Introducción al informe del Resumen de beneficios De DENVER HEALTH MEDICARE CHOICE (HMO SNP) Enero 1, 2014 a diciembre 31, 2014 El Condado de Denver

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1 Introducción al informe del Resumen de beneficios De DENVER HEALTH MEDICARE CHOICE (HMO SNP) Enero 1, 2014 a diciembre 31, 2014 El Condado de Denver SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en Denver Health Medicare Choice (HMO SNP). DENVER HEALTH MEDICAL PLAN, INC. ofrece nuestro plan; un Plan de necesidades especiales de la Organización de mantenimiento de la salud (HMO) de Medicare Advantage. Este plan se diseñó para personas que cumplen con criterios específicos de inscripción. Usted podría ser elegible para inscribirse en este plan si recibe asistencia del Estado y de Medicare. Todos los costos compartidos en este resumen están basados en su nivel de elegibilidad de Medicare. Llame a Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) para saber si es elegible para inscribirse. Nuestro número de teléfono aparece al final de esta introducción. El presente Resumen de Beneficios describe algunas características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cada una de sus limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) y solicite la "Evidencia de cobertura". USTED TIENE DIFERENTES OPCIONES DE SERVICIOS DE SALUD Como beneficiario de Medicare, puede elegir una de las diferentes opciones que Medicare ofrece. Una opción es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud Medicare, como Denver Health Medicare Choice (HMO SNP). También puede tener otras opciones adicionales. Usted elige. Independientemente de su elección, todavía es parte del Programa Medicare. Si usted es elegible para ambos Medicare y Medicaid (doblemente elegible) puede inscribirse o retirarse de un plan en cualquier momento. Llame a Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) al número de teléfono que se incluye al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) y el plan Medicare Original por medio de este Resumen de beneficios. Los diagramas de este folleto incluyen algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare Original. Además, ofrecemos más beneficios que pueden cambiar año con año. H5608_1065_001SB14_2_SP_accepted 1

2 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS EN DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Denver Health Medicare Choice (HMO SNP)? El área de servicio para este plan incluye: Denver County, CO. Debe residir en una de estas áreas para unirse al plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN Denver Health Medicare Choice (HMO SNP)? Usted puede inscribirse en Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen de enfermedad renal en fase terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en el Denver Health Medicare Choice (HMO SNP), a menos que hayan sido afiliados de nuestra organización cuando iniciaron sus diálisis. Para inscribirse en este plan usted también debe recibir asistencia médica del estado. Llame al plan para informarse si es elegible para inscribirse. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Únicamente puede consultar a médicos que son parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actualizado. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de teléfono de servicio al cliente se incluye al final de esta introducción. QUÉ PASA SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ES PARTE DE SU RED? Si elige visitar a un médico fuera de nuestra red, usted debe pagar por estos servicios. Ni el plan ni el Plan de Medicare Original pagarán por estos servicios salvo en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). EN DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red de servicios para obtener los beneficios del plan. Podríamos no pagar sus recetas médicas si utiliza una farmacia fuera de la red de servicios, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red de servicios pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de teléfono de servicio al cliente se incluye al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO LE RECETA A SUMINISTRO MENOS DE UN MES DE? En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir suministro menos de un mes de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá suministro menos de un mes de ciertos medicamentos de marca y genéricos. Despacho de medicamentos menos a la vez puede ayudar a reducir los costos y desechos en el programa de la parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado. El monto que paga en esas circunstancias dependerá de si usted es responsable por el pago de coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija de dinero que invierte en por el medicamento). Si usted es responsable por el coaseguro por el medicamento, usted 2

