Resumen de Beneficios para 2013

Transcripción

1 Resumen de Beneficios para 2013 Health Net Violet (PPO) Condado de San Diego, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2013 H5439 Health Net Life Insurance Company N. de Identificación del Material H5439_2013_0183_SPN Aceptado por los CMS

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3 SECCIÓN I Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en Health Net Violet (PPO). Nuestro plan es ofrecido por HEALTH NET LIFE INSURANCE COMPANY, una Organización de Proveedores Preferidos (por sus siglas en inglés, PPO) de Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Health Net Violet (PPO) y solicite la Evidencia de Cobertura. TIENE OPCIONES PARA SU CUIDADO DE LA SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre las distintas opciones de Medicare. Una opción es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Health Net Violet (PPO). También puede tener otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, todavía está dentro del Programa Medicare. Usted puede inscribirse en un plan o dejarlo sólo en ciertas oportunidades. Para obtener más información, llame a Health Net Violet (PPO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar Health Net Violet (PPO) y el Plan Medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Los cuadros de este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que el Plan Medicare Original ofrece. También ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Health Net Violet (PPO)? El área de servicio de este plan incluye: Condado de San Diego, CA.

4 Para inscribirse en el plan, usted debe vivir en esta área. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN Health Net Violet (PPO)? Usted puede inscribirse en Health Net Violet (PPO) si tiene derecho a Medicare Parte A, está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen Enfermedad Renal en Etapa Terminal, por lo general, no son elegibles para inscribirse en Health Net Violet (PPO), a menos que estén afiliadas a nuestra organización y que lo hayan estado desde el inicio de su diálisis. PUEDO ELEGIR MIS MÉDICOS? Health Net Violet (PPO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted puede utilizar a cualquier médico que forme parte de nuestra red. También puede consultar a médicos que estén fuera de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED? Usted puede ir a médicos, especialistas u hospitales dentro o fuera de la red. Es posible que tenga que pagar más por los servicios que reciba fuera de la red y que tenga que seguir reglas especiales antes de recibir servicios dentro y/o fuera de la red. Para obtener más información, llame al número de teléfono de Servicio al Cliente que se encuentra al final de esta introducción. DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Health Net Violet (PPO) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Excepto en ciertos casos, es posible que no paguemos por las recetas que surta en una farmacia fuera de la red. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en medicare/pharmacy. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Health Net Violet (PPO) tiene una lista de farmacias preferidas. En estas farmacias, puede obtener sus medicamentos por un co-pago o coseguro menor. Puede ir a una farmacia no preferida, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos que requieren receta médica. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? Health Net Violet (PPO) sí cubre los medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B y de Medicare Parte D.

5 QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA? Health Net Violet (PPO) usa un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente, podemos agregar, quitar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, o cambiar la cantidad que usted paga por un medicamento. Si realizamos un cambio en el formulario, que limite la capacidad de nuestros afiliados para surtir sus recetas, notificaremos a los afiliados afectados antes de que se realice dicho cambio. Le enviaremos un formulario; además, usted puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio Web en medicare/pharmacy. Si actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Con la ayuda de su médico, puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o para utilizar un medicamento alternativo que se encuentre en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA U OBTENER AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos que requieren receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para obtener ayuda adicional, llame: Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día/los 7 días de la semana y consultar Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para las Personas con Ingresos y Recursos Limitados) de la publicación Medicare y Usted en el sitio Web A la Administración del Seguro Social al , entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o bien, A su Oficina Estatal de Medicaid. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo por vez. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden

6 cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la que el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en determinadas áreas. Además, Medicare puede decidir dar por terminado un contrato con un plan. Aun cuando su Plan Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta, por lo menos, 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado a Health Net Violet (PPO), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un artículo o servicio y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le denegamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o afectaría su capacidad para recuperar completamente una función. Si su médico realiza o respalda dicha solicitud acelerada, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (por sus siglas en inglés, QIO) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC). Como afiliado a Health Net Violet (PPO), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un medicamento que requiere receta médica y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que debe recibir un medicamento no preferido a un menor costo de desembolso. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como por ejemplo, un límite en cuanto a la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura para su(s) medicamento(s) que requiere(n) receta médica, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión.

