INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNITAT VALENCIANA AÑO 2012 N.º 143

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1 INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNITAT VALENCIANA AÑO 2012 N.º 143 C O N S E L L E R I A D E S A N I T A T

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3 INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNITAT VALENCIANA AÑO 2012

4 RESPONSABLE DE LA EDICIÓN: Dirección General de Investigación y Salud Pública. Subdirección General de Epidemiología y Vigilancia de la Salud Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico Avda. Cataluña, Valencia En la vigilancia y control de la tuberulosis en la Comunidad Valenciana es fundamental el papel de los técnicos de las Secciones/Unidades de Epidemiología de los Centros de Salud Pública, así como de los profesionales de los Servicios de Medicina Preventiva, Servicios de Microbiología y Servicios Asistenciales de Atención Especializada y Atención Primaria. A todos el reconocimiento por el trabajo realizado. Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, 2013 de los textos: los autores 1ª edición ISSN:

5 PRESENTACIÓN La Tuberculosis, a pesar de disponer de un tratamiento altamente eficaz durante décadas, sigue siendo un importante problema de salud global. Ya en 1993 la Tuberculosis fue declarada como una emergencia de salud pública mundial por la Organización Mundial de la Salud. En el último informe mundial sobre Tuberculosis publicado en 2012, la OMS señala que si bien, en el marco de las metas mundiales marcada en la Estrategia Alto a la Tuberculosis, la incidencia ha disminuido en los últimos años, no lo ha hecho de forma uniforme. Los datos relativos al territorio europeo muestran una de las tasas a nivel mundial con un descenso continuo, aunque con grandes diferencias entre los países de nuestro continente. En España la Tuberculosis se está centrando en la población más vulnerable, lo que nos obliga a mantener y mejorar continuamente el control y vigilancia de esta enfermedad. Este informe es el resultado de la labor de vigilancia epidemiológica de la Tuberculosis realizada durante el año 2012 en la Comunitat Valenciana y pretende, además, contribuir como herramienta de trabajo a la tarea de los profesionales sanitarios, de todas las áreas y ámbitos asistenciales, que participan en el control de esta enfermedad. Manuel Llombart Fuertes Conseller de Sanitat

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7 ÍNDICE PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN METODOLOGÍA RESULTADOS RESULTADOS GLOBALES TUBERCULOSIS EN EXTRANJEROS RESULTADOS DEL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO TUBERCULOSIS POR DEPARTAMENTOS DE SALUD TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MAS DE HABITANTES TUBERCULOSIS INFANTIL ESTUDIOS DE CONTACTOS CENTRO DE APOYO AL CAST UN AÑO DE EXPERIENCIA EN TDO EN HOSPITALIZACIÓN DE LARGA ESTANCIA: EL HOSPITAL DR. MOLINER FINALIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS INICIADOS EN TRATAMIENTOS DIRECTAMENTE OBSERVADOS (TDO) EN CONCLUSIONES ANEXO I (Tablas 1 29) ANEXO II (Gráficos 1 16)

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9 INFORME DE TUBERCULOSIS COMUNITAT VALENCIANA AÑO 2012

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11 1. INTRODUCCIÓN Durante el año 2012 se han notificado al sistema de vigilancia 541 casos de TB que cumplen los criterios de definición de caso para su inclusión en el registro, tras descartar 13 correspondientes a Mycobacterias atípicas (no EDO). Del total de casos declarados 508 son autóctonos, 20 son importados y 13 corresponden a personas con residencia habitual en otra comunidad autónoma (extracomunitarios). En el informe se describen por separado los casos autóctonos y los importados, la información sobre los extracomunitarios se ha trasladado a la comunidad correspondiente. Los 508 casos autóctonos suponen una tasa de 9,9 por habitantes (10 5 h), cifra que representa un descenso del 16,8% respecto a la tasa registrada en 2011 que fue de 11,9 por 10 5 h. Desde finales de la década de los años 90 las tasas de TB en nuestra comunidad mantienen una tendencia descendente; de los 24 casos por 10 5 h. del año 1998 a la tasa registrada en 2012 se ha producido una la disminución del 58,8% lo que representa un descenso medio anual del 4,2% (gráfico 1). En este mismo periodo de tiempo el número de casos notificados en población extranjera ha ido aumentando progresivamente así como la proporción que éstos representan respecto al total de casos notificados; sin embargo, desde el año 2008 viene observándose una disminución de ambos parámetros en este grupo de población. En el año 1998 los casos de TB en personas nacidas fuera de España representaban el 2,7% de todos los casos notificados, y se incrementaron hasta el 37,6 % en el año 2008, mientras que en 2012 la proporción de casos extranjeros fue del 32,5% (gráfico 2). El objetivo general de este informe, que resume la actividad de la vigilancia epidemiológica de la TB en la Comunitat Valenciana durante el año 2011, es describir los casos de TB declarados durante el año a través de: 1. La frecuencia de la TB en la Comunitat Valenciana en cada uno de los Departamentos de Salud, en las tres Provincias, y en aquellas ciudades que superan los habitantes. 2. Los factores de riesgo y la patología asociada a la enfermedad tuberculosa. 3. Los resultados del estudio microbiológico y la sensibilidad de las cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas. 4. Los estudios de contactos de los casos de TB declarados durante el año. Por último se describe la finalización del tratamiento de los casos de TB notificados en el año

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13 2. METODOLOGÍA La fuente de información utilizada ha sido el registro de casos y de contactos del Sistema de Información para la Vigilancia de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO), así como los resultados microbiológicos de los laboratorios de los Hospitales de la Comunitat Valenciana integrados en la Red de Vigilancia Microbiológica (RedMIVA). DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO Se considera caso de TB a todo paciente que cumpla los DOS criterios siguientes: Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa. Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis en una muestra clínica apropiada, o bien, En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada. CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS a) Según los criterios diagnósticos de laboratorio: Caso confirmado bacteriológicamente: Aquel caso que presente criterios diagnósticos de laboratorio, es decir, aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, o, en caso de que no se haya podido realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistente por microscopía en muestra clínica adecuada. Caso no confirmado bacteriológicamente: aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de definición clínica de caso. NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos, en caso contrario. b) Según los antecedentes de tratamiento previo: Caso nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien, lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes. Caso tratado previamente: Paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo quimioprofilaxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos tras abandono, los fallos terapéuticos y otros casos como los crónicos. c) Según la localización: TB pulmonar: incluye a las TB transmisibles por vía respiratoria, que son las que afectan al parénquima pulmonar, árbol traqueobronquial, así como la TB laríngea. TB extrapulmonar: las que afectan a cualquier otra localización no pulmonar incluyendo la TB pleural y la linfática intratorácica. En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como fundamental y el resto como adicionales. 13

