Resumen de Beneficios para 2013

Transcripción

1 Resumen de Beneficios para 2013 Condados de Contra Costa, Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Stanislaus, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2013 H0562 Health Net of California, Inc. N. de Identificación del Material H0562_2013_0169_SPN Aceptado por los CMS

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3 SECCIÓN I Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en Amber II (HMO SNP). Nuestro plan es ofrecido por HEALTH NET OF CALIFORNIA, un Plan de Necesidades Especiales (por sus siglas en inglés, SNP) de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (por sus siglas en inglés, HMO) de Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este plan está diseñado para personas que cumplen con los criterios específicos de inscripción. Usted puede ser elegible para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y de Medicare. Todos los costos compartidos en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Para averiguar si usted es elegible para inscribirse, llame a. Nuestro número aparece al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Amber II (HMO SNP) y solicite la Evidencia de Cobertura.

4 TIENE OPCIONES PARA SU CUIDADO DE LA SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre las distintas opciones de Medicare. Una opción es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Amber II (HMO SNP). También puede tener otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, todavía está dentro del Programa Medicare. Si usted es elegible para Medicare y Medicaid (doble elegibilidad), puede inscribirse en el plan o abandonarlo en cualquier momento. Para obtener más información, llame a Amber II (HMO SNP) al número que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) con el Plan Medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Los cuadros de este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que el Plan Medicare Original ofrece. También ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP)? El área de servicio de este plan incluye: Condados de Contra Costa, Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Stanislaus, CA. Para inscribirse en el plan, usted debe vivir en alguna de estas áreas. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE en Health Net Seniority Plus? Usted puede inscribirse en Health Net Seniority Plus si tiene derecho a Medicare Parte A, está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen Enfermedad Renal en Etapa Terminal, por lo general, no son elegibles para inscribirse en Amber II (HMO SNP), a menos que estén afiliadas a nuestra organización y que lo hayan estado desde el inicio de su diálisis. Además, usted debe recibir asistencia del estado para inscribirse en este plan. Llame al plan para saber si es elegible para inscribirse.

5 PUEDO ELEGIR MIS MÉDICOS? Amber II (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted sólo puede utilizar médicos que forman parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED? Si elige ir a un médico que está fuera de nuestra red, usted mismo debe pagar por esos servicios. Ni este plan ni el Plan Medicare Original pagarán dichos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Amber II (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Excepto en ciertos casos, es posible que no paguemos por las recetas que surta en una farmacia fuera de la red. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en pharmacy. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? Amber II (HMO SNP) cubre los medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B y de Medicare Parte D. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA? Amber II (HMO SNP) usa un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente, podemos agregar, quitar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, o cambiar la cantidad que usted paga por un medicamento. Si realizamos un cambio en el formulario, que limite la capacidad de nuestros afiliados para surtir sus recetas, notificaremos a los afiliados afectados antes de que se realice dicho cambio. Le enviaremos un formulario; además, usted puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio Web en medicare/pharmacy. Si actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es

6 posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Con la ayuda de su médico, puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o para utilizar un medicamento alternativo que se encuentre en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA U OBTENER AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos que requieren receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para obtener ayuda adicional, llame: Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día/los 7 días de la semana y consultar Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para las Personas con Ingresos y Recursos Limitados) de la publicación Medicare y Usted en el sitio Web A la Administración del Seguro Social al , entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o bien, A su Oficina Estatal de Medicaid. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la que el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en determinadas áreas. Además, Medicare puede decidir dar por terminado un contrato con un plan. Aun cuando su Plan Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta, por lo menos, 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado a Health Net Seniority Plus, usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja

7 formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le denegamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o afectaría su capacidad para recuperar completamente una función. Si su médico realiza o respalda dicha solicitud acelerada, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (por sus siglas en inglés, QIO) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC). Como afiliado a Health Net Seniority Plus, usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un medicamento que requiere receta médica y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que debe recibir un medicamento no preferido a un menor costo de desembolso. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como por ejemplo, un límite en cuanto a la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura para su(s) medicamento(s) que requiere(n) receta médica, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un medicamento que requiere receta médica. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC).