7 Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un medicamento que requiere receta médica. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC). QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (MTM)? El Programa de Administración de Medicamentos (por sus siglas en inglés, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades farmacéuticas y de salud específicas. Puede decidir no participar, pero, si es seleccionado, se le recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto. Para obtener más detalles, comuníquese con Health Net Violet (PPO). QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Es posible que algunos medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios estén cubiertos por Medicare Parte B. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Para obtener más detalles, comuníquese con Health Net Violet (PPO). Algunos Antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (que podría ser el paciente) bajo supervisión del médico. Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis, para ciertas mujeres. Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen ): Mediante una inyección si usted padece una enfermedad renal en etapa terminal (que es una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de Coagulación para la Hemofilia: Factores de coagulación autoadministrables, si usted padece hemofilia. Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con un servicio prestado por el médico. Medicamentos Inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplante, si dicho trasplante se realizó en un centro certificado por Medicare, y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguros privada que pagó como pagador primario a su cobertura de Medicare Parte A. Algunos Medicamentos Orales Contra el Cáncer: Si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable. Medicamentos Orales Contra las Náuseas: Si usted es parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer. Medicamentos para Inhalación e Infusión administrados a través de Equipo Médico Duradero.

8 DÓNDE PUEDO OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas Web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de Salud y Medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar Planes de Salud y Medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. Para obtener más información sobre Health Net Violet (PPO), llame a Health Net Life Insurance Company. Visítenos en o llámenos: Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico. Horario de Atención de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico. Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono local o al número de teléfono gratuito (800) para plantear sus preguntas sobre el programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio Web Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.

9 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Health Net Life Insurance Company para obtener los detalles. Sección II Resumen de Beneficios Beneficio Medicare Original Health Net Violet (PPO) 1. Prima y Otra Información Importante INFORMACIÓN IMPORTANTE En 2012, la Prima mensual de la Parte B fue de $99.90 y es posible que cambie en 2013, así como la cantidad de deducible anual de la Parte B fue de $140 y es posible que cambie en Si su médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B, basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al General $82 de prima mensual del plan, además de su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas mayores por la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D, basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que no pertenecen a la red de un plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de Medicare y sólo cobrarán hasta una cantidad aprobada por Medicare. Si usted elige consultar a un médico fuera de la red que NO acepta la asignación de Medicare, su coseguro puede basarse en la cantidad aprobada por Medicare más una cantidad adicional hasta un cargo límite de Medicare más alto. Si está afiliado a un plan que cobra un co-pago por servicios de médicos fuera de la red, el cargo límite de Medicare más alto no se aplica.

10 1. Prima y Otra Información Importante (continuación) Consulte las publicaciones Medicare & You (Medicare y Usted) o Your Medicare Benefits (Sus Beneficios de Medicare) disponibles en para obtener una lista completa de los beneficios conforme a Medicare Original, así como explicaciones de las reglas relacionadas con la asignación y los cargos límite que se aplican por tipo de beneficio. Para averiguar si los médicos y los proveedores de DME aceptan la asignación o participan en Medicare, visite o También puede llamar al MEDICARE, o preguntar a su médico o proveedor si acepta la asignación. $3,400 de límite de desembolso por servicios cubiertos por Medicare y por determinados Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre los Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare a los que se aplica este límite. Dentro y $1,000 de deducible anual. Comuníquese con el plan para conocer los servicios que se aplican. Es posible que cualquier deducible anual correspondiente a una categoría de servicio se considere para el deducible del nivel del plan, si corresponde. $5,100 de límite de desembolso por servicios cubiertos por Medicare y por determinados Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre los Servicios Suplementarios No Cubiertos por Medicare a los que se aplica este límite.

