Resumen de Beneficios Para ADVANTAGE SILVER QUEENS (HMO)

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2 Resumen de Beneficios Para ADVANTAGE SILVER QUEENS 1 de enero de de diciembre de 2014 Resumen de Beneficios, H ADVANTAGE SILVER-QUEENS H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens

3 SECCIÓN 1 INTRODUCCIÓN AL SUMARIO DE BENEFICIOS Gracias por su interés en ADVANTAGE SILVER-QUEENS. Nuestro plan lo ofrece QUALITY HEALTH PLANS DE NUEVA YORK/QUALITY HEALTH PLANS, una Organización para el Mantenimiento de la Salud del Plan de Medicare Advantage para Necesidades Especiales (SPN) con un contrato con el gobierno Federal. Este plan está diseñado para personas que cumplen requisitos específicos de inscripción. Si a usted se le ha diagnosticado trastornos cardiovascules, insuficiencia cardiaca crónica o diabetes es posible que usted sea elegible para afiliarse a este plan. Por favor llame a Advantage para averiguar si usted es elegible para inscribirse. Nuestro número aparece al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas características de nuestro plan. No enumera cada servicio que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llame a Advantage Silver- Queens y solicite la Evidencia de Cobertura. USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MEDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede seleccionar entre distintas opciones de Medicare. Una opción es el plan Medicare Original (pago-porservicio). Otra opción es un plan de atención médica de Medicare, como Advantage Silver- Queens. Es posible que también tenga otras opciones. Usted elige. No importa lo que decida, usted sigue en el programa de Medicare. Si usted tiene una o más de las enfermedades que se mencionaron anteriormente, se puede inscribir en el plan en cualquier momento, pero sólo puede abandonar el plan en ciertos períodos. Por favor llame a Advantage Silver- Queens al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar Advantage Silver- Queens y el plan de Medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. En las tablas de este folleto se enumeran algunos beneficios importantes para la salud. Para cada beneficio, usted podrá ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que brinda el plan Medicare Original. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar de un año al otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE ADVANTAGE SILVER-QUEENS. El área de servicio de este plan incluye los condados de: Queens, NY. Usted debe vivir esta área para poder inscribirse en el plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A ADVANTAGE SILVER-QUEENS? Usted puede afiliarse al plan Advantage Silver- Queens si tiene derecho a la Parte A de Medicare, y está inscrito en la Parte B, y reside en el área de servicio. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 2

4 Sin embargo, las personas con la Enfermedad Renal en Etapa Terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Advantage Silver- Queens, a menos que sean miembros de nuestra organización, y lo hayan sido desde que se inició su proceso de diálisis. Usted tiene que haber sido diagnosticado por su médico con trastornos cardiovasculares, insuficiencia cardiaca crónica o diabetes para poder afiliarse a este plan. Por favor llame al plan para averiguar si usted califica para afiliarse. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? Advantage Silver- Queens ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted sólo puede consultar los médicos que forman parte de nuestra red. Los proveedores de servicios de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar una copia actualizada del Directorio de Proveedores o si necesita un listado actual, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción QUÉ SUCEDE SI ACUDO A UN DOCTOR QUE NO ESTÁ EN SU RED? Si decide consultar a un médico que no pertenece a nuestra red, usted deberá pagar por estos servicios salvo en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Ni Advantage Silver- Queens ni el plan Medicare Original pagarán estos servicios. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? Advantage Silver- Queens ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para poder recibir los beneficios del plan. Podríamos no pagar sus recetas médicas si utiliza una farmacia fuera de la red, con algunas excepciones. Las farmacias que son parte de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en nuestro sitio web Nuestro número de servicio al cliente figura al final de esta introducción. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Advantage Silver- Queens (HMO SNP) cubre los medicamentos con receta de la Parte B y la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA? Advantage Silver- Queens utiliza un formulario. Un formulario es un listado de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. De manera regular, podríamos agregar, retirar o modificar las limitaciones de cobertura para ciertos medicamentos o cambiar lo que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas, notificaremos a quienes resulten afectados antes de hacer el cambio. Le enviaremos un formulario y también puede ver una copia completa en nuestro sitio Web: Si usted está tomando actualmente un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o límites adicionales, usted podría obtener un suministro temporal de éste. Usted puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o un cambio a un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 3

