Resumen de beneficios de 2014

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1 GuildNet Health Advantage HMO-POS Planes para necesidades especiales Resumen de beneficios de 2014 H6864_MEM14_13s GHA SOB_Accepted 1

2 Sección I - Introducción al Resumen de beneficios para GUILDNET HEALTH ADVANTAGE (HMO-POS SNP) Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 BRONX, KINGS, NEW YORK, QUEENS, NASSAU Y SUFFOLK 2 Gracias por su interés en GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP). Nuestro plan es ofrecido por GUILDNET, INC. que también se denomina GuildNet, un Plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage con opción de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés), que celebra contratos con el gobierno federal. Este plan está diseñado para las personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe ayuda del estado y de Medicare. Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Llame al GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro número se encuentra al final de esta introducción. En este Resumen de beneficios encontrará algunas de las características de nuestro plan. No se enumera cada uno de los servicios que cubrimos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) y solicite la "Evidencia de cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una de las opciones es el plan Original Medicare (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP). Es posible que también tenga otras opciones. Usted elige. Independientemente de su decisión, usted sigue en el programa de Medicare. Si reúne los requisitos para obtener Medicare y Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse o cancelar su inscripción en un plan en cualquier momento. Para obtener más información, comuníquese con GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) al número que figura al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número durante las 24 horas, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) y el Plan Original Medicare utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. Además, ofrecemos más beneficios, que pueden cambiar año a año. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE GUILDNET HEALTH ADVANTAGE (HMO-POS SNP)? El área de servicio para este plan abarca: los condados de Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens y Suffolk, NY. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan.

3 QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS PARA INSCRIBIRSE EN GUILDNET HEALTH ADVANTAGE (HMO-POS SNP)? Usted puede inscribirse en GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, y está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP), a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. Usted debe estar inscrito en el programa New York State Medicaid para inscribirse en este plan. Comuníquese con el plan para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede utilizar los servicios de cualquier médico que forme parte de nuestra red. En algunos casos, también podrá consultar con médicos fuera de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visite Nuestro número del Servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED? mente, usted está limitado a un médico que forme parte de nuestra red. Sin embargo, cubriremos la atención de emergencia o de urgencia que reciba de cualquier proveedor. Además, nuestro beneficio de punto de servicio le permite recibir atención de proveedores que no estén en nuestra red en determinadas condiciones. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio al cliente al número que figura al final de esta introducción. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS CON RECETA SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es probable que no paguemos sus medicamentos con receta si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio web en Nuestro número del Servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA UN SUMINISTRO PARA MENOS DE UN MES? En una consulta con su médico o farmacéutico, es posible que reciba un suministro de determinados medicamentos para menos de un mes. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá un suministro de determinados medicamentos de marca [y genéricos] para menos de un mes. Proporcionar menos medicamentos a la vez puede ayudarlo a reducir los costos y el uso indebido en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado. El monto que usted paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares para el medicamento). Si usted es responsable de pagar un coseguro para el medicamento, continuará pagando un porcentaje del costo del medicamento que corresponda. Si usted es responsable de pagar un copago para el medicamento, 3

4 4 se aplicará un costo compartido diario. Si su médico decide continuar con el medicamento luego del período de prueba, no debe pagar más por un suministro para un mes de lo que de otro modo hubiera pagado. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos cuando se entrega un suministro para menos de un mes. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) cubre tanto los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare, como los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA? GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) utiliza un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. En forma periódica podemos agregar, eliminar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para obtener sus medicamentos con receta, les informaremos a los miembros afectados antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario y puede consultar el formulario completo en nuestro sitio web: Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, es posible obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitarnos una excepción o para cambiarse a un medicamento alternativo que aparezca en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Para averiguar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos, comuníquese con nosotros. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta y obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame a cualquiera de los siguientes números: * Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Consulte Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para personas con ingresos y recursos limitados) en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted) en el sitio web * A la Administración del Seguro Social al , de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o * A la Oficina de Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage se comprometen a estar en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y la distribución de costos de los planes pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Si su plan Medicare Advantage deja el programa, usted