8 QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (MTM)? El Programa de Administración de Medicamentos (por sus siglas en inglés, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades farmacéuticas y de salud específicas. Puede decidir no participar, pero, si es seleccionado, se le recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto. Para obtener más detalles, comuníquese con. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Es posible que algunos medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios estén cubiertos por Medicare Parte B. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Para obtener más detalles, comuníquese con Health Net Seniority Plus. Algunos Antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (que podría ser el paciente) bajo supervisión del médico. Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis, para ciertas mujeres. Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen ): Mediante una inyección si usted padece una enfermedad renal en etapa terminal (que es una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de Coagulación para la Hemofilia: Factores de coagulación autoadministrables, si usted padece hemofilia. Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con un servicio prestado por el médico. Medicamentos Inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplante, si dicho trasplante se realizó en un centro certificado por Medicare, y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguros privada que pagó como pagador primario a su cobertura de Medicare Parte A. Algunos Medicamentos Orales Contra el Cáncer: Si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable. Medicamentos Orales Contra las Náuseas: Si usted es parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer. Medicamentos para Inhalación e Infusión administrados a través de Equipo Médico Duradero. DÓNDE PUEDO OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene

9 acceso a Internet, puede utilizar las herramientas Web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de Salud y Medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar Planes de Salud y Medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. Llame a Health Net of California para obtener más información sobre Health Net Seniority Plus. Visítenos en o llámenos: Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico. Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico. Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio Web Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.

10 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Health Net of California para obtener detalles. Sección II Resumen de Beneficios Beneficio Medicare Original 1. Prima y Otra Información Importante 2. Elección de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia N. 15 y Atención Requerida de Urgencia N. 16.) INFORMACIÓN IMPORTANTE La cantidad de costos compartidos de Medicare puede variar en base a su nivel de elegibilidad de Medicaid. En 2012, la Prima mensual de la Parte B fue de $0 o de $99.90 y es posible que cambie en 2013, así como la cantidad de deducible anual de la Parte B fue de $0 o de $140 y es posible que cambie en 2013.* Si su médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más. Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. General *Según su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no sea responsable de ningún costo compartido por los servicios de Medicare Original. $29.80 de prima mensual del plan, además de su prima mensual de Medicare Parte B.* $6,700 de límite de desembolso por servicios cubiertos por Medicare y por determinados Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre los Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare a los que se aplica este límite.* Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere una referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).

11 Beneficio Medicare Original RESUMEN DE BENEFICIOS 3. Atención Hospitalaria para Pacientes Internados (incluye Servicios de Abuso de Sustancias y Rehabilitación) ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1156 de deducible* Días 61 a 90: $289 por día* Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia* Estas cantidades pueden cambiar en Si desea información sobre los días de reserva vitalicia, llame al MEDICARE ( ). Los días de reserva vitalicia pueden ser utilizados solamente una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de Beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. El plan cubre 90 días por cada período de beneficios. En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,156 de deducible* Días 61 a 90: $289 por día* Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia* Tenga en cuenta que las cantidades provistas son las correspondientes a 2012 y pueden cambiar en No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.

12 Beneficio 4. Cuidado de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Medicare Original En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,156 de deducible* Días 61 a 90: $289 por día* Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia* Estas cantidades pueden cambiar en Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,156 de deducible* Días 61 a 90: $289 por día* Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia* Tenga en cuenta que las cantidades provistas son las correspondientes a 2012 y pueden cambiar en Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.

13 Beneficio 5. Centro de Enfermería Especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) 6. Cuidado de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios) 7. Centro de Cuidado de Enfermos Terminales Medicare Original En 2012, las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de, por lo menos, 3 días fueron: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $0 o $ por día* Estas cantidades pueden cambiar en días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un SNF. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. General Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. En 2012, las cantidades para cada período de beneficios son: $0 o: Días 1 a 20: $0 por día* Días 21 a 100: $ por día* Tenga en cuenta que las cantidades provistas son las correspondientes a 2012 y pueden cambiar en No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. $0 de co-pago. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por cada visita de cuidado de la salud en el hogar cubierta por Medicare.* Usted paga parte del costo por medicamentos para pacientes ambulatorios y es posible que deba pagar parte del costo por la atención de relevo para pacientes hospitalizados. Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. General Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione el centro de cuidado de enfermos terminales.

14 Beneficio Medicare Original 8. Visitas al Consultorio del Médico 9. Servicios Quiroprácticos 10. Servicios de Podiatría ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS 0% o 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. por cada consulta al médico de atención primaria cubierta por Medicare.* cada consulta a un especialista cubierta por Medicare.* La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 0% o 20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 0% o 20% de coseguro por el cuidado de los pies médicamente necesario, que incluye la atención de condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. General Se pueden aplicar reglas de autorización. por cada consulta de cuidado quiropráctico cubierta por Medicare.* Las consultas de cuidado quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico. General Se pueden aplicar reglas de autorización. por cada consulta de podiatría cubierta por Medicare.* $0 de co-pago por hasta 7 consultas suplementarias de podiatría de rutina al año. Las consultas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario.

