Liberty Health Advantage HMO RESUMEN DE PRESTACIONES H3337

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1 RESUMEN DE PRESTACIONES H3337 Preferred Choice (HMO) Dual Power (HMO SNP) Bronx, Kings, Queens, Richmond, New York y Condado de Nassau En vigor desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2014 Determinadas prestaciones, primas y copagos pueden cambiar el 1 de enero de Por favor, póngase en contacto con Liberty Health Advantage HMO para más detalles. Planes de Medicare Advantage Incluyendo cobertura de medicamentos recetados H SB SP Accepted 1

2 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en los planes Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) y Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP). Nuestro plan Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) es ofrecido por LIBERTY HEALTH ADVANTAGE, INC. que también se llama Liberty Health Advantage, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) Medicare Advantage, que celebra contratos con el gobierno federal. Nuestro plan Dual Power (HMO SNP) es ofrecido por LIBERTY HEALTH ADVANTAGE, INC. que también se llama Liberty Health Advantage, un Plan de necesidades especiales de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Medicare Advantage, que celebra contratos con el gobierno federal. Este plan está diseñado para las personas que cumplen con los requisitos específicos de inscripción. Puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe ayuda del estado y de Medicare. Todo costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Llame a Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestro número aparece al final de esta introducción. En este Resumen de beneficios encontrará algunas de las características de nuestro plan. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, póngase en contacto con y solicite la "Evidencia de cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una de las opciones es el plan Original Medicare (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) o Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP). Es posible que también tenga otras opciones. Usted elige. Independientemente de su decisión, usted sigue en el programa de Medicare. Si reúne los requisitos para obtener Medicare y Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse o cancelar su inscripción al plan en cualquier momento. Si usted no tiene doble elegibilidad, puede inscribirse o cancelar su inscripción en un plan solamente en ciertos momentos. Para obtener más información, comuníquese con Liberty Health Advantage (HMO) al número que figura al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número durante las 24 horas, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO), Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) y el Plan Original Medicare utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto enumeran algunos beneficios importantes de salud. Para cada beneficio puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el plan Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Medicare. Además, ofrecemos más beneficios, que pueden cambiar año a año. 2

3 DÓNDE SE ENCUENTRAN DISPONIBLES LOS PLANES LIBERTY HEALTH ADVANTAGE PREFERRED CHOICE (HMO) Y DUAL POWER (HMO SNP)? El área de servicio para este plan abarca los siguientes condados: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens, Richmond, NY. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS PARA INSCRIBIRSE EN LIBERTY HEALTH ADVANTAGE PREFERRED CHOICE (HMO) O DUAL POWER (HMO SNP)? Usted puede inscribirse en Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Usted puede inscribirse en Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. También debe recibir ayuda del estado para inscribirse en este plan. Sin embargo, las personas con enfermedad renal terminal, en general, no reúnen los requisitos para inscribirse en el plan Liberty Health Advantage (HMO), salvo que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis. Llame al plan para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse en este plan. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Liberty Health Advantage (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solo puede utilizar aquellos médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de proveedores vigente o visitar nuestro sitio web en para obtener una lista actualizada. Nuestro número del Servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED? Si usted elige visitar a un médico que no está en nuestra red, debe pagar usted mismo esos servicios. Ni el plan niel plan Original Medicare pagarán por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? El plan cubre tanto los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare, como los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS CON RECETA SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es probable que no paguemos sus medicamentos con receta si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio web en Nuestro número del Servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUÉ PASA SI MI DOCTOR RECETA MENOS DE SUMINISTRO DE UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos de un mes de suministro de ciertos medicamentos. Además, si usted 3

4 vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá menos de un mes de suministro de determinada marca y genéricos. Dispensación menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir los costes y los residuos en el programa de Medicare Parte D, cuando sea médicamente apropiado. La cantidad que paga en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares del medicamento). Si usted es responsable de coseguro por el medicamento, usted tendrá que seguir pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una "tasa de participación en los costos de cada día". Si su médico decide continuar con la droga después de un período de prueba, que no debe pagar más por el suministro de un mes de lo que de otro modo habría pagado. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? El plan cubre tanto los medicamentos con receta de la Parte B de Medicare, como los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA? utiliza un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. En forma periódica podemos agregar, eliminar, hacer cambios a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos o cambiar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para obtener sus medicamentos con receta, informaremos a los miembros afectados antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario y también podrá acceder al formulario completo en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que está sujeto a límites o requisitos adicionales, es posible que pueda obtener una dosis temporal de dicho medicamento. Para solicitarnos una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que aparezca en nuestro formulario con la ayuda de su médico, puede comunicarse con nosotros. Para averiguar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos, comuníquese con nosotros. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA O CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta y obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si es elegible para recibir ayuda adicional, llame: * A Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Consulte la sección 'Programs for People with Limited Income and Resources' (Programas para personas con recursos e ingresos limitados) en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted) en el sitio web * A la Administración del Seguro Social al , de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o 4

5 * A la Oficina de Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage se comprometen a estar en el programa durante un año completo por vez. Los beneficios y costos compartidos de los planes pueden cambiar año a año. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir terminar un contrato con un plan. Si un plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante otro año calendario adicional, debe enviarle una carta a usted, al menos, 90 días antes de que finalice la cobertura. En la carta se le explicarán las opciones de cobertura de Medicare que usted tiene en su área. Como miembro de Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) o Dual Power (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un producto o servicio, y el derecho a presentar un reclamo. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o le paguemos un producto o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del producto o servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner su vida o su salud en grave peligro o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico realiza o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Como miembro de Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) o Dual Power (HMO SNP), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento con receta y el derecho a presentar un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es una clase de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que debería obtener un medicamento no preferido a un costo menor que paga de su bolsillo. También puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener su medicamento con receta en la farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le negamos la cobertura de sus medicamentos con receta, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho a iniciar un reclamo si tiene cualquier clase de problema, con nosotros o con alguna de las farmacias de nuestra red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a iniciar un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la 5

6 información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (MTM, por sus siglas en inglés)? El Programa de manejo del tratamiento farmacológico (MTM) es un servicio gratis que ofrecemos. Es posible que se lo invite a participar en un programa diseñado para sus necesidades de farmacia y de salud específicas. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda que si lo eligen, aproveche al máximo este servicio cubierto. Comuníquese con Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) para obtener más información. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN TENER LA COBERTURA DE LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos con receta para pacientes externos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Pueden incluirse, de manera no taxativa, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Liberty Health Advantage (HMO) para obtener más información. -- Algunos antígenos: si están preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. -- Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para determinadas mujeres. -- Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen ): por inyección, si padece enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. -- Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. -- Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. -- Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare, o por un seguro privado como pagador principal de la cobertura de la Parte A de Medicare. -- Algunos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. -- Medicamentos orales contra las náuseas: si usted está bajo un régimen de quimioterapia contra el cáncer. -- Medicamentos de infusión o inhalación proporcionados a través de equipos médicos duraderos (DME, por sus siglas en inglés). DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien los planes prestan servicio en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, las calificaciones de pacientes y el Servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas de la web en y seleccionar Health & Drug Plans (Planes de salud y de medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y de medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan específico. Nuestro número del Servicio al cliente figura más abajo. 6

