Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios 1ro de enero de de diciembre de 2012 Condado MIaMI-dade

Transcripción

1

2 Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios 1ro de enero de de diciembre de 2012 Condado MIaMI-dade Gracias por su interés en Simply Complete (HMO SNP). Nuestros planes son ofrecidos por SIMPLY HEALTHCARE PLANS, INC., un Plan de Necesidades Especiales de la Organización de Atención Médica Administrada (Health Maintenance Organization, HMO) Medicare Advantage. Este plan está diseñado para personas que cumplen con criterios específicos de inscripción. Puede ser elegible para afiliarse a este plan si recibe ayuda del estado y Medicare. Todos los costos compartidos en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad de. Llame a Simply Complete (HMO SNP) para saber si es elegible para participar. Nuestro número aparece al final de esta introducción. Este resumen de beneficios le indica algunas de las características de nuestro plan. No enumera cada servicio que cubrimos ni indica cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Simply Complete (HMO SNP) y solicite la Evidencia de cobertura. usted tiene opciones en Su atención MédICa Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (tarifa por servicio). Otra opción es un plan de salud Medicare, como Simply Complete (HMO SNP). También puede tener otras opciones. Usted hace la elección. Sin importar lo que decida, está todavía en el programa Medicare. Si usted es elegible para Medicare y (doblemente elegible) puede afiliarse o abandonar un plan en cualquier momento. Llame a Simply Complete (HMO SNP) al número telefónico que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días de la semana. CóMo puedo CoMpaRaR MIS opciones? Puede comparar Simply Complete (HMO SNP) y el Plan Original Medicare usando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto muestran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver qué cubren nuestros planes y lo que cubre el Plan Original Medicare. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original Medicare. También ofrecemos más beneficios que pueden cambiar de año a año. dónde está disponible SIMply CoMplete (HMo Snp)? El área de servicio para este plan incluye: Condado Miami-Dade, FL. Usted debe vivir en esta zona para afiliarse al plan. QuIén es elegible para afiliarse a SIMply CoMplete (HMo Snp)? Puede afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) si tiene derecho a Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en su etapa final generalmente no son elegibles para inscribirse en Simply Complete (HMO SNP) a menos que sean afiliadas a nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. También deben recibir asistencia del estado para afiliarse a este plan. Llame al plan para ver si es elegible para afiliarse. puedo elegir a MIS MédICoS? Simply Complete (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo puede utilizar médicos que forman parte de la red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para una lista actualizada visítenos en Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. Qué SuCede SI ConSulto un MédICo Que no pertenece a la Red? Si elige visitar un médico fuera de nuestra red, debe pagar estos servicios usted mismo excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Ni el plan ni el Plan Original Medicare pagarán estos servicios. Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 1

3 DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? Simply Complete (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no le paguemos sus medicamentos recetados si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en macy-locator/index.html. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Simply Complete (HMO SNP) cubre medicamentos recetados de Medicare Parte B y Medicare Parte D. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Simply Complete (HMO SNP) utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente podemos agregar, quitar, o hacer cambios a las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga por un medicamento. Si realizamos cualquier cambio al formulario que limite a nuestro afiliados la capacidad de surtir sus recetas, notificaremos a los afiliados afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos un formulario y también puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio Web en pharmacy/formulary/index.html. Si actualmente está tomando un medicamento que no figure en nuestro formulario o está sujeto a requisitos adicionales o límites, puede obtener un suministro temporal del medicamento. Puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL PARA CUBRIR LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Puede obtener ayuda adicional para pagar por los costos y las primas de sus medicamentos recetados, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si usted califica para obtener ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar a , 24 horas al día / 7 días de la semana; y consulte Programas para personas con pocos ingresos y recursos" en la publicación Medicare and You (Medicare y usted). La administración del Seguro Social al de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o La oficina estatal de. QUÉ TIPO DE PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage están de acuerdo en permanecer en el programa durante todo un año calendario a la vez. Los beneficios del plan y los costos compartidos pueden cambiar de año calendario a año calendario. Cada año, los planes pueden decidir si desean continuar participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (área geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Incluso si su Plan de Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, debe enviar una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluya el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le suministremos o le paguemos un artículo o servicio que cree que debe ser cubierto. Si le negamos la cobertura para el artículo o el servicio solicitados, usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que se reconsidere la decisión. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o apelación si cree que la espera de una decisión podría poner en riesgo seriamente su vida o su salud o afectar su capacidad de recuperar la función máxima. Si su médico hace o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red que no implique la cobertura para un artículo o servicio. Si su problema implica la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus iniciales en inglés) para su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para la información de contacto de QIO. 2 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