5 no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año calendario adicional, debe enviarle una carta, al menos, 90 días antes de que finalice la cobertura. En la carta, le explicarán las opciones de cobertura de Medicare disponibles en su área. Como miembro de GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un producto o servicio, y el derecho a interponer un reclamo. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o le paguemos un producto o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del producto o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner su vida o su salud en grave peligro o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico realiza o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Como miembro de GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento con receta y el derecho a interponer un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. También puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener su medicamento con receta en la farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho a presentar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (MTM, por sus siglas en inglés)? El Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que lo inviten a participar en un programa diseñado para sus necesidades de farmacia y salud específicas. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda que si lo eligen, aproveche al máximo de este servicio cubierto. Comuníquese con GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN TENER LA COBERTURA DE LA PARTE B DE MEDICARE? Puede que algunos medicamentos con receta para pacientes externos estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Entre otros, se encuentran los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) para obtener más detalles. - Algunos antígenos: si están preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. - Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para determinadas mujeres. - Eritropoyetina: por inyección, si padece enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. 5

6 - Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. - Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. - Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare, o por un seguro privado como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare. - Algunos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. - Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está bajo un régimen de quimioterapia contra el cáncer. - Medicamentos de infusión o inhalación administrados a través de equipos médicos duraderos. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien los planes prestan servicio en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de pacientes y el Servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas de la Web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y de medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y de medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan específico. Nuestro número del Servicio al cliente figura más abajo. Comuníquese con GuildNet para obtener más información sobre GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP). Visítenos en o llámenos: Horario de Servicio al cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este Horario del Servicio al cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar dentro del área al si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ). Los posibles miembros futuros pueden llamar sin cargo al (800) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD ). Los miembros actuales pueden llamar en el área al si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta Medicare Parte D. (TTY/TDD ). Los miembros potenciales pueden llamar en el área al si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta Medicare Parte D. (TTY/TDD ). 6

7 Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana. O visite nuestro sitio web en Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba. This document is available in other languages. For more information, please call Customer Service at Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, póngase en contacto con GuildNet. 7

8 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Original Medicare GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Prima y otra información importante El monto correspondiente al costo compartido de Medicare puede variar en función de su nivel de elegibilidad para Medicaid. En 2013, la prima mensual de la Parte B era de $0 o $ y es posible que cambie en 2014 y el monto del deducible anual de la Parte B era de $0 o $147 y es posible que también cambie en 2014.* * Según su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por los servicios de Original Medicare. Prima mensual del plan de $0.* Deducible anual de $0.* Límite de gastos que paga de su bolsillo de $3,400. Se incluyen todos los servicios del plan. No obstante, en este plan no tendrá ninguna responsabilidad en la distribución de costos para los servicios cubiertos por Medicare, según su grado de elegibilidad para Medicaid. Póngase en contacto con el plan para recibir más información sobre el costo compartido para los servicios complementarios no cubiertos por Medicare. Fuera de la red Límite de gastos que paga de su bolsillo de $3,400. Se incluyen todos los servicios del plan. No obstante, en este plan no tendrá ninguna responsabilidad en la distribución de costos para los servicios cubiertos por Medicare, según su grado de elegibilidad para Medicaid. Póngase en contacto con el plan para recibir más información sobre el costo compartido para los servicios complementarios no cubiertos por Medicare.** Dentro y fuera de la red Límite de gastos que paga de su bolsillo de $3,400. Se incluyen todos los servicios del plan. No obstante, en este plan no tendrá ninguna responsabilidad en la distribución de costos para los servicios cubiertos por Medicare, según su grado de elegibilidad para Medicaid. Póngase en contacto con el plan para recibir más información sobre el costo compartido para los servicios complementarios no cubiertos por Medicare. 8