5 CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL PARA CUBRIR LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA U OBTENER AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de sus medicamentos con receta Para averiguar si usted califica para recibir ayuda adicional, llame a: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día/los 7 días de la semana y consultar en el sitio web 'El Programa para Personas con Ingresos y Recursos Limitados, en la publicación Medicare You. * La Administración del Seguro Social al entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar ; o a * La oficina de Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa por un año calendario entero. Los beneficios de los planes y los pagos compartidos pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año los planes deciden si van a continuar su participación en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (el área geográfica en que un plan acepta a sus miembros) o se decide por continuar sólo en ciertas áreas. También Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Aún si su Plan Medicare Advantage abandona el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un decide no continuar por un año calendario adicional, debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Advantage Silver- Queens, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización, la cual incluye el derecho de presentar una apelación si denegamos la cobertura de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una queja. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización si quiere que le proporcionemos o paguemos por un artículo o servicio que considera debe estar cubierto. Si denegamos la cobertura de su artículo o servicio solicitado, usted tiene el derecho de apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Usted nos puede pedir una determinación de cobertura o una apelación expedita (rápida) si considera que esperar una decisión pondría seriamente en peligro su vida o su salud, o afectar su capacidad para recobrar el máximo de sus funciones. Si su médico solicita o sustenta la petición expedita, tenemos que apresurar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentarnos su queja si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red y que no tenga que ver con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene el derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado, Por favor consulte la Evidencia de Cobertura para información de contacto de la QIO. Como miembro de Advantage Silver- Queens, usted tiene derecho de solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho de pedir una excepción, el derecho de presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento con receta y el derecho de presentar una queja. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera debe estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un fármaco que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debería conseguir un medicamento no preferido a un costo más bajo de lo que paga de su bolsillo. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización del costo, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si piensa que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que apoye su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura de su medicamento (s) recetado (s), usted tiene el derecho de apelar y H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 4

6 pedirnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red y que no tenga que ver con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado. Por favor consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para información de contacto de la QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DE UNA TERAPIA DE MEDICAMENTO (MTM)? Un programa de Manejo de una Terapia de Medicamento (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para atender sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, aunque se le recomienda que aproveche este servicio con cobertura si usted resulta seleccionado. Comuníquese con Advantage Silver- Queens para más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes tipos de fármacos. Comuníquese con Advantage Silver- Queens para más detalles. -- Algunos Antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo la supervisión del médico. -- Medicamentos contra la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis de ciertas mujeres que tienen Medicare. -- Eritropoyetina (Epoetin alfa o Epogen ): En inyección si sufre de enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. -- Factores de Coagulación de Hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados, si padece de hemofilia. --Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con el servicio de un médico. -- Medicamentos Inmunosupresores: La terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplante, siempre y cuando el trasplante lo haya pagado Medicare, o una compañía de seguro privada, que pagó como pagador primario a su cobertura de la Parte A de Medicare, en un centro médico certificado por Medicare. -- Algunos Medicamentos Orales contra el Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. -- Medicamentos Orales contra las Náuseas: Si usted es parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. -- Medicamentos de Inhalación e Infusión administrados mediante DME. DONDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DE LOS PLANES? El programa de Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en lo que se refiere a la detección y prevención de enfermedades, evaluaciones de los pacientes y atención al cliente). Si usted tiene acceso a la Web, puede utilizar las herramientas en línea en la página y seleccionar "Health and Drug Plans" (Planes de Salud y Medicamentos) luego "Compare Drug and Health Plans" (Compare los Planes de Salud y Medicamentos) para comparar las evaluaciones de los planes de Medicare en su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan. Nuestro número telefónico de Servicio al Cliente figura debajo. Por favor llame a QUALITY HEALTH PLANS para obtener más información acerca de Advantage Silver- Queens. Visítenos en o llámenos: Horario de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Hora del este. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 5