4 Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluya el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree que debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debería obtener un medicamento no preferido a un menor costo de desembolso personal. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costo, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe presentar una declaración para apoyar su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura para sus medicamentos recetados, usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que se reconsidere la decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o una de nuestras farmacias de la red que no implique la cobertura para un medicamento recetado. Si su problema implica la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para su estado. Consulte la evidencia de cobertura para la información de contacto de QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)? Un programa de manejo terapéutico de medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacia. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche todas las ventajas de este servicio cubierto si usted es seleccionado. Póngase en contacto con Simply Complete (HMO SNP) para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN SER CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden ser cubiertos bajo Medicare parte B. Estos pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Simply Complete (HMO SNP) para obtener más detalles. Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres con Medicare. Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen ): Por inyección si tiene enfermedad renal en su etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: terapia farmacológica inmunosupresora para pacientes con trasplante si Medicare pagó por dicho trasplante o si un seguro privado efectuó el pago actuando como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare, y el procedimiento se realizó en un establecimiento certificado por Medicare. Algunos medicamentos anticancerígenos orales: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra la náusea: si usted forma parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer. La inhalación y la infusión de medicamentos proporcionados a través de DME. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, la detección y prevención de la enfermedad, las calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a la web, puede utilizar las herramientas web en y seleccione Planes de salud y de medicamentos y luego Comparar planes de medicamentos y de salud a fin de comparar las calificaciones para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones para este plan. A continuación se muestra nuestro número de servicio al cliente. Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 3

5 Llame a Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener más información sobre Simply Complete (HMO SNP). Visítenos en o llámenos: Horas de servicio al cliente: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Hora del Este. Los afiliados actuales deben llamar gratis al (877) para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar gratis al (877) para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (305) para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar localmente al (877) para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. TTY/TDD: (711) Los afiliados actuales deben llamar gratis al (877) para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar gratis al (877) para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Los afiliados actuales deben llamar localmente al (305) para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Los posibles afiliados deben llamar localmente al (877) para preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados Parte D de Medicare. TTY/TDD: (711) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite en la web. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono indicado anteriormente. Este documento podría estar disponible en diferente formato o idioma. Si requiere información adicional, llame a servicio al afiliado al número de teléfono que aparece arriba 4 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

6 Sección II - Resumen de beneficios para Simply Complete (HMO SNP) Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) Prima y otra información importante La cantidad de costo compartido de Medicare puede variar con base en su nivel de elegibilidad de. En 2012 la prima mensual de la parte B era de $0 o $99.90 y la cantidad deducible anual de la Parte B $0 o $140. Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos a menudo son más elevados, lo que significa que usted paga más. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad para, puede que usted no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido para los servicios originales de Medicare **Consulte con su plan sobre costos compartidos cuando reciba servicios de proveedores fuera de la red. $23.80 prima mensual del plan en adición a su prima mensual de Medicare Parte B.* $500 límite de desembolso personal para los servicios cubiertos por Medicare* 2. Elección de médico y de hospital (Para obtener más información, consulte emergencia #15 y atención necesitada con urgencia #16.) Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). RESUMEN DE S ATENCIÓN HOSPITALARIA 3. Atención hospitalaria como paciente interno (incluye abuso de sustancias y servicios de rehabilitación) En 2012 las cantidades para cada período de beneficios son, $0 o: Días 1-60: $1,156 deducible* Días 61-90: $289 por día* Días : $578 por día de reserva durante el curso de su vida* Llame a MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva durante el curso de su vida. Los días de reserva durante el curso de su vida solo pueden usarse una vez. No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. $0 copago Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 5

7 3. Atención hospitalaria como paciente interno (incluye abuso de sustancias y servicios de rehabilitación) (Continuación) Un período de beneficio comienza el día que ingresa a un hospital o centro de enfermería calificada. El mismo termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería calificada durante 60 días consecutivos. Si ingresa al hospital después de que un período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de atención hospitalaria para cada periodo de beneficios. No hay ningún límite en el número de períodos de beneficios que puede tener. 4. Atención hospitalaria de salud mental En 2012 las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o: Días 1-60: $1,156 deducible* Días 61-90: $289 por día* Días : $578 por día de reserva durante el curso de su vida* Estas cantidades pueden cambiar para Usted obtiene hasta 190 días de atención del paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica para servicios psiquiátricos para pacientes internados proporcionados en un hospital general. $0 copago Usted obtiene hasta 190 días de atención del paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica para servicios de atención siquiátrica para pacientes internos en un hospital general. Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. 6 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

