INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNITAT VALENCIANA AÑO 2009

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3 RESPONSABLES DE LA EDICIÓN: Dirección General de Salud Pública. Área de Epidemiologia. Servicio de Vigilancia y Control Epidemiologico. Carbó Malonda, Rosa Carmona Martí, Esther Castellanos Martínez, Teresa de la Encarnación Armengol, Amparo Gonzalez Morán, Francisco Guiral Rodrigo, Silvia Huertas Zarco, Isabel Marín Sanchís, Celia Martin-Sierra Balibrea, Miguel Momparler Carrasco, Pilar Pérez Pérez, Elvira Rosa Miguel, Álvaro Vanaclocha Luna, Hermelinda TAREAS ADMINISTRATIVAS Mendoza Cuevas, Francisco En la vigilancia y control de la tuberculosis en la Comunitat Valenciana es fundamental el trabajo de los técnicos de la Secciones/Unidades de Epidemiología de los Centros de Salud Pública, así como la de los profesionales de los Servicios de Medicina Preventiva del ámbito hospitalario. A todos ellos el reconocimiento a la labor realizada. Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, ª edición, 2010 ISSN: D.L.: V Imprime: Romeu imprenta, s.l.

4 PRESENTACIÓN La Organización Mundial de la Salud en su último informe sobre tuberculosis, publicado en 2009, indica que, a pesar del aumento registrado en el número de casos debido al incremento de la población, las tasas de incidencia en el ámbito mundial están disminuyendo aunque a un ritmo muy lento. En efecto, la carga mundial de tuberculosis está disminuyendo lentamente y al menos tres de las seis regiones de la OMS están en buen camino para alcanzar las metas mundiales de reducción del número de casos y de muertes que se han fijado para 2015 en el Plan Mundial para detener la Tuberculosis También en la Comunitat observamos una tendencia descendente de la tuberculosis desde el año 1998 a pesar del aumento que se viene registrando entre la población inmigrante. Los elementos clave para el control en nuestro entorno continúan siendo el diagnóstico precoz de la enfermedad y el seguimiento de los casos que nos asegure el cumplimiento del tratamiento hasta lograr la completa curación. En este informe anual, correspondiente a 2009, se recoge el resultado de la actividad de la vigilancia epidemiológica. Se describe la situación de la tuberculosis en la Comunitat, de forma diferenciada por departamentos de salud, así como las principales variables que caracterizan la enfermedad. El objetivo de esta publicación es difundir la información entre los profesionales de salud pública y de los diferentes niveles asistenciales, cuya coordinación y colaboración son esenciales para el control de esta enfermedad. Manuel Cervera Taulet Conseller de Sanitat

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6 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA RESULTADOS RESULTADOS GLOBALES TUBERCULOSIS EN EXTRANJEROS RESULTADOS DEL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO TUBERCULOSIS POR DEPARTAMENTOS DE SALUD TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MAS DE HABITANTES TUBERCULOSIS INFANTIL ESTUDIO DE CONTACTOS CENTRO DE APOYO AL CAST EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DECLARADOS EN TRATAMIENTOS OBSERVADOS DIRECTAMENTE (TDO) EN CONCLUSIONES ANEXO I (Tablas 1-29) ANEXO II (Gráficos 1-20)

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10 1. INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) en la Comunitat Valenciana presenta una tendencia descendente que se mantiene desde 1998 a pesar del repunte experimentado en los años 2006 y En 2009 se han notificado al sistema de vigilancia 724 casos de TB que cumplen los criterios de definición de caso para su inclusión en el registro, tras descartar 40 correspondientes a Mycobacterias atípicas (no EDO) y 52 entre casos importados o de personas residentes en otra comunidad autónoma (extracomunitarios). Los 724 casos suponen una tasa de 14.8 por habitantes, cifra que representa un descenso del 8% respecto a la tasa del año En los últimos once años la tasa global de TB ha pasado de los 24 casos por 10 5 h. del año 1998 a los 14.8 de 2009, lo que supone una disminución del 38.3% y representa un descenso medio anual del 3.5% (gráfico 1). Paralelamente al descenso que presentan las tasas de TB en estos últimos años se viene observando un aumento progresivo de los casos en población extranjera. En el año 1998 los casos de TB en personas nacidas fuera de España representaban el 2.7% de todos los casos notificados mientras que en el año 2009 este porcentaje es 36% (gráfico 2). El objetivo general de este informe, que resume la actividad de la vigilancia epidemiológica de la TB en la Comunitat Valenciana durante el año 2009, es describir los casos de TB declarados durante el año a través de: 1. La frecuencia de la TB en la Comunitat Valenciana en cada uno de los Departamentos de Salud, en las tres Provincias, y en aquellas ciudades que superan los habitantes. 2. Los factores de riesgo y la patología asociada a la enfermedad tuberculosa. 3. El estudio de sensibilidad de las cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas. 4. Los estudios de contactos de los casos de TB declarados durante el año. Por último se describe la EVOLUCION de los casos de TB que iniciaron tratamiento a lo largo del año METODOLOGÍA La fuente de información utilizada ha sido el registro de casos y de contactos del Sistema de Información para la Vigilancia de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), así como los resultados microbiológicos de los laboratorios de los Hospitales de la Comunitat Valenciana integrados en la Red de Vigilancia Microbiológica (RedMIVA). La recogida de información de los diferentes puntos declarantes se ha realizado a través de la encuesta epidemiológica de caso, cumplimentada en cada uno de los Departamentos de Salud de la Comunitat Valenciana, que a su vez se introduce en soporte informático para ser analizada en última instancia en el Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico del Área de Epidemiología. Definición de caso de TB para su inclusión en el registro: Paciente con baciloscopia positiva, al que se indica tratamiento antituberculoso y/o cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis, o paciente con tratamiento antituberculoso durante un periodo superior a tres meses, o menos si se le retira dicho tratamiento por efectos secundarios o fallece. DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO: Se considera caso de TB a todo paciente que cumpla los DOS criterios siguientes: Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa. Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO: Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M tuberculosis, M bovis, M africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien, En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada. 9