11 2. Elección de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia N. 15 y Atención Requerida de Urgencia N. 16.) Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. RESUMEN DE BENEFICIOS No se requiere una referencia para acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Dentro y Usted puede ir a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Obtener beneficios fuera de la red costará más. 3. Atención Hospitalaria para Pacientes Internados (incluye Servicios de Abuso de Sustancias y Rehabilitación) ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 por día Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar en Si desea información sobre los días de reserva vitalicia, llame al MEDICARE ( ). Los días de reserva vitalicia pueden ser utilizados solamente una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. $300 de co-pago por cada hospitalización cubierta por Medicare. $0 de co-pago por cada día de hospitalización adicional. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital. $600 de co-pago por cada hospitalización.

12 4. Cuidado de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados 5. Centro de Enfermería Especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) En 2012, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: $1,156 de deducible Días 61 a 90: $289 por día Días 91 a 150: $578 por cada día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar en Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. En 2012, las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de, por lo menos, 3 días fueron: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $ por día Estas cantidades pueden cambiar en días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un SNF. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. $300 de co-pago por cada hospitalización cubierta por Medicare. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital. $600 por cada hospitalización. General Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. Por hospitalizaciones en un SNF cubiertas por Medicare: Días 1 a 10: $0 de co-pago por día Días 11 a 100: $100 de co-pago por día Por cada hospitalización en un SNF: Días 1 a 100: 20% del costo por día en un SNF.

13 6. Cuidado de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios) 7. Centro de Cuidado de Enfermos Terminales 8. Visitas al Consultorio del Médico 9. Servicios Quiroprácticos $0 de co-pago General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por cada visita de cuidado de la salud en el hogar cubierta por Medicare. 5% del costo por consultas de cuidado de la salud en el hogar cubiertas por Medicare. Usted paga parte de los costos por medicamentos para pacientes ambulatorios y por atención de relevo para pacientes hospitalizados. Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. General Debe obtener atención de un centro de cuidado de enfermos terminales certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione el centro de cuidado de enfermos terminales. ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS 20% de coseguro $20 de co-pago por cada consulta al médico de atención primaria cubierta por Medicare. $30 de co-pago por cada consulta a un especialista cubierta por Medicare. $30 de co-pago por cada consulta al médico de atención primaria cubierta por Medicare. $40 de co-pago por cada consulta a un especialista cubierta por Medicare. La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $20 de co-pago por cada consulta de cuidado quiropráctico cubierta por Medicare. Las consultas de cuidado quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico. $50 de co-pago por consultas de cuidado quiropráctico cubiertas por Medicare.

14 10. Servicios de Podiatría 11. Cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 20% de coseguro por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo la atención de condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. 35% de coseguro por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Co-pago especificado por servicios de un programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios brindados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A. Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes internados. $25 de co-pago por cada consulta de podiatría cubierta por Medicare. Las consultas de podiatría cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. $35 de co-pago por consultas de podiatría cubiertas por Medicare. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $25 de co-pago por cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare. $25 de co-pago por cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare. $25 de co-pago por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. $25 de co-pago por cada consulta de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare. $0 de co-pago por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. $50 de co-pago por consultas de Salud Mental con un psiquiatra cubiertas por Medicare. $50 de co-pago por consultas de Salud Mental cubiertas por Medicare. $50 de co-pago por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.

15 12. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 13. Servicios para Pacientes Ambulatorios 14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 20% de coseguro $25 de co-pago por consultas individuales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare. $25 de co-pago por consultas grupales de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare. $50 de co-pago por consultas de tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare 20% de coseguro por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A. 20% de coseguro por servicios de centros quirúrgicos ambulatorios. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $100 de co-pago por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. $200 de co-pago por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. 30% del costo por consultas en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare. 30% del costo por consultas en un centro quirúrgico ambulatorio cubiertas por Medicare. 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. $275 de co-pago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $275 de co-pago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

16 15. Atención de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia) 16. Atención Requerida de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio.) 17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Lenguaje y del Habla) 20% de coseguro por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de emergencia de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A para cada servicio brindado por el hospital. Usted no tiene que pagar el co-pago por sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente internado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la consulta en la sala de emergencias. No cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 20% de coseguro o un co-pago fijo. NO cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. General $65 de co-pago por consultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Esta cantidad se aplica a su deducible del plan dentro de la red. $50,000 de límite anual de cobertura del plan por servicios de emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. General $35 de co-pago por consultas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare. Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta de atención requerida de urgencia. 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. $25 de co-pago por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare. $25 de co-pago por consultas de Fisioterapia y/o Terapia para Patologías del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare. $35 de co-pago por consultas de Fisioterapia y/o Terapia para Patologías del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare. $35 de co-pago por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.