14 Definición de caso de TB para su inclusión en el registro: Paciente con baciloscopia positiva, al que se indica tratamiento antituberculoso y/o cultivo positivo a Mycobacterium tuberculosis, o paciente con tratamiento antituberculoso durante un periodo superior a tres meses, o menos si se le retira dicho tratamiento por efectos secundarios o fallece. Ningún caso previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12 meses desde la última vez que recibió tratamiento antituberculoso. rior a habitantes. Las tasas se calculan por habitantes, y como denominador se utiliza el padrón IVE 2010, del que también se obtiene la población extranjera utilizada como denominador para el cálculo de las tasas en este tipo de población. La Vigilancia Epidemiológica de la Comunitat Valenciana se organiza en 24 Departamentos de Salud de los que 3 corresponden a la provincia de Castellón, 11 a la provincia de Valencia y el resto a la provincia de Alicante. DEFINICION DE CASO DE TUBERCULOSIS IMPORTADO Al hablar de TB importada nos referimos a aquellos casos procedentes del extranjero, que son diagnosticados en España dentro de los cuatro primeros meses de residencia en nuestro país. Con esta definición se pretende separar los casos de TB en extranjeros en dos grupos: 1. Casos importados: Casos de TB que con toda probabilidad han desarrollado la enfermedad en su país de origen. 2. Resto de casos de TB: Son aquellos casos, en los que no se puede descartar que la transmisión se haya producido en nuestro país. En el registro de casos de la Comunitat Valenciana se incluyen todos los casos declarados en extranjeros, con la excepción de los importados, cuya información es enviada al centro Nacional de Epidemiología (CNE). Así mismo, entran en el registro los casos de TB declarados en los cinco centros penitenciarios de la Comunitat Valenciana (Alicante, Villena, Picassent, Castellón y Castellón II), que corresponden a los departamentos 17/19-Alicante, 18 Elda, 09 Valencia- Peset, y 02 Castellón, respectivamente. La información se desagrega por departamentos, por provincias y por ciudades con población supe- * Parte del Departamento Sagunto (Valencia) corresponde a la provincia de Castellón (Alto Palancia y zona de Almenara) ESTUDIOS DE SENSIBILIDAD Se describen los resultados de los estudios de sensibilidad realizados a las cepas aisladas de M. Tuberculosis en los hospitales de la Comunitat Valenciana. Las definiciones de resistencia que se han tenido en cuenta son las siguientes: R. primaria: resistencia detectada a cualquiera de los fármacos antituberculosos de primera línea en pacientes nunca tratados. R. secundaria o adquirida: resistencia detectada en pacientes que han sido tratados previamente, durante al menos un mes, con fármacos antituberculosos (excluida la quimioterapia preventiva). Multidrogoresistencia (MDR): resistencia a Isoniacida (H) y Rifampicina (R) con o sin resistencia a otros fármacos antituberculosos de primera línea. La resistencia global se refiere a la proporción de cepas resistentes a cualquiera de las drogas antituber- 14

15 culosas de primera línea, respecto al total de cepas en las que se ha realizado estudio de sensibilidad Muerte: paciente que ha fallecido por cualquier causa durante el curso del tratamiento. FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Según las normas elaboradas para la evaluación estandarizada de los programas de control en los países de la Región Europea el seguimiento de los resultados al finalizar el tratamiento se basa en siete categorías con definiciones estandarizadas y mutuamente excluyentes: 5.1. Curación: paciente que ha completado el tratamiento y presenta negativización de las pruebas microbiológicas en muestras tomadas durante y al final del tratamiento Otro, no evaluado: paciente que continúa en tratamiento a los 12 meses de haberlo iniciado y que cumple cualquiera de las siguientes condiciones: a) tratamiento prolongado como consecuencia de efectos secundarios/complicaciones; b) tratamiento inicial planificado con una duración mayor de 12 meses. c) no hay información sobre las causas que han motivado que el paciente se encuentre todavía en tratamiento Tratamiento completo: paciente que ha completado el tratamiento y no cumple criterios para ser clasificado como curación o fracaso terapéutico Fracaso terapéutico: paciente que cinco meses después de iniciado el tratamiento, y habiéndolo realizado correctamente, no ha alcanzado la conversión bacteriológica, o que, habiéndola realizado, presenta una reversión de ésta, y al que es preciso cambiar el tratamiento de primera línea por tratamiento de segunda línea Traslado: paciente que se ha mudado de residencia y por ello ha sido transferido a otro sistema de registro, y cuyos resultados terapéuticos son desconocidos Abandono: paciente que ha interrumpido el tratamiento durante dos o más meses, sin que se deba a una decisión facultativa; o bien, paciente perdido en el seguimiento antes de que haya finalizado su tratamiento. 15