11 CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS: a) Según los criterios diagnósticos de laboratorio: Caso confirmado bacteriológicamente: Aquel caso que presente criterios diagnósticos de laboratorio, es decir, aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, o, en caso de que no se haya podido realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada. Caso no confirmado bacteriológicamente: aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de definición clínica de caso. NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos, en caso contrario. b) Según los antecedentes de tratamiento previo: Caso nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien, lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes. Caso tratado previamente: Paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo quimioprofilaxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos tras abandono, los fallos terapéuticos y otros casos como los crónicos. c) Según la localización: TB pulmonar/respiratoria: incluye a las TB transmisibles por vía respiratoria, que son las que afectan al parénquima pulmonar, árbol traqueobronquial, así como la TB laríngea. Meningitis tuberculosa: TB de las meninges. Otras TB (las que afectan a cualquier otra localización no pulmonar): TB pleural, linfática, osteoarticular, del Sistema Nerviosos Central (excluyendo la meningitis tuberculosa), genitourinaria, digestiva/peri - toneal, diseminada, y de otros órganos. En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como fundamental y el resto como adicionales. NOTA: 1. NINGÚN CASO previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12 meses desde la última vez que recibió tratamiento antituberculoso. DEFINICION DE CASO DE TUBERCULOSIS IMPORTADO: Al hablar de TB importada nos referimos a aquellos casos procedentes de otro país, que son diagnosticados en España dentro de los cuatro primeros meses de residencia en nuestro país. Con esta definición se pretende separar los casos de TB en extranjeros en dos grupos: 1. CASOS IMPORTADOS: Casos de TB que con toda probabilidad han desarrollado la enfermedad en su país de origen. 2. RESTO DE CASOS DE TB: Son aquellos casos, en los que no se puede descartar que la transmisión se haya producido en nuestro país. En el registro de casos de la Comunitat Valenciana se incluyen todos los casos declarados en extranjeros, con la excepción de los importados, cuya información es enviada al centro Nacional de Epidemiología (CNE). Así mismo, entran en el registro los casos de TB declarados en los cinco centros penitenciarios de la Comunitat Valenciana (Alicante, Villena, Picassent, Castellón y Castellón II), que corresponden a los departamentos 17/19-Alicante, 18 Elda, 09 Valencia-Peset, y 02 Castellón, respectivamente. La información se desagrega por departamentos, por provincias y por ciudades con población superior a habitantes. Las tasas se calculan por habitantes, y como denominador se utiliza el padrón IVE 2007, del que también se obtiene la población extranjera utilizada como denominador para el cálculo de las tasas en este tipo de población. La Vigilancia Epidemiológica de la Comunitat Valenciana se estructura en 23 Departamentos de Salud de los que 3 corresponden a la provincia de Castellón (Departamentos 01 al 03), 11 a la provincia de Valencia (Departamentos 04* al 14, excluido el 13 e incluido el nuevo departamento 23-Manises), 10

12 y el resto a la provincia de Alicante (Departamento 13 y restantes). La ciudad de Valencia se analiza en su conjunto, independientemente de los 23 Departamentos de salud. ESTUDIOS DE SENSIBILIDAD Se describen los resultados de los estudios de sensibilidad realizados a las cepas aisladas de M. Tuberculosis en los hospitales de la Comunitat Valenciana. Las definiciones de resistencia que se han tenido en cuenta son las siguientes: R. primaria: resistencia detectada a cualquiera de los fármacos antituberculosos de primera línea en pacientes nunca tratados. R. secundaria o adquirida: resistencia detectada en pacientes que han sido tratados previamente, durante al menos un mes, con fármacos antituberculosos (excluida la quimioterapia preventiva). Multidrogoresistencia (MDR): resistencia a Isoniacida (H) y Rifampicina (R) con o sin resistencia a otros fármacos antituberculosos de primera línea. La resistencia global se refiere a la proporción de cepas resistentes a cualquiera de las drogas antituberculosas de primera línea, respecto al total de cepas con estudio de sensibilidad realizado. 3.- RESULTADOS RESULTADOS GLOBALES Se describen en este informe los 724 casos de TB autóctonos declarados en el año 2009 en la Comunitat Valenciana; estos casos suponen una tasa de 14.8 por 10 5 habitantes, cifra que representa un descenso del 8.1% con relación al año 2008 en el que la tasa fue de 16.1 por 10 5 h. Los casos nuevos de TB (incidencia) suman un total de 658 y suponen el 90.9% de la totalidad de los casos declarados con una tasa de 13.5 por 10 5 h. La TB Pulmonar, incluida la localización laríngea, representa el 69.4% (503/724) de los casos lo que supone una tasa de 10.3 por 10 5 h. Las tuberculosis extrapulmonares suman 221 casos y corresponden a una tasa de 4.5 casos por 10 5 h.; del resto de localizaciones destacan la tuberculosis pleural con 72 casos, la linfática extratorácica con 35 y la linfática intratorácica con 26. Se han declarado 11 casos de Meningitis Tuberculosa, dos de ellos en menores de 15 años (tabla 1). Entre las características más relevantes de los casos declarados destacamos la media de edad, que se sitúa en 39.4 años, con diferencias significativas entre hombres (40.8 años) y mujeres (36.9), la proporción de hombres (64.6%) la coinfección VIH que es del 10.2% (74/724), y los casos en inmigrantes recientes, con estancia en España inferior a 5 años, que suponen el 19.5% (141/724). La proporción de casos que refiere antecedente de contacto con un caso de TB es del 15.9% (115/724). La media del tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de los síntomas y el diagnóstico para las TB Pulmonares es de 58.5 días y para los casos con tinción positiva 55 días (tabla 2). Tuberculosis por grupos de edad y sexo De los 724 casos declarados el 64.6% son hombres y el 35.4% mujeres. La tasa global en los hombres es 19.2/10 5 h y en las mujeres 10.4/10 5 h. La razón de tasas es 1.8 siendo esta diferencia estadísticamente significativa (IC: 1.5; 2.0). *Parte del Departamento 04 corresponde a la provincia de Castellón (Alto Palancia y zona de Almenara) 11