9 2 - Elección de hospital y médico (Para obtener más información, consulte las secciones Atención de emergencia (n.º 15) y Atención de urgencia (n.º 16)) ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Usted puede consultar con cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. No se requiere remisión para médicos, especialistas ni hospitales de la red. 3 - Atención para pacientes internados en un hospital (Incluye servicios por abuso de sustancias tóxicas y servicios de rehabilitación) En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,184 en deducibles* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida* Estos montos pueden cambiar en Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida solo se pueden utilizar una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de atención de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Usted cuenta con cobertura por hasta 365 días por año (366 en un año bisiesto). No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. Deducible de $0 para categoría de servicio anual* Copago de $0.* Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. 4 Atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,184 en deducibles* Días 61 a 90: $296 por día* Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida* Estos montos pueden cambiar en Usted cuenta con cobertura por hasta 365 días por año (366 en un año bisiesto). 9

10 4 Atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital (continuación) 5 - Centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (En un centro de atención de enfermería especializada certificado por Medicare) Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes internados en un hospital. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes internados proporcionados en un hospital general. En 2013 los montos para cada período de beneficios después de una estadía mínima de 3 días cubierta por Medicare en un hospital eran: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $0 o $148 por día* Estos montos pueden cambiar en El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en el hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Copago de $0.* Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. Es posible que se apliquen normas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere hospitalización previa. Deducible de $0 para categoría de servicio anual* Copago de $0 para los servicios en una institución de enfermería especializada.* No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales Atención médica a domicilio (Incluye atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención médica a domicilio, servicios de rehabilitación, etc.) Copago de $0. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para consultas de atención médica a domicilio cubiertas por Medicare*

11 7 - Hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes externos y es posible que pague parte del costo de los cuidados paliativos para pacientes internados. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de elegir un hospicio. ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS 8 Consultas en el consultorio médico Coseguro del 0 % o 20 % Copago de $0 para cada consulta con un médico de atención primaria cubierta por Medicare.* Copago de $0 para cada consulta con un especialista cubierta por Medicare.* 9 - Servicios de quiropráctica No se cubre la atención de rutina complementaria Coseguro del 0 % o 20 % para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otros proveedores calificados Servicios de podiatría No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 0 % o 20 % para el cuidado médicamente necesario de los pies, incluida la atención de afecciones médicas que comprometen las extremidades inferiores. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare.* Las consultas de quiropráctica que cubre Medicare son para manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo). Copago de $0 para consultas de podiatría cubiertas por Medicare.* Las consultas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado médicamente necesario de los pies Atención psiquiátrica para pacientes externos Coseguro del 0 % o 20 % para la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes externos Coseguro del 0 % o 20 % del monto aprobado por Medicare para cada servicio que usted obtiene de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por lo siguiente: - Cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.* - Cada consulta de terapia grupal cubierta por Medicare.* Copago de $0 por lo siguiente: - Cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare.* - Cada consulta de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare.* 11

12 11 - Atención psiquiátrica para pacientes externos (continuación) 12 - Atención por abuso de sustancias tóxicas urgencia 13 - Servicios para pacientes externos 14 - Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15 - Atención de emergencia (Usted puede asistir a una sala de emergencias si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia) El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo para pacientes externos que es más intenso que la atención que se brinda en el consultorio de su médico o terapeuta. Además, es una alternativa a la hospitalización del paciente. Coseguro del 0 % o 20 % Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de médicos Copago especificado para servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago no puede superar el deducible para pacientes internados de la Parte A. Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de centros quirúrgicos ambulatorios Coseguro del 0 % o 20 % Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de médicos. Copago especificado por servicios del centro hospitalario para pacientes externos. Copago de $0 para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare* Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por lo siguiente: - Cada consulta individual cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias* - Cada consulta grupal cubierta por Medicare para el tratamiento de pacientes externos por abuso de sustancias* Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare* Copago de $0 para cada consulta cubierta por Medicare a un centro hospitalario para pacientes externos* Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Deducible de $0 para categoría de servicio anual* Copago de $0 para las consultas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare.* 12