7 Horario de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes, 8:00 am -8:00 pm. Hora del Este Los miembros actuales y potenciales deben llamar al número gratuito (877) para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage o el Programa de Medicamentos con Receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711). Los miembros actuales y potenciales deben llamar localmente al (631) para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage o el Programa de Medicamentos con Receta de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711). Para obtener más información acerca de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O, visitar en la web. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, tipografía grande o formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un formato o idioma diferente. Para obtener información adicional, llame al Servicio al Cliente en el número de teléfono que aparece arriba Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con QUALITY HEALTH PLANS para más detalles H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 6

8 INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Prima y otra información importante En el 2012, la prima mensual de la Parte B fue de $99.90 y puede que cambie para el 2032, y el deducible anual de la Parte B fue de $140, y puede que cambie para el Si un médico o un proveedor no acepta la asignación, los costos de ellos son a menudo más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de la gente pagará la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a su ingreso anual. (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de las Partes B según los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al $0 de prima mensual del plan además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de la gente pagará la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas de las partes B y D debido a su ingreso anual (más de $85,000 para solteros, y $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de las partes B y D según los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Dentro de la red Límite de $3,400 para el pago de su bolsillo de servicios cubiertos por Medicare 2 - Elección de Doctor y Hospital (Para obtener más información, consulte la Categoría # 15 Atención de Emergencia y la Categoría #16 Atención de Urgencia Necesaria) Usted puede consultar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Dentro de la Red Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere una remisión para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 7

9 RESUMEN DE BENEFICIOS ATENCIÓN MÉDICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 - Atención para Pacientes Hospitalizados (Incluye el Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación) 4 Atención de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados En el 2012, el importe por cada período de beneficios fue: Del día 1 al 60: $1,156 de deducible Del día 61 al 90: $289 diarios Del día 91 al 150: $578 por cada día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar en el Llame al MEDICARE ( ) para obtener información acerca de los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia pueden utilizarse una sola vez. Un período de beneficios comienza el día que ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Termina cuando usted pasa 60 días seguidos sin atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si se hospitaliza después de finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en el número de períodos de beneficios que pueda tener. En el 2012, el importe por cada período de beneficios fue: Del día 1 al 60: $1,156 de deducible Del día 61 al 90: $289 diarios Del día 91 al 150: $578 por cada día de reserva vitalicia Dentro de la Red El Plan cubre 90 días de cada período de beneficio. Para estadías en el hospital que cubra Medicare: Del día 1 al 7: $150 de copago diarios Del día 8 al 90: $0 de copago diarios El Plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en una emergencia, su doctor debe avisarle al plan que usted será admitido en el hospital. Dentro de la red El límite de por vida es de 190 días de atención en un hospital psiquiátrico. Los servicios de un hospital psiquiátrico para pacientes internos cuentan con H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 8

10 Estas cantidades pueden variar en El límite de por vida es de 190 días de atención médica si es admitido en un hospital psiquiátrico. Los servicios de un hospital psiquiátrico para pacientes internos cuentan con respecto al límite de 190 días de por vida, si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes internos que se presten en un hospital general. respecto al límite de 190 días de por vida, si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a servicios psiquiátricos para pacientes internos que se presten en un hospital general. Para estadías en el hospital cubiertas por Medicare: Del día 1 al 7: $150 de copago diarios Del día 8 al 90: $0 de copago diarios El Plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. 5 - Centro de Enfermería Especializada (SNF) (En un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) En el 2012, las sumas para cada período de beneficios después de al menos 3 días de hospitalización con cobertura fue: Del día 1 al 20: $0 diarios Del día 21 al 100: $ diarios Estas cantidades pueden cambiar para el días por cada período de beneficio. Un período de beneficios comienza el día que usted ingresa en un hospital o un SNF. Termina cuando pasa 60 días seguidos sin atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si se hospitaliza después de finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período. Excepto en una emergencia, su doctor debe avisarle al plan que usted será admitido en el hospital. Pueden aplicarse reglas de autorización. Dentro de la Red El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Para estadías en un SNF con cobertura de Medicare: Del día 1 al 10: $0 de copago diarios Del día 11 al 20: $50 de copago diarios Del día 21 al 100: $90 de copago diarios H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 9