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17 3. RESULTADOS 3.1. RESULTADOS GLOBALES Se describen en este informe los 508 casos de TB autóctonos declarados en el año 2012 en la Comunitat Valenciana; estos casos suponen una tasa de 9,9 por 10 5 h, cifra que representa un descenso del 16,8% con relación al año 2011 en el que la tasa fue de 11,9 por 10 5 h. Los casos nuevos de TB (incidencia) suman un total de 463 y suponen el 91,1% de los casos declarados y una tasa de 9,1 por 10 5 h. La TB Pulmonar, incluida la localización laríngea, representa el 73,6% de los casos (374/508), lo que supone una tasa de 7,3 por 10 5 h. Las tuberculosis extrapulmonares son 134 casos que corresponden a una tasa de 2,6 por 105 h, de estas localizaciones destacan la tuberculosis pleural con 52 casos y la linfática extratorácica con 27. Se han declarado 5 casos de Meningitis Tuberculosa, ninguno de ellos en menores de 15 años (tabla 1). Entre las características más relevantes de los casos declarados destacamos la media de edad, que se sitúa en 42,1 años, con diferencias significativas entre hombres (44,6 años) y mujeres (37,4), la proporción de hombres, 65,7%, la coinfección VIH que es del 6,7% (34/508), y los casos en inmigrantes recientes, con estancia en España inferior a 5 años, que suponen el 8,9% (45/508). La proporción de casos que refiere antecedente de contacto con un caso de TB es del 15,7% (80/508). La media del tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico, para todos los casos de TB, es de 60,8 día (mediana 36,5) y para las TB Pulmonares con tinción positiva es de 68,1 días (mediana 36) (tabla 2). Tuberculosis por grupos de edad y sexo De los 508 casos declarados el 65,7% son hombres y el 34,3% mujeres. La tasa global en los hombres es 13,1/10 5 h y en las mujeres 6,8/10 5 h. La razón de tasas es 1,9 (IC: 1,6; 2,3). Al estudiar los casos de TB por grupos de edad se observa que las tasas más elevadas se registran en las edades centrales y en los mayores de 75 años. Entre los 25 y los 54 años se encuentran más de la mitad de los casos declarados, concretamente el 58,5%; los mayores de 65 son el 17% de todos los casos y los casos pediátricos (menores de 15 años) son el 7,1% teniendo estos últimos en conjunto una tasa de 4,7 por 10 5 h. En los hombres la tasa más alta corresponde a los mayores de 75 años, seguidos por el grupo de 35 a 44. En las mujeres, la tasa más elevada se observa en el grupo de 25 a 34 años, seguido por las menores de 5 años. Salvo en los dos primeros grupos, las tasas de los hombres superan ampliamente las de las mujeres en todos los grupos de edad (tabla 3 y gráfico 3). La tasa de incidencia de la TB (casos nuevos) es de 9,1 casos por 10 5 h. La distribución por grupos de edad es similar a la de la enfermedad en su conjunto. Las tasas más elevadas se observan en los grupos centrales (25 a 44 años) y en los mayores de 75, mientras que la más baja corresponde al grupo de 5 a 14 años (tabla 4). La prevalencia de infección por el VIH entre los casos es del 6,7%, lo que representa una tasa de 0,7 casos por 10 5 h; por grupos de edad las tasas más elevadas se encuentras entre los 25 y 44 años. La tasa de TB con tinción positiva es de 4,5 casos por 10 5 h y la de TB con cultivo positivo de 7,2/10 5. En los menores de 15 la tasa de casos con tinción positiva es muy baja debido a las características de 17

18 la enfermedad en la infancia, centrándose el mayor número de casos entre los 25 y 44 años. Hospitalización La proporción de casos hospitalizados sobre el total de casos declarados es del 70,7% (359/508). Destacan, con mayor número de casos ingresados, el H. La Fe de Valencia y los Hospitales Generales de Alicante y Valencia. La estancia media para el conjunto de los casos ingresados es de 13,1 días; la demora diagnóstica presenta una media de 53 días, por su parte la demora de la declaración media es de 5,5 días (tabla 5 y gráficos 5 y 6) TUBERCULOSIS EN EXTRANJEROS Durante el año 2012 se han notificado un total de 165 casos de TB en personas nacidas fuera de España, 40 menos que en 2011, y que consideramos como casos autóctonos. Estos 165 casos son la tercera parte de los notificados en el año, exactamente el 32,5% y en conjunto presentan una tasa de 18,7 casos por 10 5 h; esta cifra supone un descenso del 18,3% con relación a la tasa registrada en 2011 en la población extranjera. Los casos tienen una media de edad de 34,6 años; los hombres son el 66,1% y presentan una media de edad de 36 años, mientras que la de las mujeres es mucho mas baja, 31 años. Los países que aportan mayor número de casos son, como en años anteriores, Rumania, Marruecos, Bolivia y Ecuador que en conjunto suman el 60% de los casos (Tabla 6). Entre los casos declarados en extranjeros, 45 corresponden a inmigrantes recientes; es decir, con estancia en España inferior a 5 años y en su gran mayoría procedentes de países con alta endemia de TB, representando el 8,9% de todos los casos notificados. Entre sus características destaca la media de edad, mas baja que la del resto de extranjeros y mucho mas baja que la de los casos nacidos en España (31,2 años); la proporción de hombres del 64,4% algo mas baja que en los otros grupos. La proporción de cepas resistentes es mas alta que la del resto de extranjeros y mucho mas alta que la de los españoles. Estas y otras características se muestran en la tabla Casos Importados Son aquellos casos procedentes del extranjero diagnosticados en España dentro de los cuatro primeros meses de residencia en nuestro país. Son casos que con toda probabilidad han desarrollado la enfermedad en su país de origen, por lo que no están incluidos entre los 508 casos autóctonos notificados en 2012 y descritos en este informe. Se han declarado 20 casos importados de TB. Se trata de 10 hombres y 10 mujeres, con una media de edad de 31,7 años. Son mayoritariamente TB iniciales, siendo ésta la situación evolutiva del 65% de los casos. La localización mas frecuente es la pulmonar que se presenta en el 70% de los casos. En el 75% hay ingreso hospitalario y la estancia media es de 19,5 días. En cuanto al lugar de procedencia, Rumania, Marruecos y Pakistán son los países de donde proceden la mayoría de los casos RESULTADOS DEL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO De los 508 casos declarados 388 (76,4%) son confirmados por laboratorio mediante tinción y/o cultivo positivo; 229 casos (45,1%) presentan tinción positiva y el cultivo es positivo en 366 (72%). 18