13 Al estudiar los casos de TB por grupos de edad se observa que las tasas más elevadas se registran en los grupos centrales, entre los 15 y los 44 años donde se encuentran mas de la mitad de los casos declarados, concretamente el 58.1%. Las tasas de los hombres son más elevadas que las de las mujeres en todos los grupos salvo en el de 5 a14 años. En los hombres las tasas más altas corresponden a los mayores de 75 años seguidos de los de 25 a 34 y en tercer lugar los de 35 a 44; mientras que en las mujeres las tasas más elevadas se observan en los grupos comprendidos entre los 15 y los 44 años, destacando entre ellos el de 25 a 34. Las tasas mas bajas corresponden, en ambos sexos, al grupo de 5 a 14 años (tabla y gráfico 3). La incidencia de la TB (casos nuevos) es de 13.5 casos por 10 5 habitantes. La distribución por grupos de edad es similar a la de la enfermedad en su conjunto. Las tasas más elevadas se observan entre los 15 y 44 años y la más baja corresponde al grupo de 5 a 14 años (tabla y gráfico 4). La prevalencia de infección por el VIH entre los casos es del 10.2% (74/724), lo que representa una tasa de 1.5 casos por 10 5 h; por grupos de edad la tasa más elevada corresponde al de 35 a 44 años con un valor de 4.5 casos por 10 5, aunque los grupos de 45 a 54 y de 25 a 34 presentan también tasas algo mas elevadas que el resto, contribuyendo a las tasas globales de TB que se registran en estos grupos centrales. La tasa de TB con tinción positiva es de 6.7 casos por 10 5 h y la de TB con cultivo positivo 10.7/10 5. En los menores de 15 la tasa de casos con tinción positiva es muy baja, centrándose el mayor número de casos entre los 25 y 44 años. Hospitalización.- La proporción de casos hospitalizados sobre el total de casos declarados es del 70.0% (507/724). Destacan, con mayor número de casos ingresados, el H. Dr. Peset y el H. La Fe de Valencia y los Hospitales Generales de Valencia, Alicante y Castellón. La estancia media en días, para el conjunto de los casos ingresados, es de 15.7, la mediana de la demora diagnóstica es de 32 días y de la declaración de 3 (tabla 5 y gráficos 5, 6 y 7). Destaca especialmente la estancia media de los casos ingresados en el H. Dr. Moliner por ser este un hospital de media y larga estancia donde ingresan casos de tuberculosis que por sus características (abandonos reiterados de tratamiento, MDR etc.) necesitan de una estancia mas prolongada TUBERCULOSIS EN EXTRANJEROS Durante el año 2009 se han notificado un total de 261 casos de TB en personas nacidas fuera de España que consideramos como casos autóctonos, 31 menos que en Estos 261 casos representan más de la tercera parte de los notificados en el año, exactamente el 36% y en conjunto presentan una tasa de 30.8 casos por 10 5 ; esta cifra supone un descenso del 22.8% con relación a Los casos tienen una media de edad de 32.1 años; los hombres son el 66.5% y presentan una media de edad de 32.8 años, mientras que la de las mujeres es algo mas baja (30.8 años). Los países que aportan mayor número de casos son, como en años anteriores, Rumania, Marruecos y Bolivia, que junto con Pakistán son además los que presentan las tasas más elevadas, reproduciendo aquí las de sus países de origen, ya que se trata de países con una elevada endemia de TB (tabla 6). Entre los casos declarados en extranjeros, 138 corresponden a inmigrantes recientes; es decir, con estancia en España inferior a 5 años y en su gran mayoría procedentes de países con alta endemia de TB, representando el 19 % de todos los casos notificados. Entre sus características destaca la media de edad, más baja que la del resto de extranjeros y mucho mas baja que la de los casos nacidos en España; la proporción de hombres en este grupo también es mayor que la observada en los otros dos grupos, sin embargo, la proporción de casos VIH, así como el porcentaje de cepas resistentes son mas bajos que en el resto de los extranjeros y mucho mas baja que la de los casos nacidos en España (tabla 7) Casos Importados Al hablar de TB importada nos referimos a aquellos casos procedentes del extranjero, que son diagnosticados en España dentro de los cuatro primeros meses de residencia en nuestro país. Son casos que con toda probabilidad han desarrollado la 12

14 enfermedad en su país de origen, por lo que no están incluidos entre los 724 casos autóctonos notificados en 2009 y descritos en este informe. Se han declarado 39 casos importados de TB. Se trata de 21 hombres y 18 mujeres, con una media de edad de 29.1 años (31.4 la de los hombres y 26.3 la de las mujeres). Son mayoritariamente TB iniciales, siendo ésta la situación evolutiva del 82% de los casos. La localización mas frecuente es la pulmonar que se presenta en el 71.8% de los casos (15/19). En el 64.1% de los casos hay ingreso hospitalario y la estancia media es de 13.5 días. En cuanto al lugar de procedencia, 15 de los casos proceden de África, 12 de Europa, 4 de America del Sur y 3 de Asia (en el resto se desconoce el país de origen) RESULTADOS DEL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO De los 724 casos declarados 554 (76.5%) son confirmados por laboratorio mediante tinción y/o cultivo positivo; 326 casos (45.0%) presentan tinción positiva y el cultivo es positivo en 523 (72.2%). En las tuberculosis pulmonares la tinción es positiva en el 58% de los casos (292/503) y el cultivo en el 83.3% (419/503) (Tabla 8). De los 523 casos que han presentado cultivo positivo se ha identificado M. tuberculosis en 516, M. bovis en 1 caso y M. africanum en otro, el resto corresponde a MT sin tipificar. El estudio de sensibilidad ha permitido detectar una resistencia global del 12.4%, es decir 59 de las 477 cepas estudiadas presentan resistencia a uno o varios de los fármacos antituberculosos de primera línea. El 67.8% de las resistencias se dan en hombres y el 32.2% en mujeres; si comparamos las resistencias con relación al número de cepas estudiadas por cada sexo se observa que la proporción de resistencias es prácticamente la misma en los hombres, 12.4%, que en las mujeres, 12.6%. Un 8.5% de las cepas estudiadas (40/471) ha presentado resistencia a Isoniacida, mientras que la poporción global de cepas multidrogoresistentes (MDR) es del 1.7%. Los porcentajes de resistencia encontrados frente a cada tuberculostático se presentan en la tabla 9 del anexo I. El tuberculostático al que se han observado mayor número de resistencias ha sido la Isoniacida, ya que el 67.8% de las cepas resistentes (40/59) lo han sido a este fármaco, bien de forma individual o con otros tuberculostáticos. De estas 59 cepas 8 son resistentes a Isoniacida y Rifampicina (MDR). Entre los casos nunca tratados se realiza estudio de sensibilidad en 432 cepas, la resistencia global en estos casos ha sido del 12.5% (54/432); 36 cepas son resistentes a Isoniacida, por tanto la resistencia primaria a este fármaco es del 8.3% (36/432); el porcentaje de MDR en personas nunca tratadas ha sido del 1.4% (6/432). En los casos tratados previamente se realiza estudio de sensibilidad en el 91.2% de las cepas (31/34) y se encuentra una resistencia global del 12.9% (4/31), la resistencia a Isoniacida presenta el mismo valor 12.9% y la MDR entre estos casos ha sido del 6.5% (2/31). En 14 departamentos sanitarios la proporción de cepas en las que se realiza estudio de sensibilidad es del 100% y en el resto, excepto en tres, esta proporción supera el 80%. En cuanto al resultado de estos estudios destacan 10 departamentos en los que la proporción de resistencias encontradas supera a la media de la Comunitat Valenciana; en 8 departamentos no se aísla ninguna cepa resistente (tabla y gráfico 10). De los 507 casos de TB que son hospitalizados 387 presentan cultivo positivo a M. Tuberculosis y en 353 se realizó estudio de sensibilidad. Se detectaron 42 casos con alguna resistencia lo que supone una cifra global del 11.9% (42/353) y 7 cepas MDR (2%) (tabla11). La tasa de resistencia global de las cepas correspondientes a pacientes españoles ha sido del 13.6% (40/295) y en extranjeros del 10.5% (19/181); si consideramos sólo los inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia, que viven en España menos de 5 años, las resistencias encontradas han sido del 8.4% (8/95). En el estudio microbiológico de los casos importados se obtiene cultivo positivo en el 56,4% (22/39), aislándose M. tuberculosis en todos ellos. En 19 de las 22 cepas aisladas se realiza estudio de sensibilidad a fármacos antituberculosos de primera línea, y la proporción de cepas resistentes encontradas ha sido del 10.5% (2/19) (tablas 12 y 13). 13