11 Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en el número de períodos de beneficios que pueda tener. 6 - Atención Médica en el Hogar (Incluye el cuidado por tiempo intermitente de enfermería especializada, servicios de ayudante de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc. que sean necesarios desde el punto de vista médico) $0 de copago. Pueden aplicarse regulaciones de autorización. 7 - Hospicio Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y por los servicios de cuidado de reposo para pacientes hospitalizados. Dentro de la Red $0 de copago por visitas médicas en el hogar que cubra Medicare. Debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Medicare. ATENCIÓN MÉDICA PARA PACIENTES AMBULATORIOS 8 -Visitas al Consultorio Médico 20% de coseguro Dentro de la red $0 de copago por cada visita al médico de atención primaria que cubra Medicare. 9 - Servicios de Quiropráctica El cuidado de rutina adicional no se cubre. 20% de coseguro por la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación (desplazamiento o una mala alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. $15 de copago por cada visita al especialista que cubra Medicare. Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Dentro de la Red $15 de copago por cada visita que cubra Medicare. Las visitas de quiropráctica que cubre Medicare son para la manipulación manual H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 10

12 de la columna a fin de corregir una subluxación (un desplazamiento o una mala alineación de una articulación o parte del cuerpo) si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado Servicios de Podiatría La atención de rutina adicional no se cubre. 20% de coseguro por el cuidado de los pies si es necesario desde el punto de vista médico, incluida la atención médica de padecimientos que afectan las extremidades inferiores Dentro de la Red $15 de copago por cada visita que cubra Medicare. Los beneficios de podiatría que cubre Medicare son para el cuidado de los pies que sea necesario desde el punto de vista médico. 11- Atención de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios 35% de coseguro para la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Los copagos específicos por servicios del programa de hospitalización parcial de pacientes ambulatorios prestados por un hospital o un centro de salud mental comunitario (CMCH). El copago no puede exceder el deducible de hospital para pacientes internos de la Parte A. El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes externos y que es más intenso que la atención recibida en la consulta de su doctor o terapeuta, y es una alternativa a la hospitalización de pacientes internos. Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Dentro de la Red $30 de copago por cada visita de terapia individual o en grupo que cubra Medicare. $30 de copago por cada visita de terapia de grupo que cubra Medicare. $30 de copago por cada visita individual a un psiquiatra que cubra Medicare $30 de copago por cada visita a la terapia de grupo con un psiquiatra que cubra Medicare. $30 de copago por los servicios de hospitalización parcial cubiertos por H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 11

13 Medicare 12 Atención para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 20% de coseguro Pueden aplicarse reglas de autorización. Dentro de la Red $30 de copago por cada visita individual que cubra Medicare Servicios y Cirugía para Pacientes Ambulatorios 14 - Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia necesarios desde el punto de vista médico) 20% de coseguro por los servicios del médico. Copago específico por servicios a pacientes externos en un centro hospitalario, el copago no puede exceder el deducible de la Parte A para pacientes hospitalizados. 20% de coseguro por servicios prestados en un centro quirúrgico ambulatorio $30 de copago por cada visita de grupo que cubra Medicare Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Dentro de la Red $150 de copago por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio que cubra Medicare. $175 a $200 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio que cubra Medicare. 20% de coseguro Dentro de la red $100 de copago para los beneficios de ambulancia que cubra Medicare Atención de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencia si considera de manera razonable que necesita atención de emergencia) 20% de coseguro por los servicios del médico. Copago específico por servicios de emergencia en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios. $50 de copago por visitas a salas de emergencia que cubra Medicare. No se cubre fuera de los EE.UU., excepto H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 12