13 15 - Atención de emergencia (continuación) 16 - Atención de urgencia (Esta NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio) Rehabilitación para pacientes externos cubiertos por Medicare (Terapia ocupacional, fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje) El copago de los servicios de emergencia no puede superar el deducible para pacientes internados de la Parte A por cada servicio brindado por el hospital. Usted no debe pagar el copago de la sala de emergencias si ingresa al hospital como paciente internado por la misma afección dentro de los 3 días de la consulta en la sala de emergencias. No se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 0 % o 20 % Si es ingresado en el hospital en un plazo de 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de urgencia. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 0 % o 20 % Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Cobertura mundial. Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. Copago de $0 para consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare* Si es ingresado en el hospital en un plazo de 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de urgencia. Es posible que se apliquen normas de autorización. Los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Copago de $0 para consultas de terapia ocupacional que cubre Medicare* Copago de $0 para consultas de fisioterapia o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare* SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS 18 - Equipo médico duradero (Incluye silla de ruedas, oxígeno, etc.). Coseguro del 0 % o 20 % Deducible de $0 para categoría de servicio anual* Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 para equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare.* 13

14 19 - Dispositivos protésicos (Incluye aparatos ortopédicos, prótesis para extremidades y ojos, etc.) 20 - Suministros y programas para la diabetes 21 - Análisis de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Coseguro del 0 % o 20 % Coseguro del 0 % o 20 % para suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos cubiertos por Medicare. Coseguro del 0 % o 20 % para la capacitación para el autocontrol de la diabetes Coseguro del 0 % o 20 % para los suministros para la diabetes Coseguro del 0 % o 20 % para zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes Coseguro del 0 % o 20 % para exámenes de diagnóstico y radiografías. Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios indicados por el médico que lo atiende, cuando son proporcionados por un laboratorio certificado por las Enmiendas a la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se proveen para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o afección sospechadas. Medicare no cubre el costo de la mayoría de las pruebas de detección de rutina adicionales, como el control del colesterol. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Dispositivos protésicos* - Suministros médicos relacionados con dispositivos protésicos, entablillados y otros dispositivos* Copago de $0 para la capacitación para el autocontrol de la diabetes cubierta por Medicare. Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Suministros para el control de la diabetes.* - Zapatos terapéuticos o plantillas.* Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio* - Procedimientos y análisis de diagnóstico* - Radiografías* - Servicios radiológicos de diagnóstico (sin incluir radiografías)* - servicios radiológicos terapéuticos* 14

15 22 - Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de rehabilitación cardíaca Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios de rehabilitación pulmonar. Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios intensivos de rehabilitación cardíaca. Es posible que se apliquen normas de autorización. Copago de $0 por lo siguiente: - Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare* - Servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare* -Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare* SERVICIOS PREVENTIVOS, BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS 23 Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios Sin coseguro, copago ni deducible para lo siguiente: - Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal - Medición de la masa ósea Se cubre una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si reúne ciertas afecciones médicas. - Prueba de detección cardiovascular - Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Se cubre una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para las mujeres que tienen Medicare y que corren un riesgo alto. - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para personas con cobertura de Medicare que están en riesgo Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare con $0 de costo compartido. Todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare. El plan cubre un examen físico por año. 15

16 23 Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios (continuación) - Prueba de detección de VIH. Copago de $0 para la prueba de detección de VIH, pero, en general, debe pagar el 20 % del monto aprobado por Medicare para las consultas médicas. La prueba de detección de VIH está cubierta para personas embarazadas o personas con mayor riesgo de infección que tienen Medicare, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Medicare cubre las mamografías de control una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más que tienen Medicare. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años. - Servicios de terapia médica nutricional. El tratamiento nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no se someten a diálisis ni han recibido un trasplante de riñón) con la remisión de un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un nutricionista certificado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar la diabetes o enfermedad renal. - Servicios personalizados del plan de prevención (consultas anuales de bienestar) - Vacuna contra el neumococo. Es posible que solo necesite aplicarse la vacuna contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, póngase en contacto con su médico. - Prueba de detección de cáncer de próstata - Análisis del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) únicamente. Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. 16