15 3.4.- TUBERCULOSIS POR DEPARTAMENTOS DE SALUD La TB en la Comunitat Valenciana presenta una gran variación cuando se estudia en los diferentes departamentos de salud. Nueve departamentos presentan tasas superiores a la de la CV, la mas alta corresponde al departamento 09-Juan Llorens- Torrent, con un valor de 24.7 casos por 10 5 h., 9.9 puntos por encima de la tasa de la comunidad; destacan también la ciudad de Valencia con 22.8 casos por 10 5 h y el departamento 02-Castellón, con 20.5 casos por 10 5 h. La tasa mas baja se registra en el departamento 14-Xàtiva, con 5.0 casos por Cuando se consideran solamente los casos nuevos (incidencia) son los departamentos 09, la ciudad de Valencia y el 14 los que presentan los valores extremos. En cuanto a la tasa de casos con tinción positiva los valores más altos corresponden a los departamentos 02, 09 y 01-Vinaroz (tabla 14 y gráfico11). La media de edad para todos los casos es de 39.4 años, el rango de valores oscila entre los 31.1 del departamento 18-Elda y los 50.3 del departamento 05-Valencia-Clínico. La mayor proporción de casos en hombres corresponde al departamento 20- Elx con un 89.5% frente a la media de la CV que es del 64.5%. La prevalencia de infección por VIH para el conjunto de los casos es del 10.2%, destacando por su elevada proporción los departamentos 09 y el 20 con un 20.4 y un 21.1% respectivamente. En seis departamentos no se detecta ningún caso de coinfección por VIH. La proporción de UDVP para todos los casos es del 3.6% con diferencias significativas entre departamentos, destacando especialmente por superar ampliamente este valor los departamentos 18, 10 y 20 (tabla 15 y gráfico 13). La proporción de inmigrantes, con estancia inferior a cinco años en España, se sitúa en el 19.4%; destacan por su alta proporción el departamento 15 y el 02. En cuanto al antecedente de haber tenido contacto con un caso de tuberculosis este es referido por el 15.8% de los casos. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico es de 36 días para todos los casos (intervalo intercuartílico días), mientras que la mediana de la demora de la declaración, (tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico y la fecha de la declaración) es de 3 días (intervalo intercuartílico 1-9 días). Por lo que respecta a la procedencia de la declaración el 77.2% (559/724), son declarados desde el ámbito hospitalario (RedMIVA, M. preventiva, neumología). La declaración por parte de Atención Primaria se ha visto incrementada respecto a años anteriores a partir del acceso al sistema AVE desde Abucasis, concretamente se han declarado desde AP un 16.3% de los casos (118/724). El resto de los casos son declarados por otras fuentes o bien se han identificado por búsqueda activa tras un ECC TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA En el año 2009 la TB ha disminuido en las tres provincias de la CV respecto a las cifras de La tasa más alta ha sido la de Valencia con 16.9 casos por habitantes, seguida de Castellón con 15.3, ambas superiores a la de la CV y por último Alicante con 11.8/10 5 h, 3 puntos por debajo de la media de la comunidad. Con relación a las tasas registradas en 2008 el descenso más acusado corresponde a la provincia de Castellón que disminuye un 14.7% (tabla 16 y gráfico 14). Respecto a las características generales de los casos la media de edad más alta ha correspondido a los casos de Castellón con un valor de 40.9 años. La proporción de hombres más alta se registra también en la provincia de Castellón con un 69.2%. La provincia de Castellón presenta también el porcentaje mas elevado de casos hospitalizados con un 80.2%, bastante mas elevado que el de la CV. En cuanto a la estancia media la más alta se han presentado, como en los tres años anteriores, en la provincia de Castellón con 23.7 días, Valencia y Alicante tienen valores mas parecidos al de la CV. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico varía entre los 41 días para los casos de la provincia de Castellón y los 34 días de los de Valencia, para Alicante fue de 36.5 días (tabla 16). El mayor número de casos se registra, en las tres provincias, entre los adultos jóvenes ya que más de la mitad de los casos se encuentra entre las personas 14