14 El copago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A por cada servicio prestado por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencia si ingresa en el hospital por el mismo padecimiento dentro de tres (3) días siguientes a la visita a la sala de emergencia. en circunstancia limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles. Si ingresa en el hospital dentro de 23 horas por el mismo padecimiento, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia Atención de Urgencia Necesaria (NO es atención de emergencia, y en su mayoría, está fuera del área de servicio) Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje) NO se cubre fuera de los EE.UU., salvo en circunstancias limitadas. 20% de coseguro o un copago fijo. $15 de copago por las visitas de atención de urgencia necesaria que cubra Medicare NO se cubre fuera de los EE.UU., excepto en circunstancias limitadas. 20% de coseguro Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Es necesario desde el punto de vista médico terapia física, terapia ocupacional, y patología del habla y del lenguaje servicios están cubiertos Dentro de la red $30 de copago por las visitas de Terapia Ocupacional que cubra Medicare. $30 de copago por las visitas de Terapia Física y/o del Habla/Lenguaje que cubra Medicare. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 13

15 SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 - Equipo Médico Duradero (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% de coseguro Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Usted puede pagar menos si usted compra estos elementos del plan preferido de los fabricantes o proveedores. Póngase en contacto con el plan para obtener una lista de preferidos y prefieren, los productos de otros fabricantes y proveedores. Dentro de la Red 19 - Dispositivos de Prótesis (Incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) 0% a 20% del costo por artículos que cubra Medicare. 20% de coseguro Pueden aplicarse regulaciones de autorización. 20% De los costos de medicare cubre suministros médicos relacionados con la colocación de prótesis, férulas y otros dispositivos. 20 Programas y Suministros contra la Diabetes 20% de coseguro para la capacitación para el autocontrol de la diabetes. Dentro de la Red 20% del costo por artículos que cubra Medicare. Pueden aplicarse reglas de autorización. 20% coseguro para el costo de los suministros para la diabetes 20% de coseguro para zapatos o insertos Dentro de la Red 0% a 20% del costo por la capacitación para el autocontrol de la diabetes. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 14

16 terapéuticos para la diabetes. 0% to 20% de los suministros para el control de la diabetes Los suministros y servicios contra la diabetes se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicas. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos Pruebas de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología. 20% de coseguro por pruebas de diagnóstico y radiografías. $0 de copago por servicios de laboratorio que cubra Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio de diagnóstico necesarios desde el punto de vista médico y ordenados por su médico de cabecera cuando los preste un laboratorio certificado por Enmiendas de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA), que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudarle a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o padecimiento. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina, como el control de su colesterol. 20% del costo de los zapatos e insertos terapéuticos. Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Dentro de la Red $0 a $100 de copago por los servicios de laboratorio que cubra Medicare. $0 a $250 de copago por los procedimientos y exámenes de diagnóstico que cubra Medicare. $5 copago por radiografías que cubra Medicare. $0 a $250 de copago por los servicios de diagnóstico de radiología que cubra Medicare. (no incluidas las radiografías). 20% del costo por los servicios de radiología terapéutica que cubra Medicare. Puede que se apliquen costos separados H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 15

17 compartidos de $0 a $25 si el doctor le presta servicios además de los Procedimientos de Diagnósticos Ambulatorios, Ensayos y Pruebas de Laboratorios 22 Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 20% de coseguro para los servicios de Rehabilitación Cardíaca 20% de coseguro para los Servicios de Rehabilitación Pulmonar 20% de coseguro para servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva Esto se aplica a servicios del programa que se brindan en la consulta de un doctor. Los costos compartidos específicos suministrados por los departamentos para pacientes ambulatorios del hospital. Si el doctor le presta servicios además de Diagnósticos Ambulatorios y Servicios de Radiología Terapéutica puede que se apliquen costos compartidos separados de $0 a $25. Puede que se apliquen regulaciones de autorización. Dentro de la Red $30 de copago por los Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare $30 de copago por los Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare. $30 de copago por los Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare. SERVICIOS PREVENTIVOS, BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS SUPLEMENTARIOS DE BENEFICIOS 23 Servicios Preventivos y Programas de No hay coseguro, copagos ni deducible para lo Bienestar/Educación que detalla debajo: Puede que se apliquen regulaciones de autorización. - Pruebas de detección de Aneurisma Aórtico Abdominal $0 copago para todos los servicios de H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 16