15 Beneficio 11. Cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios 12. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 13. Servicios para Pacientes Ambulatorios Medicare Original 0% o 35% de coseguro por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. 0% o 35% de coseguro de la cantidad aprobada por Medicare por cada servicio que obtenga de un profesional calificado como parte de un Programa de Hospitalización Parcial. Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes internados. General Se pueden aplicar reglas de autorización. 0% o del 0% al 35% del costo por cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare.* 0% o del 0% al 35% del costo por cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare.* 0% o del 0% al 35% del costo por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare.* 0% o del 0% al 35% del costo por cada consulta de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare.* 0% o 20% del costo por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.* 0% o 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. consultas individuales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare.* consultas grupales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare.* 0% o 20% de coseguro por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A. 0% o 20% de coseguro por servicios de centros quirúrgicos ambulatorios. General Se pueden aplicar reglas de autorización. cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* cada consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.*

16 Beneficio 14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15. Atención de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia.) 16. Atención Requerida de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio.) 17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Lenguaje y del Habla) Medicare Original 0% o 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* 0% o 20% de coseguro por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de emergencia de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A para cada servicio brindado por el hospital. Usted no tiene que pagar el co-pago por sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente internado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la consulta en la sala de emergencias. No cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 0% o 20% de coseguro NO cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. General (hasta $65) por consultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare.* $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. General consultas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare.* Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta de atención requerida de urgencia. 0% o 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. 0% o 20% del costo por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.* 0% o 20% del costo por consultas de Fisioterapia y/o Terapia para Patologías del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare.*

17 Beneficio 18. Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19. Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) 20. Programas y Suministros para la Diabetes 21. Pruebas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología de Diagnóstico Medicare Original SERVICIOS Y MATERIALES MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 0% o 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. equipo médico duradero cubierto por Medicare.* 0% o 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. prótesis cubiertas por Medicare.* 0% o 20% de coseguro por capacitación para el autocontrol de la diabetes. 0% o 20% de coseguro por suministros para la diabetes. 0% o 20% de coseguro por zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes. 0% o 20% de coseguro por pruebas y rayos X de diagnóstico. de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que indica el médico que le está tratando cuando estos los presta un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección suplementarias de rutina, como la del control del colesterol. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare.* suministros para el control de la Diabetes cubiertos por Medicare.* Zapatos terapéuticos o plantillas cubiertos por Medicare.* General Se pueden aplicar reglas de autorización. 0% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.* procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare.* rayos X cubiertos por Medicare.* servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X).* servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare.*

18 Beneficio 22. Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar Medicare Original 0% o 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Cardíaca. 0% o 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar. 0% o 20% de coseguro por servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca. Se aplica a los servicios de un programa prestados en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para servicios de un programa prestados en departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios. General Se pueden aplicar reglas de autorización. por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.* por Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.* por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.* SERVICIOS PREVENTIVOS, PROGRAMAS DE BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS 23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ Educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios Sin coseguro, co-pago ni deducible por lo siguiente: Examen de Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple ciertas condiciones médicas. Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares Examen de Detección de Cáncer de Cuello Uterino y Vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres que tienen Medicare y que presentan alto riesgo. Examen de Detección de Cáncer Colorrectal Examen de Detección de Diabetes Vacuna contra la Gripe Vacuna contra la Hepatitis B para personas que tienen Medicare y que se encuentran en riesgo General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original a un costo compartido de cero. El plan o Medicare Original cubrirán cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año. El plan cubre un examen físico anual. El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar: Educación sobre la Salud Consultas Adicionales para Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco Línea Directa de Enfermería

19 Beneficio 23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ Educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios (continuación) Medicare Original Prueba de Detección del VIH. $0 de co-pago por la prueba de detección del VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tienen Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años. Servicios de Terapia de Nutrición Médica La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis ni se han sometido a un trasplante de riñón), cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista certificado, y pueden incluir una evaluación y orientación nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar) Vacuna Antineumocócica. Usted debe vacunarse contra la Pulmonía solamente una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. Examen de Detección de Cáncer de Próstata Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare.

