7.62 (Area de Alcoi) y (Area de Benicarló). Este rango de valores se aproxima al rango de las tasas totales, ya que en estas áreas todos los casos con la excepción de uno son nuevos. Los casos de tuberculosis con baciloscopia positiva superan ligeramente la mitad de los casos declarados; sin embargo, en algunas áreas de salud esta cifra se supera ampliamente, tal es el caso del Area-02 (Castellón) con el 61.8%, el Area-06 (Manises) con el 60%, el área 08 (Torrent) con el 69.6%, las áreas 9 y 10 (Alzira) con el 66.1% y el Area 11 (Gandía) con el 74.9%. Por el contrario, otras áreas destacan porque la proporción de casos con baciloscopia positiva está muy por debajo del 50%; entre éstas sobresalen el Area 07 (Utiel-Requena) con el 28.6% de los casos bacilíferos, el Area-12 (Denia) con el 36.4%, el Area-15 (Benidorm) con el 30.4%, el Area-19 (Elche) con el 18.5% y el Area-20 (Orihuela) con el 36.1% (Tabla 7). La Atención Especializada declara el 85.5% de los casos de tuberculosis; el resto de casos son declarados por Atención Primaria (4.0%), Salud Pública (7.1.%) y Otros (3.4%). Por áreas de salud, la declaración desde Especializada oscila entre el 66.2% de las áreas 03, 04 y 05 y el 98.6% de las áreas 16 y 18 (Alicante). La declaración desde Salud Pública es la que representa la vigilancia activa de la enfermedad; en 10 áreas no se han declarado casos de tuberculosis por vigilancia activa, y entre las que han declarado casos por esta vía destacan las áreas 03, 04 y 05 con el 22.5% de los casos declarados, el área 11 con el 12.5%, el área 15 con el 17.4% y la ciudad de Valencia con el 15.4%. La media de edad para todos los casos es de 41.3 años, un año más jóvenes que en 2003, y el rango de valores en las áreas oscila entre los 35.8 años del Area-08 (Torrent) y los 47.7 años del Area-14 (Alcoi). Las tasas más altas corresponden a las medías de edad más bajas (áreas 01, 08 y 20) y las tasas más bajas a las edades más altas (áreas 13 y 14); esto ya se había observado en Las áreas en las que son especialmente altas la proporción de varones en los casos de tuberculosis declarados son la 13 (80% de varones), la 17 (86.2% de varones) y la 20 (75% de varones); en cambio, las que están muy por debajo de la media y por lo tanto próximos la proporción de varones y mujeres, son la 11 (50% de varones), la 14 17

16 Tabla 7. Tasas de Tuberculosis por Areas de Salud. AREAS Tasa Global Tasas de Incidencia Tasas BK Positivo * * 06* * * /18-Alicante Ciudad de Valencia Total * Areas de Salud sin la parte correspondiente a la Ciudad de Valencia. (55.6% de varones), la 16 y 18 Alicante (54.3% de varones) y 19 (55.6% de varones). La prevalencia de infección VIH entre los casos declarados de tuberculosis es del 11,5%, destacando la ciudad de Valencia con prevalencia del 20,8%, el Area 08 (Torrent) con el 19.6% y el conjunto de las Areas 03, 04 y 05 (Centro de Salud Pública de Valencia) con el 16,9%; por el contrario, hay cinco áreas en las que la prevalencia de infección por VIH es cero (Areas 07, 12, 13, 14 y 20) (Figura 7). De los 78 casos de tuberculosis, que están infectados por el VIH el 33.3% (26/78) son Usuarios de Drogas por Vía Parenteral (UDVP), el 21.8% (17/78) no son UDVP y en el 45% (35/78) se desconoce este dato. Por lo que respecta a los UDVP, el 76.5% (26/34) son VIH y los ocho casos restantes o no están infectados o se desconoce este dato. Por áreas de salud, la prevalencia alta de UDVP coincide con la prevalencia alta de los infectados por VIH en dos de las tres áreas mencionadas (la ciudad de Valencia y el conjunto de las Areas 03, 04 y 05). La proporción de inmigrantes, con estancia inferior a cinco años en España entre los casos de tuberculosis declarados, se sitúa en el 16.5% en la Comunidad Valenciana con grandes diferencias 18