8 5. Centro de enfermería calificada (SNF) (en un centro de enfermería calificada certificado por Medicare) En 2012 las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de al menos 3 días, fueron: Días 1-20: $0 o $0 por día Días : $0 o $ por día 100 días por cada período de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que ingresa a un hospital o centro de enfermería calificada. El mismo termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería calificada durante 60 días consecutivos. Si ingresa al hospital después de que un período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de atención hospitalaria para cada periodo de beneficios. No hay ningún límite en el número de períodos de beneficios que puede tener. Dentro de la Red El plan cubre hasta 100 días de cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. $0 copago por servicios SNF 6. Atención médica en el hogar (incluye atención de enfermería calificada intermitente por indicación médica, servicios ambulatorios de atención de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) $0 copago 7. Hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y puede pagar parte de los costos de cuidados temporales para pacientes internos. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. $0 copago para visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare.* Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de seleccionar un hospicio. Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 7

9 ATENCIÓN AMBULATORIA 8. Visitas al consultorio médico 0% o 20% coaseguro $0 copago para cada visita médica de atención primaria para beneficios cubiertos por Medicare. $0 copago por el costo de cada visita de atención de urgencias en el área, cubierta por Medicare. $0 copago para cada visita médica a especialista para beneficios cubiertos por Medicare. 9. Servicios de quiropráctico Atención de rutina adicional no cubierta. 0% o 20% coaseguro para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. $0 copago para visitas de quiropráctico cubiertas por Medicare.* Hasta 12 visitas de rutina suplementarias cada año Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. 10. Servicios de podiatría Atención de rutina adicional no cubierta. 0% o 20% coaseguro para el cuidado de los pies necesario por razones médicas, incluida la $0 copago para beneficios de podiatría cubiertos por Medicare. atención de enfermedades que afectan a las Hasta 52 visitas de rutina suplementarias. extremidades Inferiores. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria por razones médicas. 11. Atención de salud mental ambulatoria 0% o 40% coaseguro para la mayoría de servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. 0% o 40% coaseguro de lacantidad aprobada por Medicare para cada servicio que recibe de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial. El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo el cual es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de pacientes internos. $0 copago para visitas de salud mental cubiertas por Medicare.* $0 copago para servicios de programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.* 8 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

10 12. Atención de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 13. Servicios ambulatorios/cirugía 14. Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia necesarios por razones médicas) 15. Atención de emergencia (Usted puede acudir a una sala de emergencias si cree con justa razón que necesita atención de emergencia.) 0% o 20% coaseguro $0 copago para visitas cubiertas por Medicare.* 0% o 20% coaseguro para servicios del médico. Un copago especificado para servicios en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el $0 copago por cada visita al centro quirúrgico deducible de hospital para pacientes internos para pacientes ambulatorios cubierta por de Parte A. Medicare.* 0% o 20% pago compartido para servicios $0 copago por cada visita a las instalaciones quirúrgicos en las instalaciones del centro. del hospital para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 0% o 20% coaseguro $0 copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* 0% o 20% coaseguro por servicios del médico. Un copago especificado para servicios de emergencia de instalaciones de hospital para pacientes ambulatorios. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible de hospitalización Parte A para cada servicio suministrado por el hospital. No tiene que pagar el copago de sala de emergencias si es admitido al hospital como paciente interno por la misma afección dentro de los tres días siguientes a la visita a la sala de emergencias. No hay cobertura fuera de Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. $0 copago para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare.* $50,000 de límite de cobertura del plan para servicios de emergencia fuera de Estados Unidos cada año.. Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 9