16 de 15 a 44 años de edad. El grupo de 5 a 14 años destaca en la provincia de Valencia con 24 casos y una tasa de 11.6/10 5 h, muy superior a la media de la CV (tabla 17) TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MÁS DE HABITANTES El número de casos declarados entre los municipios de más de habitantes ha sido 408, lo que supone el 56.3% de los casos declarados en la CV. En conjunto estos 13 municipios agrupan casi el 45% de la población de la Comunitat Valenciana; la tasa global de TB supera en 7,5 puntos a la del resto de municipios (19.0 vs 11.5), y en mas de 4 a la de la comunidad. La tasa más alta ha sido la de Paterna con un valor de 30.5/10 5 más del doble que la tasa de la CV; también se encuentran por encima de esta, pero con una diferencia no tan acusada, la de los municipios de Torrevieja, Castellón y Benidorm. Muy por debajo de la media se encuentran las tasas de Alcoi y Elda con valores de 3.3 y 1.8/10 5, respectivamente (tabla 18 y gráfico 15). Para estos municipios, la proporción de inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años es del 22.3%, casi tres puntos por encima de la media del conjunto de la Comunidad, y 6.5 puntos por encima del resto de los municipios, destacando especialmente Benidorm y Orihuela con un 57.1 y 38.5%, respectivamente. La prevalencia de infección VIH presenta una gran heterogeneidad; hay cuatro municipios, Alcoi, Benidorm, Gandia y Orihuela en los que la prevalencia es cero; por el contrario otros, como Paterna o Torrent, presentan un porcentaje elevado de casos coinfectados por el VIH (tabla 18) TUBERCULOSIS INFANTIL Entre los menores de 15 años se han declarado 60 casos de TB lo que supone una tasa de 8.5 casos/10 5 h, 1.4 puntos por debajo de la tasa registrada en Este descenso se produce a expensas de los menores de 5 años grupo en el que se registra una disminución de 26.8% respecto a las tasas de Destaca como en años anteriores que la incidencia de la enfermedad es significativamente mas alta en este grupo (12,3 /10 5 h.) que en el de 5 a 14 años (6.5/10 5 h). La localización mas frecuente de la TB es la pulmonar con el 70% de los casos, seguida de la linfática. Se han declarado dos casos de meningitis tuberculosa. Se trata de dos niños de 16 y 17 meses de edad, hijos de padres inmigrantes, uno de ellos en el contexto de un brote familiar con dos casos (madre, hijo), en el otro no se pudo identificar al posible caso índice. Entre las características generales de los casos destacan la media de edad (5.7 años) y la proporción de varones que es del 53.3%; la coinfección por VIH es 1.7%, la proporción de inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años (11.7%) ha disminuido con respecto al año anterior. En el 48.3% de los casos se ha identificado contacto previo con otro caso de TB (tabla 19). El 28.3% de los casos son confirmados por laboratorio mediante baciloscopia y/o cultivo positivos ESTUDIO DE CONTACTOS Se ha realizado estudio de contactos en el 59.2% de los casos de TB notificados (429/724), cifra algo mayor cuando el caso que motiva el estudio presenta tinción positiva (79.8%). El número total de contactos identificados es 4740, pero se dispone de información del resultado del estudio en 3596; esta cifra supone un promedio de 5 contactos informados por cada caso de TB declarado. La media de la edad de los contactos informados es 30.9 años y la proporción de hombres del 46.7%. Se ha encontrado una prevalencia de infección del 27.5% (988/3596), de los que 144 corresponden a convertores y 31 resultaron nuevos casos de tuberculosis (tabla 20). La prevalencia de infección encontrada en los hombres (31.3%) es 9 puntos superior a la encontrada en las mujeres (22.3%), y la proporción de casos de TB descubiertos en el ECC es el doble en los hombres que en las mujeres (1.2% vs 0.6%) La media de edad entre los contactos con diagnóstico de Infección Tuberculosa es de 37.8 años y de 28.5 la de los contactos no infectados, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Los casos de TB descubiertos con ocasión del estudio de 15

17 contactos son mucho más jóvenes que el resto de casos notificados a lo largo del año (17.1 vs 39.4 años). La prevalencia de infección encontrada entre la población extranjera (44.6%) es muy superior a la encontrada entre los nacidos en España (22.3%), como ya ocurría en años anteriores; la proporción de enfermos encontrada es muy similar en los dos grupos 0.9 vs.0.8 (tabla 21). Cuando se diferencian los contactos según el caso índice presente tinción positiva o negativa, se observa que la prevalencia de infección es 7.6 puntos superior en los contactos en los que el caso que motiva el estudio es BK+ (tabla 21 y gráfico 17). Entre los diferentes grupos de riesgo estudiados la mayor prevalencia de infección se encuentra entre los convivientes (42.6%); cuando el caso índice presenta tinción positiva la prevalencia de infección entre los convivientes se eleva al 48.3% y la rentabilidad para el diagnóstico de enfermedad al 2.9%, encontrando en este grupo la mayoría de los casos de TB descubiertos con motivo del EC (tabla 22). La prevalencia de infección por grupos de edad presenta un incremento progresivo desde el grupo de 0 a 4 años hasta grupo de 45 a 54 años en el que la prevalencia de infección encontrada es la mas alta, de forma que se pasa de un 8.2% al 46.9%; a partir de éste, el resto de grupos muestra unas cifras de infección algo más bajas. La mayor proporción de enfermos detectados como consecuencia del estudio de contactos se encuentra en el grupo de menores de 5 años, se trata de casos secundarios que forman parte de microepidemias familiares (tabla 23 y gráfico 18). La proporción de contactos informados con relación al número de contactos identificados es, para toda la Comunitat Valenciana, del 75.9%. El promedio de contactos informados por caso de TB declarado es de 5, trece departamentos tienen menos de este número de contactos por caso, el rango varia entre 1 contacto en el Departamento 05 y 13.2 en el Departamento 06. En cuanto a la edad media de los contactos, en la mayoría de los departamentos está próxima a la de la Comunidad (37.8 años); sin embargo destaca por ser especialmente baja la del departamento 06, (18.6 años), y por ser la mas alta la del departamento 23 (41.9 años). La prevalencia de infección media es del 27.4% y oscila entre valores muy bajos como en el departamento 13 (7.9%) y otros muy por encima de la media como el departamento 04 con una prevalencia de infección del 90% (tabla 24 y gráfico 19) CENTRO DE APOYO AL CAST En el Centro de apoyo al CAST se realiza screening de TB a inmigrantes procedentes de zonas de endemia elevada para esta enfermedad y a personas sin techo, se supervisan tratamientos de personas enfermas de TB y se administra tratamiento a las personas con infección tuberculosa latente, todo ello en el ámbito de la ciudad de Valencia. En el año 2009 se han atendido en el centro a 566 personas, 510 (90,1%) hombres y 56 (9.9%) mujeres; el 76,3 % tenían entre 20 y 49 años. Eran inmigrantes 334 (59%) y 232 (41%) españoles. Los inmigrantes procedían, el 58,1% de África Subsahariana, el 13,2% de Europa del Este, el 11,1% del Norte de África, el 7,8% de América del Sur y Central, el 5,1% de Europa Occidental, y el 4,8% de Asia. La prueba de la tuberculina se le realizó a 429 personas, de las cuales 199 (46,4%) se consideraron positivas, también 199 (46,4%) negativas y se perdieron tras el pinchazo 31 (7,2%). Se han solicitado 235 radiografías, no encontrándose ningún hallazgo valorable en el 86,4 % de los estudios radiológicos. En 25 casos (10,6%) se han encontrado procesos residuales no activos y en dos (0.85%) procesos activos. Desde el centro se han realizado a 28 personas estudio del esputo, resultando todas las baciloscopias negativas y 2 cultivos positivos. Durante el año 2009 en el Centro de Apoyo al CAST se ha supervisado el tratamiento de 19 casos de TB, de los cuales 8 eran españoles y 11 extranjeros procedentes de zonas de alta endemia (Rumania, América del sur, Asia y África Subsahariana). De estos 19 casos, 10 (52,6%) finalizaron con éxito el tratamiento, 4 (21%) se trasladaron fuera de la comunidad Valenciana y los 5 (26,3%) restantes siguen con regularidad el curso del mismo. 16

