INFORMES DE SALUD INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNIDAD VALENCIANA AÑOS N.º 79

Transcripción

1 INFORMES DE SALUD INFORME DE TUBERCULOSIS AÑOS N.º 79

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3 Elaborado por: Dirección General de la Salud Pública. Area de Epidemiología Servicio de Vigilancia y control Epidemiológico. Amparo de la Encarnación Armengol Desamparados Damiá García Dolores Jordá Pérez Elvira Pérez Pérez Esther Carmona Martí Francisco González Morán Francisco Mendoza Cuevas Isabel Huertas Zarco José Ferrer Carrasco Julia Berenguer Muñoz Miguel Martín-Sierra Balibrea Ramón Martínez Bodí Rosa Carbó Malonda Silvia Guiral Rodrigo Teresa Castellanos Martínez Hermelinda Vanaclocha Luna Manuel Escolano Puig Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat Valenciana, 05 1ª edición, 05 ISSN: ISBN: Depósito legal: V Imprime: Gráficas Marí Montañana, s.l. Tel * - Almàssera (Valencia) imprenta@marimontanyana.com

4 INDICE PRESENTACION INTRODUCCION OBJETIVOS MATERIAL Y METODO Registro de casos y contactos Registro de Situaciones epidémicas y brotes RESULTADOS RESULTADOS GLOBALES Casos totales declarados Incidencia (casos nuevos) Tuberculosis Respiratoria Factores de Riesgo Resultados del estudio microbiológico Tuberculosis en inmigrantes TUBERCULOSIS POR AREAS DE SALUD Características generales de la tuberculosis por Areas de Salud Tasas totales por Areas de Salud Tasas de Incidencia por Area de Salud Tuberculosis respiratoria por Areas de Salud Resultados del estudio microbiológico TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA Tasas totales por provincia Incidencia de tuberculosis por provincia Tuberculosis respiratoria por provincia Meningitis tuberculosa TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MAS DE HABITANTES TUBERCULOSIS INFANTIL Tasas infantiles (menores de 15 años) por año Características generales de los casos Resultados del estudio microbiológico

5 4.6. ESTUDIO DE CONTACTOS RESULTADO DEL ESTUDIO DE LOS BROTES EPIDEMICOS Procedencia de la declaración Distribución temporal Ambito de ocurrencia Edad de los casos asociados a brotes Distribución espacial Casos bacilíferos Estudio de contactos Factores contribuyentes DISCUSION Y CONCLUSIONES ANEXO GRAFICOS

6 PRESENTACIÓN La tuberculosis es una enfermedad transmisible con una elevada tasa de morbilidad y mortalidad. Su impacto social es muy notorio, tanto en paises en vías de desarrollo, como entre los grupos más desfavorecidos de aquellos otros paises que forman parte del primer mundo. En la actualidad, el control de esta enfermedad se afronta a través del diagnóstico precoz y de la aplicación de un adecuado tratamiento del afectado. En nuestra comunidad, gracias al sistema de Vigilancia Epidemiológica podemos controlar eficazmente su incidencia en la población valenciana. La Vigilancia Epidemiológica nos ha permitido conocer que la tasa de prevalencia mantiene una tendencia descendente en los últimos años. Sin embargo, esta enfermedad sigue siendo un grave problema de salud pública; un problema que exige de un abordaje multidisciplinar no sólo para prevenir el desarrollo de esta enfermedad en personas con infección latente, sino también para mejorar la cumplimentación de los tratamientos antituberculosos. La Conselleria de Sanidad va a mantener de cara al futuro, su estrategia de cara a controlar la incidencia de la tuberculosis. En esta labor va a resultar primordial el esfuerzo que desplieguen todos aquellos profesionales sanitarios que intervienen en su seguimiento, ya sea desde el ámbito hospitalario o desde el de la salud pública. Vicente RAMBLA MOMPLET Conseller de Sanitat 5

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8 1. INTRODUCCION La tuberculosis ha acompañado a la humanidad a lo largo de su historia y aun hoy en día, para la mayoría de la población que vive en países no desarrollados, constituye un grave problema de salud pública. Es la enfermedad infecciosa que causa más muertes en adultos, estimándose en tres millones las personas que mueren en el mundo anualmente como consecuencia de la tuberculosis, a pesar de tratarse de una causa de muerte evitable, si se aborda de forma adecuada. Fue en las postrimerías del siglo XVIII y durante el XIX, coincidiendo con el advenimiento de la revolución industrial y los cambios socio-demográficos que este hecho indujo, cuando la endemia histórica de la enfermedad sufrió una notable exacerbación. La masiva emigración de la población del campo a los núcleos urbanos industriales, el elevado índice de hacinamiento, las inadecuadas condiciones de trabajo en los primeros centros industriales, la ausencia de una asistencia sanitaria eficaz y el desconocimiento sobre la causa de la enfermedad y su tratamiento así como del mecanismo de transmisión, motivaron la modificación de la endemia. Afinales del siglo XIX y principios del XX y gracias al descubrimiento por Robert Koch del bacilo de la tuberculosis y otros avances como la aparición de los Rayos X, se iniciaron las primeras actuaciones preventivas eficaces. Los primeros programas de prevención antituberculosa se inician a principios del siglo XX, primero de forma benéfica y posteriormente asumidos por los diferentes Estados como parte esencial de su estrategia sanitaria y de salud pública. La aparición de los agentes quimioterápicos en la década de los cuarenta, así como la progresiva mejoría de las condiciones socioeconómicas, supusieron un enorme avance en la disminución de la tuberculosis, al menos en los países desarrollados. En España el declinar decisivo de la enfermedad tanto en número de casos como en la tasa de población infectada (tasa que por ejemplo, en la población de estudiantes que iniciaban la carrera de medicina en Madrid en los años cuarenta, se situaba entorno al 95 %) se produjo a partir de la aparición de los primeros antibióticos eficaces contra la enfermedad. La introducción en 1940 de la estreptomicina produjo un descenso muy significativo de la mortalidad, aunque su efecto en la prevalencia de la infección latente en la población fue mucho más discreto. La aparición en la década de los años cincuenta y principios de los sesenta del pasado siglo, primero del Acido Para-amino salicílico (PAS), y de la Isoniacida y el inicio de las terapias combinadas con los tres antibióticos, unido a la mejora de las condiciones socio-económicas de los años sesenta y setenta produjeron un marcado descenso de la tasa de incidencia, que ya se venía observando unido a un progresivo incremento de la tasa de curaciones y, ahora sí, una disminución progresiva de la prevalencia de infección en la población. A partir de finales de la década de los setenta y durante la década siguiente, coincidiendo con el inicio del nuevo sistema de Declaración de Enfermedades Obligatorias (EDO), se observó en la Comunidad Valenciana y de forma parecida en el resto de España, una clara inversión de la tendencia descendente de la morbilidad detectada por tuberculosis. Esta observación era confirmada por el incremento en los indicadores epidemiológicos, como los brotes o microepidemias, las tasas específicas y la meningitis tuberculosa en niños. En 1993 la Conselleria de Sanitat instaura el primer programa de prevención y control de la tuberculosis, con el fin de controlar el impacto que sobre la incidencia de la enfermedad pudiera tener el aumento del SIDA, en población de especial riesgo. Apartir de 1995 y como consecuencia del progresivo control del SIDA, y de la mayor eficacia de la red sanitaria, tanto en la detección y tratamiento de nuevos casos, como en la progresiva mejoría de los sistemas de información, se ha observado una detención de esta tendencia. Pese a todo, la tuberculosis continúa siendo un problema de salud pública en la Comunidad Valenciana, tal y como lo considera nuestro Plan de Salud. En este sentido, la detección precoz, el tratamiento adecuado de los enfermos, la identificación temprana de los individuos expuestos, y el tratamiento correcto de la infección latente, siguen siendo las estrategias fundamentales de lucha contra la enfermedad. A éstas hay que añadir la intervención sobre población de especial riesgo con el fin de identificar precozmente las personas infectadas o enfermas, y garantizar la provisión, dispensación, y supervisión de tratamiento a los pacientes con alto riesgo de enfermar y de incumplir el tratamiento. En 1995 se publica el Real Decreto 2210/1995 que crea la RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIO- LOGICAque con carácter de norma básica transforma el sistema de notificación de enfermedades. Esta red mantiene y refuerza los principios de universalidad y correspondencia de los niveles de análisis de la infor- 7