19 En las tuberculosis pulmonares la tinción es positiva en el 57,8% de los casos (216/374) y el cultivo en el 80,7% (302/374) (Tabla 8). De los 366 casos que han presentado cultivo positivo se ha identificado M. tuberculosis en 357 y M. bovis en 3, el resto corresponden a MT sin tipificar. El estudio de sensibilidad ha permitido detectar una resistencia global del 15,9%, es decir 55 de las 346 cepas estudiadas presentan resistencia a uno o varios de los fármacos antituberculosos de primera línea. El 72,2% de las resistencias se dan en hombres y el resto en mujeres; si comparamos las resistencias con relación al número de cepas estudiadas por cada sexo se observa que la proporción de resistencias es mayor entre los hombres (16,7%) que entre las mujeres (13.8%). Un 5,8% de las cepas estudiadas ha presentado resistencia a Isoniacida, mientras que la proporción global de cepas multidrogoresistentes (MDR) es del 2,6%. Los porcentajes de resistencia encontrados frente a cada tuberculostático se presentan en la tabla 9 del anexo I. Entre las 55 cepas resistentes identificadas 20 (36,4%) han resultado resistentes a Isoniacida, y de estas 9 (16,4%) son además resistentes a Rifampicina (MDR). Entre los casos nunca tratados se realiza estudio de sensibilidad en 315 cepas, la resistencia global en estos casos ha sido del 15,6% (49/315); 18 cepas son resistentes a Isoniacida, por tanto la resistencia primaria a este fármaco es del 5,7% (18/315); el porcentaje de MDR en personas nunca tratadas ha sido del 2,2% (7/315). En los casos tratados previamente se realiza estudio de sensibilidad en el 100% de las cepas y se encuentra una resistencia global del 35,7% (5/14), la resistencia a Isoniacida es del 14,3% igual que el porcentaje de cepas MDR. En 15 departamentos sanitarios se realiza estudio de sensibilidad en el 100% de las cepas; en el resto, excepto en cuatro, esta proporción supera el 90%. En 12 departamentos la proporción de resistencias encontradas supera a la media de la Comunitat Valenciana; en 3 departamentos no se identifica ninguna cepa resistente (tabla 10 y gráfico 7). De los 359 casos de TB que son hospitalizados 264 presentan cultivo positivo y en 250 (94,7%) se realizó estudio de sensibilidad. Se detectaron 42 casos con alguna resistencia lo que supone una cifra global del 16,8% (42/250) y 7 cepas MDR (2,8%) (tabla11). La proporción de cepas resistentes en pacientes españoles ha sido del 12.4% (29/233) y en extranjeros del 23,2% (26/112) (tabla 12); si consideramos sólo los inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia, que viven en España menos de 5 años, las resistencias encontradas han sido del 29% (9/31). En el estudio microbiológico de los casos importados se obtiene cultivo positivo en el 55% (11/20), aislándose M. tuberculosis en todos ellos. Se realizó estudio de sensibilidad en 9 de 11 cepas y se encontró resistencia en una cepa que también era MDR (tabla 13) TUBERCULOSIS POR DEPARTAMENTOS DE SALUD (Mapa Sanitario) Las tasas de TB en los departamentos de salud se mueven en un rango que varía entre los 15,4 casos por 10 5 h de Vinaroz, que este año ha presentado la tasa más alta, y los 3,2 de Elx-Crevillent con la tasa mas baja. Trece departamentos han tenido tasas superiores a la de la CV (tabla 14 y gráfico 8). 19

20 Características generales de los casos: La media de edad, que para todos los casos es de 42,1 años, varía entre los 34.1 del Departamento Gandia y los 56,6 de Elx-Crevillent. La mayor proporción de casos en hombres corresponde al Departamento Xativa-Ontinyent con el 87,5% frente a la media de la CV que es del 65,7%. La prevalencia de infección por VIH para el conjunto de los casos es del 6,7%, destacando el Departamento Alicante-San Juan con 16,7%. En ocho departamentos no se ha notificado ningún caso con coinfección por VIH. La proporción de UDVP para todos los casos es del 3,5% con diferencias muy marcadas entre departamentos, 12 no notifican ningún caso, y destaca especialmente el Departamento Elx-Crevillent con un valor del 20% (tabla 15 y gráfico 10). La proporción de inmigrantes, con estancia inferior a cinco años en España, se sitúa en el 9,2%; cuatro departamentos presentan proporciones mucho más elevadas que la media de la CV, como los departamentos de Torrevieja, Orihuela, Elx y Requena (gráfico 11). En cuanto al antecedente de haber tenido contacto con un caso de tuberculosis este es referido por el 15,7% de los casos (tabla 15). La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico es de 36,5 días para todos los casos (intervalo intercuartílico 20,2-88,7 días), mientras que la mediana de la demora de la declaración, (tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico y la fecha de la declaración) es de 1 día (intervalo intercuartílico 0-6 días). Por lo que respecta a la procedencia de la declaración el 70,3% (357/508), son declarados desde atención especializada (RedMIVA, M. preventiva, neumología). Desde Atención Primaria se han declarado un 19,7% de los casos (100/508). El resto de los casos son declarados por otras fuentes o bien se han identificado por búsqueda activa tras un ECC TUBERCULOSIS EN LAS TRES PROVINCIAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA La tasa más baja ha sido la registrada en la provincia de Alicante con 8,4 /105 h seguida de la provincia de Castellón con 9,6; la tasa mas alta ha correspondido a Valencia con 11,2 casos por 10 5 h. Sólo esta última supera a la de la CV. La distribución por grupos de edad es bastante desigual entre las tres provincias; aunque el mayor número de casos se registra entre los grupos de 25 a 44 años de edad, las tasas varían en función de la estructura de población de cada provincia. La provincia de Valencia presenta la tasa más alta en la población mayor de 75 años así como también en la TB pediátrica (tabla 16). Respecto a las características generales de los casos la media de edad más alta ha correspondido a los casos de Valencia con un valor de 42,7 años y a Alicante la proporción de hombres más alta con un 67,9%. La provincia de Alicante presenta también el porcentaje mas elevado de casos hospitalizados, 77,8%, mas alto que el de la CV, también la estancia media hospitalaria de la provincia de Castellón ha sido la más elevada, 15,4 días, mientras que las de Valencia 13,3 y la de Alicante, 12 se acercan más a la media de la CV (tabla 17). Valencia presenta la demora diagnóstica mas elevada 65,3 días, seguido de Alicante con 60, la mas parecida al valor de la CV, mientras que Castellón presenta una demora excepcionalmente baja 39 días. 20