18 Además del seguimiento de los casos de tuberculosis, se han iniciado 17 Tratamientos de la Infección Tuberculosa Latente (TITL) y se ha continuado la supervisión de 9 iniciados en el año 2008, lo que hace un total de 26 TITL llevados a cabo. Las características más relevantes de estos tratamientos son: a.- El 57,7% de los casos tienen una edad que oscila entre 15 y 44 años. b.- El 84,6% son hombres. c.- El 65,4% (17/26) son extranjeros. De éstos, 9 (52,9%) provienen de África Subsahariana, 3 (17,6%) de América del Sur, 1 (5,8%) del Norte de África, 3 (17,6%) de Rumania y 1(5,8%) de Asia. La llegada a España se produce entre 2006 y 2008 en el 70,5% de los casos. d.- El 100% de los TITL siguieron una pauta con 300 mg de isoniacida diaria durante 6 meses. e.- Entre los antecedentes de contacto con un caso de TB destaca, que el 38,5% desconocían dicho antecedente, y el 61,5 % habían mantenido contacto con un caso de tuberculosis recientemente. f.- El 15,4% presentaban hábito alcohólico. g.- Entre los 26 TITL supervisados, el 50% finalizaron el tratamiento, el 42,3% siguen con regularidad el curso del mismo, el 3.8% lo abandono y también el 3,8% tuvo que suspenderlo EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS DECLARADOS EN 2008 La evolución de los casos de TB que iniciaron tratamiento en el año 2008 es la siguiente: 1. El 74.8% de los casos corresponde a pacientes que presentan criterios de curación, completan el tratamiento, o se trasladan por diferentes motivos. 2. Fallecen 60 casos, el 7.8% de la totalidad, de los cuales 8 casos fallecen por TB, cifra que representa una tasa de mortalidad para la Comunitat Valenciana de 1.7 casos por millón de habitantes. Los otros 52 éxitus, corresponden a enfermos de tuberculosis que fallecen por cualquiera otra causa. 3. El 6.9% (53 casos) corresponde a pacientes que por una u otra causa continua en tratamiento a los 12 meses de haberlo iniciado. 4. Los abandonos, pérdidas o pacientes de los que no se tiene información sobre la evolución final del tratamiento son 78 casos y representan el 10.1% del total. La tasa de cumplimiento del tratamiento se define como el número de pacientes que cumple el tratamiento con relación a la suma de los que cumplen más los que abandonan 1, no considerando los que fallecen, ni los traslados, ni aquellos pacientes a los que se alarga el tratamiento. La tasa de cumplimiento para los casos de tuberculosis que iniciaron tratamiento en 2008 es del 87.7%. Esta tasa muestra diferencias cuando se estudia por los distintos departamentos de salud; 7 departamentos presentan valores por debajo de la media de la CV, mientras que 14 tienen una tasa de cumplimiento igual o superior al 90%. Con el fin de mejorar la monitorización de los resultados terapéuticos es importante conocer la proporción de casos de los que no se tiene constancia de que hayan completado el tratamiento (abandonos, pérdidas y casos sin información). Esto supone para toda la CV el 10.1% de los casos notificados; ocho departamentos tienen valores por encima de este, y destacan, por las elevadas cifras, el departamento 01-Vinaroz, 13-Denia y el 21-Orihuela (tabla 26 y gráfico 20). En la tabla 27 se muestran algunas características de los pacientes que completan el tratamiento frente a los que se pierden; en este último grupo de pacientes la proporción de factores asociados al mal cumplimiento terapéutico es más elevada que entre los pacientes que completan el tratamiento y se (1) se incluyen los pacientes que han abandonado el tratamiento durante dos o más meses, sin que esto se deba a una decisión facultativa, así como aquellos pacientes que se han perdido en el seguimiento antes de que haya finalizado su tratamiento o no hay constancia de que lo hayan acabado (hasta el año 2006 los pacientes perdidos o sin información no se consideraban para el cálculo de este indicador por lo que su valor puede ser mas bajo que el publicado en años anteriores). 17