3 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS continuará paga el porcentaje corresponde del costo de medicamentos. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicarán a "tarifa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, no debe pagar más por el suministro de un mes de lo que hubiera pagado de lo contrario. Si tiene alguna pregunta sobre los costos compartidos cuando lo menos un suministro de un mes se administra, póngase en contacto con su plan. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) sí cubre los medicamentos con receta médica de la Parte B y de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UNA FARMACOPEA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA? Denver Health Medicare Choice (HMO) utiliza una farmacopea. Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente podríamos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de algunos medicamentos o modificar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en la farmacopea que limite la capacidad de nuestros afiliados para surtir sus recetas médicas, antes de realizar el cambio notificaremos a los afiliados afectados. Le enviaremos una farmacopea y además puede encontrar nuestra farmacopea completa en nuestro sitio web en Si actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestra farmacopea de medicamentos, o está sujeto a requisitos o límites adicionales, usted puede obtener un suministro temporal del medicamento. Con la ayuda de su médico, puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o el cambio a un medicamento alternativo que esté incluido en la farmacopea. Llámenos para enterarse si es posible obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA U OBTENER AYUDA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para obtener ayuda adicional llame al: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y ver 'Programas para las personas con ingresos y recursos limitados' en la publicación Medicare & usted. * La Administración del Seguro Social al , de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; Su oficina estatal de Medicaid. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir terminar un contrato con un plan. Aunque su plan de Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, éste debe enviarle una carta 3

4 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS por lo menos 90 días antes de que finalice la cobertura. La carta le explicará sus opciones de cobertura de Medicare en su área. Como afiliado de Denver Health Medicare Choice (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que nosotros proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debiera ser cubierto. Si le denegamos la cobertura de su artículo o servicio, tiene derecho de apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Puede solicitar una determinación de cobertura expedita (rápida) o apelar si considera que esperar una decisión podría poner en riesgo su vida, dañar gravemente su salud o afectar su capacidad para recuperar su función máxima. Si su médico hace o respalda la solicitud expedita, debemos agilizar nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja con nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja con la Quality Improvement Organization (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. Como afiliado de Denver Health Medicare Choice (HMO SNP), usted tiene el derecho a solicitar la determinación de su cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera debiera ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos. También puede solicitar una excepción a las reglas de costos de utilización, tales como el límite de cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta médica en la farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración de aval para su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho de apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de algún medicamento con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja con la Quality Improvement Organization (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA MEDICATION THERAPY MANAGEMENT (MTM)? Un programa Medication Therapy Management (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado de acuerdo con sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda aprovechar plenamente este beneficio cubierto, si usted es seleccionado. Para obtener más detalles, comuníquese con Denver Health Medicare Choice (HMO SNP). QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE? Es posible que algunos medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes tipos de medicamentos. Para obtener más detalles, comuníquese con Denver Health Medicare Choice (HMO SNP). 4

5 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Algunos antígenos: Si los prepara un médico y los administra una persona con la instrucción apropiada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. Medicamentos contra la osteoporosis: Medicamentos inyectables contra la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: Por inyección si usted tiene enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o transplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación por hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplantes, si el trasplante llevó a cabo en una instalación certificada por Medicare y fue pagada por Medicare o por un privado compañía de seguros que era el asegurador primario para la cobertura de la parte A de Medicare. Ciertos medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos contra la náusea administrados por vía oral: Si forma parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos de infusión e inhalación administrados por medio de equipo médico duradero. EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa de Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso a Internet, puede usar las herramientas en y seleccione "Planes de salud y medicamentos" y "Compare medicamentos y planes de salud" para comparar las calificaciones del plan para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de teléfono de servicio al cliente aparece más adelante. Llame a Denver Health Medical Plan, Inc. para obtener más información acerca de Denver Health Medicare Choice (HMO SNP). Visítenos en o, llámenos: Horarios de Servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Horario de montaña Horas de Servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Horario de montaña Los afiliados actuales y potenciales deben llamar gratis al (877) si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD (866) ). Los afiliados actuales y potenciales deben llamar localmente al (303) si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD (303) ). Los afiliados actuales y potenciales deben llamar gratis al (877) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. 5

6 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS (TTY/TDD (866) ) Los afiliados actuales y potenciales deben llamar localmente al (303) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (303) ) Para obtener más información acerca de Medicare, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O, visitar en la web. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes o en otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma no sea el inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. Este no documento puede estar disponible en un idioma que ingles de mar. Para obtener más información llame a servicio al cliente al número de teléfono aparece arriba. 6