21 3.6. TUBERCULOSIS EN LOS MUNICIPIOS DE MÁS DE HABITANTES Los 14 municipios que superan los habitantes declararon en conjunto 258 casos, lo que supone el 50,8% del total de casos declarados en la CV y una tasa global de 11,4 casos por 10 5 h. Esta tasa supera en 2,5 puntos a la del resto de municipios que es 8,8, y en 1,5 a la tasa de la comunidad. La más alta correspondió al municipio de Torrent con 15 casos por 10 5 h seguida de Torrevieja con 14,8 casos y en tercer lugar Orihuela con 13,8 (tabla 18 y gráfico 12). En estos casos destaca la edad media de los casos de 39,7 años, mas baja que la del conjunto de la CV, la proporción de extranjeros del 37,1% y la de inmigrantes con estancia en España inferior a 5 años del 11,6%, ambas cifras mas elevadas que en el conjunto de la CV. La prevalencia de infección VIH es en conjunto algo mas elevada que la de la CV (7,7%) y presenta una distribución bastante desigual, hay ocho municipios en los que la prevalencia es cero y por el contrario otros, como Torrent, presentan un porcentaje bastante mas elevado que la comunidad (25%). La proporción de cultivos positivos en estos municipios es algo mas baja que la de la comunidad (71,3%) así como la proporción de cepas que presentan alguna resistencia (15%) TUBERCULOSIS INFANTIL Entre los menores de 15 años se han declarado 36 casos de TB lo que supone una tasa de 4,7 casos/10 5 h., destacando que las tasas en niñas son 3,3 puntos superiores a las tasas registradas en los niños (8,3 frente a 5,6/10 5 h). Se observa, como en años anteriores que la incidencia de la enfermedad es significativamente mas alta en los menores de cinco años (8,9/10 5 h.) que en el grupo de 5 a 14 años (2.4/10 5 h). La localización mas frecuente de la TB es la pulmonar con el 86,1% de los casos, seguida de la linfática extratorácica con un 8,3%. No se ha declarado ningún caso de meningitis tuberculosa. Entre las características generales de los casos destacan la media de edad, 4,7 años y la proporción de varones que es del 41,7. El 33,3% de los casos son confirmados por laboratorio mediante cultivo positivo. El 61,1% de los casos ha tenido contacto previo con un caso conocido de tuberculosis (tabla 19) ESTUDIO DE CONTACTOS Se analiza la información relativa a todos los casos de TB notificados a lo largo del año y que han motivado en nuestra comunidad un estudio de contactos, independientemente de que se trate de casos autóctonos, importados o extracomunitarios. Se ha realizado estudio de contactos en el 72,6% de los casos de TB notificados (393/541), cifra algo mayor, 87,4%, cuando el caso que motiva el estudio presenta tinción positiva. El número total de contactos identificados es 3481, pero se dispone de información del resultado del estudio en 2793, de manera que el promedio de contactos informados por caso de TB notificado es de 5,2. Las características generales de estos contactos se describen en la tabla 20. El número de contactos infectados fue 794 de los que 87 (11%) fueron convertores, la prevalencia de infección fue del 28,4% (794/2793). La media de edad de los contactos informados se sitúa en 21

22 31,9 años y la proporción de hombres en el 48,7%. La prevalencia de infección encontrada en los hombres es prácticamente igual a la encontrada en las mujeres 28,6 y 28,2%, respectivamente. El estudio de contactos permitió diagnosticar 30 casos nuevos de TB el 1,1% de los contactos informados, y el 5,9% de los casos notificados. La media de edad entre los contactos con diagnóstico de Infección Tuberculosa es de 40 años y de 28,8 la de los contactos no infectados, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Los casos de TB descubiertos con ocasión del estudio de contactos son mucho más jóvenes con una media de edad de 15,3 años. La prevalencia de infección encontrada entre la población extranjera (52,1%) es muy superior a la encontrada entre los nacidos en España (23,9%); sin embargo, la proporción de enfermos es bastante similar entre ambos grupos 0,9 y 1,1 respectivamente (tabla 21). Cuando se diferencian los contactos según el caso índice presente tinción positiva o negativa, se observa que la prevalencia de infección es 14 puntos superior en aquellos contactos en los que el caso que motiva el estudio es BK+ (tabla 21 y gráfico 13). Entre los diferentes grupos de riesgo estudiados la mayor prevalencia de infección se encuentra en los convivientes (41%); cuando el caso índice presenta tinción positiva la prevalencia de infección en este grupo se eleva al 52,1% y la rentabilidad para el diagnóstico de enfermedad al 3,8%. (tabla 22). La prevalencia de infección por grupos de edad presenta un incremento progresivo desde el grupo de 0 a 4 años, grupo en el que la proporción de infectados ha sido del 3,9%; la mayor prevalencia de infección la encontramos entre los grupos de mas edad, concretamente los que han presentado valores mas elevados han sido los de 45 a 54 y de 65 a 74 años. El mayor número de enfermos detectados como consecuencia del estudio de contactos se encuentra en el grupo de menores de 5 años con una proporción del 4,2% (tabla 23 y gráfico 14). Teniendo en cuenta que se realiza ECC en 393 casos, el promedio de contactos informados por cada caso de TB estudiado es de 7,1 contactos. La prevalencia de infección media (28,4%) oscila entre el 13,0% del departamento Xativa-Ontinyent y el 52,5% de Alicante-General (tabla 24 y gráfico 15). La media de la edad de los contactos infectados que es de 40 años para toda la comunidad varia entre 28 años de Orihuela y los 53,5 de Elx-Crevillent. La proporción de casos de TB pulmonar con tinción positiva en los que se realiza ECC es del 81,2% (tabla 25) CENTRO DE APOYO AL CAST En la Comunidad Valenciana en el año 2012, la proporción de casos de TB en personas extranjeras fue del 32,5% (165/508) y el 8,9% (45/508) eran inmigrantes recientes; es decir, con estancia en España inferior a 5 años y en su gran mayoría procedentes de países con alta endemia de TB. Además, el 9,2% de casos de TB eran personas con factores de marginación social. El diagnóstico precoz de la enfermedad en estos colectivos desfavorecidos es primordial debido a que frecuentemente viven en condiciones de hacinamiento. También se hace imprescindible un seguimiento de la enfermedad y una vigilancia de la adherencia al tratamiento ya que a menudo, es deficiente debido a los diversos problemas sociales inherentes a su situación social. Con respecto al incumplimiento del tratamiento, de los casos que lo iniciaron en el año 2010, se observa que el 62,6% de las personas que abandonaron 22