17 entre las áreas de salud. Destacan por la alta proporción de inmigrantes el Area 12 (Denia) con el 45.5%, el Area 15 (Benidorm) con el 30.4%, el Area 14 (Alcoi) con el 30% y el Area 11 (Gandía) con el 37.5%. En cambio hay áreas en los que el peso de los casos de tuberculosis en inmigrantes es mínimo; tal es el caso del conjunto de las Areas 03, 04, y 05 (Centro de Salud Pública de Valencia) con el 5.6%, las Areas 9-10 (Alzira) con el 6.8% y el Area 17 (Elda) con el 3.4% (Tabla 8) (Figura 8). El 15.2% de los casos declarados de tuberculosis referían haber tenido contacto con un caso de tuberculosis, una pequeña parte de los cuales (2.5%) habían tomado Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (TITL). Cuando se examina este antecedente por las áreas de salud, apenas si hay diferencias importantes. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico es de 37 días para toda la muestra, y el intervalo intercuartílico está entre 17 y 75 días. Por áreas, destacan el grupo de Areas 03, 04, y 05 (Centro de Salud Pública de Valencia) con 60,5 días, el Area- 13 (Xàtiva) con 82 días, el Area-14 (Alcoi) con 70 días, y el Area-19 (Elche) con 68 días. Cuando lo que se estudia es el tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico y la fecha de la declaración, la mediana es de 11 días y el intervalo intercuartílico de 5 a 23 días. Por áreas de salud destacan las Areas 03, 04, y 05 con 21 días (Tabla 9). Tabla 8. Características de los casos de TBC por Areas de Salud. Areas de Salud EDAD % % % % % % Varones VIH UDVP Inmigrantes BK + Contacto caso * 46.2 a 64.8% 16.9% 8.5% 5.6% 67.6% 18.3% 05* 06* * * 44.5 a 70.5% 6.8% 4.5% 6.8% 65.9% 9.1% /18-Alicante Valencia Total

18 Tabla 9. Demora en el diagnóstico y en la declaración de la tuberculosis AREAS DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO* DEMORA EN LA DECLARACIÓN** MEDIANA Intervalo Intercuartílico MEDIANA Intervalo Intercuartílico * * 06* * * /18 Alicante Valencia Total TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVIN- CIAS DE LA La frecuencia de tuberculosis en las tres provincias de La Comunidad Valenciana se caracteriza por la gran similitud entre ellas, reflejándose ésta en las tasas totales (15.6 casos por 10 5 para la provincia de Alicante, 15.7 para la de Castellón, y 15.6 para Valencia), en las tasas de tuberculosis respiratoria (12.2 casos por 10 5 para la provincia de Alicante, 12.1 para la de Castellón, y 12.2 para Valencia), y en las tasas de Otras Tuberculosis (3.4 casos por 10 5 para Alicante, 3.5 casos por 10 5 para Castellón, y 3.2 casos por 10 5 para Valencia) (Tabla 10). Solamente han sido declarados 3 casos de meningitis tuberculosa, de los que dos corresponden a la provincia de Valencia, y el tercero a la de Alicante. La media de edad es muy similar en las tres provincias (los casos de tuberculosis declarados en Valencia y Alicante tienen una media de edad de 41.5 años, y los de Castellón 40.5 años). La proporción de varones entre los casos de tuberculosis de la provincia de Castellón es del 70%; en cambio en las provincias de Alicante y Valencia la proporción de varones es la misma (64%). Los casos de tuberculosis en extranjeros representan el 31.6% de la totalidad de los casos 20