18 - Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (más a menudo si es necesaria desde el punto de vista médico) si cumple ciertas condiciones médicas. - Detección Cardiovascular - Pruebas de detección del Cáncer Cervical y Vaginal. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez al año para mujeres con Medicare en alto riesgo. -Pruebas de detección del Cáncer Colorrectal -Pruebas de detección de Diabetes -Vacuna contra la influenza -Vacuna contra la Hepatitis B para personas con Medicare con riesgo - Pruebas de detección del HIV, pero usted por lo general paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por la visita al médico. La detección del HIV está cubierta para las personas que tienen Medicare y están embarazadas, y personas con alto riesgo de infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta 3 veces durante el embarazo. - Pruebas de detección para el Cáncer de Mama (Mamografía). Medicare cubre las mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare y que tienen 40 años de edad o más. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre 35 y 39 años de edad. -Terapia de Nutrición Médica El Servicio de terapia de nutrición es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no tienen tratamiento de diálisis ni han tenido un trasplante de riñón) cuando son prevención cubiertos por Medicare Original con cero costos compartidos, Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año se cubrirá por el plan o por Medicare Original. Dentro de la red El Plan cubre un examen físico al año. El plan cubre los siguientes programas adicionales de educación /bienestar: - Educación para la salud -Visitas adicionales para Dejar de Fumar y el uso del Tabaco - Afiliación a Clubs de Salud/Clases para mejorar la condición física. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 17

19 remitidos por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista registrado y pueden incluir una evaluación de nutrición y asesoramiento para ayudarle a controlar su diabetes o su enfermedad renal. -Servicios de Planes de Prevención Personalizados (Visitas de Bienestar Anuales) - Vacuna Antineumocócica: Puede que usted sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su doctor para más información. -Pruebas de Detección del Cáncer de Próstata. Sólo la prueba del Antígeno Específico de Próstata (PSA). Cubierta una vez al año para hombres con Medicare con más de 50 años. -Abandono del cigarrillo (asesoramiento para dejar de fumar). Cubierto si es ordenado por su doctor. Incluye dos intentos de asesoramiento en un período de 12 meses. Cada intento incluye cuatro visitas frente a frente. - Exámen Físico de Bienvenida a Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando usted se afilia al Medicare Parte B, entonces es elegible como le explicamos a continuación. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener un Examen Físico de Bienvenida a Medicare, o una visita Anual de Bienestar. Luego de sus primeros 12 meses, puede tener una visita de Bienestar Anual cada 12 meses. 24 Enfermedad y condiciones renales 20% coseguro para diálisis renal 20% coseguro para servicios educativos sobre la enfermedad renal Pueden aplicarse regulaciones de autorización H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 18

20 Dentro de la red 20% del costo de la diálisis renal BENEFICIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA 25 Medicamentos con receta para pacientes La mayor parte de los medicamentos no están ambulatorios cubiertos bajo el plan Medicare Original. Usted puede añadir cobertura para medicamentos con receta, afiliándose a un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare, o puede obtener toda su cobertura Medicare, incluidos los medicamentos con receta, afiliándose a un Plan Medicare Advantage o un Plan Medicare Cost que ofrece cobertura de los medicamentos con receta. 20% del costo de los servicios educativos sobre la enfermedad renal Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare. 20% del costo por los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B. Medicamentos que se cubren bajo la Parte D de Medicare. Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. Puede verlo también en la página Web: Diferentes costos de lo que paga de su bolsillo se pueden aplicar a las personas que: -- Tienen ingresos limitados, - Viven en centros de cuidado a largo plazo, o - Tienen acceso a centros Indígena /Tribal /Urbano (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de recetas H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 19

21 dentro de la red (por ejemplo esto incluiría a los 50 estados y D.C.). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus medicamentos con receta si los obtiene en una farmacia de la red mientras está fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales del medicamento son los costos totales del medicamento que pagan tanto usted como un plan Parte D. El plan puede requerir que usted pruebe primero un fármaco antes de darle cobertura a otro medicamento para tratar el mismo padecimiento. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.. Su proveedor debe obtener autorización previa de Advantage Silver - Queens para ciertos medicamentos. Usted debe ir a determinadas farmacias por un número muy limitado de medicamentos, debido a su manipulación especial, coordinación del proveedor, o requisitos en la educación del paciente que no pueden satisfacerse en la mayoría de las farmacias de su red. Estos medicamentos aparecen en una lista en el sitio web del plan, el formulario, materiales impresos, así como en el Localizador del Plan de H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 20