17 18. Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19. Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) 20. Programas y Suministros para la Diabetes SERVICIOS Y MATERIALES MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. 10% del costo por equipo médico duradero cubierto por Medicare. 15% del costo por equipo médico duradero cubierto por Medicare. 20% de coseguro General Se pueden aplicar reglas de autorización. 10% del costo por prótesis cubiertas por Medicare. 15% del costo por prótesis cubiertas por Medicare. 20% de coseguro por capacitación para el autocontrol de la diabetes. 20% de coseguro por suministros para la diabetes. 20% de coseguro por zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare. 10% del costo por suministros para el control de la Diabetes cubiertos por Medicare. 10% del costo por Zapatos terapéuticos o plantillas cubiertos por Medicare. 10% del costo por capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare. 15% a 20% del costo por suministros para el control de la Diabetes cubiertos por Medicare. 15% a 20% del costo por Zapatos terapéuticos o plantillas cubiertos por Medicare.

18 21. Pruebas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología de Diagnóstico 20% de coseguro por pruebas y rayos X de diagnóstico. $0 de co-pago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que indica el médico que le está tratando cuando estos los presta un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección suplementarias de rutina, como la del control del colesterol. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 de co-pago por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. $0 de co-pago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare. $0 de co-pago por rayos X cubiertos por Medicare. $15 de co-pago por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X). $15 de co-pago por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. 10% del costo por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. 10% del costo por rayos X para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare. 10% del costo por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare. 10% del costo por procedimientos, pruebas y servicios de laboratorio de diagnóstico cubiertos por Medicare.

19 22. Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Cardíaca. 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar. 20% de coseguro por servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca. Se aplica a los servicios de un programa prestados en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para servicios de un programa prestados en departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios. General Se pueden aplicar reglas de autorización. $25 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. $25 de co-pago por Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. $25 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare. $35 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare $35 de co-pago por Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare $35 de co-pago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare

20 SERVICIOS PREVENTIVOS, PROGRAMAS DE BIENESTAR/EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS 23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ Educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios Sin coseguro, co-pago ni deducible por lo siguiente: Examen de Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple ciertas condiciones médicas. Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares Examen de Detección de Cáncer de Cuello Uterino y Vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres que tienen Medicare y que presentan alto riesgo. Examen de Detección de Cáncer Colorrectal Examen de Detección de Diabetes Vacuna contra la Gripe Vacuna contra la Hepatitis B para personas que tienen Medicare y que se encuentran en riesgo Prueba de Detección del VIH. $0 de co-pago por la prueba de detección del VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tienen Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años. General $0 de co-pago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original a un costo compartido de cero. El plan o Medicare Original cubrirán cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año. El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar: Educación sobre la Salud Consultas Adicionales para Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco Línea Directa de Enfermería $0 de co-pago por Examen de Papanicolaou y Pélvico Adicional. Comuníquese con el plan para obtener detalles. 10% del costo por Examen de Papanicolaou y Pélvico Adicional $0 de co-pago por programas suplementarios de educación/ bienestar 0% a 10% del costo por servicios preventivos cubiertos por Medicare

21 23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ Educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios (continuación) Servicios de Terapia de Nutrición Médica. La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis ni se han sometido a un trasplante de riñón), cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista certificado, y pueden incluir una evaluación y orientación nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar) Vacuna Antineumocócica. Usted debe vacunarse contra la Pulmonía solamente una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. Examen de Detección de Cáncer de Próstata Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. Dejar de Fumar y de Consumir Tabaco (orientación para dejar de fumar y de consumir tabaco). Cubiertos si son indicados por su médico. Incluye dos intentos de orientación en un plazo de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas en persona. Exámenes de detección e intervenciones de orientación sobre el comportamiento en atención primaria para reducir el consumo indebido de alcohol Exámenes de detección de la depresión en adultos Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) y orientación de gran intensidad sobre el comportamiento para prevenir las STI Orientación intensiva sobre el comportamiento para Enfermedades Cardiovasculares (semestral) Terapia intensiva del comportamiento para la obesidad