19 declarados en la provincia de Alicante, el 28.8% en la de Castellón, y el 20.1% en Valencia. Así mismo, en Alicante el 64.9% de los casos en extranjeros son inmigrantes, que llevan residiendo en España menos de 5 años, en Castellón este grupo supone el 78.3%, y en Valencia el 62%. La coinfección VIH afecta al 7.8% de los casos declarados en la provincia de Alicante, al 6.3% de Castellón, y al 15.3% de Valencia. La proporción de casos ingresados es del 63.5% en Alicante, del en Castellón, y del 59.9% en Valencia, y la estancia media de 16.6 días en Alicante, 17.8 días en Castellón, y 15.1 días en Valencia (Tabla 10). La mediana de la demora entre el inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico difiere sustancialmente entre Alicante (45 días) y las provincias de Castellón y Valencia, cuyas demoras son muy inferiores (31 días para Castellón y 32 para Valencia). El examen de las tasas por grupos de edad refleja bastante homogeneidad entre las tres provincias, especialmente entre las provincias de Alicante y Valencia. Las tasas de la provincia de Castellón se mantienen por debajo de las otras dos provincias en el grupo de 0 a 4 años y en el de 75 y mas años; y por encima, en el de 55 a 64 años (Tabla 11). Tabla 10. Características de la Tuberculosis para las tres provincias. Alicante Castellón Valencia CASOS Tasas Totales Tasas de Tuberculosis Respiratoria Tasas de Tuberculosis Otras Casos de Meningitis Tuberculosa Proporción de varones 65.6 % 70 % 64.3 % Media de edad 41.5 años 40.5 años 41.5 años Proporción de casos ingresados 63.5% 81.3% 59.9% Estancia Media en Hospital 16.6 días 17.8 días 15.1 días Demora diagnóstica en días Mediana e Intervalo Intercuartílico 45 (25-83) 31 (13-61) 32.5 (13-75) Tabla 11. Tasas de Tuberculosis por grupos de edad para las tres provincias de La Comunidad Valenciana por 10 5 h. Edad Alicante Castellón Valencia y más TOTAL

20 3.5.- TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MAS DE HABITANTES. El año 2004 los municipios de la Comunidad Valenciana con mas de habitantes han declarado 343 casos de tuberculosis, lo que representa un descenso del 5% con relación a los 361 casos declarados en La tasa global para los 12 municipios supera en más de 4 puntos al resto de municipios de la Comunidad Valenciana (18.02 vs 13.87), y en más de 2 puntos a la media de la Comunidad Valenciana. Los municipios de Torrent, Torrevieja y Benidorm presentan unas tasas que superan ampliamente la media de los 12 municipios, en cambio, las tasas de Alcoi, Elda y Elche están muy por debajo de la tasa media. En el año 2003 ya se observó este mismo fenómeno con la excepción de Benidorm, que presentó una tasa por debajo de la media de los 12 municipios (Figura 10). La proporción de inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años en las ciudades mayores de habitantes es del 18.37%, cifra que está un punto por encima de la Comunidad Valenciana y casi 3 puntos por encima del resto de los municipios. Destacan Gandía, Benidorm y Orihuela, en los que la proporción de inmigrantes es considerablemente más alta que el resto; por el contrario Elche, Elda y Sagunto presentan una proporción de inmigrantes muy baja con relación al resto de municipios de más de habitantes (Figura 11). La prevalencia de infección VIH entre los casos declarados en municipios mayores de habitantes presenta una gran heterogeneidad, así, hay cuatro municipios (Alcoi, Orihuela, Gandía y Torrevieja) en los que la prevalencia es igual a cero; por el contrario la ciudad de Valencia concentra una parte importante de los casos de Tuberculosis coinfectados por el VIH (Tabla 12) (Figura 12). Tabla 12. Tuberculosis en municipios con mas de habitantes. MUNICIPIOS Tasa Tasa de Tasa de TBC % de casos % Global Incidencia Respiratoria Inmigrantes VIH Alcoi Alicante Elche Elda Orihuela Castellón Gandía Sagunto Torrent Valencia Benidorm Torrevieja Ciudades > h Resto C. Valenciana Total Comunidad Valenciana