19 encuentran diferencias estadísticamente significativas en la proporción de extranjeros, de VIH y de marginación social. Por otra parte, la proporción de casos que fallecen durante el tratamiento, ya sea por la TB o con la TB como enfermedad acompañante es el 7.8% de todos los casos. En estos 60 casos la proporción de patología asociada es mas elevada que en el conjunto de casos; así el 28.3% presenta algún tipo de neoplasia (frente al 4.7% en todos los casos), el 20% abuso de alcohol (12% en el conjunto) y el 25% coinfección por VIH (frente al 10.6%) en cuanto a la situación evolutiva (casos previamente tratados) no se encuentran diferencias con el resto de casos TRATAMIENTOS DIRECTAMENTE OBSERVADOS (TDO). Los casos de TB que iniciaron Tratamiento Directamente Observado (TDO) durante el año 2008 son 25, cifra que representa el 3.2% del total de casos declarados. Se trata de 25 hombres (83.3%) y 3 mujeres con una media de edad de 36.9 y 23,7 años, respectivamente. La mayor parte de los casos (36.7%) corresponden a la ciudad de Valencia. En la tabla 28 se muestran las características más relevantes de los casos en TDO de los años 2006 a CONCLUSIONES La Tasa global de TB en 2009 ha disminuido respecto al año anterior un 8.1%. Se mantiene la tendencia descendente desde 1998 a pesar del repunte que experimentaron las tasas en 2006 y En los últimos once años la tasa global de TB ha disminuido un 38.3% lo representa un descenso medio anual del 3.5%. El descenso de las tasas ha afectado a ambos sexos pero no a todos los grupos de edad, observándose el mayor descenso entre los menores de 5 años y entre los 35 y 65. La tasa de incidencia también ha disminuido respecto a la de 2008 un 5.6%. En la población extranjera la tasa global de TB ha disminuido un 22.8%. La proporción sobre el número total de casos declarados baja ligeramente respecto al año anterior y son Rumania, Marruecos y Bolivia los países que aportan mayor número de casos. La localización pulmonar continúa siendo la mas frecuente y su tasa ha disminuido respecto a la del año 2008, así como la de los casos con tinción positiva. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico continúa siendo elevado, tanto en la TB pulmonar bacilífera como en el resto de casos, aunque en 2009 se ha producido una ligera disminución en la demora diagnóstica. El porcentaje de casos con infección por el VIH y la proporción de usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) han disminuido ligeramente con relación a los valores observados en el año anterior, mientras que la prevalencia de alcoholismo se mantiene estable. La proporción de casos que presenta cultivo positivo es ligeramente mas baja que en 2008 (77.7 vs. 72.1), así como proporción de cepas en las que se realiza estudio de sensibilidad sin embargo, el porcentaje de cepas resistentes es mas elevado que en 2008 (10.4 vs. 12.4). Se confirma la heterogeneidad en la frecuencia de la tuberculosis cuando se estudia por los distintos Departamentos de salud, variando entre los 24.7/10 5 casos del Departamento 09 y los 5.0/10 5 del Departamento 14. Esta heterogeneidad territorial se manifiesta igualmente en el porcentaje de casos en población inmigrante, coinfección por VIH y en la proporción de UDVP. La Tuberculosis infantil que sufrió un importante incremento en 2008 mas acusado en el grupo de 5 a 14 años se mantiene estable en ese grupo de edad y disminuye un 26% en los menores de 5 años. Se han declarado dos casos de meningitis tuberculosa en este grupo de población. El número de casos asociados a brote ha disminuido con respecto al año 2008, en general se trata de brotes familiares o microepidemias de dos casos. 18

20 El Estudio Convencional de Contactos (ECC) no mejora con relación al año anterior en cuanto a la proporción de casos de TB en los que se hace estudio de contactos, y es prácticamente la misma cuando el caso que motiva el estudio presenta tinción positiva, hay un 20% de casos con tinción positiva en los que no se realiza EC, cifra igual a la de La proporción de contactos con información no ha mejorado con respecto al año anterior; la rentabilidad diagnóstica para la detección de casos es similar a la de La prevalencia de infección encontrada entre los contactos es muy similar a la observada en años anteriores, cuando el caso que motiva el estudio es extranjero la prevalencia de infección encontrada duplica a la que se observa entre los casos nacidos en España. Con relación a los casos que iniciaron tratamiento el año 2008 se observa un aumento en la proporción de casos que completan el tratamiento, también ha aumentado el número de departamentos en que la tasa de cumplimiento supera el 90%. El número de casos en TDO continua disminuyendo con relación a años anteriores a pesar de haber casos en los que estaría indicado este tipo de tratamiento, encontrándonos muy por debajo la recomendación de la OMS para el control de la tuberculosis. 19

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22 ANEXO I

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24 Tabla 1.-Casos de Tuberculosis según su localización Localización N % Pulmonar Laríngea Pleural Linfática Osteoarticular Meningitis Tuberculosa SNC Genitourinaria Digestiva Diseminada Miliar Linfática (Extratorácica) Otras localizaciones Desconocida Total Tabla 2.-Características generales de los casos de Tuberculosis Casos Totales Declarados 724 Tasa global por Casos Nuevos (Incidencia) 658 Tasa de Incidencia por Tasa por 10 5 de casos con tinción positiva 6.7 Media de Edad de todos los casos 39.4 años Proporción de Hombres 64.6% Coinfección VIH 10.2% UDVP 3.6% Prevalencia de Alcoholismo 12.6% Proporción de casos en Inmigrantes con estancia inferior a 5 años 19.5% Casos de TB en Centros Penitenciarios 13 Contacto previo con caso de Tuberculosis 15.9% Demora diagnóstica para Tuberculosis respiratoria (Media) 58.5 días Demora diagnóstica en los casos con tinción + (Media) 55.0 días Proporción de casos hospitalizados 69.9% 23

25 Tabla 3.- Total Tuberculosis por grupo de edad y sexo Edad HOMBRES MUJERES TOTAL Grupos CASOS Tasas por 10 5 CASOS Tasas por 10 5 CASOS Tasas por ,1 11 9, , ,4 17 7,6 30 6, , , , , , , , , , ,2 22 6, , ,4 15 5,5 47 8, ,4 18 8, ,0 75 y más 37 26,5 18 8, ,2 Total , , ,8 Tabla 4.- Tasas de Tuberculosis por 10 5 habitantes Edades Tasa Tasa Tasa sin Tasa Tasa Tasa global Incidencia Inmigrantes VIH Tinción (+) Cultivo (+) ,3 12,3 11,9 0,0 0,4 6, ,5 6,3 5,2 0,2 0,0 0, ,9 16,0 11,7 0,2 7,9 11, ,6 18,9 13,9 2,0 11,4 17, ,9 16,4 14,2 4,5 9,9 14, ,0 12,4 12,8 2,0 6,4 10, ,8 8,3 8,8 0,6 3,4 6, ,0 11,0 11,7 0,5 4,9 10,1 75 y más 15,0 12, ,3 6,8 9.8 Total 14,8 13,5 12,0 1,5 6,7 10,7 24