11 16. Atención que se necesita con urgencia (Esto no es atención de emergencia y en la mayoría de los casos, está fuera de la zona de servicio.) 0% o 20% coaseguro No hay cobertura fuera de Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. $0 copago para visitas de atención que se necesita con urgencia cubiertas por Medicare.* 17. Servicios de rehabilitación ambulatorios (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) 0% o 20% coaseguro $0 copago para visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.* $0 copago para visitas de terapia del lenguaje y del habla y/o terapia física cubiertas por Medicare.* SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18. Equipo médico 0% o 20% coaseguro durable (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) $0 copago para artículos cubiertos por Medicare. 19. Dispositivos prostéticos (incluye soportes, miembros y ojos artificiales, etc.) 0% o 20% coaseguro $0 copago para artículos cubiertos por Medicare.* 20. Programa y suministros para la diabetes 0% o 20% coaseguro para capacitación en automanejo de la diabetes. 0% o 20% coaseguro para suministros para la diabetes 0% o 20% coaseguro para zapatos terapéuticos o insertos para diabéticos. $0 copago para capacitación en automanejo de la diabetes $0 copago para Suministros de supervisión de la diabetes* Zapatos terapéuticos o insertos* 10 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

12 21. Pruebas de diagnóstico, rayos X, servicios de laboratorio y servicios de radiología 0% o 20% coaseguro para pruebas de diagnóstico y rayos x $0 copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio de diagnóstico necesarios por razones médicas que son ordenados por el médico que lo trata cuando suministrados por un laboratorio certificado de Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una sospecha de enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección rutinarias, como la prueba del colesterol. 0% o 20% coaseguro para el examen rectal digital y otros servicios relacionados. Cubiertas una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50. Medicare: Servicios de laboratorio* procedimientos de diagnóstico y pruebas* rayos X* servicios de radiología diagnóstica (sin incluir rayos X)* servicios de radiología terapéutica* 22. Servicios de rehabilitación cardiaca y pulmonar 0% o 20% coaseguro para servicios de rehabilitación cardiaca. 0% o 20% coaseguro para servicios de rehabilitación pulmonar. 0% o 20% coaseguro para servicios de rehabilitación cardiaca intensiva. Esto se aplica a los servicios del programa suministrados en el consultorio del médico. Hay costos compartidos especificados para servicios del programa suministrados por los departamentos de servicios ambulatorios del hospital. $0 copago para Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare* Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare* Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare* Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 11

13 23. Servicios preventivos y Programas de educación y para mantener la salud Sin coaseguro, copago o deducible para lo siguiente: Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal. Medición de la masa ósea cubierto una vez cada 24 meses (más a menudo si es necesario por razones médicas) si cumple con ciertas condiciones médicas. Evaluaciones cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez al año para mujeres con Medicare de alto riesgo. Pruebas de detección de cáncer colorrectal. Pruebas de detección de diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la hepatitis B para personas con Medicare que están en riesgo. Pruebas de detección de VIH. $0 copago para las pruebas de detección de VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. Las pruebas de detección de VIH están cubiertas para personas con Medicare embarazadas y personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Pruebas de detección de cáncer del seno (mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare mayores de 40 años. Medicare cubre una mamografía de base para las mujeres entre 35 y 39. Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando son remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser administrados por un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarle a administrar su diabetes o enfermedad renal. $0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Original Medicare con cero costos compartidos: Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal Medición de la masa ósea Evaluaciones cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y Vaginal (Prueba de Papanicolaou y examen pélvico) Pruebas de detección de cáncer colorrectal. Pruebas de detección de diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la hepatitis B Pruebas de detección de VIH. Pruebas de detección de cáncer del seno (Mamografía) Servicios de terapia de nutrición médica Servicios del plan de prevención personalizados (Visitas anuales para mantener la salud) Vacuna contra el neumococo Pruebas de detección de cáncer de próstata (Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente) Asistencia para dejar de fumar (Consejería para dejar de fumar) Bienvenido al examen físico Medicare (Examen físico preventivo inicial) Las pruebas de detección de VIH están cubiertas para personas con Medicare embarazadas y personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite la la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Póngase en contacto con el plan para obtener los detalles. 12 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