22 Medicamentos con Receta de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad normal de costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la suma más alta del costo compartido. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y Advantage Silver Queens aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido del Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferida para ese medicamento. Dentro de la red $0 de deducible Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus costos de medicamentos que paga de su bolsillo. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos lleguen a $2,850. Farmacia al por menor Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos - $4 de copago por un suministro para un mes (31 días) de medicamentos en este nivel H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 21

23 - $12 de copago por un suministro por tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos están disponibles para este suministro diario extendido. Por favor comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos - $15 de copago por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel. - $45 de copago por el suministro de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles para este suministro diario extendido. Por favor comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos - $30 de copago por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel. - $90 de copago por el suministro de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para este suministro diario extendido. Por favor comuníquese con el plan para obtener más información H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 22

24 Nivel 4: No marca preferida de $55 copago de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel de copago $165 por tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 5: nivel Especialidad 33% coaseguro para un mes (31 días) de medicamentos en este nivel Farmacia de Atención a Largo Plazo Phamacies cuidado a largo plazo debe dispensar medicamentos de marca en cantidad menor a 14 días a la vez. También pueden dispensar menos de un mes de suministro de medicamentos genéricos a la vez. Póngase en contacto con el plan si usted tiene alguna pregunta acerca de los costos - beneficios de facturación o cuando menos de un mes de prescindir. Usted puede obtener medicamentos del siguiente modo(s) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos - $4 de copago por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca No Preferidos - $15 de copago por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos genéricos en este nivel. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 23

25 Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos - $30 de copago por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos genéricos en este nivel. Nivel 4: Medicamentos de marca no Preferidos Nivel 5: Nivel Especialidad - 33% de coseguro por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos de marca en este nivel. Pedidos por Correo Póngase en contacto con el plan si usted tiene alguna pregunta acerca de participación en la financiación de los gastos de facturación o cuando menos de un mes se imparte. Usted puede obtener medicamentos del siguiente modo(s): Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos - $4 de copago por el suministro de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel. - $8 de copago por el suministro de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 2: Medicamentos de Marca H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 24

26 Preferidos - $15 de copago por un suministro de un mes (31-días) de los medicamentos en este nivel - $30 de copago por el suministro por tres meses (90-días) de los medicamentos en este nivel Nivel 3: Marca preferida - $30 copago de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel - $90 copago por una de tres meses(90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 4: No marca preferida de $55 copago de un mes (31 días) de medicamentos en este nivel copago de $165 para un periodo de tres meses (90 días) de medicamentos en este nivel Nivel 5: Nivel Especialidad 33% coseguro para un mes (31 días) suministro de medicamentos en el nivel Período sin Cobertura Una vez que sus costos totales anuales por sus medicamentos lleguen a $2,850, usted recibe un descuento sobre los medicamentos de marca y no pagará más del 47.5% por el costo del plan de los medicamentos de marca y el 72% de los costos del plan por todos los medicamentos genéricos hasta que los costos anuales que H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 25

27 paga de su bolsillo por sus medicamentos alcancen los $4,550. Cobertura Catastrófica Una vez que los costos que paga de su bolsillo por sus medicamentos al año alcancen los $4,550, usted paga lo que sea mayor de: - 5% de coseguro o - Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden cubrirse en circunstancias especiales, por ejemplo, si se enferma mientras viaja fuera del área de servicio del plan, donde no hay una farmacia de la red. Puede que tenga que pagar más que la cantidad normal de costos compartidos si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagarle a la farmacia el costo completo del medicamento y presentar la documentación para poder recibir el reembolso de Advantage Health NY - SNP. Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo total del medicamento, menos lo siguiente, por los medicamentos comprados fuera de la red, H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 26