23 el tratamiento eran extranjeros, el 24,4 % inmigrantes recientes y el 9,1% eran personas marginadas. Debido a que la población inmigrante y los colectivos de pobreza extrema se concentran de forma más frecuente en las grandes ciudades, desde el centro de Apoyo al CAST ubicado en la ciudad de Valencia se trabaja en el diagnóstico, prevención y control de la tuberculosis en la población más desfavorecida. En este centro se realiza screening de TB a inmigrantes procedentes de zonas de endemia elevada para esta enfermedad y a personas sin techo, facilitando la administración de Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente a las personas que lo requieren. Los casos sospechosos de tuberculosis se envían al especialista para diagnosticar o descartar la enfermedad con la posibilidad de poderlos derivar a un hospital de media o larga estancia si se confirma el diagnóstico. También se proporciona y supervisan tratamientos a las personas enfermas de TB, con problemas sociales, que han sido dados de alta en los diversos centros especializados, para seguir desde el centro el Tratamiento Directamente Observado (TDO) o de forma Supervisada, dependiendo de las características del enfermo. Para poder llevar a cabo este trabajo es necesaria la coordinación con los Servicios Sociales del Ayuntamiento de Valencia, los Servicios Médicos y Sociales de los Centros Sanitarios, los Servicios de Epidemiología y las diversas Organizaciones No Gubernamentales (ONG). En el año 2012 se han atendido en el centro de Apoyo al CAST a 737 personas, 654 (88,7%) hombres y 83 (11,3%) mujeres y el 79,5 % tenían entre 20 y 49 años. En total se han realizado un total de 2922 consultas. Las 737 personas atendidas fueron derivadas por los siguientes centros: 135 (18,3%) Centro de Atención Social a Personas Sin Techo (CAST) 381 (51,7%) Centro de Apoyo a la Inmigración (CAI) 51 (6,9%) Comedor de la Casa de Caridad de Valencia Y los 170 (23,1%) restantes por los Servicios Sociales de establecimientos sanitarios y por diversas Organizaciones No Gubernamentales (ONG) Del total de personas atendidas 564 (76,7%) eran extranjeras, y 173 (23,4%) españolas. Los inmigrantes procedían, el 32,3% de Europa del Este, el 31,2% de África Subsahariana, el 15,8% del Norte de África, el 5,1% de Asia, el 3,5% de Europa Occidental y el 12,1% de América del Sur y Central. La prueba de la tuberculina se le realizó a 632 personas, de las cuales 289 (44,7%) se consideraron positivas, 311 (49,2%) negativas y no acudieron a la lectura 32 (5,1%). Se solicitaron 320 radiografías, no encontrándose ningún hallazgo valorable en 284(88,7%) de los estudios radiológicos. En 12 (3,7%) casos se detectaron alteraciones no relacionadas con la tuberculosis, en 21 (6,5%) se encontraron procesos residuales no activos y en 3 (0,9%) procesos activos. Desde el centro se realizó estudio del esputo a 39 personas, resultando en dos de ellas las tinciones negativas pero los cultivos positivos. En total en 2012 se diagnosticaron en el centro 3 (0,47%) casos de TB. Por otra parte se controlo el tratamiento de 33 casos, en 9 de ellos se dio el tratamiento de forma directamente observada (TDO) y en los 24 restantes la supervisión fue estrecha, haciendo acudir generalmente al enfermo a la consulta por lo menos una vez a la semana. Además, la mayoría de las veces el 23