7 INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Información sobre primas y demás información importante 2 - Selección de médicos y hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia N. 15 y Atención urgente y necesaria N. 16). RESUMEN DE BENEFICIOS El monto de costo compartido de Medicare puede variar sobre la base de su nivel de elegibilidad de Medicaid. En 2014, la prima mensual de la Parte B es $0 o $ y el monto del deducible anual de la Parte B es $0 o $147.* Si un médico o proveedor no acepta la asignación, con frecuencia sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más. Puede visitar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 - Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados En 2014, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Días 1 a 60: $1,216 de deducible* Días 61 a 90: $304 por día* 7 General * Según su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costos compartidos por los servicios de Medicare Original La prima mensual del plan de $26.90 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare* En 2014; el monto del deducible anual de la Parte B es $0 o $147.* Comuníquese con el plan para conocer los servicios que corresponden. $6,700 de límite de desembolso directo para los servicios cubiertos por Medicare.* Debe consultar médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). El plan cubre 90 días en cada período de beneficios.

8 (incluye los servicios por abuso de sustancias y rehabilitación) Días 91 a 150: $608 por día de reserva de por vida* Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo se pueden usar una vez. Un "período de beneficios" inicia el día que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después que un período de beneficios ha terminado, inicia un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. 8 En 2014, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Días 1 a 60: $1,216 de deducible* Días 61 a 90: $304 por día* Días 91 a 150: $608 por día de reserva de por vida* No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital.

9 4 - Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados En 2014, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Días 1 a 60: $1,216 de deducible* Días 61 a 90: $304 por día* Días 91 a 150: $608 por día de reserva de por vida* Obtiene de por vida hasta 190 días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general. En 2014, los montos para cada período de beneficios son $0 o: Días 1 a 60: $1,216 de deducible* Días 61 a 90: $304 por día* Días 91 a 150: $608 por día de reserva de por vida* 5 - Centro de enfermería especializada (SNF) Obtiene de por vida hasta 190 días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general. En 2014, los montos para cada período de beneficios después de al menos una estadía de 3 días en hospital, cubierta por Medicare, son: Días 1 a 20: $0 o $0 por día* Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. General Pueden aplicar reglas de autorización. En 2014, los montos para cada período de beneficios después de al menos una estadía de 3 días en hospital, cubierta por Medicare, son: Días 1 a 20: $0 o $0 por día* 9

10 Días 21 a 100: $0 o Días 21 a 100: $0 o $152 por día* $152 por día (en un centro de servicios de enfermería especializada certificado por Medicare) 100 días para cada período de beneficios. El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios No se requiere estancia previa en el hospital. 6 - Atención médica en el hogar (incluye los servicios intermitentes de atención de enfermería especializada, que son médicamente necesarios, Un "período de beneficios" inicia el día que ingresa en un hospital o SNF. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después que un período de beneficios ha terminado, inicia un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales $0 de copago. General Pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago para visitas de salud a domicilio cubiertas por Medicare* 10

11 servicios de apoyo a los servicios de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) 7 - Centro de cuidados paliativos Usted paga una parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y puede pagar parte del costo de cuidado temporal de reemplazo para pacientes hospitalizados. 11 General Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes que seleccione un centro de cuidados paliativos. Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS 8 - Consultas a médicos General Pueden aplicar reglas de autorización. 0% a 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare con un médico de atención primaria.* 0% o 20% del costo por cada visita de especialista cubierta por Medicare.* 9 - Servicios quiroprácticos La atención de rutina complementaria no está cubierta para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (una dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor calificado. $0 de copago para visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare* hasta 6 exámenes de diagnóstico de la audición de rutina a un quiropráctico cada año Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (una

12 10 - Servicios de podiatría La atención de rutina complementaria no está cubierta Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios por el cuidado médicamente necesario de los pies, incluyendo la atención médica para afecciones de las extremidades inferiores. para la mayor parte de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios del monto aprobado por Medicare por cada servicio que reciba de un profesional calificado como parte de un Programa de hospitalización parcial. El programa de Hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para pacientes ambulatorios activo, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa para la hospitalización de un paciente. 12 dislocación o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico. General Pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago para visitas podiatría cubiertas por Medicare* hasta 6 exámenes de diagnóstico de la audición de rutina complementarios cada año Las visitas al podiatra cubiertas por Medicare son para cuidados de los pies médicamente necesarios. General Pueden aplicar reglas de autorización. 0% o 20% del costo por cada visita de terapia individual o de grupo cubierta por Medicare.* 0% o 20% del costo por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare*