28 hasta que los costos totales anuales por medicamentos alcancen los $2,970: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos - $2 de copago por el suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos - $25 de copago por el suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 3: Medicamentos de Marca No- Preferidos - $55 de copago por el suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel. Nivel 4: Medicamentos del Nivel de Especialidad - 33% de coseguro por el suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este nivel No se le reembolsará la diferencia entre los cargos de la Farmacia Fuera de la Red y la cantidad que permite el plan para compras en la Red. Período sin Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el 21% del costo permitido por el plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red, hasta H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 27

29 que los costos totales de su bolsillo por medicamentos asciendan a $4,750 anuales. Por favor tenga en cuenta que el costo permitido por el plan puede ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta el 52.5% el costo permitido por el plan para los medicamentos de marca que haya comprado fuera de la red hasta que el costo anual por conceptos de medicamentos que paga de su bolsillo llegue a $4,750. Por favor tenga en cuenta que el costo permitido por el plan puede ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Período Adicional sin Cobertura Fuera de la Red No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la Farmacia Fuera de la Red y la cantidad permitida por el Plan dentro de la Red. Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Una vez sus costos totales anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $4,750, se le reembolsará por medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo total del medicamento según el plan, menos su participación en el costo, lo que sea mayor de: - 5% de coseguro, o H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 28

30 - Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para los demás medicamentos. No se le reembolsará la diferencia entre el cargo de la Farmacia Fuera de la Red y la cantidad permitida por el Plan dentro de la Red. SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 26 Servicios Dentales No se cubren los servicios dentales preventivos (como limpiezas) Pueden aplicarse regulaciones de autorización. Dentro de la red $0 de copago por beneficios dentales que cubre Medicare. $0 de copago para los siguientes beneficios dentales preventivos: - Hasta 1 examen oral cada año - Hasta 1 limpieza cada seis meses - Radiografías dentales 27 - Servicios de Audición Los exámenes de audición de rutina adicionales y los aparatos auditivos no están cubiertos. 20% de coseguro para los exámenes de audición Puede que se apliquen regulaciones de autorización Dentro de la red $0 de copago por hasta 1 aparato auditivos cada dos años. $15 de copago por los exámenes de H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 29

31 diagnóstico de audición que cubre Medicare. $0 de copago por hasta 1 examen adicional de audición de rutina cada año. $15 de copago por hasta 1 prueba de ajuste de los aparatos auditivos cada dos años Un límite de $1,000 para aparatos auditivos cada dos años Servicios de Visión 20% de coseguro para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y padecimientos de la vista. No se cubren los exámenes oculares de rutina adicionales y los espejuelos. Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. Se cubren los exámenes anuales de detección de glaucoma para personas en riesgo. Puede que se apliquen regulaciones de autorización. Dentro de la red -$30 de copago por un par de espejuelos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas - Copago de $15 por los exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de la vista. - Copago de $30 por 1 examen ocular de rutina adicional cada año. - Copago de $30 por 1 par de espejuelos cada año. - Copago de $30 por 1 par de lentes de contacto cada año. Un límite de $100 de cobertura para accesorios oculares cada año. H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 30

32 Si el médico le brinda otros servicios además de exámenes de la vista, puede que se aplique un costo compartido de $0 a $20 Artículos sin receta No tiene cobertura. Por favor visite el sitio web del plan para consultar nuestra lista de artículos sin receta cubiertos. Los artículos sin receta sólo se podrán comprar para el afiliado. Salud, Educación y otros beneficios suplementarios y servicios Transporte (De Rutina) No tiene cobertura No tiene cobertura Por favor comuníquese con el plan para recibir instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio. En la Red El plan cubre los siguientes educación suplementaria/programas de bienestar: Educación para la Salud Fumar y tabaco adicional cese del uso Salud visitas Club/clases de gimnasia en la Web, teléfono monitoting Puede que se apliquen regulaciones de autorización Dentro de la red $0 de copago por hasta 12 viajes sólo de ida a localidades aprobadas por el plan cada año. Acupunctura No tiene cobertura Pueden que se apliquen regulaciones de H2773_QHPNY0659S Accepted Advantage Silver- Queens 31