24 tratamiento se les proporciono en el centro debido a problemas con la tarjeta sanitaria o para facilitarles su acceso al mismo. De estos 33 casos de TB 8 eran españoles y 25 extranjeros procedentes, la mayoría de ellos, de zonas de alta endemia (Europa del Este, África, Asia y América del Sur). Respecto a la evolución del tratamiento de los casos 14 casos que lo iniciaron en 2011, se observa que 7 (50%) personas lo finalizaron con éxito, 4 (28,5%) se trasladaron fuera de la Comunidad Valenciana, 2(14,2%) abandonaron el tratamiento y 1 (7,1%) falleció. Además del seguimiento de los casos de TB, se iniciaron 16 Tratamientos de la Infección Tuberculosa Latente (TITL) y se continúo la supervisión de 4 iniciados en el año 2011, lo que hace un total de 20 TITL llevados a cabo. La edad de las personas con este tratamiento oscila entre 6 y 36 años, el 70% eran hombres y el 90% extranjeros. De éstos 8 (44,4%) procedían de África, 7 (38,8%) de América del Sur y 3 (16,6%) de Asia. El 65% (13/20) de los TITL siguieron una pauta con 300 mg de isoniacida diaria durante 6 meses y el resto, por ser contactos de caso de tuberculosis resistente a isoniazida, se administro a 4 de ellos una pauta de rifampicina durante 4 meses diaria y a 3 personas dos meses por tratarse de una quimioprofilaxis UN AÑO DE EXPERIENCIA DE TDO EN HOSPITALIZACIÓN DE LARGA ESTANCIA: El Hospital Dr. Moliner El hospital Dr. Moliner cumple una serie de requisitos que lo hacen idóneo para el ingreso de pacientes diagnosticados de TB que, por sus características clínicas y/o sociológicas, deben permanecer ingresados para TDO durante más tiempo del habitual. En la actualidad, este hospital dispone de 16 camas ubicadas en la segunda planta del edificio para el manejo de Tuberculosis multirresistente y otros casos subsidiarios de derivación. Esta planta es de fácil acceso desde el exterior y se encuentra aislada del resto de salas de hospitalización. Los criterios de derivación para la hospitalización en este hospital son los siguientes: 1. MDR. Todos los casos de TB de la Comunidad Valenciana con MDR y problemática social, en los que se ve comprometido el cumplimiento del tratamiento, deben ser hospitalizados, preferiblemente en la unidad cerrada para TDO del Hospital Dr. Moliner de Valencia. 2. Personas diagnosticadas de TB que requieren ingreso forzoso en aplicación de la Ley de Medidas Especiales de Salud Pública. 3. Casos de TB en inmigrantes sin tarjeta de asistencia sanitaria. Se trata de personas que tienen grandes dificultades para acudir al sistema sanitario, por lo que en primer lugar se les debería asignar una tarjeta sanitaria automáticamente tras el diagnóstico de TB. Además, la enfermedad tuberculosa supone un problema añadido para este colectivo debido a que no perciben la gravedad de la enfermedad y que su principal prioridad no es la salud. Por ello, necesitan una información especial tras el diagnóstico, tanto del personal sanitario, los trabajadores sociales y los epidemiólogos, así como un seguimiento específico. Se valorará en cada caso, si este seguimiento se hace a nivel ambulatorio con una atención especial de todos los profesionales implicados o si se derivará a una unidad 24

25 cerrada para TDO. Cualquier opción deberá garantizar el tratamiento y seguimiento estricto, debido a que en estos grupos es en los que la frecuencia de resistencias a fármacos antituberculosos es especialmente elevada. 4. Casos de TB en personas sin techo. Las personas sin techo con diagnóstico de tuberculosis presentan altas tasas de abandono y recidivas. Una unidad cerrada de TDO permite garantizar la cumplimentación del tratamiento para estos casos al mismo tiempo que apoyo psicosocial para su integración. 5. Casos de TB con el antecedente de abandonos previos en tratamiento antituberculoso. Se trata de casos, que no corresponden a los perfiles anteriormente descritos y en los que se puede estimar una alta probabilidad de abandono del tratamiento: a. Personas excarceladas. b. Toxicómanos, y pacientes con desestructuración familiar y social. Cualquier facultativo (epidemiólogo, facultativo médico asistencial, médico del Centro de apoyo al CAST, etc.), que identifica la necesidad de ingresar a un caso de TB, que cumpla alguno de los criterios anteriormente especificados, lo comunicará a Epidemiología del Centro de Salud Pública y a la dirección del hospital Dr. Moliner, para la valoración de la indicación del ingreso y hacer efectiva la disponibilidad de una cama en dicho hospital. Resultados de la gestión del primer año: Durante el año 2012 ingresaron en H. Dr. Moliner 28 casos de TB derivados de otros Hospitales de la Comunidad Valenciana. Los casos eran 22 hombres y 6 mujeres con una media de edad de 42,2 años. Entre estos la proporción de extranjeros fue del 46,4% y la procedencia de los casos fue la siguiente: 7 de Europa del este, la mayoría de ellos rumanos, 5 africanos y 1 caso de Bolivia. La localización mas frecuente de la enfermedad, en el 96,4%, fue la TB pulmonar, el 85,7% de los casos presentó cultivo positivo; la tasa global de resistencia a los fármacos de primera línea fue del 29,2% y de 16,7% la de MDR. En cuanto a la situación evolutiva en el momento de diagnóstico un 21,4% de los casos habían recibido tratamiento antituberculoso anteriormente. La estancia media de todos los casos fue de 87,5 días. Los motivos de derivación fueron los siguientes: el 46,4% eran extranjeros sin derecho a prestación sanitaria, el 43% presentaba problemas de marginación social (personas sin techo, UDVP, alcoholismo) y en el resto el motivo fue la baja adherencia al tratamiento. Al finalizar el año 2012 el 43% de los casos habían completado el tratamiento. Exceptuando tres traslados y dos fallecidos el resto continúa en tratamiento, uno de ellos ingresado y el resto en tratamiento supervisado ambulatorio. Los casos de la ciudad de Valencia siguen el tratamiento en el centro de apoyo al CAST y el resto en centros de atención primaria. Solamente se desconoce la evolución de un caso FINALIZACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS INICIADOS EN 2011 Los casos que iniciaron tratamiento antituberculoso en el año 2011 tuvieron el siguiente resultado: El 76,1% de los casos finalizaron con éxito el tratamiento es decir, presentaron criterios de curación o completaron el tratamiento. 25