13 12 - Servicios de salud para pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias 13 - Servicios para pacientes ambulatorios 13 0% o 20% del costo por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare* 0% o 20% del costo por cada visita de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare* 0% o 20% del costo de servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare* General Pueden aplicar reglas de autorización. por los servicios del médico Copago especificado para servicios en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios El copago no puede exceder el deducible como paciente hospitalizado de la Parte A. por servicios de un centro de cirugía ambulatoria 0% o 20% del costo por las visitas de tratamiento para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias individual cubiertas por Medicare* 0% o 20% del costo por las visitas de tratamiento de pacientes ambulatorios por abuso de sustancias en grupo cubierto por Medicare* General Pueden aplicar reglas de autorización. 0% a 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro de cirugía ambulatoria.* 0% a 20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios* 14 - Servicios de ambulancia 0% o 20% del costo por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15 - Atención de emergencia por los servicios del médico Si es admitido en el hospital paga $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. General 0% o 20% del costo (hasta $65) por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare* (Puede visitar cualquier sala de Copago especificado por No está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus

14 emergencia si tiene razones para pensar que requiere de atención de emergencia) Atención urgente y necesaria (Éste NO es un servicio de emergencia y en la mayoría de los casos ocurre fuera del área de servicios) Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios servicios de emergencia en un hospital para pacientes ambulatorios. El copago por los servicios de emergencia no puede exceder el deducible como paciente hospitalizado de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital. 14 territorios excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Si se le admite en el hospital dentro de los siguientes 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si es admitido al hospital como paciente hospitalizado por la misma afección dentro de los siguientes 3 días después de la visita a la sala de emergencias. No está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. General 0% o 20% del costo por visitas de atención urgente y necesaria cubiertas por Medicare* Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días por la misma afección, debe pagar $0 por la visita de atención urgente y necesaria. NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. Si se le ingresa al hospital dentro de los siguientes 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la visita de atención urgente y necesaria. General Pueden aplicar reglas de autorización. (Terapia ocupacional, Servicios de patología Servicios de patología de terapia física, terapia

15 fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje) de terapia física, terapia ocupacional y del habla y lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. 15 ocupacional y del habla y lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. 0% o 20% del costo por visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare* 0% o 20% del costo por visitas de patología del habla o lenguaje cubiertas por Medicare* SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 - Equipo médico duradero General Pueden aplicar reglas de autorización. (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 0% o 20% del costo por equipo médico duradero cubiertos por Medicare* 19 - Dispositivos protésicos General Pueden aplicar reglas de autorización. (incluye aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.) 20 - Programas y suministros para la diabetes por materiales médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros aparatos. por capacitación en automanejo de la diabetes por suministros para diabéticos por plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos 0% o 20% del costo por dispositivos ortopédicos cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo de los materiales médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos * General Pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago por capacitación en automanejo de la diabetes cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo por suministros de control para la diabetes cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo de plantillas y zapatos terapéuticos cubiertos por Medicare* Los servicios y suministros para la diabetes están

16 21 - Pruebas diagnósticas, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología por pruebas diagnósticas y radiografías $0 de copago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare 16 limitados a fabricantes, productos y marcas específicas. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. General Pueden aplicar reglas de autorización. $0 de copago por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: Servicios de laboratorio: - Servicios de laboratorio* Medicare cubre los servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios que ordena su médico tratante cuando son proporcionados por un laboratorio certificado por Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios diagnósticos de laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayor parte de las pruebas de detección de rutina complementarias, como verificar su colesterol. 0% o 20% del costo por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo por rayos X cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo de servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X)*

17 22 - Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar por servicios de rehabilitación cardíaca por servicios de rehabilitación pulmonar por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva SERVICIOS PREVENTIVOS 23 - Servicios preventivos No hay coaseguro, copago o deducible por lo siguiente: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Densitometría ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones médicas. Prueba de detección cardiovascular 17 0% o 20% del costo por servicios radiológicos terapéuticos cubiertos por Medicare* General Pueden aplicar reglas de autorización. 0% o 20% del costo por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo por servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Medicare* 0% o 20% del costo de servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare* General $0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original en un costo compartido cero. Todos los servicios preventivos aprobados por Medicare para medio año estarán cubiertos por Medicare Original. El plan cubre un examen físico por año.