21 3.6.- TUBERCULOSIS INFANTIL En el grupo de los menores de 15 años han sido declarados 35 casos de tuberculosis, que corresponden a una tasa de 5.84 casos por 10 5 habitantes, destacando que la incidencia de la enfermedad es significativamente mayor en los menores de 5 años (tasa de por 10 5 ) que en el grupo de 5 a 14 años (tasa de 3.5 por 10 5 ). No se han declarado casos de meningitis tuberculosa a diferencia de 2003, en el que fueron declarados dos casos. La media de edad es de 5.26 años y la proporción de varones del 51.4%. No hay constancia de caso alguno con coinfección VIH, y la proporción de inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años solamente es del 2.8%. La rentabilidad de la baciloscopia es baja (11.4%), mientras que el cultivo mejora significativamente esta prueba diagnóstica hasta llegar al 51.4%, cifra muy lejos de lo observado en la totalidad de la muestra (Tabla 13) ESTUDIO DE CONTACTOS Durante el año 2004 los casos de tuberculosis declarados con estudio de contactos informado han sido de 475; si tenemos en cuenta que durante este mismo año han sido declarados un total de 678 casos, esta cifra indica que la proporción de casos con estudio de contactos es del 70%, lo que supone un incremento superior a 15 puntos con relación al año 2003, año en el que la proporción de casos con estudio de contactos fue del 54.4%. El número total de contactos estudiados ha sido de 3544, y la media de contactos estudiados por cada caso se eleva a La media de edad es de 32.7 años para la totalidad de la muestra, y la proporción de varones Tabla 13. Características generales de los casos de tuberculosis en < de 15 años Casos Totales Declarados 35 casos Tasa Total por Casos de Meningitis Tuberculosa 0 Media de Edad 5.26 años Proporción de Varones % Prevalencia de Coinfección VIH 0.0 % Proporción de casos en Inmigrantes 2.86 % Contacto previo con caso de Tuberculosis 60.0 % Baciloscopia Positiva % Cultivo Positivo % Confirmación Microbiológica % Tiempo de demora en el Diagnóstico (Mediana en días) 22.2 días 23

22 del 48.9%, no detectándose diferencias en la edad entre hombres y mujeres (Tabla 14). Entre los 3544 contactos informados, en 651 (18.4%) se desconoce el resultado del estudio; es decir, se desconoce si el contacto presenta infección y si se ha administrado TITL. Esta limitación justifica que solamente se muestren los resultados referido a 2893 contactos, de los que se conoce el resultado derivado del estudio de contactos. La prevalencia de infección es del 31.7%, de los que 48 corresponden a convertores, cifra que equivale al 1.65% de la totalidad de los contactos con resultado conocido. La media de edad entre los contactos con diagnóstico de Infección Tuberculosa y los no infectados es de 38.2 años en los primeros y 30.6 en los segundos, siendo esta diferencia muy significativa (Tabla 15). El número de casos nuevos de tuberculosis descubiertos con ocasión del estudio de contactos ha sido 33; esta cifra representa el 4.9% de los casos declarados y el 1.14% de todos los contactos con información de resultado conocida. Los 33 casos de tuberculosis descubiertos por el estudio de contactos tienen una media de edad de 20.8 años con rango de valores entre 1 y 69 años e intervalo intercuartílico entre 7 y 29 años. Los varones son 13 (39.4%) y las mujeres 20 (60.6%), y las edades de ambos grupos de 23.2 y 19.1 años respectivamente, no siendo estas diferencias estadisticamente significativas (Tabla 15). El grupo de contactos con resultado de infección conocido tiene una media de edad de 31 años y una prevalencia de infección tuberculosa del 30.4%. Tanto la media de edad como la prevalencia de infección, e incluso el número de casos de tuberculosis descubiertos, varían dependiendo de Tabla 14. Características de los contactos estudiados e informados Casos declarados de TBC Casos de TBC con estudio de contactos informado (50.1%) (54.4%) (70 %) Contactos totales informados Numero de contactos por caso Media de edad 33.3 años 32.1 años 32.8 años Proporción de varones 50.2% 50.5 % 48.9 % Tabla 15. Resultados del estudio de contactos Año 2004 Contactos informados 2893 Prevalencia de Infección 31.7 % Porcentaje de Convertores 1.65 % (48) Casos de TBC nuevos descubiertos con el estudio de contactos 33 casos (1.14%) Edad de los Infectados Edad de los NO Infectados Edad de los casos de TBC descubiertos en el estudio de contactos 38.2 años 30.6 años 20.8 años 24

23 la relación existente entre estos contactos y el caso de tuberculosis, que ha motivado el estudio. El grupo estudiado más numeroso ha sido el de los convivientes, que representan el 32.7%, tienen una media de edad de 34.7 años, una prevalencia de infección del 37.3% y el 66.7% (22/33) de los casos de tuberculosis descubiertos con ocasión del estudio de contactos. Los familiares No Convivientes son tres años mas jóvenes y la infección en este grupo está 9 puntos por debajo de los convivientes. Del resto de grupos cabe destacar el de los contactos laborales, cuya edad es similar a la de los convivientes, y la prevalencia de infección tuberculosa 5 puntos por debajo de este (Tabla 16) CENTRO DE APOYO AL CAST Durante el año 2004 se han controlado en el Centro de apoyo al CAST 9 casos de tuberculosis, todos ellos en programa TOD, de los cuales 5 eran de nacionalidad española y los 4 restantes extranjeros, todos procedentes de países de alta endemia (Rumanía, Mauritania, Senegal, y Argelia). Entre los 9 casos seguidos, 3 (33.3%) se perdieron o abandonaron el tratamiento. Además de los controles de los casos de tuberculosis, se han prescrito 77 Tratamientos de la Infección Tuberculosa Latente (TITL) en programa TOD, cuyas características más relevantes son: a.- El 93% de los casos tienen una edad que oscila entre 15 y 44 años. b.- El 85% son hombres. c.- El 64.9% (50/77) son extranjeros, destacando como países de alta endemia Senegal y, Ghana ambos con 5 TITL, Rumanía con 4, y Bulgaria, Costa de marfil, China, Ghinea y Malí todos con 3. La llegada a España se produce en 2004 en el 56.4%, y en 2003 en el 22%. d.- Todos los TITL en programa TOD, con la excepción de 2, han sido de pauta corta, consistiendo dicha pauta en la toma durante 2 meses de Rifampicina más Pirazinamida. e.- Entre los antecedentes de contacto con un caso de tuberculosis destaca, que el 42.8% desconocían dicho antecedente, y el 10.4% habían mantenido contacto con un caso de tuberculosis, pero no habían tomado tratamiento alguno. f.- El 9.9% presentaban hábito alcohólico, el 6.5% eran Usuarios de Drogas por Via Parenteral (UDVP), y solamente el 1.3% presentaban coinfección por el VIH. g.- Entre los 77 TITL en programa TOD seguidos, el 76.6% finalizaron el tratamiento, el 20.8% lo abandonaron, y el 2.6% precisaron su traslado por cambio de situación. Tabla 16. Prevalencia de Infección y edad de los contactos según el grado de relación con el caso de TBC. RELACION N Edad Infectados Enfermos Conviviente 947 (32.7%) 34.7 años 37.3% 1.7% (22) Familiar No conviviente 718 (24.8%) 31.9 años 28.1% 0.87% (8) Escolar 387 (13.4%) 20.2 años 14.2% 0.5% (2) Laboral 575 (19.9%) 35.9 años 32% 0.2% (1) Residencias 79 (2.7%) 55.9 años 43% 0% Otros colectivos cerrados 116 (4.0%) 32.7 años 25% 0% Desconocido 44 (1.5%) 36.6 años 29.5% 0% TOTAL años 30.4% 1.14% (33) 25

24 Tabla 17. Características generales de los TITL en programa TOD N 77 Extranjeros 64.9% TITL en programa TOD entre 15 y 44 años 93% Varones 85.7% Llegada a España en % Pautas corta de 2 meses 93.5% Antecedente de contacto con caso de Tuberculosis 10.4% Abandonos 20.8% EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DECLARADOS EN 2003 Los resultados de la evolución de los casos de tuberculosis se estructuran de acuerdo a los siguientes parámetros: 1. El 58,6% de los casos presentan criterios de curación, o realizan el tratamiento completo, o son trasladados por diferentes motivos como cambio de residencia. 