20 Beneficio 23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ Educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios (continuación) 24. Enfermedades y Condiciones Renales Medicare Original Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco (orientación para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubierto si es indicado por su médico. Incluye dos intentos de orientación en un plazo de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas en persona. Exámenes de detección e intervenciones de orientación sobre el comportamiento en atención primaria para reducir el consumo indebido de alcohol Exámenes de detección de la depresión en adultos Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) y orientación de gran intensidad sobre el comportamiento para prevenir las STI Orientación intensiva sobre el comportamiento para Enfermedades Cardiovasculares (semestral) Terapia intensiva del comportamiento para la obesidad Consultas Preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Si se inscribe en Medicare Parte B, usted será elegible para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir una Consulta Preventiva Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses. 0% o 20% de coseguro por diálisis renal. 0% o 20% de coseguro por servicios de educación para enfermedades renales. General Se pueden aplicar reglas de autorización. por diálisis renal cubierta por Medicare.* de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare.*

21 Beneficio 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios Medicare Original BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B General $0 de deducible anual por medicamentos de Medicare Parte B.* medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y otros medicamentos de la Parte B.* Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en medicare/pharmacy. Se pueden aplicar diferentes costos de desembolso para personas que: tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo, o tienen acceso a proveedores de centros Indígenas/Tribales/ Urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos que requieren receta médica dentro de la red (es decir, esto incluirá los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos que requieren receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales que usted, el plan y Medicare pagan por medicamentos. Es posible que el plan le exija probar primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición.

22 Beneficio 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Medicare Original La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Usted puede agregar la cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos que requieren receta médica, inscribiéndose en un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener la autorización previa de Health Net Seniority Plus para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener una cantidad muy limitada de medicamentos, debido a los requisitos especiales necesarios para manipular estos medicamentos, a la coordinación con el proveedor o a los requisitos de educación del paciente para estos medicamentos que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos se enumeran en el sitio Web, el formulario y los materiales impresos del plan, así como en el Buscador del Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad habitual de costos compartidos para ese medicamento, usted pagará el costo real, y no la cantidad mayor de costos compartidos. Usted paga un deducible anual de $0. Cobertura Inicial Según sus ingresos y su estado de recluido, usted paga lo siguiente: Por los medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca considerados como genéricos), cualquiera de los siguientes: Un co-pago de $0, o bien, Un co-pago de $1.15, o bien, Un co-pago de $2.65. Por todos los demás medicamentos, cualquiera de los siguientes: Un co-pago de $0, o bien,

23 Beneficio 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Medicare Original Un co-pago de $3.50, o bien, Un co-pago de $6.60. Farmacia de Venta Minorista Puede obtener los medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro de un mes (30 días) suministro de dos meses (60 días) suministro de tres meses (90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo Puede obtener los medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro de un mes (34 días) de medicamentos genéricos suministro de un mes (34 días) de medicamentos de marca Tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben despacharse gradualmente en los centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos pueden despacharse gradualmente. Comuníquese con su plan para preguntar sobre la facturación/el cobro de los costos compartidos cuando se despacha un suministro para menos de un mes. Compra por Correo Puede obtener los medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): suministro de un mes (30 días) suministro de dos meses (60 días) suministro de tres meses (90 días) Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen los $4,750, usted paga un co-pago de $0. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, por

24 Beneficio 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Medicare Original ejemplo, enfermedades cuando esté de viaje fuera del área de servicio del plan, donde no haya ninguna farmacia de la red. Es posible que usted deba pagar más que su cantidad habitual de costos compartidos si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tendrá que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y enviar la documentación para recibir el reembolso de Health Net Seniority Plus. Puede obtener los medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: suministro de un mes (30 días) Cobertura Inicial Fuera de la Red Según sus ingresos y su estado de recluido, Health Net Seniority Plus le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento menos lo siguiente: Por medicamentos genéricos adquiridos fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos), cualquiera de los siguientes: Un co-pago de $0, o bien, Un co-pago de $1.15, o bien, Un co-pago de $2.65. Por todos los demás medicamentos adquiridos fuera de la red, cualquiera de los siguientes: Un co-pago de $0, o bien, Un co-pago de $3.50, o bien, Un co-pago de $6.60. Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen los $4,750, se le reembolsará el costo total de los medicamentos adquiridos fuera de la red.

25 Beneficio Medicare Original 26. Servicios Dentales 27. Servicios de Audición SERVICIOS Y MATERIALES MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Los servicios dentales preventivos (como una limpieza) no están cubiertos. Los aparatos auditivos y los exámenes auditivos suplementarios de rutina no están cubiertos. 0% o 20% de coseguro por exámenes auditivos de diagnóstico. General Se pueden aplicar reglas de autorización. beneficios dentales cubiertos por Medicare.* $0 de co-pago por exámenes bucales. $0 de co-pago por hasta 2 limpiezas al año. $0 de co-pago por hasta 2 tratamientos con flúor al año. $0 de co-pago por rayos X dentales. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales. General Se pueden aplicar reglas de autorización. En general, los aparatos auditivos y los exámenes auditivos suplementarios de rutina no están cubiertos. por exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare.*