9 mación con los de intervención, incorporando además las enfermedades emergentes como es el caso de la tuberculosis. En correspondencia con esta norma general en 1997 se crea la RED VALENCIANA DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA, mediante el Decreto 16/1997 del Gobierno Valenciano. El objeto de esta red es, en el ámbito de la Comunidad Valenciana, identificar los problemas de salud y contribuir a la aplicación de las medidas preventivas a medio y a largo plazo. Este decreto asigna a la Dirección General de Salud Pública además de la función de recogida de información y análisis epidemiológico clásico, el diseño y establecimiento de programas específicos de vigilancia de problemas concretos. Para la vigilancia y control de la tuberculosis, la red se sustenta sobre el sistema básico de vigilancia integrado por la notificación obligatoria de enfermedades, el sistema de vigilancia basado en los registros de casos de enfermedad, la notificación de brotes y la información microbiológica. La Red se estructura en dos niveles organizativos: La Dirección General de Salud Pública a través del actual Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico, integrado en el Area de Epidemiología, y los Centros de Salud Pública con sus Unidades de Epidemiología. Este decreto es desarrollado por la Orden de 4 de Marzo de 1997 de la Conselleria de Sanitat, que precisa la obligatoriedad de declaración de los casos nuevos de las enfermedades trasmisibles para todos los médicos, tanto del sector público, como privado en el ámbito territorial de la Comunidad Valenciana y lista las enfermedades que requieren declaración individualizada, entre los que se encuentra tanto la tuberculosis pulmonar, como otras formas de tuberculosis. Mediante la Orden de 7 de mayo de 1997 de la Conselleria de Sanitat, se crea el Plan de Prevención y Control de Tuberculosis, cuyo objetivo general es la reducción de forma progresiva del riesgo de infección, enfermedad o muerte, a causa de la tuberculosis. Las líneas prioritarias de acción deben ir dirigidas a la identificación precoz de enfermos, con el seguimiento de los mismos hasta su curación, la identificación y tratamiento de nuevos infectados, entre los contactos del enfermo tuberculoso, y la búsqueda activa de casos de infección y/o enfermedad en los colectivos de alto riesgo. 8

10 OBJETIVOS

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12 2. OBJETIVOS Objetivo general: El objetivo general de este informe es aproximarnos al conocimiento de la tuberculosis en la Comunidad Valenciana y su evolución en el quinquenio 1998 a 02. Objetivos específicos: 1. Describir el patrón epidemiológico de la tuberculosis en la Comunidad Valenciana. 2. Describir la casuística de la Tuberculosis en la Comunidad Valenciana para cada una de las Areas de Salud, para las tres Provincias, y para aquellas ciudades que superan los habitantes. 3. Describir los factores de riesgo asociados a la enfermedad tuberculosa. 4. Describir los estudios de contactos realizados durante el periodo estudiado. 5. Describir los brotes epidémicos declarados, caracterizando los factores, que han determinado su aparición. 11

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14 MATERIAL Y MÉTODO

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16 3. MATERIAL Y METODO 3.1. Registro de casos y contactos La fuente de información utilizada ha sido el registro de casos y brotes epidémicos del Sistema de Información de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y el Registro de Contactos del Centro de Prevención y Control de la Tuberculosis. La recogida de información de los diferentes puntos declarantes es a través de la encuesta epidemiológica del caso, cumplimentada en cada una de las Areas de Salud de la Comunidad Valenciana, que a su vez se introduce en soporte informático para ser analizada en última instancia en el Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico del Area de Epidemiología. La definición de caso de tuberculosis para su inclusión en el registro: Paciente con baciloscopia positiva, al que se indica tratamiento antituberculoso y/o cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis, o paciente con tratamiento antituberculoso durante más de tres meses, o menos, si se le retira dicho tratamiento por efectos secundarios o si fallece. DEFINICION CLINICADE CASO: Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los DOS criterios siguientes: Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa. Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LABORATORIO: Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M tuberculosis, M bovis, M africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien, En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada. CLASIFICACION DE LOS CASOS: a) Según los criterios diagnósticos de laboratorio: Caso confirmado bacteriológicamente: aquel que presente criterios diagnósticos de laboratorio, es decir, aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, o, en caso de que no se haya podido realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía en muestra clínica adecuada. Caso no confirmado bacteriológicamente: aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de definición clínica de caso. NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos, en caso contrario. b) Según los antecedentes de tratamiento previo: Caso nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien que lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes. Caso tratado previamente: Paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo quimioprofilaxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos tras abandono, los fallos terapéuticos y otros casos como los crónicos. NOTA: 1. NINGUN CASO previamente tratado, será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12 meses desde la última vez que recibió tratamiento antituberculoso. 2. En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como fundamental y el resto como adicionales. 3. En referencia a la TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, se debe distinguir entre meningitis tuberculosa y cualquier otra afectación diferente localizada en SNC Registro de Situaciones epidémicas y brotes Para la descripción de los brotes epidémicos de Tuberculosis declarados durante el periodo a estudio, se ha utilizado el Registro de Situaciones Epidémicas y Brotes integrado en el sistema básico de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública, (Decreto 16/1997, del Gobierno Valenciano y Orden de la Conselleria de Sanitat, de 4 de marzo de 1997). 15

17 Los brotes de cualquier etiología se declaran de forma urgente desde las Unidades de Epidemiología de los Centros de Salud Pública de las áreas y se incluyen en el Registro, hasta su confirmación, o anulación. Los brotes pueden haber sido declarados por los médicos o bien detectados por los técnicos a través de la búsqueda activa o del seguimiento de los estudios de contactos. Se ha utilizado la definición de brote contenida en los protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Desde el punto de vista operativo se define como brote la aparición de uno ó más casos de tuberculosis, a partir de un mismo caso índice, en un periodo de un año desde que se diagnosticó el caso primario. El Registro de Situaciones Epidémicas y Brotes recoge un conjunto básico de datos que se extraen del informe elaborado por los técnicos de las áreas tras su estudio epidemiológico. Se incluyen datos referidos a la procedencia de la declaración, lugar y ámbito de ocurrencia, ubicación temporal y características clínico epidemiológicas de los casos asociados a brotes. También se recogen los factores que han contribuido a la aparición de la situación epidémica, y sobre las actuaciones llevadas a cabo para su control. La información se desagrega por áreas, por provincias y por ciudades con población superior a habitantes. Las tasas se calculan por habitantes, y como denominador se utiliza el padrón de La Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad Valenciana se estructura en Areas de Salud, de las que dos corresponden a la provincia de Castellón (Area 01 y 02), diez áreas a la provincia de Valencia (Areas 03 a 11, y Area 13), y las ocho restantes a la provincia de Alicante (Areas 14 a y Area 12). Hay que destacar, que la ciudad de Valencia está representada en las Areas 04, 05, 06, 08 y 09, de tal manera que cada una de las áreas mencionadas incluye poblaciones próximas a Valencia y una pequeña parte de la ciudad de Valencia (tabla 1). Tabla 1. Áreas de Salud de la Comunidad Valenciana ÁREAS DE SALUD Municipios Provincia Número Centro Mayores de de Área Salud Pública Habit.* Castellón Area 01 Benicarló Area 02 Castellón Castellón Area 03 Sagunto Area 04 Valencia Area 05 Valencia Area 06 Manises Valencia Area 07 Utiel Area 08 Torrent Torrent Area 09 Alzira Area 10 Area 11 Gandía Gandía Area 13 Xátiva Area 12 Denia Area 14 Alcoi Alcoi Area 15 Benidorm Alicante Area 16 Area 18 Alicante Alicante Area 17 Elda Area 19 Elche Elche Area Orihuela Orihuela 16

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20 4. RESULTADOS 4.1. RESULTADOS GLOBALES Casos totales declarados Durante el quinquenio comprendido entre 1998 y 02 han sido declarados 4241 casos de Tuberculosis en la Comunidad Valenciana, con una tasa media para dicho periodo de 21,16 casos por 10 5 habitantes. La frecuencia de tuberculosis por año muestra un descenso progresivo, evolucionando desde una tasa de 24 casos por 10 5 habitantes en 1998 a 19,3 en 02; se trata de un descenso de un 19,6% en las tasas de la enfermedad en un periodo de 5 años, lo que significa un descenso medio de un 4% por año. Esta tendencia descendente se observa igualmente cuando se contabilizan los casos por periodos cuatrisemanales (figura 1, y figura 2). Figura 1. Evolución de la Tuberculosis en la Comunidad Valenciana de 1998 a 02 por periodos cuatrisemanales La edad media de los casos declarados se mantiene próxima a los 41 años a lo largo de todo el periodo; en cambio, en lo referente al sexo, la proporción de hombres baja 3 puntos en los cinco años, pasando del 65,9% de los casos en 1998 a un 62,7% en 02 (tabla-2) Casos CUATRISEMANAS Por lo que se refiere a la Meningitis Tuberculosa, se han declarado un total de 52 casos, lo que equivale a una tasa media por año de 2,6 casos por millón de habitantes, destacando los años 1999 y 02 con 15 casos declarados y 21 respectivamente. La media de edad es de 39.7 años, el 50% son hombres, y el 11.5% (6/52) tienen menos de 15 años. Los casos de tuberculosis declarados por los cuatro Centros Penitenciarios de la Comunidad Valenciana ascienden a 59. La media de edad de este grupo es de 36.4 años (intervalo intercuartílico entre 31 y 41 años), el 89.8% son hombres, el 61% son VIH positivos, y el 50.8% son usuarios de drogas por vía parenteral. Asimismo en el 71.2% la tuberculosis se localiza en el aparato respiratorio, y sólamente el 67.8% son casos nuevos. El tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico de la tuberculosis se mueve entre los 52,9 días de media de 02 y los 68,8 días del año 00. Tabla 2. Características generales de la Tuberculosis por año de 1998 a 02 AÑO Casos totales declarados Tasas por ,0 22,6,5 19,5 19,3 Media de Edad 41,8 años 41,4 años 42,3 años 41,0 años 40,9 años Proporción de Hombres Casos de Meningitis Tuberculosa Casos de TBC en C. Penitenciarios Demora diagnóstica en días (Media) 65,9 % 68,9 % 64,0 % 65,1 % 62,7 % ,7 días 68,8 días 60,6 días 52,9 días 19

21 Las tasas de tuberculosis son significativamente mayores en los hombres que en las mujeres en todo el periodo, sin embargo, esta diferencia se va reduciendo de forma progresiva a lo largo de este mismo periodo. En el año 1998 los hombres presentan una tasa superior a la de las mujeres en 16,6 puntos (32,26 vs 16,02) y en 02 la diferencia se reduce hasta los 10 puntos (24,72 vs 14,56). Este hecho se explica por la estabilización de las tasas en las mujeres durante todo el periodo y la tendencia descendente claramente marcada en los hombres, siendo este efecto el que igualmente se percibe cuando se manejan todos los casos sin diferenciar por sexo (tabla 3) (figura 3). Tabla 3. Evolución de los casos y las tasas por sexo y por año AÑO Hombres Mujeres Casos Tasas por 10 5 Casos Tasas por , , , , , , , , , ,56 La exploración de los datos por grupos de edad muestra unas tasas con un perfil similar en los cinco años, destacando un pico en el grupo de 25 a 34 años, y 35 a 44, otro pico de niveles similares en los mayores de 74 años y un tercer pico en el grupo de los menores de 5 años, que aunque menos manifiesto que los dos anteriores, sin embargo es de trascendental importancia en la salud pública. El grupo de edad, que se mantiene a lo largo de todo el periodo con tasas mas bajas, es el de 5 a 14 años (tabla 4) (figura 4). Tabla 4. Tasas de Tuberculosis por grupo de edad y año Edades ,3 19,5 13,2 8,4 14, ,6 8,0 5,2 5,0 7, ,1 16,9 15,0 16,8 14, ,6 29,9 28,0 28,7 29, ,3 29,6 26,4 31,1 27, ,3,9 23,0 18,9 17, ,3 23,0 19,8 15,8 15, ,4 22,5 18,7 15,5 15,5 75 y más 32,6 30,9 29,2 25,5 30,9 El examen detallado de la tuberculosis por grupos de edad y sexo, en cada uno de los años estudiados, refleja unas tasas, que apenas muestran diferencias, en los grupos de edad de 0 a 4, de 5 a 14, y de 15 a 24 años; a partir de este último grupo de edad se observa una divergencia de las curvas con un incremento progresivo en los hombres y una ligera disminución en las mujeres, que termina siendo máxima en los mayores de 74 años, llegando a observarse en el año 02 diferencias de 45 casos por 10 5 habitantes en este último grupo de edad (tablas 5 y 6) (figuras 5 a 11). Tabla 5. Tasas de Tuberculosis por grupo de edad y año para hombres Edad ,3 22,5 12,3 8,2 9, ,0 7,2 5,9 4,6 8, ,9 17,5 15,4 18,1 12, ,2 41,2 30,5 32,6 31, ,4 44,7 38,2 46,6 37, ,9 33,6 35,8 29,7 28, ,3 37,7 30,3 26,3 22, ,9 34,7 29,4 21,2 26,4 75 y más 57,4 57,4 42,7 40,5 59,6 Tabla 6. Tasas de Tuberculosis por grupo de edad y año para mujeres Edades ,6 16,3 14,1 8,7 19, ,3 8,9 4,4 5,3 6, ,1 16,4 14,5 15,5 16, ,9 18,4 25,6 24,7 27, ,3 14,7 14,7 15,8 17, ,0 8,5 10,6 8,5 6, ,2 9,2 10,1 6,0 7, ,1 12,3 9,8 10,8 6,4 75 y más 17,9 15,3 21,2 16,6 13,9

22 Los casos de tuberculosis y coinfección por VIH suman un total de 466, y representan el 11% del total de casos declarados durante todo el quinquenio, manteniéndose esta cifra prácticamente constante a lo largo de los cinco años. El porcentaje de hombres entre los casos de tuberculosis con coinfección por VIH es del 76,4%, y de éstos, el 82,7% pertenecen a los grupos de 25 a 34, y 35 a 44 años; así pues, estos casos van a tener un peso importante en el pico mostrado anteriormente en el citado grupo de edad; de esta manera, si excluimos los casos de tuberculosis coinfectados por el VIH, la configuración de la curva por grupos de edad cambia, aplanándose en el grupo de edad de 25 a 44 años (tabla 7) (figuras 12 y 13). Los casos de tuberculosis y coinfección por VIH en la mujer se concentran igualmente en los grupos de 25 a 34 y 35 a 44 años, contribuyendo al perfil en pico de la curva correspondiente a este estrato. Tabla 7. Tasas de Tuberculosis por grupo de edad excluyendo los VIH (+) Edades ,3 19,5 13,2 8,4 14, ,6 8,0 5,2 4,9 7, ,2 16,2 14,4 16,2 13, ,6 23,6 21,5 24,2 24, ,2 21,7 21,1 23,1 19, ,6 19,6 21,5 17,6 15, ,1 22,5 19,4 15,3 14, ,6 21,4 18,2 15,2 15,5 75 y más 32,2 30,9 29,2 25,5 30, Incidencia (casos nuevos) Los casos nuevos corresponden a la incidencia de la enfermedad, suman un total de 3847 casos, y representan el 90,7% de todos los casos declarados con una incidencia media de 19,2 casos por 10 5 habitantes para los cinco años. Las tasas de este periodo oscilan entre los 21,7 casos por 10 5 habitantes del año 1998 y los 17,7 de 01; ésto supone un descenso de 4 puntos en todo el periodo, lo cual equivale a una disminución del 18,4% cuando se muestra en porcentaje (tabla 8). Tabla 8. Incidencia de Tuberculosis en la Comunidad Valenciana por año AÑO CASOS NUEVOS Tasa por 10 5 H , , , , ,9 Total ,2* * Incidencia total media del periodo Tuberculosis Respiratoria En la tuberculosis respiratoria se han incluido las localizaciones pulmonar, pleural, pleuropulmonar, laríngea y miliar. De los 4241 casos declarados de Tuberculosis, 3466 corresponden a Tuberculosis del aparato respiratorio, representando esta cifra el 81,7% de todos los casos declarados. Esta localización muestra un descenso de 4,7 puntos en los 5 años estudiados, ya que pasa de una tasa de,2 casos por 10 5 en 1998 a 15,5 en 02. La tendencia descendente observada en las tuberculosis del aparato respiratorio es muy similar a la observada cuando se describe la incidencia (tabla 9). El 57.2% de los casos de tuberculosis del aparato respiratorio resultan positivos a la baciloscopia, y en el 83.5% hay confirmación microbiológica. Tabla 9. Casos y Tasas de Tuberculosis respiratoria (pulmonar, pleural, pleuropulmonar, laríngea y miliar) AÑO CASOS Tasa por 10 5 H , , , , ,5 Total ,3* * Tasa total media para el periodo Factores de Riesgo La prevalencia de alcoholismo en los casos diagnosticados de Tuberculosis oscila entre el 11,1% de 1999 y el 7,6% de 02. La coinfección por el VIH se mantiene muy estable durante todo el quinquenio con prevalencias, que no superan el 11,5%, ni bajan del 10,5%. El antecedente de contacto previo con un caso de tuberculosis es referido por el 12,1% en 1998 y por el 15,5% en 02 (tabla 10). 21

23 Tabla 10. Prevalencia de factores de riesgo en los casos de Tuberculosis Alcoholismo 10,4 % 11,1 % 8,7 % 10 % 7,6 % VIH (+) 10,7 % 11,5 % 10,5 % 11 % 11,2 % Contacto con caso TBC 12,1 % 14,6 % 14,6 % 14,2 % 15,5 % La mediana del tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico de tuberculosis es de 37 días para todo el periodo y el intervalo intercuartílico (percentiles 25% a 75%) se mueve entre 16 y 82 días. Cuando se especifica por año las medianas se mantienen muy próximas a 37 con la excepción del año 1999, en el que el tiempo de demora diagnóstica se eleva a 62, influyendo en esta cifra el hecho de que este dato constaba sólamente en una pequeña parte de los casos declarados de Tuberculosis. Las medianas de los cinco años y sus intervalos intercuartílicos en los casos con baciloscopia positiva no muestran diferencias cuando se comparan con todos los casos (tabla 11). Tabla 11. Tiempo transcurrido en días entre el inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico para todos los casos y para los BK positivos Año Todos los casos Casos BK Positivos P 25* Mediana P 75** P 25* Mediana P 75** *Percentil 25; **Percentil Resultados del estudio microbiológico Del estudio microbiológico de las muestras biológicas de los enfermos hay que destacar los resultados de las baciloscopias, y los cultivos, y en menor medida otras pruebas realizadas para llegar al diagnóstico. De la misma forma que se observa tendencia descendente en las tasas globales, en las tasas de incidencia, y en las tasas de Tuberculosis Respiratoria, la tasa de bacilíferos (BK positivos) también presenta una ligera tendencia descendente, aunque mucho menos manifiesta que en las anteriores (Tabla 12). Tabla 12. Evolución de la Tuberculosis. Tasas por 10 5 AÑO Tasa Tasa Tasa de Tasa de Global de TB Incidencia de TB TB Respiratoria TB con BK (+) ,0 21,7,2 10, ,6,6 18,5 10,7 00,5 18,4 16,2 9, ,5 17,7 16,4 10, ,3 17,9 15,5 8,9 Durante todo el periodo, la proporción de muestras biológicas con resultado positivo a la baciloscopia ha sido del 47.9% (32/4241), observándose un ligero incremento de 1998 a 01. El resultado positivo de los cultivos supera a las baciloscopias en más de 11 puntos (59,4% vs 47,9%). Los casos de tuberculosis con resultado positivo tanto a la baciloscopoia como al cultivo suponen el 29,7% (1261/4241), oscilando esta cifra entre el 22,1% en 1998 y el 38,9% en 01. Cuando el resultado del estudio microbiológico refleja el resultado positivo de la baciloscopia o el cultivo (confirmación de laboratorio), la frecuencia de casos con una de estas pruebas positivas se eleva al 75,5%, oscilando esta cifra entre el 70,8% en 1998 y el 83,5% en 01 (tabla 13). Tabla 13. Resultados del estudio microbiológico MICROBIOLOGÍA BK (+) 45,6% 47,5% 48,2% 52,8% 46,1% Cultivo (+) 47,3% 69,9% 58,3% 69,6% 63,2% BK (+) y Cultivo (+) 22,1% 31,1% 26,4% 38,9% 31,3% Confirmación de Laboratorio 70,8% 76,9% 80% 83,5% 78% Tuberculosis en inmigrantes La declaración de casos en inmigrantes ha presentado un incremento progresivo desde 1998 hasta 02, pasando de 26 casos y un 2,7% del total de casos declarados en 1998 a 147 casos y un 19% en 02. La media de edad ha disminuido de forma paralela con el incremento del número de casos declarados por año. La proporción de hombres ha descendido a lo largo del quinquenio, pasando de representar el 88,4% en 1998 al 65,9% en 02 (tabla 14). 22