22 23. Servicios Preventivos, Programas de Bienestar/ Educación y otros Programas de Beneficios Suplementarios (continuación) 24. Enfermedades y Condiciones Renales Consultas Preventivas Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Si se inscribe en Medicare Parte B, usted será elegible para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir una Consulta Preventiva Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses. 20% de coseguro por diálisis renal. 20% de coseguro por servicios de educación para enfermedades renales. 10% del costo por diálisis renal cubierta por Medicare. $0 de co-pago por servicios de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare. 10% del costo por servicios de educación para enfermedades renales cubiertos por Medicare. 10% del costo por diálisis renal cubierta por Medicare.

23 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Usted puede agregar la cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos que requieren receta médica, inscribiéndose en un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B General 10% del costo por los medicamentos de quimioterapia de Medicare Parte B y otros medicamentos de la Parte B. 15% del costo por medicamentos de Medicare Parte B fuera de la red. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en el sitio Web en healthnet.com/medicare/pharmacy. Se pueden aplicar diferentes costos de desembolso para personas que: tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo, o tienen acceso a proveedores de centros Indígenas/Tribales/ Urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos que requieren receta médica dentro de la red (es decir, esto incluirá los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos que requieren receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales que usted y un plan de la Parte D pagan por medicamentos. Es posible que el plan le exija probar primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad.

24 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Su proveedor debe obtener la autorización previa de Health Net Violet (PPO) para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener una cantidad muy limitada de medicamentos, debido a los requisitos especiales necesarios para manipular estos medicamentos, a la coordinación con el proveedor o a los requisitos de educación del paciente para estos medicamentos que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos se enumeran en el sitio Web, el formulario y los materiales impresos del plan, así como en el Buscador del Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad habitual de costos compartidos para ese medicamento, usted pagará el costo real, y no la cantidad mayor de costos compartidos. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Health Net Violet (PPO) aprueba dicha excepción, usted pagará el costo compartido de Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos por ese medicamento. $0 de deducible. Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales en medicamentos alcancen los $2,970: Farmacia de Venta Minorista Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos $7 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. $14 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) de los medicamentos en este nivel. $21 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel.

25 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Nivel 2: Medicamentos Genéricos No Preferidos $25 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. $50 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel. $75 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos $45 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. $90 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel. $135 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel. Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos $95 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. $190 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel. $285 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel. Nivel 5: Nivel de Especialidades 33% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. 33% de coseguro por un suministro de dos meses (60 días) nivel. 33% de coseguro por un suministro de tres meses (90 días) nivel.

26 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Farmacia de Atención a Largo Plazo Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos $7 de co-pago por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos genéricos en este nivel. Nivel 2: Medicamentos Genéricos No Preferidos $25 de co-pago por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos genéricos en este nivel. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos $45 de co-pago por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos de marca en este nivel. Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos $95 de co-pago por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos de marca en este nivel. Nivel 5: Nivel de Especialidades 33% de coseguro por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos en este nivel. Tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben despacharse gradualmente en los centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos pueden despacharse gradualmente. Comuníquese con su plan para preguntar sobre la facturación/el cobro de los costos compartidos cuando se despacha un suministro para menos de un mes. Compra por Correo Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos $7 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida.

27 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) $14 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $14 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $7 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. $14 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. $21 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Nivel 2: Medicamentos Genéricos No Preferidos $25 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $50 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $50 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $25 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. $50 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida.

28 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) $75 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos $45 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $90 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $125 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $45 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. $90 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. $135 de co-pago por un suministro de tres meses (90 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos $95 de co-pago por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. $190 de co-pago por un suministro de dos meses (60 días) nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida.