Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios

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1 Blue Shield 65 Plus resumen de beneficios Condado de San Diego Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 H0504_12_265F_SP CMS Accepted blueshieldca.com/findamedicareplan.com

2 Blue Shield 65 Plus SM Condado de San Diego Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en Blue Shield 65 Plus. Ofrecemos nuestros planes mediante el CALIFORNIA PHYSICIANS SERVICE (Servicios de Médicos de California)/Blue Shield of California, una organización para el mantenimiento de la salud que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios lo informa sobre algunas características de nuestro plan; no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Blue Shield 65 Plus y solicite la Evidence of Coverage (Evidencia de Cobertura) , disponible las 24 horas, toda la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Usted puede comparar Blue Shield 65 Plus y el Plan Medicare Original usando este Resumen de Beneficios. Las tablas de este folleto incluyen algunos beneficios importantes para su salud. Para cada beneficio descrito, podrá ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios del Plan Medicare Original, además de los que ofrecemos nosotros, los cuales pueden cambiar de año a año. Dónde está disponible Blue Shield 65 Plus? El área de servicio de este plan incluye: el Condado de San Diego, estado de California. Para unirse al plan, debe vivir en una de estas áreas. Tiene opciones en su atención médica Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de Medicare: una es el Plan Medicare Original (tarifa por servicio); otra es un plan de salud de Medicare tal como Blue Shield 65 Plus. Además, es posible que tenga otras opciones; usted elige. Independientemente de lo que decida, seguirá perteneciendo al Programa de Medicare. Usted puede unirse a un plan o retirarse en determinados momentos solamente. Si desea obtener más información, llame a Blue Shield 65 Plus, al número telefónico que se indica al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema de teletipo TTY/TDD deben llamar al 1

3 Quién reúne los requisitos para unirse a Blue Shield 65 Plus? Puede unirse a Blue Shield 65 Plus si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare, y si vive en el área de servicio. No obstante, las personas que padecen de una insuficiencia renal terminal generalmente no reúnen los requisitos necesarios para inscribirse en Blue Shield 65 Plus, a menos que sean miembros de nuestra organización desde que comenzaron a recibir un tratamiento de diálisis. Puedo elegir a mis médicos? Blue Shield 65 Plus ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solamente puede consultar a los médicos que integran nuestra red. Los proveedores de atención médica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitarnos un directorio de proveedores en vigencia. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Qué sucede si consulto a un médico que no pertenece a la red? Si opta por consultar a un médico que no integra nuestra red, deberá pagar los servicios que reciba. Ni el plan ni el Plan Medicare Original pagarán por ellos, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Dónde puedo hacer surtir mis recetas si me uno a este plan? Blue Shield 65 Plus ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus recetas si usted usa una farmacia que no pertenece a la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Solicítenos un directorio de farmacias o visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Blue Shield 65 Plus tiene una lista de farmacias preferidas. En estas farmacias, usted puede conseguir sus medicamentos por un copago o coseguro menor. Si bien usted puede acudir a una farmacia no preferida, es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos recetados. Mi plan cubre los medicamentos de la Parte B o de la Parte D de Medicare? Blue Shield 65 Plus cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Qué es un formulario de medicamentos recetados? Blue Shield 65 Plus utiliza un formulario, que consta de la lista de medicamentos que cubre su plan, seleccionados para responder a las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente hagamos agregados, eliminaciones o cambios en las limitaciones a la cobertura de ciertos medicamentos, o que modifiquemos la cantidad que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para hacer surtir sus recetas, notificaremos a los miembros afectados antes de que se realice el cambio. Le enviaremos un formulario, y usted podrá ver nuestro formulario completo en nuestro Sitio Web 2