26 Murieron 52 casos, 9 de ellos por la TB, lo que representa una tasa de mortalidad por TB de 1,8 casos por millón de habitantes. El 5,5% corresponde a pacientes que, por una u otra causa continúan en tratamiento a los 12 meses de haberlo iniciado. Los abandonos, perdidas mas los casos sin información de resultado suman un total de 43 casos y representan el 6,6% del total (tabla 26). Si consideramos los casos nuevos de TB de localización respiratoria, con tinción positiva, el porcentaje de tratamientos con resultado satisfactorio (curación / finalización) es del 80% para el conjunto de la CV (objetivo de la OMS del 85%), porcentaje que es superado por once departamentos de salud. Como indicador complementario el porcentaje de abandonos de estos mismos casos, que no debe superar el 5%, es para la CV del 5,9%, pero si incluimos los casos que se pierden en el seguimiento y aquellos de los que no se tiene información final del resultado del tratamiento, entonces el porcentaje se eleva al 8,1% (tabla 27 y gráfico 16). Para el conjunto de los casos la proporción de curados o con tratamiento completo es mayor entre las mujeres que entre los hombres: 85,6% vs 70,5%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,005). También se aprecian diferencias, aunque sin significación estadística, al comparar el porcentaje de éxitos entre la población autóctona y la población extranjera, siendo superior entre los primeros: 78,3% vs 71,7%. Por otra parte, encontramos que entre los casos con mal cumplimiento terapéutico hay una mayor proporción de los factores habitualmente asociados a la baja adherencia, como el antecedente de abuso de alcohol, marginación social y los tratamientos previos, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas. Si que lo es sin embargo, la proporción de extranjeros y la de inmigrantes recientes (tabla 28). Entre los 52 casos fallecidos, la proporción de patología asociada es mas elevada que en el resto de casos; así el 30,8% presenta algún tipo de neoplasia (frente al 6,2% en el resto), el 15,4% coinfección por VIH (frente al 9,1%). La media de la edad de los casos que fallecen es de 64,4 años frente a los 39,2 del resto TRATAMIENTOS DIRECTAMENTE OBSERVADOS (TDO) EN 2011 En 2011 el número de casos que siguió un tratamiento directamente observado fue mas bajo que el año anterior (36 frente a 45 casos en 2010). En la tabla 29 se muestran algunas características de estos casos comparados con los de años anteriores. Los casos que siguieron TDO en 2011 presentan una edad media mas baja que el resto de casos notificados ese año, 39,2 frente a 41,8, la proporción de casos con VIH, así como la proporción de UDVP son más altas entre los casos que siguen TDO, también es mas elevado entre estos el porcentaje de casos que presentan algún tipo de sociopatía (marginación social, alcoholismo, antecedente de estancia en prisión, etc.) La proporción de casos que finalizó con éxito el tratamiento fue del 63,9%, frente a un 16,7% que lo abandonaron o se perdieron en el seguimiento. 26

27 4. CONCLUSIONES La Tasa global de TB en 2012 ha disminuido respecto al año anterior un 16,8%. Se mantiene la tendencia descendente desde 1998, año desde el que se ha producido un descenso medio anual del 4,2%. El descenso de las tasas ha afectado a ambos sexos y a casi todos los grupos de edad, solo los hombres de 15 a 24 y de 55 a 64 años presentan tasas mas elevadas que en parenteral (UDVP) disminuyen con relación a los valores observados en el año anterior, también baja el antecedente de abuso de alcohol y se mantiene estable el porcentaje de casos con marginación social. La proporción de casos que presentan cultivo positivo es algo mas baja que en 2011; sin embargo, es mas elevada la proporción de cepas en las que se realiza estudio de sensibilidad, aumentando también el porcentaje global de resistencias. En la población extranjera la tasa global de TB ha disminuido un 18,9%. La proporción sobre el número total de casos declarados es prácticamente la misma que el año anterior y son Rumania, Marruecos y Bolivia los países que aportan mayor número de casos. La localización pulmonar es la forma de presentación mas frecuente y su tasa ha disminuido casi 2 puntos respecto a la del año 2011 y se ha mantenido más estable la de los casos con tinción positiva. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico continúa siendo elevado y se mantiene estable con relación al observado el año anterior al considerar todas las tuberculosis, sin embargo, aumenta considerablemente en las formas respiratorias bacilíferas. Con relación a los factores y situaciones de riesgo para la TB se observa que el porcentaje de casos con infección por el VIH y la proporción de usuarios de drogas por vía La Tuberculosis infantil, tras el importante incremento registrado en 2008, desciende este año casi un 31% respecto al anterior. No se ha declarado ningún caso de meningitis tuberculosa en este grupo de población. La proporción de casos con antecedente conocido de contacto con un caso de TB es algo mas baja que la de El Estudio Convencional de Contactos (ECC) no mejora con relación al año anterior en cuanto a los casos de TB respiratoria con tinción positiva; sin embargo la proporción de contactos informados aumenta con relación a La prevalencia de infección encontrada entre los contactos es más baja que la observada en años anteriores; cuando el caso que motiva el estudio es extranjero la prevalencia de infección encontrada es mucho más alta que la observada entre los casos nacidos en España. Con relación a los casos que iniciaron tratamiento el año 2011, el objetivo marcado por 27

28 la OMS para evaluar el éxito del tratamiento baja ligeramente para el conjunto de la comunidad, aunque 10 departamentos superan ampliamente este objetivo. El número de casos en que siguieron TDO en 2011 fue bajo con relación a los casos en los que debería indicarse este tipo de tratamiento. Tras un año de TDO en el Hospital Dr. Moliner podemos hacer una valoración positiva de los resultados, aunque hay todavía una parte importante de los pacientes que continua en tratamiento; teniendo en cuenta las características de los pacientes que son derivados a este hospital los resultados de tratamiento son por ahora muy favorables. 28

29 ANEXO I. Tablas

30

31 Tabla 1. Casos de Tuberculosis según su localización Localización N % Pulmonar ,0% Laríngea 3 0,6% Pleural 52 10,2% Linfática 8 1,6% Osteoarticular 6 1,2% Meningitis Tuberculosa 5 1,0% SNC 1 0,2% Genitourinaria 8 1,6% Digestiva 2 0,4% Diseminada 7 1,4% Miliar 8 1,6% Linfática (Extratorácica) 27 5,3% Otras localizaciones 10 2,0% Total ,0% Tabla 2. Características generales de los casos de Tuberculosis Casos Totales Declarados 508 Tasa global por ,9 Casos Nuevos (Incidencia) 463 Tasa de Incidencia por ,1 Tasa por 10 5 de casos con tinción positiva 4,5 Media de Edad de todos los casos 42,1 años Proporción de Hombres 65,7% Coinfección VIH 6,7% UDVP 3,5% Prevalencia de Alcoholismo 14,0% Proporción de casos en Inmigrantes con estancia inferior a 5 años 8,9% Antecedente de estancia en centros penitenciarios 2,8% Contacto previo con caso de Tuberculosis 15,7% Demora diagnóstica para todos los casos (Media) 60,8 días Demora diagnóstica TB respiratoria con tinción + (Media) 68,1 días Proporción de casos hospitalizados 70,7% 31