14 23. Servicios preventivos y Programas de educación y para mantener la salud (Continuación) 24. Enfermedad renal y afecciones 25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Servicios del plan de prevención personalizados (Visitas anuales para mantener la salud) Vacuna contra el neumococo puede que sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez durante el curso de su vida. Llame a su médico para obtener más información. Pruebas de detección de cáncer de próstata Prueba de antígeno específico de próstata (PSA) únicamente. Cubiertas una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50. Asistencia para dejar de fumar (Consejería para dejar de fumar). Cubierta si es ordenada por su médico. Incluye dos intentos de asesoría en un plazo de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara. Bienvenido al examen físico de Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se une a la Parte B de Medicare, entonces usted es elegible de la siguiente manera. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura Parte B, puede o bien una bienvenida al examen físico de Medicare o una visita anual para mantener la salud. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una visita anual para mantener la salud cada 12 meses. 0% o 20% coaseguro para diálisis renal 0% o 20% coaseguro para servicios de educación de enfermedad renal. La mayoría de los medicamentos no están cubiertos bajo el Plan Original Medicare. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados al Original Medicare al afiliarse al Plan de medicamentos recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados, uniéndose a un Plan de Medicare Advantage o a un Plan de Costo de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos recetados. El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación y para mantener la salud: Materiales educativos impresos sobre la salud, incluyendo Boletines de noticias Beneficio nutricional Membresía al club de salud / clases de acondicionamiento físico 0% coaseguro para diálisis renal* $0 copago para servicios de educación de enfermedad renal* Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte B $0 copago para medicamentos cubiertos por la Parte B. $0 deducible anual para medicamentos cubiertos por la Parte B.* $0 copago para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte-B.* Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 13

15 25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Continuación) Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en com/medicare/pharmacy/formulary/index.html en la web. Pueden aplicar diferentes costos de desembolso personal para las personas que tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo, o tienen acceso a los proveedores Indios/ Tribales/Urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red nacional (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted, el plan, y Medicare. El plan puede requerir que usted ensaye primero un medicamento para tratar su afección antes de que cubra otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Simply Complete (HMO SNP) para ciertos medicamentos. Debe acudir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a los requisitos de educación del paciente, coordinación del proveedor o manejo especial que no pueden ser satisfechos por la mayoría de las farmacias en la red. 14 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

16 25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Continuación) Estos medicamentos se enumeran en la página Web del plan, el formulario, materiales impresos, así como en el Buscador del Plan de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor de la cantidad de costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad superior de costos compartidos. Si solicita una excepción de formulario para un medicamento y Simply Complete (HMO SNP) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: costo compartido de medicamentos de marca registrada no preferidos para ese medicamento. Usted paga un deducible anual de $0. Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus costos de desembolso personal para medicamentos. Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y de su estado institucional, usted paga lo siguiente: $0 copago para medicamentos genéricos (inclusive los medicamentos de marca tratados como genéricos). Para todos los otros medicamentos: Un copago de $0; o Un copago de $3.30; o Un copago de $6.50. Cobertura catastrófica Después de que sus costos de medicamentos de desembolso personal anual alcancen $4,700, usted paga $0 copago. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Puede que tenga que pagar más que su cantidad normal de costos compartidos si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tendrá que pagar el cargo Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 15

17 25. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios (Continuación) 26. Servicios odontológicos Servicios odontológicos preventivos (tales como la limpieza) no cubiertos. completo de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso de Simply Complete (HMO SNP). Cobertura inicial fuera de la red Dependiendo de sus ingresos y su estado institucional, Simply Complete (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo del medicamento del plan menos lo siguiente: $0 copago para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca registrada tratados como genéricos). Para todos los otros medicamentos comprados fuera de la red: Un copago de $0; o Un copago de $3.30; o Un copago de $6.50. Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que sus costos de medicamentos de desembolso personal anual alcanzan $4,700, a usted se le reembolsarán en su totalidad los medicamentos comprados fuera de la red. $0 copago para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare.* $0 copago para los siguientes beneficios odontológicos preventivos: hasta 2 exámenes orales cada año hasta 2 limpiezas cada año hasta 1 rayos X odontológicos cada año El plan ofrece beneficios odontológicos adicionales integrales. 16 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

18 27. Servicios de audición Exámenes suplementarios de audición de rutina y los audífonos no están cubiertos. 0% o 20% coaseguro para exámenes auditivos de diagnóstico. 28. Servicios de la visión 0% o 20% coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos. Los exámenes de los ojos de rutina suplementarios y anteojos no están cubiertos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. Pruebas de detección anuales de glaucoma cubiertas para personas en situación de riesgo. $0 copago para exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare.* $0 copago para hasta 2 audífonos de oído interno cada año hasta 2 audífonos de oído externo cada año hasta 2 audífonos sobre la oreja cada año $1,500 límite de cobertura del plan para audífonos cada año. $0 copago para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos.* y hasta un examen de la visión de rutina suplementario cada año $0 copago para un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas.* hasta 1 par de anteojos cada año hasta 1 par de lentes de contacto cada año hasta 1 par de lentes cada año hasta 1 montura cada año $350 límite de cobertura del plan para anteojos cada año. Artículos de venta libre No cubierto Visite nuestra página Web del plan para ver nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Los artículos OTC solo pueden ser comprados por el inscrito. Transporte (Rutinario) No cubierto Póngase en contacto con el plan para obtener instrucciones específicas para el uso de este beneficio. $0 copago para cada viaje de ida a una ubicación aprobada por el plan. Acupuntura No cubierto Este plan no cubre la acupuntura. Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 17