7 Para obtener más información sobre Liberty Health Advantage Peferred Choice (HMO) o Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP), llame a Liberty Health Advantage (HMO). Visítenos en o llámenos: Horario del Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8.00 a. m. a 8.00 p m., hora del Este Horario del Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8.00 a. m. a 8.00 p m., hora del Este Los miembros actuales y los miembros potenciales pueden llamar sin cargo al (866) si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los miembros eventuales pueden llamar sin cargo al si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los miembros actuales pueden llamar sin cargo al (800) si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (866) ) Los miembros eventuales pueden llamar sin cargo al si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Para obtener más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar durante las 24 horas, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio web Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente al número de teléfono que aparece más arriba. Si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comuníquese con Liberty Health Advantage, Inc. para obtener más detalles. 7

8 Sección II Información importante 1 - Prima y otra información importante El monto correspondiente al costo compartido de Medicare puede variar en función de su nivel de elegibilidad para Medicaid. En 2013, la prima mensual de la Parte B de Medicare era de $ y es posible que cambie en El monto del deducible anual de la Parte B de Medicare era de $147 y es posible que cambie en Si un médico o proveedor no acepta la asignación, por lo general, sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas paga la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Prima mensual del plan de $0, además de la prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y de la Parte D más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y Parte D basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Límite de gastos que paga de su bolsillo de $5,500. Se incluyen todos los servicios del plan. * Según sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por los servicios de Original Medicare. Prima mensual del plan de $0, además de la prima mensual de la parte B de Medicare. Límite de gastos que paga de su bolsillo de $3,400. Se incluyen todos los servicios del plan.* 8

9 2 - Elección del hospital y del médico (para obtener información, consulte Atención de emergencia y Atención de urgencia) Usted puede consultar con cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Atención para pacientes hospitalizados Usted debe consultar con los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Usted debe consultar con los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). 3 - Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (incluye servicios por abuso de sustancias tóxicas y servicios de rehabilitación) En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron de $0 o: - Días 1 a 60: $1,184 en deducibles - Días 61 a 90: $296 por día - Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Estos montos cambiarán en Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida solo se pueden utilizar una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de atención de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: - Días 1 a 7: Copago de $75 por día - Días 8 a 90: Copago de $0 por día $ 0 de copago por días de hospitalización no cubiertos por Medicare adicionales No existen límites para el número de días cubiertos por el plan en cada período de beneficios. Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. Copago de $0 No existen límites para el número de días cubiertos por el plan en cada período de beneficios. Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. 9

10 Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. 4 - Atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados En 2013, los montos para cada período de beneficios fueron: - - Días 1 a 60: $1,184 en deducibles - Días 61 a 90: $296 por día - Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Estos montos pueden cambiar en Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Copago de $900 para cada hospitalizaciones cubiertas por Medicare 900 fuera de su bolsillo límite cada estancia. Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. Copago de $0 Obtiene hasta 190 días de por vida de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados. Solo si se cumplen determinadas condiciones, los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados se tienen en cuenta para el límite de 190 días de por vida. Este límite no se aplica a servicios de psiquiatría para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general. Excepto en casos de emergencia, su médico debe informar al plan que usted ingresará al hospital. 10

11 5 - Centro de atención de enfermería especializada (en un centro de atención de enfermería especializada certificado por Medicare) En 2013, los montos para cada período de beneficios después de una estadía mínima de 3 días cubierta en un hospital eran: - Días 1 a 20: $0 por día - Días 21 a 100: $148 por día Estos montos cambiarán en El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa al hospital o centro de atención de enfermería especializada. Termina cuando se cumplen 60 días consecutivos sin recibir atención en un hospital o atención de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que finaliza un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límites en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. Para estadías en SNF: - Días 1 a 100: Copago de $25 por día El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 por servicios de los SNF. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. 6 - Atención médica a domicilio (incluye atención intermitente de enfermería especializada Copago de $0. Copago de $0 para consultas de Copago de $0 para consultas de 11

12 médicamente necesaria, servicios del auxiliar de atención de la salud en el hogar, servicios de rehabilitación, etc.) atención médica a domicilio que cubre Medicare. atención médica a domicilio que cubre Medicare. 7 - Hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes externos y es posible que pague parte del costo de la atención paliativa para pacientes hospitalizados. Atención para pacientes externos 8 - Consultas en el consultorio del médico 9 - Servicios de quiropráctica Debe recibir la atención de un hospicio certificado por Medicare. Coseguro del 0% o 20% No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 0% o 20% para la Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de que seleccione un hospicio Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria para los beneficios cubiertos por Medicare. Copago de $10 por cada consulta con un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de que seleccione un hospicio hospicio. Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria para los beneficios cubiertos por Medicare. Copago de $0 o $10 por cada consulta con un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare. * 12

13 manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación Copago de $0 por consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare. (desplazamiento o falta de alineación Copago de $0 por 2 consultas de rutina de una articulación o parte del cuerpo) complementarias por año. si la recibe de un quiropráctico u otros proveedores calificados Servicios de podiatría 11 - tención de salud mental para pacientes externos No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 0% o 20% para el cuidado de los pies médicamente necesario, incluida la atención de afecciones médicas que comprometen los miembros inferiores. Coseguro del 0% o 20% para la mayoría de los servicios de psiquiatría para pacientes externos. Copago especificado para servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes externos prestados por un hospital o por un centro de salud Las consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico. Copago de $0 por consultas de podiatría cubiertas por Medicare. Copago de $0 por 2 consulta de rutina complementaria cada año. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Copago de $20 por cada consulta para terapia individual o grupal que cubre Medicare. Copago de $0 a $10 por cada consulta cubierta por Medicare.* Copago de $0 por 2 consultas de rutina complementaria por año. Las consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico. Copago de $0 o $10 por consultas de podiatría cubiertas por Medicare. * Copago de $0 por 2 consulta de rutina cada año. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Copago de $0 o $20 por cada consulta para terapia individual o grupal cubierta por Medicare.* 13

14 mental comunitario (CMHC, por sus siglas en inglés). El copago no puede exceder el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A. Copago de $20 por cada consulta para terapia individual o grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare Atención por abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes externos el cual es más intenso que la atención que se brinda en el consultorio de un médico o terapeuta. Además, es una alternativa a la hospitalización del paciente. Coseguro del 0% o 20% Copago de $0 por servicios de programas de hospitalización parcial que cubre Medicare. Copago de $20 por consultas individuales o grupales cubiertas por Medicare para tratamiento de paciente externo por abuso de sustancias. Copago de $0 o $20 por cada consulta para terapia individual o grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare.* Copago de $0 por servicios de programas de hospitalización parcial que cubre Medicare. Copago de $0 o $20 por cada consulta para terapia individual o grupal cubierta por Medicare para pacientes externos por abuso de sustancias.* 13 - Servicios para pacientes externos Coseguro del 0% o 20% para los servicios de médicos Copago especificado para gastos del centro hospitalario para pacientes externos. El copago no puede exceder el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A. Coseguro del 0% o 20 % para gastos del Copago de $0 por cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. Copago de $50 por cada consulta en un Copago de $0 por cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. Copago de $0 por cada consulta en un 14