17 23 Servicios preventivos, bienestar/educación y otros programas de beneficios complementarios (continuación) 24 - Enfermedades y afecciones renales - Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si ha sido indicado por un médico. Incluye dos tentativas de orientación dentro de un período de 12 meses. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. - Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento conductual en atención primaria para reducir el abuso de alcohol - Prueba de detección de depresión en adultos - Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir las ETS - Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares (bianual) - Tratamiento conductual intensivo para obesidad - Consultas preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, usted reúne los requisitos para recibir los siguientes beneficios. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener consultas preventivas Bienvenido a Medicare o una consulta anual de bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede realizar una consulta anual de bienestar cada 12 meses. Coseguro del 0 % o 20 % para la diálisis renal Coseguro del 0 % o 20 % para los servicios educativos sobre enfermedades renales Copago de $0 para diálisis renal cubierta por Medicare* Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare* 17

18 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Medicamentos con receta para pacientes externos La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Original Medicare. Puede agregar la cobertura para medicamentos con receta a Original Medicare si se inscribe en un plan para medicamentos con receta de Medicare, o puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluida la cobertura para medicamentos con receta, si se inscribe en un plan Medicare Advantage o un plan Medicare de costo que ofrece cobertura para medicamentos con receta. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare* Copago de $0 para los medicamentos de quimioterapia de la Parte B y otros medicamentos de la Parte B* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en el sitio web Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que -tengan ingresos limitados, -vivan en centros de atención a largo plazo, o -tengan acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas)servicio de salud para indígenas). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto correspondiente al costo compartido para los medicamentos con receta si los adquiere en una farmacia de la red y fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que pagó tanto usted como el plan y Medicare. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.

19 25 - Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) Su proveedor debe obtener autorización previa de GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) para ciertos medicamentos. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, en el formulario y en los materiales impresos, como así también en el Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare, en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es inferior a su cantidad de distribución de costos normal, pagará el costo real y no la cantidad de distribución de costos superior. Usted paga un deducible anual de $0. Cobertura inicial Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): - un copago de $0 - un copago de $1.20; o - un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35. Farmacia minorista Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. 19

20 20 Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (31 días) - Suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de atención a largo plazo deben entregar medicamentos de marca en suministros para menos de 14 días a la vez. También pueden entregar un suministro para menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para un mes (31 días) de medicamentos Pedido por correo Póngase en contacto con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos compartidos o la facturación cuando se entrega un suministro para menos de un mes. Puede obtener los medicamentos de las siguientes maneras: - Suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Cobertura en situaciones catastróficas Usted paga un copago de $0. Fuera de la red Es posible que se cubran los medicamentos del plan en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar la documentación para recibir un reembolso de GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP).

21 SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS PARA PACIENTES EXTERNOS Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: - Suministro para un mes (31 días) Cobertura inicial fuera de la red Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, GuildNet Health Advantage (HMO-POS SNP) le reembolsará hasta el costo del plan por el medicamento, menos lo siguiente: Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): - un copago de $0 - un copago de $1.20; o - un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: - un copago de $0 - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35. Cobertura fuera de la red en situaciones catastróficas Se le reembolsará el costo total de los medicamentos que compre fuera de la red Servicios odontológicos No se cubren los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas) Servicios auditivos No se cubren los exámenes auditivos de rutina complementarios ni los audífonos. Coseguro del 0 % o 20 % para exámenes auditivos de diagnóstico. Deducible de $0 para categoría de servicio anual para los beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* Copago de $0 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare* En general, los beneficios odontológicos preventivos (por ejemplo, limpiezas) no están cubiertos. Deducible de $0 para categoría de servicio anual para los exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare.* En general, los exámenes auditivos de rutina complementarios y los audífonos no tienen cobertura. Copago de $0 por lo siguiente: Exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare* 21