24 Tabla 14. Evolución de la Tuberculosis en Inmigrantes en el quinquenio AÑO Casos % del Total de TB 2,7 % 4,8 % 8,4 % 14,4 % 19 % Edad 38 años 32,4 años 36,2 años 30,3 años 32 años Proporción de hombres 88,4 % 81,4 % 72,5 % 63,7 % 65,9 % (15,2%). El Area 14 es la única, que no ha declarado casos asociados a brotes (figura 16). La coinfección por el VIH en los casos de tuberculosis oscila entre el 2,7% del Area 01 y el 21,5% del Area 18, destacando por la alta prevalencia de coinfección VIH, además de la mencionada Area 18, otras como la 08, 09, y 16. En cuanto a las Areas con prevalencias bajas de coinfección por VIH destacan la mencionada Area 01, y las Areas 07, 10, 14, 17, y (figura 17). Tabla 15. Características de La Tuberculosis por Areas de Salud TUBERCULOSIS POR AREAS DE SALUD Características generales de la tuberculosis por Areas de Salud Las tasas de TBC presentan una gran heterogeneidad, cuando se estudian por las diferentes Areas de Salud de la Comunidad Valenciana; esta heterogeneidad es patente tanto al comparar las diferentes áreas entre si, como cuando se observa la evolución de la TBC a lo largo de los 5 años estudiados. La tasa total media para los cinco años supera los 25 casos por 10 5 en cuatro Areas de Salud (Areas 01, 04, 08, y 09), y es excepcionalmente baja en otras tantas Areas (Areas 13, 14, 17, y 19), pues en ninguna de éstas se alcanza la cifra de 15 casos por Cuando lo que se describe es la incidencia, sólo dos áreas superan los 25 casos por 10 5 de media para todo el periodo (Areas 01, y 08), manteniéndose con cifras bajas las mismas áreas mencionadas en el párrafo superior. Las tasas en menores de 15 años tienen el mismo perfil que las de incidencia y las totales, destacando el Area 01 con una tasa de 26,2 casos por La declaración de los casos procede en su mayoría de La Atención Especializada, que supera el 80% de todos los casos declarados en el 65% de las Areas (13/). La vigilancia activa tiene un peso importante en las Areas 02, 04, 05, y 11 (figura 14). El antecedente de contacto del enfermo con un caso conocido de tuberculosis se mantiene en la mayoría de las áreas alrededor del 15%, destacando las Areas 03, 07, y 13 con antecedentes de contacto con un caso de tuberculosis del 19,3%, 28,9% y 19,3% respectivamente. Sólamente una mínima proporción de los enfermos con antecedente de contacto con un caso de TBC referían haber tomado quimioprofilaxis completa (figura 15). La proporción de casos asociados a brotes muestra una gran variabilidad, destacando por su elevado número en el Areas 17 (26,4%), 07 (15,8%), y Area 01 Tasa Incidencia Tasa % Demora AREAS Total Media Media < de 15 años EDAD Hombres diagnóstica 01 33,1 30,1 26,2 36,7 63, ,2 21,4 8,0 41,8 64, ,2 15,8 6,1 41,9 67, ,6 23,2 13,2 46,4 64, ,8 22,3 15,0 39,8 63, ,0,9 11,3 41,2 68, ,4 14,6 2,7 42,6 63, ,8 25,9 10,6 39,5 62, ,4 24,2 7,6 42,0 63, ,8 18,6 12,1 41,8 63, ,2 15,3 7,9 40,3 69, ,9 16,1 4,4 40,5 69, ,0 11,2 4,0 41,8 67, ,1 8,8 2,8 43,8 65, ,0 17,3 10,2 43,1 61, ,0,9 7,7 42,1 63, ,1 10,0 11,9 41,7 68, ,9 18,0 6,1 41,1 64, ,4 13,8 4,1 40,6 70, ,7,3 7,1 40,1 75,0 42 La media de edad se mueve alrededor de los 41 años, destacando los 36,7 años del Area 01, y los 46,4 del Area 04. La proporción de hombres se mueve entre rangos del 61,4% del Area 15 y el 75% del Area. El estudio del tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y la fecha del diagnóstico, describiéndolo como mediana de la demora diagnóstica en días, arroja resultados cuando menos llamativos, ya que en tres Areas: 13, 17, y 19) coinciden tasas de Tuberculosis bajas y demora diagnóstica muy prolongada en el tiempo y por encima del resto de Areas; así mismo, destaca igualmente el Area 01 por sus tasas altas y su demora diagnóstica por debajo del resto de Areas (tabla 15). 23

25 Tasas totales por Áreas La evolución de la tuberculosis por Areas de Salud a lo largo de los cinco años presenta una gran variabilidad intraárea (Tabla 16). Tabla 16. Tasas de Tuberculosis para las diferentes áreas y año por 10 5 h. Areas Población ,1 54,7,7 23,6 38, ,9 23,4 19,5 19,5, ,7,7 15,1 15,9 14, ,4 38,6 28,3 21,7 21, ,6 29,2 25,4 17,8 22, ,3 23,9 24,2 21,2 18, ,2 10,1 16,2 8,1 22, ,6 32,0 29,0 21,6 25, ,1 21,8 30,2 25,6 27, ,3 23,4 21,7 16,2 18, ,5 16,2 16,9 17,6 12, ,7 14,9 12,5 21,1, ,0 10,5 12,2 11,6 9, ,8 10,7 10,0 9,2 6, ,0 18,3 15,0,8, ,6 29,2 19,7 23,0 23, ,2 10,0 9,4 11,5 9, ,1 19,8,9 21,4 21, ,9 13,3 13,8 14,6 11, ,9 17,1 17,6 32,8 21,0 La media de edad se mueve entre los 36,7 años del Area 01 y los 46,8 años del Area 04; ahora bien, en la mayoría de los casos, la edad está en 40 y 41 años. La diferencia de edad entre los hombres y las mujeres se mantiene en torno a los 5 años en todas las áreas a lo largo de todo el periodo Tasas de Incidencia por Area de Salud De todos los casos declarados, la incidencia supera en casi todas las áreas el 90% de los casos, siendo esta proporción bastante homogénea; así pues, el perfil de las tasas y de la tendencia durante el periodo 1998 a 02 se parece al de la curva con la totalidad de los casos, persistiendo tasas por encima de 25 casos por 10 5 en 5 Areas en 1998 (01, 02, 05, 08, y 09), nuevamente en 5 de las Areas en 1999 (01, 04, 05, 06, 08, y 16) en dos áreas el año 00 (08, y 09), y una área en 01 (Area ), y en 02 (Area 01) (tabla 17) (figura ). Tabla 17. Tasas de incidencia para cada una de las áreas por año por 10 5 h. Areas Población ,1 50,2 17,7,7 36, ,4 22,3 18,1 19,3 19, ,5 19,1 12,7 12,7 12, ,0 32,1 23,8,0, ,1 26,3 24,1 16,5 17, ,6 22,2 21,5 19,8 17, ,2 10,1 16,2 8,1 18, ,2 28,0 26,5 18,9 22, ,3,3 25,9 21,5 23, ,1,9 17,5 15,3 17, ,7 16,2 14,8 16,9 9, ,3 13,3 12,5 21,1, ,0 8,8 10,5 10,5 9, ,8 10,0 7,7 6,1 6, ,8 17,5 15,0 18,3, ,5 28,6 18,5,8 23, ,6 8,9 8,9 11,0 8, ,9 18,8 19,3 17,7 21, ,6 13,3 12,9 13,8 11, ,5 14,7 16,6 29,3, Tuberculosis respiratoria por Areas de Salud Los casos de TBC con ubicación en el aparato respiratorio, en la mayoría de las áreas, está el 80 y al 85% de todas las TBC. Las tasas de tuberculosis respiratoria cuando se describen por áreas y por año, presentan tres perfiles distintos entre ellas. Así, se observan tendencias ascendentes en las áreas 15 y 16, mientras que se detecta una estabilización, si bien dentro de una gran variabilidad en el quinquenio en las Areas 01, 07, 09, 12, 13, 14, 17, 18, 19, y ). Mientras que las Areas 02, 03, 04, 05, 06, 08, 10, y 11 registran una tendencia descendente. 24