15 centro quirúrgico ambulatorio. centro hospitalario para pacientes centro hospitalario para pacientes externos cubierto por Medicare. externos cubierto por Medicare Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15 - tención de emergencia (usted puede asistir a una sala de emergencias si, en forma razonable, cree que necesita atención de emergencia). Coseguro del 0% o 20% Coseguro del 0% o 20% para los servicios de médicos Copago especificado para servicios del centro hospitalario para pacientes externos. El copago de los servicios de emergencia no puede superar el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A por cada servicio brindado por el hospital. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si ingresa al hospital por la misma afección dentro de los 3 días de la consulta en la sala de emergencias. NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Copago de $50 para beneficios de ambulancia que cubre Medicare. Copago de $50 para consultas en salas de emergencias cubiertas por Medicare. Límite de $20,000 de cobertura del Plan para servicios de emergencia complementaria fuera de los EE. UU. y sus territorios por año. Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. Copago de $0 para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Copago de $0 o $50 para consultas a salas de emergencias cubiertas por Medicare.* Límite de $20,000 de cobertura del Plan para servicios de emergencia complementaria fuera de los EE. UU. y sus territorios por año. Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias Atención de urgencia Copago del 0% o 20% o un copago establecido. Copago de $20 por consultas de Copago de $0 o $10 por consultas de 15

16 (esto NO es atención de emergencia y, en No tiene que pagar el copago de atención de urgencia si ingresa al atención de urgencia cubiertas por Medicare. la mayoría de los hospital por la misma afección dentro casos, está fuera del de los 3 días de la consulta de urgencia. área de servicio) Servicios de rehabilitación para pacientes externos (terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje) NO se cubre fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 0% o 20% Suministros y servicios médicos para pacientes externos 18 - Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Coseguro del 0% o 20% Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de atención de urgencia. Copago de $20 para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. Copago de $20 por consultas de fisioterapia o patología del lenguaje/habla cubiertas por Medicare. Terapia física médicamente necesario, la terapia ocupacional y del habla y el lenguaje servicios de patología están cubiertos. 20 % del costo para equipos médicos duraderos cubiertos por Medicare. atención de urgencia cubiertas por Medicare.* Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de atención de urgencia. Copago de $0 o $10 para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 o $10 por consultas de fisioterapia o patología del lenguaje/habla cubiertas por Medicare.* Terapia física médicamente necesario, la terapia ocupacional y del habla y el lenguaje servicios de patología están cubiertos. Copago de $0 para artículos de equipos médicos duraderos cubiertos por 16

17 Medicare Dispositivos protésicos (incluye aparatos ortopédicos, prótesis oculares y para extremidades, etc.). Coseguro del 0% o 20% 20% del costo de cobertura de Medicare: - Dispositivos protésicos. - Suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos. Copago de $0 de cobertura de Medicare: - Dispositivos protésicos. - Suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos Suministros y programas para la diabetes Coseguro del 0% o 20% para la capacitación para el autocontrol de la diabetes. Coseguro del 0% o 20% para suministros para la diabetes. Coseguro del 0% o 20% para zapatos terapéuticos o plantillas para personas diabéticas. Copago de $0 para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - la capacitación para el autocontrol de la diabetes. - insumos para el control de la diabetes - zapatos terapéuticos o plantillas Copago de $0 para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - la capacitación para el autocontrol de la diabetes. - insumos para el control de la diabetes - zapatos terapéuticos o plantillas 17

18 21 - Exámenes de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología. Coseguro del 0% o 20% para análisis de diagnóstico y radiografías. Copago de $0 para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios indicados por el médico que lo atiende, cuando los proporciona un laboratorio certificado según las Reformas federales de mejora de los laboratorios clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se proveen para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o afección sospechadas. Medicare no cubre el costo de la mayoría de las pruebas de detección de rutina adicionales, como el control del colesterol. Copago de $0 para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios de laboratorio - procedimientos y análisis de diagnóstico - radiografías - servicios radiológicos terapéuticos Copago de $50 para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios radiológicos de diagnóstico (sin incluir radiografías) Copago de $0 para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios de laboratorio - procedimientos y análisis de diagnóstico - radiografías - servicios radiológicos terapéuticos Copago de $50 para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios radiológicos de diagnóstico (sin incluir radiografías) 22 - Servicios de rehabilitación pulmonar y cardíaca Coseguro del 0% o 20% para servicios de rehabilitación cardíaca. Coseguro del 0% o 20% para servicios de rehabilitación pulmonar. Coseguro del 0% o 20% para servicios intensivos de rehabilitación cardíaca. Copago de $0 para: - servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare - servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare Copago de $0 para: - servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare - servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare 18

19 - servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare - servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare 23 - Servicios preventivos, bienestar/educaci ón y otros programas de beneficios complementarios Sin coseguro, copago ni deducible para lo siguiente: - Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal - Medición de la masa ósea. Se cubre una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si reúne ciertas afecciones médicas. - Pruebas de detección cardiovascular - Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina. Se cubre una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para las mujeres que tienen Medicare y que corren un riesgo alto. - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para las personas con Medicare que corran riesgos - Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal - Medición de la masa ósea. Se cubre una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario) si reúne ciertas afecciones médicas. Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a cero de costo compartido. Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare. Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos por Original Medicare a cero de costo compartido. Todo servicio preventivo aprobado por Medicare a mitad de año será cubierto por el plan o por Original Medicare. 19

20 23 - Servicios preventivos, - Pruebas de detección cardiovascular bienestar/educaci - Prueba de detección de cáncer de ón y otros cuello de útero y de vagina. Se programas de cubre una vez cada 2 años. Se beneficios cubre una vez al año para las complementarios mujeres que tienen Medicare y que corren un riesgo alto. (continuación) - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para las personas con Medicare que corran riesgos - Prueba de detección de VIH. Copago de $0 para la prueba de detección de VIH, pero generalmente se paga un 20 % del monto aprobado por Medicare por la consulta del médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para personas embarazadas o personas con mayor riesgo de infección que tienen Medicare, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Prueba de detección de cáncer de 20