2. El 7.4% (53/715) fallecen; de éstos, el 3.1% (22/715) fallecen por tuberculosis, cifra que representa una tasa de mortalidad por tuberculosis para la Comunidad Valenciana del 0.52 por habitantes. Los restantes éxitus corresponden a enfermos de tuberculosis que fallecen por cualquiera otra causa distinta de tuberculosis. 3. El 5.2% (37/715) corresponden a tratamientos con duración superior a 12 meses (0.8%), supresión de tratamiento por complicaciones (0.4%), tratamiento prolongado por complicaciones (3.5%), o fracasos terapéuticos (0.6%). 4. Los abandonos o pérdidas representan el 7.4% (53/715). 5. El 21.4% de los casos (153/715) corresponden a enfermos, acerca de los que no se ha conseguido información (11.3%), o bien el campo consta en blanco (9.9%). Si se define la tasa de cumplimiento del tratamiento como el porcentaje de pacientes que cumplen el tratamiento con relación a la suma de los que cumplen, más los que abandonan, no considerando los que fallecen, ni los que emigran, ni aquellos pacientes a los que se alarga el tratamiento, tendríamos que la tasa de cumplimiento sería del 88.3% para La Comunidad Valenciana y para el año El análisis de la tasa de cumplimentación por áreas de salud permite observar cómo algunas áreas tienen una tasa de cumplimentación de tratamiento antituberculoso igual o inferior al 80%; tal es el caso de las áreas 11 (Gandía) con el 71.4% y las áreas 15 (Benidorm) y 20 (Orihuela) ambas con el 80%. Como complemento de la tasa de cumplimentación es importante valorar la proporción de casos, de los que no se conoce la información de la evolución; este parámetro, que para la Comunidad Valenciana representa el 21.4%, por áreas de salud presenta grandes diferencias, oscilando entre el 0% del Area 13 (Xàtiva), lo cual quiere decir que se dispone de información de la evolución de todos los casos, y el 85.3% del Area 19, indicativo de que en la mayoría de los casos no se tiene información de la evolución al finalizar el tratamiento (Tabla 18). 26

25 Tabla 18. Tasa de cumplimentación y % de casos declarados en 2003 sin información de la evolución por áreas. Área Tasa cumplimentación (%) Sin información (%) % 5.9% % 8.8% % 20.5% % 3.6% % 25% % 49.1% % 15.7% % 4.2% % 14.3% % 0% % 7.1% 15 80% Alicante 93% 12.9% % 4% % 85.3% 20 80% 31.7% Valencia ciudad 87.5% 19.6% Total C. Valenciana 88.3% 21.4% La proporción de casos de tuberculosis sin información es muy superior a la media de la Comunidad Valenciana en las áreas 19 (Elche) con el 85.3% de evoluciones sin información, 08 (Torrent) con el 49.1%, y 20 (Orihuela) con el 31.7%; por el contrario, las áreas sin información de la evolución, que figuran por debajo de la media de la Comunidad Valenciana, son la 13 (Xàtiva) en la que se tiene información de la evolución de todos los casos declarados, el Area-06 (Manises), en la que solamente hay un 3.6% de casos con información desconocida, el Area-17 (Elda) con solo el 4%, el Area-11 con el 4.2%, el Area-01 con el 5.9%, y el area-02 con el 8.8%. La proporción de casos de tuberculosis, que fallecen durante el tratamiento, ya sea por causa de esta enfermedad o que la tuberculosis sea una enfermedad acompañante, es mayor en los casos con antecedentes de haber sido tratados previamente (13.3%), en los coinfectados por el VIH (12.3%), y en los UDVP (15.2%). La letalidad por tuberculosis en los inmigrantes no tiene relevancia alguna, ya que apenas si representa el 0.6% de los casos declarados en inmigrantes. Por lo que se refiere a la tasa de cumplimentación del tratamiento, los casos con antecedente de tratamiento previo y los UDVP tienen tasas de cumplimentación bajas (65.4%, y 63.2% respectivamente), coincidiendo estas tasas bajas con altas proporciones de muertes en estos dos grupos; por el contrario, los inmigrantes tienen baja tasa de cumplimentación y baja proporción de muertes (Tabla 19). 27