26 Tabla 5.- Casos de Tuberculosis ingresados por hospitales Estancia Demora Demora Hospital N Media Diagnóstica Declaración Días Días Días Hospital Vinaroz Hospital La Plana Hospital General de Castellón Hospital de Sagunt Hospital Clínico de Valencia Hospital La Fe de Valencia Hospital General de Valencia Hospital Dr. Peset Valencia Hospital Arnau de Vilanova Hospital Dr. Moliner Hospital de Manises Hospital La Ribera Hospital de Gandía Hospital de Dénia Hospital de Alcoi Hospital de Villajoiosa Hospital General de Alicante Hospital San Juan de Alicante Hospital de Elche Hospital de Elda Hospital de Torrevieja Hospital de la Vega Baja Orihuela Resto de Hospitales Total Casos Hospitalizados Comunidad Valenciana

27 Tabla 6.- Casos y Tasas de Tuberculosis en extranjeros residentes en la Comunitat Valenciana. Evolución Lugares de origen Casos Tasas/10 5 Casos Tasas/10 5 Casos Tasas/10 5 Casos Tasas/10 5 Europa Occidental 7 3,6 17 7,3 21 8,1 15 6,0 Rumania 49 80, , , ,3 Resto de Europa 14 20,2 8 11, , ,1 Marruecos 34 75, , , ,3 Resto de países de África , , , ,3 Bolivia , , , ,0 Eucuador 24 41, , , ,4 Colombia 8 19,8 3 7, , ,5 Resto de países de América 17 30, , , ,5 Pakistan 6 164, , , ,5 Resto de países de Asia 5 33,7 5 27, ,9 4 21,4 Total Extranjeros , , , ,8 Tabla. 7.- Características de los casos de tuberculosis nacidos en España y los casos extranjeros diferenciando entre inmigrantes con estancia inferior a 5 años y el resto Inmigrantes Resto Nacidos en < 5 años extranjeros España CASOS DECLARADOS Porcentaje de casos nuevos 88.4% 94.4% 92.2% Porcentaje de casos con tinción (+) 68.4% 61.1% 54.7% Edad 29.9 años 35.2 años 43.6 años Porcentaje de Hombres 67.4% 66.4% 63.6% Porcentaje de casos hospitalizados 77.5% 68.2% 69.2% Estancia media 16.1días 12.7 días 16.9 días Porcentaje de Coinfección VIH 4.3% 6.5% 12.8% Porcentaje de Resistencias 8.4% 13.2% 13.6% Demora diagnostica casos tinción positiva 62.1 días 81.3 días 53.1 días Tabla 8.- Resultados del estudio microbiológico MICROBIOLOGIA Todas las TB TB Pulmonares N = 724 N = 503 Tinción (+) 326 (45.5%) 292 (58.1%) Cultivo (+) 523 (72.2%) 419 (83.3%) Tinción (+) y Cultivo (+) 296 (40.9%) 270 (53.7%) Confirmación de Laboratorio 554 (76.5%) 441 (87.7%) 26

28 Tabla 9.- Resistencias a los fármacos antituberculosos de primera línea H R Z E S GLOBAL Cepas estudiadas Cepas resistentes % de resistencia 8.5% 2.5% 2.1% 1.9% 5.1% 12.4% Resistencia primaria 8.3% 2.3% 2.1% 2.3% 5.1% 12.5% Resistencia adquirida 12.9% % 3.4% 12.9% Tabla 10.- Casos por Departamento y Resistencias a Tuberculostáticos Departamentos de salud CASOS CULTIVO ESTUDIO RESISTENCIA DECLARADOS POSITIVO SENSIBILIDAD GLOBAL 01- Vinaroz 17 76,5% (13/17) 100,0% (13/13) 30,8% (4/13) 02- Castellón 56 94,6% (53/56) 100,0% (53/53) 11,3% (6/53) 03- La Plana 18 77,8% (14/18) 100,0% (14/14) 14,3% (2/14) 04- Sagunto 8 75,0% (6/8) 100,0% (6/6) 0,0% 05- Valencia-Clínico 12 75,0% (9/12) 100,0%(9/9) 0,0% 06- Valencia-Arnau 42 61,9% (26/42) 80,8% (21/26) 14,3% (3/21) 08- Requena 5 60,0% (3/5) 100,0% (3/3) 0,0% 09- Valencia-General 49 63,3% (31/49) 83,9% (26/31) 11,5% (3/26) 10- Valencia Peset 25 84,0% (21/25) 81,0% (17/21) 5,9% (1/17) 11- La Ribera 33 39,4% (13/22) 76,9% (10/13) 10,0% (1/10) 12- Gandía 22 68,2% (15/22) 93,3% (14/15) 0,0% 13- Dénia 12 58,3% (7/12) 100,0% (7/7) 0,0% 14- Xàtiva-Ontinyent 10 90,0% (9/10) 100,0% (9/9) 22,2% (2/9) 15- Alcoi 13 76,9% (10/13) 100,0% (10/10) 20,0% (2/10) 16- Vilajoiosa 28 82,1% (23/28) 100,0% (23/23) 13,0% (3/23) 17/19- Alicante Ciudad 79 82,3% (65/79) 100,0% (65/65) 13,8% (9/65) 18- Elda 14 78,6% (11/14) 100,0% (11/11) 0,0% 20- Elche 20 70,0% (14/20) 78,6% (11/14) 0,0% 21- Orihuela 16 68,8% (11/16) 100,0% (11/11) 18,2% (2/11) 22- Torrevieja 34 76,5% (26/34) 100,0% (26/26) 0,0% 23- Manises 29 82,8% (24/29) 95,8% (23/24) 30,4% (7/23) Ciudad de Valencia ,4% (119/182) 79,8% (95/119) 14,7% (14/95) Comunitat Valenciana ,2% (523/724) 91,2% (477/523) 12,4% (59/477) 27