26 Tabla 18. Tasas de Tuberculosis Respiratoria por Areas de Salud y año Areas Población ,6 50,2 19,2,7 31, ,7 17,9 14,0 16,5 14, ,1 16,7 11,9 11,1 9, ,0 32,4 24,8 19,3 16, ,3 24,6 21,2 15,2 18, ,6 19,1 19,8,1 17, ,2 6,1 6,1 4,0 14, ,3 26,5 21,9 16,8 21, ,2 16,8,3 21,5, ,9 19,6 17,5 14,9 14, ,1 14,1 12,7 14,1 10, ,7 13,3 11,0 16,4 14, ,1 8,8 9,4 8,8 7, ,7 6,1 9,2 7,7 6,1 habitantes, en las provincias de Castellón y Valencia se observan tasas de 27,8 y 27,2 respectivamente; estas cifras suponen una diferencia de 8 puntos en la tasa máxima observada de Alicante respecto de Castellón y Valencia. La tasa mínima la ostenta igualmente Alicante; sin embargo, la diferencia entre esta provincia con la de Castellón y Valencia apenas se incrementa en 4 puntos el último año del quinquenio. Con la observación de estas tasas, se puede decir que, mientras en la provincia de Alicante la tuberculosis se mantiene estable, en la de Valencia y Castellón la tendencia es claramente descendente (tabla 19) (figura 21). Tabla 19. Tasas de Tuberculosis por año para las tres provincias por 10 5 h. Año Alicante Castellón Valencia ,6 27,8 27, ,6 27,4 25, ,0 19,0 24, ,4 19,5 19, ,7 21,7, ,7 15,0 12,5 18,3 19, ,4 25,3 16,8 18,5, ,6 8,4 7,9 9,4 7, ,9 17,1 16,1 16,1 16, ,6 8,6 10,8 11,6 9, ,0 14,2 16,1 28,4 17, Resultados del estudio microbiológico Por lo que se refiere a los resultados del estudio microbiológico, se observa cierta discrepancia entre las diferentes Areas de Salud, cuando se estudian los resultados positivos de las baciloscopias y los cultivos. Estas discrepancias se ven reflejadas en que en unas áreas, la proporción de baciloscopias positivas supera a los cultivos positivos (Areas 01, 02, 06, 12, 15, y 17), y en otras son los cultivos positivos los que superan a las baciloscopias (Areas 03, 04, 05, 07, 08, 09, 10, 13, 14,16, 18, 19, y ) (figuras 18 y 19) TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA Tasas totales La Tuberculosis presenta diferencias interprovinciales en las tasas totales; así, mientras en la provincia de Alicante la tasa más elevada es de 19,4 casos por Incidencia de tuberculosis por provincia La incidencia por provincias refleja tendencias similares a las mostradas cuando se describen las tasas totales. En la provincia de Alicante se mantiene estable la incidencia, mientras que en la provincia de Castellón se observa una tendencia con un descenso brusco de 8 puntos de 1999 a 00, y un nuevo incremento en 02 hasta 21,0 casos por La tendencia descendente de la provincia de Valencia es progresiva, pasando de 24,6 casos por 10 5 en 1998 a 18,4 en 02 (tabla ) (figura 22). Tabla. Tasas de incidencia por año para las tres provincias por 10 5 h. Año Alicante Castellón Valencia ,2 26,9 24, ,5 25,8 22, ,1 17,5 21, ,5 17,9 17, ,2 21,0 18, Tuberculosis respiratoria por provincia La estabilización de los datos de tuberculosis, cuando se estudia la frecuencia de todos los casos y 25

27 también con los datos de incidencia en la provincia de Alicante, se mantiene con los casos de tuberculosis del aparato respiratorio, oscilando las tasas entre los 12,5 casos por 10 5 del 00 y los 15,9 del 01. En las provincias de Castellón y Valencia las tasas evolucionan de forma homogénea con descensos de 7,9 puntos en la provincia de Castellón, y de 6,7 en la provincia de Valencia (tabla 21) (figura 23). Tabla 21. Tasas de Tuberculosis Respiratoria por provincia y año Año Alicante Castellón Valencia ,1 23,9 23, ,4 22,1, ,5 14,1 18, ,9 16,2 16, ,6 16,0 16, Meningitis tuberculosa Los 52 casos de Meningitis Tuberculosa declarados durante el periodo comprendido entre 1998 y 02 se distribuyen de la siguiente manera: El 55,8% (29/52) han sido declarados en la provincia de Valencia, el 38,5% (/52) en la provincia de Alicante, y el 5,8% (3/52) en la provincia de Castellón. La tasa media por año para cada una de las tres provincias es de 2,7 casos por millón de habitantes en Valencia, 2,9 casos por millón de habitantes en Alicante, 1,3 casos por millón en Castellón. Destacan los 11 casos declarados en la provincia de Valencia en el año 1999, los mismos que el año 02 en esta misma provincia. Asimismo, destacan los 8 casos declarados el año 02 en la provincia de Alicante (tabla 22). Tabla 22. Casos de Meningitis Tuberculosa por provincia y año AÑO Alicante Castellón Valencia Total TOTAL TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MÁS DE HABITANTES El número de municipios de la Comunidad Valenciana, que tienen un censo superior a habitantes (padrón 1996), es de 10 y su población total suma habitantes, lo que representa un 41,7% de la población total. Durante el periodo 1998 a 02 se han declarado 1941 casos de tuberculosis en estos municipios, lo que a su vez representa el 45,8% de la totalidad de casos declarados en este mismo periodo. En la ciudad de Valencia se han declarado 952 casos de tuberculosis a lo largo de todo el periodo comprendido entre 1998 y 02; esta cifra representa el 22.4% de todas las tuberculosis declaradas en la Comunidad Valenciana. Las tasas en los diferentes años presentan cierta estabilidad, especialmente en los tres últimos años, en los que se mantienen alrededor de 24 casos por La media de edad es de 42.8 años con descenso progresivo de tres puntos a lo largo de los cinco años. La incidencia representa el 88.8% de los casos, y la ubicación en el aparato respiratorio es el 82.2%. El 15% de los casos son VIH positivos y el 7.4% son usuarios de drogas por vía parenteral. En la ciudad de Alicante se declaran 307 casos, que representan el 7.2% de la totalidad de las tuberculosis declaradas. Las tasas, a diferencia de las de la ciudad de Valencia, presentan una tendencia ascendente. La media de edad es de 41.9 años con descenso progresivo hasta llegar a 4 puntos. El 89.9% son casos nuevos y el 81.1% se localizan en el aparato respiratorio. La coinfección por el VIH está presente en el.8% de los casos, y el 16.6% son usuarios de drogas por vía parenteral. Los casos de tuberculosis declarados entre 1998 y 02 en Castellón ascienden a 189, y las tasas presentan dos picos, uno en 1998 con 34.3 casos por 10 5, y otro en 02 con La media de edad es de 39.3 años, y a lo largo del periodo estudiado muestra un descenso de 6 puntos. Los casos incidentes representan el 95.2%, y la localización respiratoria es el 83.5%. La prevalencia de coinfección por el VIH es del 15.4% y el 10.1% son usuarios de drogas por vía parenteral. Las tasas de tuberculosis de este grupo de municipios para el quinquenio 1998 a 02 se mantienen estables, lo que las diferencia de las tasas de toda La Comunidad Valenciana, que presentan una clara tendencia descendente. 26

28 El examen de las tasas de cada uno de estos municipios muestran algunos, que presentan tasas muy por debajo de la media, como es el caso de Alcoi (Area 14) y Elda (Area 17), y otros por encima de la media, tal es el caso de Valencia, Torrente (Area 08), Castellón (Area 02), y Orihuela (Area ) (tabla 23) (figura 24). Tabla 23. Tasas en municipios con más de habitantes MUNICIPIOS Alcoi 16,8 10,7 13,7 12,2 4,6 Alicante 16,6 27,5 21,8 24,5 25,2 Elche 18,6 14,4 15,4 13,8 12,2 Elda 11,0 0,0 1,8 7,4 3,7 Orihuela 42,5 18,2 26,3 52,6 18,2 Castellón 34,3 25,3 23,8 23,1 34,3 Gandía 28,9 17,4 21,2 23,2 13,5 Sagunto 0,0 18,0 21,6 16,2 25,2 Torrente 67,2 45,9 44,2 21,2 42,4 Valencia 25,8 27,2 24,4 24,2 24,8 TOTAL 24,5 23,9 22,3 22,4 22,8 Tabla 24. Tasas de tuberculosis infantil por habitantes (menores de 15 años) Areas Población < de 15 años ,3 30,2,2 10,1 30, ,4 21,1 2,3 2,3 4, ,1 9,1 3,0 0,0 3, ,4 21,3 14,2 14,2 14, ,5 12,5 10,0 12,5 17, ,0,3 13,5 2,3 11, ,0 0,0 0,0 0,0 13, ,5 17,0 15,1 7,6 3, ,5 4,2 10,5 6,3 6, ,8 12,6 5,1 7,6 7, ,1 17,5 8,7 0,0 0, ,0 16,6 0,0 0,0 5, ,9 0,0 0,0 3,3 6, ,7 4,7 0,0 0,0 4, ,3 10,2 10,2 0,0 15, ,0 9,7 12,9 3,2 12, TUBERCULOSIS INFANTIL Tasas por año La tuberculosis en los menores de 15 años presenta una clara tendencia descendente de 1998 a 01, que se continúa con un pequeño incremento en 02. Todos los casos declarados de tuberculosis infantil son casos nuevos y las tasas de incidencia oscilan entre los 11,3 casos por 10 5 habitantes de 1999 y los 6,0 de 01 (figura 25). La incidencia media para el quinquenio estudiado, por Areas de Salud, presenta una gran variabilidad, destacando las Areas 01, 04, 05, 10, y 17 por sus tasas elevadas, y las Areas 07, 12, 13, 14, y 19 por sus tasas bajas. La variabilidad observada en las tasas medias por área para el quinquenio 1998 a 02 es tan ostensible, cuando se trata de describir la tendencia por año, que resulta difícil poder ir más allá de la incidencia media ya mencionada (tabla 24) (figura 26) ,3 8,5 5,7 17,0 17, ,1 3,1 6,1 6,1 12, ,3 2,3 4,5 4,5 6, ,6 5,4 0,0 8,1 8,1 Total ,6 11,3 7,5 6,0 9, Características generales de los casos La media de edad durante todo el quinquenio se mantiene estable aunque con pequeñas diferencias. Por lo que se refiere a la proporción de hombres entre todos los casos, en los menores de 15 años no se observan diferencias significativas con el sexo femenino. El tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de síntomas y la del diagnóstico se mueve entre 11 y 15 días, y la proporción de casos asociados a brote entre el 30,6% y el 34,8% (tabla 25). 27

29 Tabla 25. Características de los casos de Tuberculosis infantil en la Comunidad Valenciana CASOS Tasa por ,6 11,3 7,5 6,0 9,2 Edad 5,9 años 5,4 años 5,6 años 6,8 años 6,1 años Demora diagnóstica 11,5 días 15 días 11 días 11 días Casos Asociados a brote 34,8% 31,1% 30,6% 33,3% 33,3% Proporción de hombres 43.5% 52.7% 53.1% 48.7% 46.7% Tabla 27. Características de los contactos estudiados e informados Casos declarados de TBC Casos de TBC con estudio de contactos informado (46.6%) (52.5%) (51.2%) (57.8%) (50.1%) Contactos totales informados Numero de contactos por caso Media de edad años años años años años Proporción de hombres 47.5% 45.0% 49.9% 53.6% 50.2% Resultados del estudio microbiológico Los resultados del estudio microbiológico, cuando se refiere a la baciloscopia, se mantienen en proporciones del 10 al 12,8% con la excepción de 1999, año en el que esta cifra sólamente llega al 2,7%. El rendimiento del cultivo es mayor que el de la baciloscopia, pasando del 15,9% en 1998 al 40,8% en 00. El resultado positivo de una de las dos pruebas mencionadas (baciloscopia y cultivo) supone la correspondiente confirmación microbiológica en el diagnóstico de la enfermedad, resultando las cifras entre el 23,2% de 1998 y el 44,9% del 00 (tabla 26) (figura 27). Tabla 26. Resultado del estudio microbiológico en la tuberculosis infantil 4.6. ESTUDIO DE CONTACTOS BK Positivo 11,6% 2,7% 12,2% 12,8% 10,0% Cultivo Positivo 15,9% 29,7% 40,8% 28,2% 28,3% Confirmación Microbiológica 23,2% 31,1% 44,9% 33,3% 35% Los casos de tuberculosis con estudio de contactos declarados son 2183 entre los 4241 casos de Tuberculosis declarados en dicho periodo. Esta cifra indica, que se tiene confirmación de la realización del estudio de contactos en el 51.1% de los casos de Tuberculosis declarados. Esta proporción de casos con contactos estudiados se mantiene bastante estable durante los cinco años, que incluye el estudio. El número total de contactos estudiados y declarados se eleva a con cifras para cada año, que oscilan entre los 3275 de 1999 y los 1962 de 02, y una media de contactos por caso alrededor de 6 (tabla 27). La prevalencia de infectados con la realización del primer Mantoux es del 24.7%, con cierta estabilidad a lo largo de los cinco años con la excepción de 02, año en el que la prevalencia sube al 28.4%. El número de Convertores, diagnosticados con el segundo Mantoux, se eleva a 469, lo que representa un 3.3% de la totalidad de contactos estudiados. Con ocasión del estudio de contactos, se diagnostica un total de 135 casos nuevos de Tuberculosis; esta cifra representa el 3.18% de los casos declarados y el 1% de todos los contactos estudiados durante este periodo. La media de edad entre los contactos con diagnóstico de Infección Tuberculosa y los no infectados es de 38.9 años en los primeros y 28.2 en los segundos, siendo esta diferencia muy significativa. Cuando se observa la edad en cada uno de los años estudiados, se comprueba que se mantienen las diferencias mencionadas. En cuanto a la edad de los casos nuevos de Tuberculosis diagnosticados en el estudio de contactos, ésta presenta gran variabilidad con rango comprendido de los 16.8 años en 02 a 34.6 en 1998 (tabla 28). Tabla 28. Resultados del estudio de contactos Contactos informados Primer Mantoux % 25.5% 24.6% 22.6% 28.4% Segundo Mantoux + (Convertores) 3.0% 3.6% 3.1% 3.8% 2.8% Total de Infectados 26.7% 29.1% 27.7% 26.4% 31.2% Casos de TBC nuevos descubiertos con el estudio (0.5%) (0.8%) (0.7%) (1.6%) (1.4%) de contactos Edad de los Infectados 37.5 años 39.8 años 39.9 años 38.5 años 38.9 años Edad de los NO Infectados 25.8 años 29.3 años 29.4 años 26.4 años 30.9 años Edad de los Enfermos 34.6 años 22.9 años.4 años 32.6 años 16.8 años 28

30 La prevalencia de infectados entre los contactos de Alto Riesgo (convivientes y contacto superior a 6 horas al día) es del 41.2% y en los de Medio/Bajo Riesgo del 26.8%; es decir, más de 14 puntos de diferencia. Por lo que se refiere a los contactos de riesgo desconocido, la prevalencia de infectados es cinco puntos más baja que el grupo de Medio/Bajo Riesgo. La edad no muestra diferencias significativas entre los grupos de Alto Riego y los de Medio/bajo Riesgo (tabla 29). Tabla 30. Brotes según procedencia de la declaración Total % Atención Primaria Hospital Otros Total Tabla 29. Prevalencia de Infección y edad de los contactos según el grado de relación con el caso de TBC Alto Riesgo 42.4% 43.1% 37.5% 41.6% 42.4% Medio/Bajo Riesgo 22.9% 30.2% 28.4% 27.2% 23.5% Riesgo desconocido 23.9% 21.6% 21.3% 16.4% 24.1% Edad en Infectados de Alto Riesgo 35.3 años 31.9 años 34.5 años 34.5 años 33.4 años Edad en Infectados de Medio/Bajo Riesgo 33.6 años 33.4 años 34.3 años 34.2 años 33 años Edad en Infectados de Riesgo desconocido 27.3 años 31 años 28.9 años 23.9 años 36.9 años 4.7. RESULTADOS DEL ESTUDIO DE LOS BROTES EPIDÉMICOS Durante el periodo se recibieron un total de 137 declaraciones de posibles brotes de Tuberculosis respiratoria, nueve de los cuales (6,6%) fueron anulados tras la investigación pertinente. Por tanto el total de brotes registrados en este periodo ha sido de 128, afectando a 336 personas, lo que supone una tasa de incidencia media anual de tuberculosis asociada a brotes de 1.7 por 10 5 en el conjunto de la Comunidad Valenciana Procedencia de la declaración La declaración de los brotes procede en un 63% del ámbito hospitalario, en un 18% de atención primaria y en un 19% de otra procedencia, entre la que se encuentra en gran medida la detección del brote a partir de la vigilancia epidemiológica de los casos individualizados y la búsqueda activa. Se observa un claro descenso a lo largo de los años del quinquenio de la proporción de brotes declarados por atención primaria, frente a un aumento en la declaración desde los hospitales. En el año 1998 el 51.5% de los brotes de tuberculosis fueron declarados por los hospitales y en el año 02 un 85.2% Distribución temporal La distribución temporal del número de brotes notificados y del número de casos asociados a ellos presenta un comportamiento similar a través de los años, observándose una tendencia decreciente desde 1998 hasta el año 00 y una ligera recuperación en los dos últimos años del periodo, sin superar los valores del inicio (Figura 28). La tasa de hospitalización anual crece a lo largo del periodo pasando de un 51% de casos hospitalizados en 1998 al 69% en el año 02 (Figura 29). No se ha producido ningún fallecimiento asociado a brotes de tuberculosis. Tabla 31. Distribución temporal. Brotes, casos y hospitalizados Brotes Casos Hospitalizados Ambito de ocurrencia Total ,8%,3% 15,6% 17,2% 21,1% 100% ,5% 21,4% 14,3% 16,7% 21,1% 100% ,2% 22,2% 16,2% 13,6% 24,7% 100% Existe un predominio importante de brotes de ámbito familiar (86,7%) frente a los de ámbito comunitario. Esta situación se repite al observar las proporciones de casos de los brotes según el ámbito de ocurrencia, con un 83.6% de casos asociados a brotes familiares frente a un 16.4% de casos asociados a brotes comunitarios. Tabla 32. Brotes según ámbito de ocurrencia Total % Comunitario Familiar Total

31 La distribución anual según el ámbito, tanto del número de brotes como el número de casos asociados a éstos, presenta una tendencia para el quinquenio claramente decreciente en los brotes comunitarios sin ningún brote comunitario notificado en el año 02. Por el contrario, los brotes familiares y el número de casos asociados a ellos, que presentaban un tendencia a disminuir, han sufrido un incremento en el año 02 situándose al mismo nivel que al inicio del periodo (Figuras 30 y 31). La media de casos por brote ha sido de 2,6 casos, siendo en el ámbito comunitario de 3,2 casos/brote, ligeramente superior a los producidos en el ámbito familiar. Tabla 33. Casos asociados a brotes según ámbito de ocurrencia Total Media de % casos/brote Comunitario (16,4%) 3,2 Familiar (83,6%) 2,5 Total (100%) 2, Edad de los casos asociados a brotes El 73,3% de los casos asociados a brotes son menores de 35 años, siendo más frecuentes los correspondientes al grupo de edad de 15 a 34 años. Las tasas de incidencia específicas por edad presentan al grupo de 0 a 4 años como el mas afectado (5.8 por 10 5 ). Se observa claramente que existe una relación inversa entre la edad y la aparición de casos asociados a brotes, es decir la incidencia de la tuberculosis en forma de brotes decrece a medida que aumenta la edad de los enfermos (Figura 32). Tabla 34. Distribución por grupos de edad. Casos y tasas específicas Grupos Nº casos % % Población Tasa incidencia de edad acumulado media por , , , , , ,9 65 o más , Distribución espacial En la distribución espacial por áreas de salud se observa que en el Area 03 y en el Area 14 no se han registrado brotes de tuberculosis en todo el periodo. Las zonas con mayor número de brotes registrados han sido la ciudad de Valencia con 25 brotes, seguida del Area 08 (Torrent) con 21 brotes y el Area 17 (Elda) con 10 brotes. La incidencia de la tuberculosis respiratoria asociada a brotes en su distribución espacial por áreas de salud, presenta una distribución heterogénea. Destaca el Area 08 (5.4 por 10 5 ) y el Area 01 (5.0 por 10 5 ) con una incidencia elevada, tres veces mayor que la de la Comunidad Valenciana en su conjunto (1.7 por 10 5 ). Las Areas 06, 07, 09, 10, 15, 17 y 18 presentan tasas superiores a la de la Comunidad Valenciana (Figura 33). Tabla 35. Distribución temporal por áreas de salud Áreas Nº Brotes % Nº Casos % Tasa de incidencia x , , * 1 0, * 1 0, * 4 3, , * 21 6, * 4 3, , , , , , , , , , , Ciudad de Valencia Comunidad Valenciana * Excluyen la ciudad de Valencia 25 19,

32 La distribución provincial de los brotes de tuberculosis muestra que más de la mitad de los brotes notificados se han producido en la provincia de Valencia (57%), destacando la provincia de Castellón por su baja proporción (0.8%). Tabla 36. Distribución espacial por Provincias Provincias Brotes % Casos % Media de casos Tasa media anual por brote de casos por 10 5 Castellón Valencia Alicante Total Al trabajar con la tasa de incidencia de casos asociados a los brotes, indicador que tiene en cuenta las diferencias en los tamaños poblacionales, vemos que las diferencias de incidencias entre provincias se suavizan. La provincia de Castellón presenta la tasa más baja (6.6 casos por 10 5 ) pero próxima a las de las provincias de Alicante (8.5 casos por 10 5 ) y de Valencia (8.7 casos por 10 5 ). La media de casos por brote en las tres provincias es muy homogénea oscilando entre 2.6 y 3 casos/brote Factores contribuyentes Los factores que han contribuido en la aparición de los brotes han sido registrados en un 65,7% de los brotes declarados. El factor atribuido más frecuentemente ha sido el retraso diagnóstico del caso índice en el 35,1% de los brotes, seguido por el estudio de contactos insuficientes cuando se produce el caso índice y la existencia de problemática social en el entorno de los casos del brotes (Figura 34). Tabla 37. Factores contribuyentes a la aparición de brotes Factores contribuyentes Nº de brotes % Retraso diagnóstico del caso índice 45 35,1 Estudio de contactos insuficiente 13 10,1 Problemática social 12 9,4 Emigración 7 5,5 Caso índice no controlado/desconocido 4 3,1 Otros 2 1,6 Institución cerrada 1 0,8 No constan 44 34,3 Total , Casos bacilíferos La condición de bacilífero de los enfermos fue registrada en el 89,1% (114) de los brotes. En total se detectaron 152 casos bacilíferos, lo que supone un 45% de todos los casos asociados a dichos brotes. La mediana de casos bacilíferos por brote ha sido de un caso en el ámbito familiar frente a una mediana de dos casos en los brotes comunitarios Estudio de contactos En el 93% de los brotes se dispone de información referida al número de contactos infectados. De los 1480 contactos estudiados un 60% resultaron infectados. La media de contactos infectados en brotes de ámbito familiar fue de 4.8 frente a 21.3 de media en los brotes comunitarios. 31

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34 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

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36 5. DISCUSION Y CONCLUSIONES 1. La Tuberculosis muestra una tendencia descendente a lo largo del quinquenio , siendo ésta más pronunciada en los hombres. Este patrón es muy similar al observado en las comunidades de Madrid y Cataluña. Por Areas de Salud, hemos observado que las tasas más altas corresponden al Area 01 (Centro de Salud Pública de Benicarló), fenómeno que se repite cuando se estudian series temporales más largas. Igualmente hay que destacar las altas tasas de enfermedad en las Areas de Salud 04, 08, y 09, que corresponden a la ciudad de Valencia y su cinturón metropolitano. 2. Por grupos de edad se observan tres picos, uno en el grupo de edad de 25 a 44 años, otro pico se produce en mayores de 74 años y un tercer pico, aunque menor pero muy importante desde el punto de vista de la salud pública, es el de los menores de 5 años. Cuando agrupamos por edad y sexo no se aprecian diferencias de 0 a 24 años y a partir de 25 años, las tasas aumentan en hombres y disminuyen en mujeres. La distribución de casos por grupos de edad presenta un perfil similar al de otras comunidades de nuestro entorno, comprobándose que una parte importante de los casos del grupo de 25 a 44 años se deben a la coinfección del VIH. Las elevadas tasas en los menores de 5 años podrían estar relacionadas, además de tratarse de un grupo especialmente susceptible, a la convivencia con el grupo de 25 a 44 años, cuyas tasas son las más elevadas. 3. La demora diagnóstica, interpretada como el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico, muestra unos valores muy dispares según la medida utilizada; así, la media es de 60 días y la mediana es de 37. Esta discrepancia se observa igualmente cuando se describe este parámetro para cada uno de los cinco años, incluso prescindiendo del año 1999, año en el que la diferencia entre la media y la mediana son desproporcionadamente altas, como consecuencia, entre otras causas, de la falta de cumplimentación de los campos específicos en la encuesta epidemológica. El rango de valores de la variable demora diagnóstica es pues muy amplio, como consecuencia del valor subjetivo, que tiene esta información y la propia idiosincrasia de la enfermedad. 4. El estudio microbiológico de las diferentes muestras biológicas de los casos de tuberculosis evidencia confirmación diagnóstica en el 75% de los casos, observándose un incremento progresivo en el transcurso de los cinco años. La rentabilidad del cultivo es ligeramente superior a la baciloscopia, ya que esta última prueba se mueve en un rango del 45.6% al 52.8%, mientras que el rango del cultivo está entre el 47.3% y el 69.9%. Hay que destacar que, dentro de la alta proporción de casos confirmados a través del estudio, la coincidencia de la positividad de las dos pruebas apenas supera el 30%. 5. Se observa un incremento progresivo de casos en población inmigrante pasando del 2,7% de los casos en 1998 al 19% en el 02. Este incremento es coherente con la entrada masiva de inmigrantes procedentes de países de alta endemia. 6. Sólamente entre 12,1% y un 15,5% de los casos de tuberculosis recuerda contacto previo con enfermo de tuberculosis; de ésto se deduce que la mayoría de los casos de tuberculosis no tienen antecedentes epidemiológicos de contacto con caso, por lo que se estima que la transmisión se produce mayoritariamente a partir de casos desconocidos. 7. La declaración de caso procede fundamentalmente de la Atención Especializada, cuyo peso en la declaración representa el 80%; sin embargo, cuando la declaración se especifica por Areas de salud, destaca en algunas áreas la declaración de casos por Salud Pública, atribuible a la búsqueda activa de casos. 8. La prevalencia de alcoholismo recogida en la información de las encuestas epidemiológicas se mueve entre un 7.6% y un 11.1%. Si consideramos los resultados de estudios específicos en población general sobre el consumo de alcohol, vemos que existe cierta discrepancia, ya que nuestros resultados son ligeramente más bajos; dado que se esperarían cifras, como mínimo ligeramente por encima de las de la población general; probablemente estamos asistiendo a una subdeclaración de esta variable. 9. Los municipios de más de habitantes (41,7% de la población total) presentan el 45,8% de todos los casos y mantienen tasas estables durante todo el periodo. Destacan con valores muy por debajo de la media de la Comunidad Valenciana Alcoi y Elda y por encima Castellón, Valencia, Torrente y Orihuela. 10. La Tuberculosis Infantil presenta una clara tendencia descendente (desde una tasa de 11,3 a 6,0 por 10 5 habitantes), siendo todos los casos incidentes; no se observan diferencias por sexo. La demora diagnóstica es muy inferior a la que presentan los adultos oscilando entre los 11 y 15 días, y la proporción de casos asociados 35

37 a brotes es del 30 al 35%. La proporción de baciloscopia positiva es muy baja y el cultivo positivo oscila entre un 15,9 y un 40,8%. 11. Durante los cinco años estudiados, la proporción de casos de tuberculosis con estudio de contactos informado ha sido del 51.1% con cierta estabilización a lo largo de todo el periodo. Esta cifra está muy por debajo de lo deseable. La prevalencia de infectados ha sido del 28.4%, y su media de edad de 38.9 años. Asimismo la proporción de convertores ha sido del 3.3%, y el número de casos de enfermedad con nuevos descubiertos, de 145, lo cual evidencia la gran rentabilidad, que supone el estudio de contactos convencional. La prevalencia de infectados en el grupo de alto riesgo supera en 14 puntos al grupo de medio/bajo riesgo; sin embargo la media de edad es muy similar en ambos grupos. Esta diferencia resalta la importancia del estudio del contacto de alto riesgo por su efectividad en el control de la tuberculosis. 12. La tasa de incidencia media de Tuberculosis respiratoria asociada a brotes es de 1.7 casos anuales por habitantes, en la Comunidad Valenciana para el periodo , siendo la declaración de los casos mayoritariamente de procedencia hospitalaria con una tendencia a su aumento, frente a la de atención primaria y otras procedencias. La evolución temporal de los brotes y el número de casos asociados a ellos ha decrecido, con un ligero incremento en los dos últimos años, igual que la hospitalización de los casos de tuberculosis asociados a brotes. El ámbito de ocurrencia de los brotes es predominantemente familiar, frente a los de ámbito comunitario que muestran una evolución clara hacia su disminución. El patrón y tendencia al estudiar el número de casos es similar. Los brotes comunitarios son de mayor número de casos, que los brotes familiares. La incidencia de la tuberculosis en forma de brotes presenta una relación inversa con respecto a la edad, siendo el grupo de 0 a 4 años el que presenta el valor más alto. La distribución de los brotes y tasas por áreas de salud es heterogénea, con áreas donde no se han declarado brotes en el periodo (Areas 03 y 14) frente a áreas con tasas de incidencia muy por encima de las de la Comunidad Valenciana (Areas 01, 08 y 17). Las tasas de incidencia en las tres provincias son relativamente homogéneas. Se detectan un mayor número de bacilíferos en los brotes comunitarios frente a los familiares. El estudio de contactos presenta un elevado porcentaje de infectados asociados a brotes, mayor en los brotes comunitarios. La información sobre factores contribuyentes está infrarregistrada; a pesar de ello el retraso diagnóstico del caso índice y los estudios de contactos insuficientes, son los motivos más nombrados. 36

38 ANEXO Gráficos

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40 Figura 2. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas total, incidencia y respiratoria Tasas por H Figura 5. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas por grupos de edad por hombres Tasas por H a 4 5 a a a a a a a y más Incidencia TB Respiratoria Tasa Total Figura 3. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas totales y por sexo Tasas por H Figura 6. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas por grupos de edad para mujeres Tasas por H a 4 5 a a a a a a a y más Varones Mujeres Totales Figura 4. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas de TBC por grupos de edad Tasas por H Figura 7. TBC Comunidad Valenciana en el año 1998 Tasas por grupos de edad y sexo Tasas por H a 4 5 a a a a a a a y más 0 0 a 4 5 a a a a a a a y más Hombres Mujeres 39

41 Figura 8. TBC en la Comunidad Valenciana en el año 1999 Tasas por grupos de edad y sexo Tasas por H. 70 Figura 11. TBC en la Comunidad Valenciana en el año 02 Tasas por grupos de edad y sexo Tasas por H a 4 5 a a a a a a a y más 0 0 a 4 5 a a a a a a a y más Hombres Mujeres Hombres Mujeres Figura 9. TBC en la Comunidad Valenciana en el año 00 Tasas por grupos de edad y sexo Tasas por H Figura 12. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas por los casos VIH positivos Tasas por H a 4 5 a a a a a a a y más 0 0 a 4 5 a a a a a a a y más Hombres Mujeres Figura 10. TBC en la Comunidad Valenciana en el año 01 Tasas por grupos de edad y sexo Tasas por H Figura 13. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas excluyendo los casos VIH positivos Tasas por H a 4 5 a a a a a a a y más 0 0 a 4 5 a a a a a a a y más Hombres Mujeres

42 Figura 14. TBC en la Comunidad Valenciana. Años Procedencia de la Declaración por Areas de Salud Áreas de Salud Especializada Primaria Salud Pública Otros Figura 15. TBC en la Comunidad Valenciana Antecedentes de contacto con caso de TBC por Areas de Salud Áreas de Salud Contacto sin quimioprofilaxis o incompleta Contacto con quimioprofilaxis completa Sin antecedentes de contacto 41

43 Figura 16. TBC en la Comunidad Valenciana Proporción de casos asociados a Brotes por Area de Salud % Areas de Salud Casos Asociados a Brotes Casos NO Asociados a Brotes Figura 17. TBC en la Comunidad Valenciana Proporción de casos VIH Positivos por Areas de Salud % Areas de Salud % de Casos VIH Positivos % de Casos VIH Negativo 42

44 Figura 18. TBC en la Comunidad Valenciana Resultados de los estudios microbiológicos por Areas de Salud % Areas de Salud % de casos BK positivos % de casos con cultivo positivo Figura 19. TBC en la Comunidad Valenciana Resultados del estudio microbiológico por Areas de Salud % Areas de Salud Estudio microbiológico positivo Estudio microbiológico negativo o no realizado 43

45 Figura. TBC en la Comunidad Valenciana Proporción de casos Incidentes y Crónicos/Recidivas por Areas de Salud % Areas de Salud Proporción de casos nuevos Proporción de recidivas y crónicos Figura 21. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas totales por provincia Tasas por H Figura 22. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas de incidencia por provincia Tasas por H Alacant Castelló Valencia Total Alacant Castelló Valencia Total 44

46 Figura 23. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas de TBC respiratoria total y por provincias Tasas por H Figura 26. TBC en la Comunidad Valenciana Tasa media en menores de 15 años por Areas de Salud Tasas por H Alacant Castelló Valencia Total ,2 15,0 13,2 12,1 11,3 10,6 10,2 11,9 8,0 6,1 7,6 7,9 7,7 6,1 7,1 4,4 4,0 4,1 2,7 2, Areas de Salud Figura 24. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas medias en todo el periodo Tasas por H. Figura 27. TBC en la Comunidad Valenciana Resultados del Estudio Microbiológico en los casos de TBC Infantil % , ,6 23,1 14,9 31,5 28,2,8 16,2 25,3 23, , Alcoi Alicante Elche Elda Orihuela Castellón Gandía Sagunto Torrente Valencia TOTAL Ciudades con más de habitantes Baciloscopia positiva Cultivo positivo Estudio microbiológico confirmado Figura 25. TBC en la Comunidad Valenciana Tasas en menores de 15 años con línea de tendencia Tasas por H. 50 Figura 28. Brotes y casos asociados Tuberculosis Porcentaje ,58 11,35 7,51 5,98 9, Brotes Casos 45

47 Figura 29. Hospitalizados Brotes de tuberculosis Tasas de hospitalizados Año Figura 32. Incidencia por grupos de edad Brotes de tuberculosis Tasa específica 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 5,8 2,2 2,2 2, o más Grupos de edad 1,6 0,9 Figura 30. Brotes según ámbito de ocurrencia Brotes de tuberculosis Brotes Figura 33. Incidencia media anual por áreas Casos asociados a brotes Áreas ,7 5, ,9 2,1 2,2 2,4 5, ,7 1, Año Ámbito familiar Ámbito comunitario Valencia C. Valenciana 1,1 1,5 1,7 1,6 1,7 2,2 2,4 2,8 Figura 31. Casos según ámbito de ocurrencia Brotes de tuberculosis Casos 80 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 Tasas de incidencia Figura 34. Factores contribuyentes de los brotes Tuberculosis No consta Retraso diagnóstico Institución cerrada 10 Otros Año Ámbito familiar Ámbito comunitario Caso índice descon. Emigración Contactos incompleto Problema social 46