18 Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical. Se cubren una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para mujeres con Medicare que tienen alto riesgo. Prueba de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la Hepatitis B para personas con Medicare que estén en riesgo Prueba de detección del VIH. $0 de copago por la prueba de detección de VIH, pero generalmente paga 20% del monto aprobado por Medicare para la visita al médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para las personas con Medicare que están embarazadas y personas que tienen un mayor riesgo de contraer la infección, incluyendo cualquier persona que solicita la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Prueba de detección 18

19 de cáncer de seno (mamografías). Medicare cubre las pruebas de detección por mamografía una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare mayores de 40 años de edad. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres entre las edades de 35 a 39 años. Los servicios de terapia nutricional médica son para personas con diabetes o enfermedad renal (pero que no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando las remite un médico. Estos servicios los puede brindar un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a manejar su diabetes o enfermedad renal Servicios del Plan de prevención personalizado (visitas de bienestar anual) Vacuna contra el neumococo. Puede que únicamente necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más 19

20 información. Prueba de detección de cáncer de la próstata Solamente prueba del antígeno prostático específico (PSA). Cubierta una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años de edad. Dejar de fumar y usar tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y usar tabaco). Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos intentos de asesoramiento dentro de un período de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Prueba de detección e intervenciones de asesoramiento conductual in atención primaria para reducir el abuso del alcohol Detección de depresión en adultos Prueba de detección para infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para evitar las ITS Asesoramiento conductual intensivo para enfermedad cardiovascular 20

21 (semestral) Terapia conductual intensiva para la obesidad - Visitas preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Cuando se inscribe a la Parte B de Medicare usted es elegible como sigue. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener una visita preventiva Bienvenida a Medicare o una visita de bienestar anual. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una visita de bienestar anual cada 12 meses Afecciones y enfermedad renal por diálisis renal por servicios de educación en enfermedad renal 21 General Pueden aplicar reglas de autorización. 0% a 20% del costo por diálisis renal cubierta por Medicare* $0 de copago por servicios de educación en enfermedad renal cubiertos por Medicare* BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA 25 - Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios La mayoría de medicamentos con receta médica no están cubiertos bajo el Plan Medicare Original. Puede agregar cobertura de medicamentos con Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare General $0 de deducible anual para los medicamentos de la Parte B.*

22 receta médica al Plan Medicare Original si se inscribe en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos con receta médica, si se inscribe en un plan Medicare Advantage o un plan Medicare Cost que ofrezca cobertura de medicamentos con receta médica. 0% o 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare General Este plan usa una farmacopea. El plan le enviará la farmacopea. También puede consultar la farmacopea en en la web. 22 Es posible que apliquen diferentes costos de desembolso directo para las personas que - tienen ingresos limitados, - residen en centros de atención a largo plazo o - tienen acceso a proveedores indígenas/de la tribu/urbanos (Servicio de salud indígena). El plan ofrece una cobertura de medicamentos con receta médica, nacional dentro de la red (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). Los costos totales anuales de medicamentos son el

23 total de los costos de medicamentos que pagan usted, el plan y Medicare. El plan podría solicitarle que primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección médica. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) para ciertos medicamentos. Usted debe acudir a ciertas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, ya sea debido a los requerimientos de manejo especial, coordinación con el proveedor o requisitos de educación del paciente que no pueden satisfacer la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, en la farmacopea, materiales impresos, así como en el explorador del Plan de medicamentos con receta médica de Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real, no el monto mayor del costo compartido. Usted paga un deducible anual de $0. 23 Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y de su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), uno de: - Un copago de $0; o - Un copago de $1.20; o - Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos, ya sea: - Un copago de $0; o - Un copago de $3.60; o - Un copago de $6.35.