19 Declaración escrita integral para futuros afiliados. GENERALIDADES DEL PLAN PARA PERSONAS CON DOBLE ELEGIBILIDAD Y NECESIDADES ESPECIALES Los beneficios en la siguiente tabla están cubiertos por su plan de beneficios de. Todos los beneficios a continuación también están cubiertos a través de Simply Complete Plan (HMO SNP). Cuando Medicare y cubren el mismo beneficio, su plan de Medicare será el principal y las cantidades de los costos compartidos serán las de su plan de Medicare. Aquellos beneficios no cubiertos por Simply Complete Plan serán cubiertos por el Plan de. La cantidad de los costos compartidos depende del nivel de elegibilidad de. Sin embargo, Simply Complete le ayudará en la coordinación con los proveedores para que obtenga los servicios que necesita y a los que tiene derecho. Los servicios cubiertos por están disponibles sólo para los afiliados que son elegibles bajo para servicios médicos. RESUMEN DE S Servicios de hospitalización Servicios para pacientes ambulatorios Beneficio cruzado para hogar de ancianos Servicios médicos Medicinas recetadas (Benzodiacepinas, barbitúricos y algunos productos de venta libre) Servicios de rayos X y de laboratorio Transporte de pacientes MEDICAID $3 copago para hospitalización cubierta por en un hospital, a menos que el beneficiario esté exento. $3 copago para visita al hospital como paciente ambulatorio, programada, cubierta por o visita clínica, a menos que el beneficiario esté exento. Hay un coaseguro de cinco por ciento (5%) en los primeros $300 dólares de un pago de para una visita a la sala de emergencias para recibir servicios que no sean de emergencia que no excedan los $15 dólares, a menos que el beneficiario esté exento.. $2 copago para servicios médicos cubiertos por, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento.. $1 copago para servicios de laboratorio independiente cubiertos por, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. $1 copago para servicios de transporte cubiertos por para cada viaje unidireccional, a menos que el beneficiario esté exento. Los viajes de ida y vuelta requieren dos copagos. $0 copago para servicios de transporte de emergencia cubiertos por $0 copago $0 copago para servicios de transporte de emergencia cubiertos por 18 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

20 MEDICAID Servicios de atención médica en el hogar Servicios de pruebas de detección Servicios odontológicos para adultos Servicios de visión para adultos $2 copago para servicios de atención médica en el hogar cubiertos por, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Los beneficiarios de para adultos son responsables de un cargo de coaseguro por todos los procedimientos relacionados con los servicios de prótesis dental, a menos que esté exento. $2 copago para servicios de la visión cubiertos por por día, por proveedor, por beneficiario se requiere para servicios de la visión prestados por un optómetra u oftalmólogo, a menos que el beneficiario esté exento. Servicios de audición Practicante de enfermería avanzada (ARNP por sus siglas en inglés) Hay un copago de $2 de beneficiarios para servicios ARNP, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Fisioterapeuta registrado Salud mental comunitaria Servicios de salud rurales (RHC por sus siglas en inglés) Centros de salud calificados federalmente (FQHC por sus siglas en inglés) Servicios clínicos Coordinación de servicios de salud mental $2 copago para servicios para la salud del comportamiento comunitario por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. $3 copago para servicios RHC, por clínica, por día, a menos que el beneficiario esté exento. $3 copago para servicios FQHC cubiertos por, por clínica, por día, a menos que el beneficiario esté exento. $0 copago para los servicios clínicos cubiertos por en una clínica del departamento de salud del condado. $0 copago Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade 19

21 Servicios de asistente médico Servicios de centro de diálisis independiente MEDICAID $2 copago para servicios de asistente médicos cubiertos por, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. $0 copago Los servicios de descritos anteriormente son sólo un resumen de los beneficios. Encontrará una explicación detallada de los beneficios y limitaciones de en el Resumen de servicios de Florida, ubicado en el sitio web en: Para obtener más información, póngase en contacto con Options, gratis al ; los usuarios de TDD pueden llamar al , de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m. 20 Resumen de Beneficios Condado de Miami-Dade

22