22 28 - Servicios oftalmológicos Coseguro del 0 % o 20 % para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares incluido un estudio anual de glaucoma para personas que se encuentran en riesgo No se cubren los exámenes de la vista de rutina complementarios ni los anteojos (lentes y monturas). Medicare cubre un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 por lo siguiente: Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares cubiertos por Medicare, incluido un estudio anual de glaucoma para personas que se encuentran en riesgo* Hasta un examen de la vista de rutina complementario por año como máximo Copago de $0 para - Un par de anteojos (lentes y monturas) o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas* - Hasta 1 par de anteojos (lentes y monturas) por año - Hasta 52 pares de lentes por año Límite de cobertura del plan de $275 para anteojos complementarios por año 29 - Bienestar/educación y otros beneficios y servicios complementarios Sin cobertura. El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: - Educación sobre salud - Beneficios nutricionales - Consultas adicionales para dejar de fumar y de consumir tabaco 30 - Productos de venta libre Sin cobertura. Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio Transporte (Rutina) Sin cobertura. Consulte la sección de Medicaid en este Resumen de beneficios Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura. Este plan no cubre acupuntura ni otras terapias alternativas. 22

23 33 - Punto de servicio Es posible que se apliquen normas de autorización. Fuera de la red La cobertura del punto de servicio está disponible para los siguientes beneficios: Beneficio - Pacientes internados (enfermedades agudas) - Atención psiquiátrica para pacientes internados - Centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) - Servicios de rehabilitación cardíaca - Hospitalización parcial - Servicios de atención médica a domicilio - Servicios de médicos de atención primaria - Servicios de quiropráctica - Servicios de terapia ocupacional - Servicios de especialistas médicos - Servicios de especialidad en salud mental - Servicios de podiatría - Otros profesionales de salud - Servicios de psiquiatría - Servicios de fisioterapia y patología del habla y del lenguaje - Procedimientos y análisis de diagnóstico - Servicios de laboratorio - Servicios radiológicos de diagnóstico - Servicios radiológicos terapéuticos - Radiografías para pacientes externos - Servicios hospitalarios para pacientes externos - Servicios en un centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) - Servicios de exámenes de sangre para pacientes externos - Servicios de ambulancia - Equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) 23

24 - Dispositivos protésicos/suministros médicos - Servicios y suministros para la diabetes - Servicios preventivos - Servicios educativos sobre la enfermedad renal - Capacitación para el autocontrol de la diabetes - Servicio odontológico integral - Exámenes auditivos En 2014, los montos para cada período de beneficios para pacientes internados en un hospital cubiertos por Medicare son: Días 1 a 60: deducible de $0 Días 61 a 90: $0 por día Días 91 a 150: $0 por día de reserva de por vida En 2014, los montos para cada período de beneficios para pacientes internados en un hospital psiquiátrico cubiertos por Medicare son: Días 1 a 60: deducible de $0 Días 61 a 90: $0 por día Días 91 a 150: $0 por día de reserva de por vida En 2014, los montos para cada período de beneficios en un SNF son: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $0 por día Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de atención médica a domicilio - Servicios de quiropráctica - Servicios preventivos 24

25 0 % del costo por servicios terapéuticos - Servicios de rehabilitación cardíaca - Hospitalización parcial - Servicios de médicos de atención primaria - Servicios de terapia ocupacional - Servicios de especialistas médicos - Servicios de especialidad en salud mental - Servicios de podiatría Otros profesionales de salud - Servicios de psiquiatría - Servicios de fisioterapia y patología del habla y del lenguaje - Procedimientos y análisis de diagnóstico - Servicios de laboratorio - Servicios radiológicos de diagnóstico - Servicios radiológicos terapéuticos - Radiografías para pacientes externos - Servicios hospitalarios para pacientes externos - Servicios en un centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) - Atención para pacientes externos por abuso de sustancias - Servicios de exámenes de sangre para pacientes externos - Servicios de ambulancia - Equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés) - Dispositivos protésicos/suministros médicos - Servicios y suministros para la diabetes - Servicios educativos sobre la enfermedad renal - Capacitación para el autocontrol de la diabetes - Exámenes auditivos 25