21 23 - Servicios preventivos, bienestar/educaci ón y otros programas de beneficios mama (mamografía). Medicare cubre las mamografías de control una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más que tienen Medicare. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años. complementarios - Servicios de terapia médica nutricional: el tratamiento (continuación) nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no se someten a diálisis ni han recibido un trasplante de riñón). Estos servicios pueden ser brindados por un nutricionista certificado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar la diabetes o enfermedad renal. - Servicios personalizados del plan de prevención (consulta anual de bienestar). - Vacuna contra el neumococo: es posible que solo necesite aplicarse la vacuna contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, póngase en contacto con su médico. - Prueba de detección de cáncer de próstata, análisis del antígeno 21

22 prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) únicamente. Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare Servicios preventivos, bienestar/educaci ón y otros programas de beneficios complementarios (continuación) - Servicios para dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si ha sido indicado por un médico. Incluye dos tentativas de orientación dentro de un período de 12 meses. Cada tentativa de orientación incluye hasta cuatro consultas personales. - Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento conductual en atención primaria para reducir el abuso de alcohol. - Prueba de detección de depresión en adultos. - Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir ETS. - Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares (bianual). - Tratamiento conductual intensivo para obesidad. 22

23 - Bienvenido a Consultas preventivas 23 - Servicios preventivos, bienestar/educaci ón y otros programas de beneficios complementarios de Medicare (examen físico inicial preventivo). Cuando se inscribe en la Parte B de Medicare, usted reúne los requisitos para recibir los siguientes beneficios. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener consultas preventivas (continuación) Bienvenido a Medicare o una consulta de bienestar anual. Después de los primeros 12 meses, puede realizar una consulta de bienestar anual cada 12 meses Enfermedad y afecciones renales Coseguro del 0% o 20% para diálisis renal. Coseguro del 0% o 20% para servicios educativos sobre enfermedad renal. 20 % del costo para diálisis renal cubierta por Medicare. Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare. 0% del costo para diálisis renal cubierta por Medicare. Copago de $0 para servicios educativos sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare. 23

24 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Original Medicare. Puede agregar la cobertura para medicamentos con receta a Original Medicare si se inscribe en un plan para medicamentos con receta de Medicare, o puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluida la cobertura para medicamentos con receta, si se inscribe en un plan Medicare Advantage o un plan Medicare Cost que ofrece cobertura para medicamentos con receta. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare 20 % del costo para los medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare y otros medicamentos cubiertos por la Parte B. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B.* 0 % o 20 % del costo para los medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B.* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en nuestro sitio web Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que - tengan ingresos limitados, - vivan en centros de atención a largo plazo, o - tengan acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas). Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede acceder al formulario en nuestro sitio web Pueden aplicarse costos diferentes que paga de su bolsillo para personas que - tengan ingresos limitados, - vivan en centros de atención a largo plazo, o - tengan acceso a proveedores indígenas/tribales/urbanos (Servicios de salud para indígenas). 24

25 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos con receta si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y un plan de la Parte D. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Liberty Health Advantage HMO para determinados medicamentos. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos con receta dentro de la red (es decir, incluidos los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos con receta si los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y un plan de la Parte D. El plan puede solicitarle que pruebe primero un medicamento para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Liberty Health Advantage HMO para determinados medicamentos. Debe acudir a determinadas farmacias para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a requisitos especiales de manejo, coordinación de proveedores o instrucción de pacientes 25

26 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en los sitios web del plan, el formulario y los materiales impresos, como así también en el buscador del plan de medicamentos con receta de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento, y Liberty Health Advantage HMO aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido del nivel 4 por ese medicamento: medicamentos de marca no preferidos. que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos figuran en los sitios web del plan, el formulario y los materiales impresos, como así también en el buscador del plan de medicamentos con receta de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido. Usted paga un deducible anual de $0. Los medicamentos complementarios no se incluyen en los costos de los medicamentos que paga de su bolsillo. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,850: Usted paga un deducible anual de $0. Cobertura inicial Según cuál sea su ingreso y su situación institucional, usted paga lo siguiente: Para los medicamentos genéricos 26

27 25 -Medicamentos con receta para (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): pacientes - un copago de $0; o externos - un copago de $1.20; o (continuación) Farmacia minorista Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $0 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $0 para el suministro de tres meses (90 días) de los - un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos: - un copago de $0; o - un copago de $3.60; o - un copago de $6.35 Farmacia minorista Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): - suministro para un mes (31 días) - suministro para dos meses (60 días) - suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. 27

28 25 -Medicamentos con receta para Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos pacientes - Copago de $10 por el suministro externos para un mes (31 días) de los (continuación) - Copago de $20 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $30 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - Copago de $25 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $50 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $75 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos - Copago de $75 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $150 por el suministro para dos meses (60 días) de los 28

29 25 -Medicamentos con receta para pacientes - Copago de $225 para el suministro de tres meses (90 días) de los externos No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este (continuación) suministro extendido. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Nivel 5: medicamentos especiales - Coseguro del 33% para el suministro de un mes (31 días) de los medicamentos de este nivel Farmacia de un centro de atención a largo plazo Farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días a la vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 por el suministro para un mes (31 días) de los Farmacia de un centro de atención a largo plazo Farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días a la vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): - suministro para un mes (31 días) 29

30 25 -Medicamentos con receta para Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos pacientes - Copago de $10 por el suministro externos para un mes (31 días) de los (continuación) Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - Copago de $25 por el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos - Copago de $75 por el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 5: medicamentos especiales - Coseguro del 33 % para el suministro de un mes (31 días) de los medicamentos genéricos de este nivel Pedidos por correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Pedidos por correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Usted puede obtener medicamentos de la siguiente manera (s): - suministro para un mes (31 días) - suministro para dos meses (62 días) 30

31 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos - Copago de $0 por el suministro para un mes (31 días) de los (continuación) - Copago de $0 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $0 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos - Copago de $10 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $20 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $30 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - Copago de $25 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $50 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $75 para el suministro de tres meses (90 días) de los - suministro para tres meses (92 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro extendido. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. 31

32 25 -Medicamentos con receta para Nivel 4: medicamentos de marca no pacientes preferidos externos - Copago de $75 por el suministro para un mes (31 días) de los (continuación) - Copago de $150 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $225 para el suministro de tres meses (90 días) de los No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Nivel 5: medicamentos especiales - Coseguro del 33% para el suministro de un mes (31 días) de los medicamentos de este nivel Período sin cobertura Una vez que los costos totales anuales de los medicamentos llegan a $2,850, usted recibe cobertura limitada por parte del plan para ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, generalmente, no paga más del 47.5 % de los costos del plan para 32

33 (continuación) Resumen De Prestaciones para los planes medicamentos de marca y 72% de los 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos costos del plan por los medicamentos genéricos hasta que los costos que paga de su bolsillo alcancen los $4,550. Período sin cobertura adicional El plan cubre el 100 % de los medicamentos genéricos que figuran en el formulario durante el período sin cobertura. El plan cubre el 0 % de los medicamentos de marca que figuran en el formulario durante el período sin cobertura. El plan ofrece cobertura adicional en el período sin cobertura para los siguientes niveles. Usted paga lo siguiente: Farmacia minorista Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $0 por el suministro para dos meses (60 días) de los 33

34 25 -Medicamentos con receta para - Copago de $0 para el suministro de pacientes tres meses (90 días) de los externos (continuación) Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos - Copago de $10 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $20 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $30 para el suministro de tres meses (90 días) de los Farmacia de un centro de atención a largo plazo Farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar los medicamentos de marca en cantidades inferiores a un suministro de 14 días a la vez. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 para el suministro de un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este 34

35 25 -Medicamentos nivel con receta para Nivel 2: medicamentos genéricos no pacientes preferidos externos - Copago de $10 para el suministro de un mes (31 días) de todos los (continuación) medicamentos cubiertos en este nivel Pedidos por correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos o facturación cuando se dispensa a menos de un suministro para un mes. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $0 por el suministro para dos meses (60 días) de los - Copago de $0 para el suministro de tres meses (90 días) de los Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos - Copago de $10 por el suministro para un mes (31 días) de los - Copago de $20 por el suministro 35

36 25 -Medicamentos con receta para para dos meses (60 días) de los pacientes - Copago de $30 para el suministro externos de tres meses (90 días) de los (continuación) Cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,550, usted paga lo que sea mayor de las siguientes opciones: - un coseguro del 5 % o - un copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 para todos los demás medicamentos Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y Cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,550, usted paga un copago de $0. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden tener cobertura en circunstancias especiales, por ejemplo, en caso de enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un costo superior al monto del costo compartido normal si obtiene medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y 36

37 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos presentar la documentación para recibir un reembolso de Liberty Health Advantage HMO. (continuación) Usted puede obtener medicamentos del siguiente modo: presentar la documentación para recibir un reembolso de Liberty Health Advantage HMO. Usted puede obtener medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (31 días) Cobertura inicial fuera de la red Se le reembolsará hasta el costo del medicamento menos lo que se detalla a continuación por medicamentos adquiridos fuera de la red hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,850. Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos - Copago de $0 por el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos - Copago de $10 por el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 3: medicamentos de marca preferidos - Copago de $25 por el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 4: medicamentos de marca no Cobertura inicial fuera de la red Dependiendo de cuál sea su ingreso y su situación institucional, Liberty Health Advantage Dual Power (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo total del medicamento, menos lo siguiente: Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): - un copago de $0; o - un copago de $1.20; o - un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: - un copago de $0; o - un copago de $3.60; o - un copago de $

38 preferidos 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) - Copago de $75 por el suministro para un mes (31 días) de los Nivel 5: medicamentos especiales - Coseguro del 33% para el suministro de un mes (31 días) de los medicamentos de este nivel No se le reembolsará la diferencia entre el cargo por farmacia fuera de la red y el monto permitido dentro de la red del plan. Período sin cobertura fuera de la red Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido del Plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que los costos totales anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio pagado para sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del Plan para medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que los costos totales anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los 38

39 $4,550. Tenga en cuenta que el costo 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos permitido del plan puede ser menor que el precio pagado para sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. (continuación) Período sin cobertura adicional fuera de la red Se le reembolsarán los gastos de estos medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento del plan, menos lo que se detalla a continuación: Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Copago de $0 para el suministro de un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos Copago de $10 para el suministro de un mes (31 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel 39

40 25 -Medicamentos con receta para pacientes externos (continuación) Cobertura fuera de la red en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo lleguen a $4,550, se le reembolsarán los medicamentos que compró fuera de la red hasta alcanzar el costo del medicamento del plan menos su costo compartido, la cantidad que sea superior entre las siguientes opciones: - un coseguro del 5 %; o - un copago de $2.55 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 para todos los demás medicamentos Cobertura fuera de la red en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales de los medicamentos que paga de su bolsillo alcancen los $4,550, se le reembolsará el total de los medicamentos comprados fuera de la red. No se le reembolsará la diferencia entre el cargo por farmacia fuera de la red y el monto permitido dentro de la red del plan. 40

41 Suministros y servicios médicos para pacientes externos 26 - Servicios odontológicos No se cubren los servicios odontológicos preventivos (como limpiezas). Copago de $0 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 para beneficios odontológicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 para los siguientes beneficios odontológicos preventivos: - hasta 2 exámenes bucales por año En general, no se cubren los beneficios odontológicos preventivos (como limpiezas). - hasta 2 limpiezas por año - hasta 2 radiografías dentales por año 27 - Servicios auditivos No se cubren los exámenes auditivos de rutina complementarios ni los audífonos. Coseguro de 0% o 20% para exámenes auditivos de diagnóstico. Copago de $0 para hasta 1 audífono para el oído externo cada tres años Copago de $0 para hasta 1 audífono para el oído externo cada tres años Copago de $20 para exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare Copago de $20 para exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare Copago de $20 por hasta 1 examen auditivo de rutina por año Copago de $20 por hasta 1 examen auditivo de rutina por año Copago de $20 para 1 evaluación para colocación de audífonos por año Copago de $20 para 1 evaluación para colocación de audífonos por año Límite de $1,000 para audífonos cada tres años. Límite de $1,000 para audífonos cada tres años. 41

42 28 - Servicios oftalmológicos Coseguro del 0 % o 20 % para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares, incluyendo un examen anual de glaucoma para personas en riesgo. Los exámenes y anteojos (lentes y marcos) oculares de rutina no están cubiertos. Medicare cubre un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 para el diagnóstico y tratamiento cubiertos por Medicare de enfermedades y afecciones de la vista $ 0 de copago por hasta 1 examen ocular de rutina suplementario cada año. Copago de $ 0 para - Un par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y marcos) o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas - Hasta 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada año - Hasta 1 par de lentes de contacto cada año - Hasta 1 par de lentes cada año - Hasta 1 marcos de anteojos cada año Límite de cobertura del plan de $100 por año para anteojos. Copago de $0 para el diagnóstico y tratamiento cubiertos por Medicare de enfermedades y afecciones de la vista $ 0 de copago por hasta 1 examen ocular de rutina suplementario cada año. Copago de $ 0 para - Un par de anteojos cubiertos por Medicare (lentes y marcos) o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas - Hasta 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada año - Hasta 1 par de lentes de contacto cada año - Hasta 1 par de lentes cada año - Hasta 1 marcos de anteojos cada año Límite de cobertura del plan de $100 por año para anteojos Servicios bienestar/educació n y otros programas de beneficios complementarios Sin cobertura. El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: - Educación sobre salud El plan cubre los siguientes programas educativos/de bienestar complementarios: - Educación sobre salud - Educación nutricional - Educación nutricional - Consultas adicionales para dejar de fumar y de consumir tabaco - Consultas adicionales para dejar de fumar y de consumir tabaco - Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio - Clases de acondicionamiento físico y membresía del gimnasio 42

43 Over-artículos de venta libre Sin cobertura. Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio. Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio. Transporte Sin cobertura. (Rutina) Copago de $0 para un máximo de 24 viajes de ida o de vuelta, por año, a lugares aprobados por el plan. Este plan no cubre el transporte de rutina complementario. *Comuníquese con el plan para obtener más información sobre los beneficios de Medicaid Advantage. Acupuntura y Otras Terapias Alternativas Sin cobertura. Copago de $0 por hasta 2 visitas para la acupuntura y otras terapias alternativas cada año. Copago de $0 por hasta 2 visitas para la acupuntura y otras terapias alternativas cada año. 43

44 Sección III Resumen De Prestaciones para los planes Beneficios adicionales de Medicare Beneficio de medicamentos de venta libre Sin cobertura. El monto máximo de cobertura del beneficio del plan para medicamentos y suministros de venta libre es $25 por mes. El monto máximo de cobertura del beneficio del plan para medicamentos y suministros de venta libre es $60 por mes. Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Consulte el sitio web de nuestro plan para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Los productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio. Los productos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se pueden adquirir solo para las personas inscritas. Comuníquese con el plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio. Servicios de quiropráctica No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 0% o 20% para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otros proveedores calificados. Copago de $0 por consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare. Copago de $0 por 2 consultas de rutina complementarias por año. Máximo de $60 por consulta. El miembro es Copago de $0 a $10 por cada consulta cubierta por Medicare.* Copago de $0 por 2 consultas de rutina complementaria por año. Máximo de $60 por consulta. El miembro es 44

45 responsable de todos los costos superiores al máximo del plan. Las consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico. responsable de todos los costos superiores al máximo del plan. Las consultas de quiropráctica cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o falta de alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico. Servicios de podiatría No se cubre la atención de rutina complementaria. Coseguro del 0% o 20% para el cuidado de los pies médicamente necesario, incluida la atención de afecciones médicas que comprometen los miembros inferiores. Copago de $0 por consultas de podiatría cubiertas por Medicare. Copago de $0 por 2 consulta de rutina complementaria cada año. Máximo de $30 por consulta. El miembro es responsable de todos los costos superiores al máximo del plan. Copago de $0 o $10 por consultas de podiatría cubiertas por Medicare. * Copago de $0 por 2 consulta de rutina cada año. Máximo de $30 por consulta. El miembro es responsable de todos los costos superiores al máximo del plan. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. 45

46 Sección IV Resumen De Prestaciones para los planes Las personas que reúnen los requisitos para tener Medicare y Medicaid se conocen como miembros con doble elegibilidad. Como miembro con doble elegibilidad, usted es elegible para obtener los beneficios en virtud del programa Medicare federal y del programa Medicaid estatal. El tipo de beneficios de Medicaid que recibe está determinado por su estado y puede variar según su ingreso y sus recursos. Con la asistencia de Medicaid, algunos miembros con doble elegibilidad no tienen que pagar ciertos costos de Medicare. A continuación se detallan las categorías de beneficio de Medicaid y los tipos de asistencia que brinda nuestro plan: Doble elegibilidad total de beneficios (FBDE, por sus siglas en inglés): pago de las primas de la Parte B de Medicare, las primas de la Parte A de Medicare, en algunos casos, y todos los beneficios de Medicaid. Beneficiario de Medicare Plus con ingreso bajo específico (SLMB Plus, por sus siglas en inglés): pago de las primas de la Parte B de Medicare y todos los beneficios de Medicaid. Beneficiario calificado de Medicare Plus (QMB-Plus, por sus siglas en inglés): pago de las primas, los deducibles y los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare (sin incluir los copagos de la Parte D) y todos los beneficios de Medicaid. En la siguiente tabla se enumeran los servicios disponibles solo para los miembros de Dual Power (HMP SNP) elegibles de Medicaid para las personas que reúnen los requisitos para obtener todos los beneficios de Medicaid. En la tabla también se explica que nuestro plan ofrece algún beneficio similar. Es importante comprender que los beneficios de Medicaid pueden variar según su nivel de ingreso y otros estándares. Además, sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Según cuál sea su estado actual, es posible que no reúna los requisitos para todos los beneficios de Medicaid. Las personas que residen en la ciudad de Nueva York pueden ponerse en contacto con la Administración de Recursos Humanos de la ciudad de Nueva York (HRA, por sus siglas en inglés) al para obtener información más actualizada y precisa sobre su elegibilidad y los beneficios. Los residentes del condado de Nassau deben ponerse en contacto con su Departamento Local de Servicios Sociales para obtener esta información. Si usted decide inscribirse en nuestro plan y reúne los requisitos para todos los beneficios de Medicaid, recibirá muchos de estos beneficios. Los beneficios que no estén cubiertos por nuestro plan pueden obtenerse utilizando su tarjeta de pago por servicio de Medicaid. 46

47 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Atención para pacientes hospitalizados, incluidos servicios por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación Atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados que supere el límite de 190 días de por vida Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Consultas en el consultorio del médico Atención médica a domicilio Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Hasta 356 días por año (366 en un año bisiesto) Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Todos los servicios de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados, incluso ingresos voluntarios o involuntarios, que superen el límite de 190 días de por vida de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los días después del límite de 100 días de Medicare. No se requiere hospitalización previa. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención de la salud a domicilio y servicios de rehabilitación. También incluye servicios de salud a domicilio que no presta Medicare (por ejemplo, servicios de un auxiliar de atención de la salud a domicilio para pacientes médicamente inestables bajo la supervisión de enfermería). Copago de $0 Hasta 356 días por año (366 en un año bisiesto) Copago de $0 Todos los servicios de atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados, incluso ingresos voluntarios o involuntarios, que superen el límite de 190 días de por vida de Medicare. Sin cobertura Copago de $0 Copago de $0 Atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención de la salud a domicilio y servicios de rehabilitación. También incluye servicios de salud a domicilio que no presta Medicare (por ejemplo, servicios de un auxiliar de atención de la salud a domicilio para pacientes médicamente inestables bajo la supervisión de enfermería). 47

48 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Servicio de enfermería privada Cirugía/Servicios para pacientes externos Atención por abuso de sustancias tóxicas para pacientes externos Atención de salud mental para pacientes externos Servicios de ambulancia Atención de emergencia Cubre los servicios de enfermería privada médicamente necesarios que pueden brindarse a través de una agencia de atención médica en el hogar certificada, una agencia de atención en el hogar con licencia o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de medio tiempo o continuos y se deben brindar en el hogar del inscrito de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del médico que indica los servicios, el auxiliar médico titulado o el enfermero practicante diplomado. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubre consultas individuales y grupales. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubre consultas individuales y grupales. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubre los servicios de enfermería privada médicamente necesarios que pueden brindarse a través de una agencia de atención médica en el hogar certificada, una agencia de atención en el hogar con licencia o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de medio tiempo o continuos y se deben brindar en el hogar del inscrito de acuerdo con el plan de tratamiento por escrito del médico que indica los servicios, el auxiliar médico titulado o el enfermero practicante diplomado. Copago de $0 Copago de $0 Cubre consultas individuales y grupales. La persona inscrita debe poder autorreferirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses. Copago de $0 Cubre consultas individuales y grupales. La persona inscrita debe poder autorreferirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses. Copago de $0 Copago de $0 48

49 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Atención de urgencia Servicios de rehabilitación para pacientes externos Equipo médico duradero que no cubre Medicare Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Las consultas de terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla/lenguaje se limitan a veinte (20) consultas por terapia por año, excepto niños menores de 21 años, o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities) determinó que usted tiene una discapacidad del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubre equipos médicos duraderos, incluidos dispositivos y equipos que no sean suministros médicos o quirúrgicos, fórmulas enterales y dispositivos protésicos u ortésicos que tengan las siguientes características: pueden resistir el uso reiterado durante un período de tiempo prolongado; se utilizan principal y habitualmente con propósitos médicos; en general, no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada; y están fabricados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Debe estar indicado por un médico calificado. No es requisito previo que usted no pueda salir de su casa e incluye equipos médicos duraderos que no cubre Medicare pero que están cubiertos por Medicaid (p. ej., taburete para baño, barras para baño). Copago de $0 Copago de $0 Las consultas de terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla/lenguaje se limitan a veinte (20) consultas por terapia por año, excepto niños menores de 21 años, o si la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities) determinó que usted tiene una discapacidad del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. Copago de $0 Cubre equipos médicos duraderos, incluidos dispositivos y equipos que no sean suministros médicos o quirúrgicos, fórmulas enterales y dispositivos protésicos u ortésicos que tengan las siguientes características: pueden resistir el uso reiterado durante un período de tiempo prolongado; se utilizan principal y habitualmente con propósitos médicos; en general, no son útiles para una persona que no está enferma ni lesionada; y están fabricados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Debe estar indicado por un médico calificado. No es requisito previo que usted no pueda salir de su casa e incluye equipos médicos duraderos que no cubre Medicare pero que están cubiertos por Medicaid (p. ej., taburete para baño, barras para baño). 49

50 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Dispositivos protésicos Medicamentos de venta libre Servicios auditivos Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguro de Medicare. Medicaid cubre calzado ortopédico, protésico y ortésico. La cobertura para calzados con receta se limita al tratamiento de personas con diabetes, o cuando el calzado forma parte de un dispositivo ortopédico (ortésico), o bien para niños menores de 21 años con complicaciones en los pies. Ciertos medicamentos de venta libre están cubiertos. Medicaid cubre servicios y productos auditivos médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o el deterioro de la audición. Los servicios incluyen la selección, adaptación y entrega de audífonos; las verificaciones de los audífonos después de la entrega, las evaluaciones de ajuste y las reparaciones de los audífonos; servicios de audiología, incluidos exámenes y pruebas, evaluaciones y recetas de audífonos; y productos de ayuda para la audición, incluidos audífonos, moldes auriculares, accesorios especiales y piezas de repuesto. Copago de $0 Cubre calzado ortopédico, protésico y ortésico. La cobertura para calzados con receta se limita al tratamiento de personas con diabetes, o cuando el calzado forma parte de un dispositivo ortopédico (ortésico), o bien para niños menores de 21 años con complicaciones en los pies. El monto máximo de cobertura del beneficio del plan para medicamentos de venta libre y suministros es $45 por trimestre ($180 por año). Algunos productos de salud pueden estar disponibles para usted a través de Medicaid con su tarjeta de beneficios de Medicaid. Cubre servicios y productos auditivos médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o el deterioro de la audición. Los servicios incluyen la selección, adaptación y entrega de audífonos; las verificaciones de los audífonos después de la entrega, las evaluaciones de ajuste y las reparaciones de los audífonos; servicios de audiología, incluidos exámenes y pruebas, evaluaciones y recetas de audífonos; y productos de ayuda para la audición, incluidos audífonos, moldes auriculares, accesorios especiales y piezas de repuesto. 50

51 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Servicios oftalmológicos Servicios odontológicos Servicios de optometristas, oftalmólogos y ópticas que incluyen anteojos, lentes de contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios, ojos artificiales (común y corrientes o hechos a la medida), dispositivos de ayuda para visión escasa y servicios para la visión escasa. La cobertura también incluye la reparación o sustitución de piezas. La cobertura también incluye exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales o enfermedades oculares. Los exámenes de refracción se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que se justifique lo contrario por razones médicas. Los anteojos no necesitan cambiarse con más frecuencia que cada dos (2) años, a menos que sea médicamente necesario o que los lentes se hayan perdido, dañado o destruido. Servicios odontológicos cubiertos por Medicaid que incluyen atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y suministros de prótesis dentales para aliviar una afección médica grave. Los servicios de cirugía odontológica para pacientes externos o internados están sujetos a autorización previa. Copago de $0 Servicios de optometristas, oftalmólogos y ópticas que incluyen anteojos, lentes de contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios, ojos artificiales (común y corrientes o hechos a la medida), dispositivos de ayuda para visión escasa y servicios para la visión escasa. La cobertura también incluye la reparación o sustitución de piezas. La cobertura también incluye exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales o enfermedades oculares. Los exámenes de refracción se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que se justifique lo contrario por razones médicas. Los anteojos no necesitan cambiarse con más frecuencia que cada dos (2) años, a menos que sea médicamente necesario o que los lentes se hayan perdido, dañado o destruido. Cubre servicios odontológicos que incluyen atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y suministros de prótesis dentales para aliviar una afección médica grave. Los servicios de cirugía odontológica para pacientes externos o internados están sujetos a autorización previa. 51

52 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Transporte para atención de rutina Cubierto por Medicaid El transporte es esencial para que una persona inscrita obtenga los servicios y la atención médica necesarios. Incluye ambulette/camioneta para discapacitados, taxi, servicio de alquiler de vehículos, transporte público y otros medios apropiados para su afección médica y un asistente de transporte para acompañarlo, de ser necesario. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, tratamiento nutricional y suministros Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Copago de $0 Exámenes de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología Medición de la masa ósea Exámenes colorrectales Inmunizaciones Mamografías Exámenes pélvicos y prueba de Papanicolaou Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 52

53 Beneficio Medicaid Pago por Servicio Dual Power (HMO SNP) Exámenes de detección de cáncer de próstata Enfermedad renal terminal Servicios de quiropráctica Servicios de podiatría Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare únicamente para QMB y QMB-Plus. Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare únicamente para QMB y QMB-Plus. Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 Copago de $0 53