26 Beneficio 28. Servicios de la Vista Artículos de Venta Libre Transporte (De rutina) Medicare Original 0% o 20% de coseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista. Los anteojos y los exámenes de la vista suplementarios de rutina no están cubiertos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas. Los exámenes anuales de detección de glaucoma están cubiertos para personas en riesgo. Sin cobertura. Sin cobertura. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas.* por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare.* $0 de co-pago por hasta 1 examen de la vista suplementario de rutina al año. $0 de co-pago por hasta 1 par de anteojos cada dos años. $0 de co-pago por hasta 1 par de lentes de contacto cada dos años. $0 de co-pago por hasta 1 par de lentes cada dos años. $0 de co-pago por hasta 1 marco cada dos años. $100 de límite de cobertura del plan por lentes y accesorios cada dos años. General El plan no cubre los artículos de Venta Libre. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por cada viaje de un trayecto a un lugar aprobado por el plan. Acupuntura Sin cobertura. Este plan no cubre la Acupuntura.

27 Declaración Escrita Completa Medi-Cal - Sección IV Las tablas de esta sección muestran los beneficios que Medi-Cal ofrece a los beneficiarios elegibles. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre Medi-Cal Original (Medi-Cal solo) y lo que cubre nuestro plan. Es posible que usted no califique para todos los beneficios de Medi-Cal enumerados. Si califica para un beneficio de Medi-Cal que no ofrece, comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Afiliado. Podemos ayudarle a encontrar el proveedor adecuado y coordinar el beneficio para usted. Revise la Sección II de este Resumen de Beneficios para obtener más información sobre los beneficios que recibirá como parte de Health Net Seniority Plus. Todos los Afiliados Que Califican para la Cobertura Completa de Medi-Cal Pueden Recibir los Siguientes Servicios de Medi-Cal y del Plan de Salud: Programa Medi-Cal del Estado de California Beneficios Cubiertos para Afiliados con Doble Elegibilidad (Beneficiarios de Medicare y Medi-Cal) Categoría del Beneficio 1. Servicios hospitalarios para pacientes internados 2. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios 3. Servicios de una clínica de salud rural 4. Servicios de un centro de salud federalmente calificado Medi-Cal (Éstas son las cantidades de 2012 y pueden cambiar en 2013.) El plan cubre 90 días por cada período de beneficios. En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 por día Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar en No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. servicios cubiertos por Medicare. servicios cubiertos por Medicare.

28 5. Servicios de laboratorio Programa Medi-Cal del Estado de California Beneficios Cubiertos para Afiliados con Doble Elegibilidad (Beneficiarios de Medicare y Medi-Cal) Categoría del Beneficio 6. Rayos X 7. Atención en un centro de enfermería especializada para personas de más de 21 años, Atención subaguda 8. Servicios y suministros para la planificación familiar 9. Servicios médicos 10. Servicios dentales médicos y quirúrgicos Medi-Cal (Éstas son las cantidades de 2012 y pueden cambiar en 2013.) 0% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. rayos X cubiertos por Medicare. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron: $0 o: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $ por día Estas cantidades pueden cambiar en No se le cobrarán costos compartidos adicionales por servicios profesionales. servicios cubiertos por Medicare. (Los servicios razonables y necesarios asociados con el tratamiento para la infertilidad están cubiertos conforme a Medicare.) por cada consulta al médico de atención primaria cubierta por Medicare. cada consulta a un especialista cubierta por Medicare. servicios cubiertos por Medicare.

29 11. Servicios de un oftalmólogo 12. Servicios de optometría 13. Servicios de enfermeras anestesistas 14. Materiales médicos (no incluye cremas ni productos de enjuague para la incontinencia) 15. Equipo médico duradero Medi-Cal (Éstas son las cantidades de 2012 y pueden cambiar en 2013.) 16. Aparatos auditivos 17. Fórmulas enterales 18. Servicios de partera titulada Programa Medi-Cal del Estado de California Beneficios Cubiertos para Afiliados con Doble Elegibilidad (Beneficiarios de Medicare y Medi-Cal) Categoría del Beneficio por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare. $0 de co-pago por hasta 1 examen de la vista suplementario de rutina al año. por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare. $0 de co-pago por hasta 1 examen de la vista suplementario de rutina al año. servicios cubiertos por Medicare. basado en la tasa contratada de Health Net por artículos cubiertos por Medicare. basado en la tasa contratada de Health Net por equipo médico duradero cubierto por Medicare. Sin cobertura basado en la tasa contratada de Health Net por nutrientes y suministros relacionados parenterales y enterales cubiertos por Medicare. servicios cubiertos por Medicare.