24 24 Farmacia minorista Si tiene alguna pregunta acerca de costo compartido o de facturación al menos un suministro de un mes se administre, póngase en contacto con su plan. Puede obtener los medicamentos de la siguiente manera: - suministro de un mes (31 días) - suministro de tres meses (90 días) Farmacia de atención a largo plazo Farmacias de atención médica de largo plazo deben recetar medicamentos de marca en cantidades menores de un suministro de 14 días a la vez. También puede surtir a suministro menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Si tiene alguna pregunta acerca de costo compartido o de facturación al menos un suministro de un mes se administre, póngase en contacto con su plan. Puede obtener los medicamentos de la siguiente manera: - suministro de un mes (31 días) de medicamentos genéricos Pedido por correo Si tiene alguna pregunta acerca de costo compartido o de facturación al menos un suministro de un mes se administre, póngase en contacto con su plan. Puede obtener los medicamentos de la siguiente manera: - suministro de tres meses (90 días) Cobertura catastrófica Después de alcanzar el costo anual de desembolso directo de medicamentos de $4,550, usted paga un copago de $0 Fuera de la red Los medicamentos del plan podrían estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Usted podría tener que pagar más que el monto normal de costos compartidos si obtiene sus medicamentos en una farmacia que no pertenece a la red. Además, es probable que tenga que pagar el cobro completo de

25 la farmacia por los medicamentos y presentar documentación para recibir un reembolso de Denver Health Medicare Choice (HMO SNP). Puede obtener medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: - Suministro para 10 días Cobertura inicial fuera de la red Dependiendo de sus ingresos y estado institucional, Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) le reembolsará hasta por el costo total del medicamento menos lo siguiente: Para medicamentos genéricos que se compran fuera de la red (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: - Un copago de $0; o - Un copago de $1.20; o - Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red, ya sea: - Un copago de $0; o - Un copago de $3.60; o - Un copago de $6.35. Cobertura catastrófica fuera de la red Después de alcanzar el costo anual de desembolso directo de medicamentos de $4,550, usted recibirá un reembolso completo por medicamentos que compre fuera de la red. SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 26 - Servicios dentales Los servicios dentales preventivos (como limpieza) no están cubiertos. 25 $0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare* $0 de copago por los siguientes beneficios dentales preventivos: - hasta 2 exámenes orales cada año - hasta 2 limpiezas cada año - hasta 1 tratamiento con flúor cada año

26 27 - Servicios de audición Los exámenes de rutina complementarios de la audición y los aparatos de corrección auditiva no están cubiertos. por los exámenes diagnósticos de la audición Servicios de la vista por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluyendo una detección de glaucoma anual para las personas en riesgo Exámenes de rutina complementarios de la vista y anteojos (lentes y aros) no están cubiertos. Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas hasta 2 radiografías odontológicas cada año El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales. $1,050 de límite de cobertura del plan por beneficios dentales por año $0 de copago para: - hasta 1 examen de diagnóstico de la audición de rutina complementario cada año - hasta 1 evaluación de ajuste para aparato de corrección auditiva cada año - complementario hasta un aparato de corrección auditiva. 0% o 20% del costo por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare* $1,500 de límite de cobertura del plan por aparatos de corrección auditiva cada año. $0 de copago para: hasta 1 examen de diagnóstico de la vista de rutina complementario cada año 0% o 20% del costo de los exámenes cubiertos por Medicare para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluyendo una detección de glaucoma anual para las personas en riesgo * $0 de copago por

27 Bienestar/educación y otros servicios complementarios & de beneficios No está cubierto. - un para de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cirugía de catarata * - hasta 1 par de anteojos (lentes y aros) cada año - hasta 1 par de lentes anteojos o lentes de cada año $225 de límite de cobertura del plan por anteojos por año El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación/bienestar: - Educación en salud - Beneficio nutricional - Visitas adicionales para dejar de fumar y usar tabaco - Membresía en club de salud y clases para acondicionamiento físico - Línea directa de enfermería Artículos sin receta médica No está cubierto. General El plan no cubre artículos de venta libre. Transporte No está cubierto. General Pueden aplicar reglas de autorización. (Rutina) La acupuntura y otras terapias alternativas No está cubierto. $0 de copago por hasta 10 viajes de ida y vuelta a sitios aprobados por el plan cada año Este plan no cubre acupuntura y otras terapias alternativas. 27