54 Servicios no cubiertos Los siguientes servicios no son responsabilidad de Liberty Health Advantage HMO dentro del plan Dual Power (HMO SNP): Servicios cubiertos por reembolso directo de Original Medicare - Servicios de hospicio proporcionados a miembros de Medicare Advantage. - Otros servicios que se consideren cubiertos por Original Medicare según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Servicios cubiertos por el pago por servicio de Medicaid - Servicios de planificación familiar prestados fuera de la red en virtud de disposiciones de acceso directo del programa de exención. - Días en un centro de atención de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) que no cubre Medicare. - Servicios de atención personal: - Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos por la ley estatal (categorías de medicamentos seleccionados que se excluyen del beneficio de la Parte D de Medicare y determinados medicamentos incluidos en el beneficio de la Parte D cuando el inscrito no los puede recibir de su plan Medicare Advantage), también ciertos insumos médicos y fórmulas enterales cuando no las cubre Medicare. - Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona. Resumen De Prestaciones para los planes - Algunos de los servicios de salud mental son: Programas de tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica Tratamiento diurno Tratamiento diurno continuo Manejo de casos de enfermedad mental grave y persistente (patrocinado por el estado de las unidades locales de salud mental) Hospitalizaciones parciales Tratamiento comunitario de reafirmación personal (ACT, por sus siglas en inglés) Servicios personalizados orientados a la recuperación (PROS, por sus siglas en inglés) - Servicios de rehabilitación que se brindan a personas que viven en Residencias comunitarias y Programas de tratamiento basado en la familia autorizados por la Oficina de salud mental (OMH, por sus siglas en inglés) - Servicios de la Oficina para personas con discapacidades del desarrollo (OPWDD, por sus siglas en inglés) - Administración integral de casos de Medicaid - Tratamiento supervisado para tuberculosis - Administración de casos del programa COBRA para pacientes con SIDA - Atención médica diurna para adultos - Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS, por sus siglas en inglés) 54

55 Preguntas frecuentes Qué es un PCP? Cuando es miembro de, debe elegir a un proveedor del plan para que sea su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). El PCP es un profesional de salud que cumple con las exigencias estatales y que está capacitado para brindarle la atención médica básica. Usted obtendrá su atención básica o de rutina de su PCP. Su PCP también puede coordinar el resto de los servicios cubiertos que necesite. En la mayoría de los casos, debe consultar con su PCP para obtener una remisión antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Cómo elegir a su PCP? Usted puede elegir un PCP utilizando el Directorio de proveedores que recibe una vez que se inscribe en LHA. O, puede obtener ayuda para elegir un PCP de los Servicio para los miembros. Una vez que haya elegido su PCP, llame al Departamento de Servicio para los miembros para informarles su decisión y usted recibirá una tarjeta de miembro nueva con el nombre de su PCP impreso en ella. Para cambiar su PCP, envíenos una notificación (según se explica más adelante en esta sección). Si existe un especialista u hospital de Liberty Health Advantage HMO en particular que desee utilizar, compruebe primero que su PCP realice derivaciones a ese especialista o utilice ese hospital. El nombre de su PCP se encuentra impreso en su tarjeta de miembro. Cómo coordino la atención con mi PCP? Resumen De Prestaciones para los planes Normalmente, primero consultará a su PCP para la mayoría de sus necesidades de atención médica de rutina. Hay solamente algunos servicios cubiertos que usted puede obtener por su cuenta sin tener que consultar primero a su PCP. Consulte las preguntas a continuación bajo el título A qué servicios tengo acceso directo? para el tipo de servicios cubiertos que puede obtener por su cuenta sin tener que consultar primero a su PCP para una remisión. El PCP también puede ayudarle a coordinar los servicios cubiertos, que incluye radiografías, análisis de laboratorio, tratamientos, atención de especialistas, hospitalizaciones y atención de seguimiento. El PCP también se pone en contacto con otros proveedores del plan para obtener información actualizada sobre su atención o tratamiento. Si necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos, el PCP deberá aprobarlos con anticipación. Para consultar a un especialista, el PCP deberá darle una remisión. En algunos casos, su PCP también tendrá que obtener autorización previa (aprobación previa). Dado que el PCP brindará y coordinará su atención médica, usted debe encargarse de que envíen al consultorio del nuevo PCP todas sus historias clínicas anteriores. La ley nos exige que protejamos la privacidad de sus historias clínicas y de su información de salud personal. Cómo recibo la atención de los especialistas? Cuando su PCP considere que usted necesita un tratamiento especializado, lo derivará (con aprobación por adelantado) para que vea a un especialista del plan. El especialista es un médico que brinda servicios de atención médica en relación con enfermedades específicas o con una parte del cuerpo. 55

56 Algunos ejemplos de especialistas son oncólogos, que tratan el cáncer, cardiólogos, que tratan las afecciones cardíacas y ortopedistas, que tratan determinadas afecciones óseas, articulares o musculares. Para algunas clases de referencias a especialistas del plan, es posible que su PCP necesite obtener la aprobación previa de nuestro Departamento de Administración Médica. Esto se denomina autorización previa. Es de suma importancia que obtenga una referencia de su PCP antes de que vea a un especialista del plan. Sin embargo, no es necesario que obtenga una remisión para ciertos servicios, consulte las preguntas a continuación bajo el título A qué servicios tengo acceso directo?. Si no recibe una derivación antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que deba pagar usted mismo los servicios. A qué servicios tengo acceso directo? En algunas situaciones, usted puede obtener ciertos servicios sin una remisión de su PCP. Usted obtendrá la mayoría de su atención básica o de rutina de su PCP. El PCP también puede coordinar los servicios cubiertos. Si obtiene servicios de algún médico, hospital u otro proveedor de atención de la salud sin que primero su PCP lo refiera, posiblemente tendrá que pagar esos servicios por su cuenta. Esto también incluye si obtiene estos servicios de un proveedor en su plan. En algunos casos, puede obtener los servicios enumerados a continuación sin una remisión o aprobación por adelantado de Resumen De Prestaciones para los planes su PCP. Autorreferido significa que obtiene los servicios por su cuenta. Los siguientes servicios pueden ser autorreferidos: Atención médica de rutina para las mujeres, que incluye exámenes de las mamas, mamografías (radiografías de las mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos. La atención se cubre sin una remisión de su PCP solo si la obtiene de un proveedor del plan. Vacunas antigripales y contra la neumonía (solo si se las administra un proveedor del plan). Atención de rutina de la vista cuando se obtiene de un proveedor del plan. Atención odontológica de rutina cuando se obtiene de un proveedor del plan. (Solo para los miembros de Preferred Choice) Servicios de emergencia, si obtiene estos servicios de los proveedores del plan o proveedores que no pertenecen al plan. Los servicios de emergencia, incluso la atención hospitalaria una vez que esté estable (conocidos como atención post-estabilización) también están cubiertos. Atención de urgencia que obtenga de proveedores que no pertenecen al plan cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. Diálisis renal (riñón) que obtiene cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. Si es posible, háganos saber antes de salir del área de servicio donde estará para que podamos ayudarle a obtener diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio 56

57 Área de servicio 5 distritos municipales de New York City y condado de Nassau 57