28 RESUMEN DE BENEFICIOS Para un contrato H5608, Plan 001 Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) Los beneficios de la Parte A de Medicare (seguro de hospital), Parte B (seguro médico) y Parte D (cobertura de medicamentos con receta médica) proporcionan su cobertura de seguro primaria. Su elegibilidad para Medicaid Título XIX paga todos los costos compartidos restantes de la cobertura médica, de medicamentos con receta médica y hospital incluyendo deducibles y coaseguro. Los servicios enumerados a continuación están disponibles solamente para aquellos afiliados de SNP elegibles para los servicios médicos de acuerdo con Medicaid Categoría de beneficios Medicaid Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (incluye los servicios por Abuso de sustancias y rehabilitación) Beneficio cubierto al 100% $10.00 de copago por día cubierto o 50% de la tarifa diaria permitida promedio, lo que sea menos de acuerdo con cuota por servicio de Medicaid (FFS). Atención de salud mental para Beneficio cubierto al 100%. pacientes hospitalizados Puede aplicar un copago. Centro de enfermería Beneficio cubierto al 100%. especializada $0 de copago. Salud a domicilio aguda y a Beneficio cubierto al 100%. largo plazo $0 de copago. Término con un episodio agudo Atención en el hogar Servicios de atención en el Beneficio cubierto al 100%. hogar $0 de copago. proporcionados específicamente como beneficios a través del Home and Community Based Services Program Atención en el hogar de largo Beneficio cubierto al 100%. plazo $0 de copago. Centro de cuidados paliativos Beneficio cubierto al 100%. $0 de copago. Atención primaria Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de Atención especializada Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de 28 Cubierto, Medicare Original

29 Categoría de beneficios Medicaid Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) Exámenes físicos Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de Podiatría, médicamente necesarios Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de Podiatría, de rutina Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de Atención quiropráctica, cubierta por Medicare- Cubierto Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Salud mental de pacientes ambulatorios Terapia física, Terapia ocupacional/terapia del habla No es un beneficio cubierto de acuerdo con Medicaid Choice o Medicaid FFS. Beneficio cubierto al 100%. Copago de $0 de acuerdo con $3.00, $2.00 de copago por visita o $.50 por unidad de copago de servicio (1 unidad = 15 minutos) de Beneficio cubierto al 100%. $3.00, $2.00 de copago por visita o $.50 por unidad de copago de servicio (1 unidad = 15 minutos) de Beneficio cubierto al 100%. $3.00 de copago por visita de Ambulancia Beneficio cubierto al 100%. Copago de $0 de acuerdo con Medicaid Choice y Medicaid FFS. Atención médica de emergencia Beneficio cubierto al 100%. Medicaid Choice y Medicaid FFS. 29 Cubierto, 6 visitas - $0 de copago Cubierto, 6 visitas $0 de copago

30 Categoría de beneficios Medicaid Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) Atención médica de urgencia Beneficio cubierto al 100%. Medicaid Choice y Medicaid FFS. Servicios/cirugía para pacientes ambulatorios Rehabilitación para pacientes ambulatorios Equipo médico duradero Incluyendo oxígeno Beneficio cubierto al 100%. $3.00 de copago por visita de Beneficio cubierto al 100%. $3.00 de copago por visita de Beneficio cubierto al 100%. $1.00 copago por fecha de servicio de acuerdo con Medicaid FFS. Aparatos de prótesis Beneficio cubierto al 100%. $3.00 de copago por visita de Automanejo de la diabetes, capacitación, nutrición, terapia y suministros Beneficio cubierto al 100%. $1.00 copago por fecha de servicio de acuerdo con Medicaid FFS. Servicios de laboratorio Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de Radiografías Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de Diagnóstico de radiología Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de 30

31 Categoría de beneficios Medicaid Denver Health Medicare Choice (HMO SNP) Radiología terapéutica Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de Densitometría ósea Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de Examen de detección colorrectal Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de Vacunas Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de Mamografías Beneficio cubierto al 100%. $1.00 de copago por reclamo de Papanicolau Beneficio cubierto al 100%. Medicaid Choice y Medicaid FFS. Detección de cáncer de próstata Beneficio cubierto al 100%. Copago de $2.00 por visita de $1.00 de copago por reclamo de Diálisis renal Beneficio cubierto al 100%. $3.00 de copago por visita de Medicamentos con receta médica de la Parte D cubierto por Medicare Los beneficios de Medicaid cubren las siguientes exclusiones de Medicare al 100%: Benzodiazepinas, barbitúricos, productos para la tos y el resfriado, medicamentos 31 $0 de prima $0 de deducible Cobertura inicial dependiendo de sus ingresos y de su situación