4 Si actualmente toma un medicamento que no figura en nuestro formulario, o que está sujeto a límites o requisitos adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal de dicho medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o puede elegir, con la ayuda de su médico, un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario. Llámenos para verificar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles acerca de nuestra política relativa a la transición de medicamentos. Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos de mi plan de medicamentos recetados u obtener ayuda adicional con otros costos de Medicare? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados así como también obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para averiguar si cumple con los requisitos, llame a alguno de los siguientes contactos: MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al , disponible las 24 horas, toda la semana, y visitar donde podrá consultar los Programas para personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare & You (Medicare y usted). - La Social Security Administration (Administración del Seguro Social), al , de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.; los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al La oficina de Medicaid de su estado. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los Planes de Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año civil completo por vez. Los beneficios y el costo compartido de los planes pueden cambiar de un año civil al siguiente. Cada año, los planes pueden decidir si continuarán participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la que el plan acepta miembros) o decidir continuar únicamente en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir rescindir su contrato con un plan. Aunque su Plan de Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por otro año civil, deberá enviarle a usted una carta por lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. En esta carta se le explicarán sus opciones relativas a la cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Blue Shield 65 Plus, usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si decidimos negarle la cobertura de un producto o servicio, así como el derecho de presentar un reclamo. Tiene derecho a solicitar una determinación de organización si quiere que le proporcionemos o paguemos un producto o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le negamos la cobertura del producto o servicio que nos pidió, usted tiene derecho a apelar contra dicha decisión y a solicitarnos que la reevaluemos. Puede apelar o solicitarnos una determinación de cobertura urgente (rápida) si cree que esperar hasta que tomemos una decisión supondría un grave riesgo para su vida o su salud, o afectaría la capacidad de su organismo de recuperarse plenamente. 3

5 Si su médico presenta una solicitud urgente o respalda la suya, debemos tomar una decisión cuanto antes. Finalmente, usted tiene derecho a presentarnos un reclamo si tiene algún problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red, que no esté vinculado con la cobertura de un producto o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar un reclamo ante la Quality Improvement Organization (QIO, Organización para el Mejoramiento de la Calidad) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Como miembro de Blue Shield 65 Plus, usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de presentar una apelación si le negamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho de presentar un reclamo. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si quiere que le cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si cree que debería obtener un medicamento no preferido con un desembolso menor. También puede solicitar una excepción de las normas de uso relativas al costo, que incluyen, por ejemplo, las limitaciones en las cantidades de determinados medicamentos. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar hacer surtir su medicamento en una farmacia. Su médico debe emitir una constancia que respalde su solicitud para una excepción. Si le negamos la cobertura de su(s) medicamento(s) recetado(s), usted tiene derecho a apelar contra dicha decisión y a solicitarnos que la reevaluemos. Finalmente, usted tiene derecho a presentar un reclamo si tiene algún problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, que no esté vinculado con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar un reclamo ante la Quality Improvement Organization (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es el Programa Medication Therapy Management (MTM, Administración de Tratamientos con Medicamentos)? El Programa de Administración de Tratamientos con Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que le ofrecemos. Es posible que lo invitemos a participar en un programa creado para tratar sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, pero le recomendamos aprovechar al máximo este beneficio cubierto en caso de que resulte seleccionado. Comuníquese con Blue Shield 65 Plus para obtener más detalles. Qué tipo de medicamentos cubre la Parte B de Medicare? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Se incluyen, entre otros, los tipos de medicamentos que se enumeran a continuación. Para obtener más detalles, comuníquese con Blue Shield 65 Plus. -- Algunos antígenos: si son preparados por un médico y administrados por una persona instruida adecuadamente (el paciente, por ejemplo) bajo supervisión médica. 4

6 -- Medicamentos contra la osteoporosis: medicamentos inyectables contra la osteoporosis para algunas mujeres. -- Eritropoyetina (Epoetina Alfa o Epogen ): medicamento inyectable para las personas que padecen insuficiencia renal crónica terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesitan tratar la anemia. -- Factores coagulantes para el tratamiento de la hemofilia: factores coagulantes autoadministrados para los pacientes que padecen hemofilia. -- Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables que se administren en forma paralela a los servicios del médico. -- Medicamentos inmunosupresores: tratamiento con medicamentos inmunosupresores para los pacientes que hayan recibido un trasplante si el trasplante se realizó en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por una compañía de seguros médicos privada que haya sido el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare. -- Algunos medicamentos orales antineoplásicos: si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable. -- Medicamentos orales antieméticos: para los pacientes que reciben quimioterapia como tratamiento contra el cáncer. -- Los medicamentos por Inhalación e Infusión que se administren a través de un Equipo Médico Duradero. Dónde puedo encontrar información sobre la calificación de los planes? El programa Medicare se encarga de calificar el nivel de desempeño de los planes según diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, opinión de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede ingresar en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y de medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar planes de salud y de medicamentos), a fin de comparar las calificaciones que han recibido los planes de Medicare de su localidad. Asimismo, puede llamarnos directamente para solicitar una copia de las calificaciones recibidas por este plan. Nuestro número de servicio al cliente se indica a continuación. Si desea obtener más información sobre Blue Shield 65 Plus, sírvase llamar a Blue Shield of California. Visítenos en o llámenos por teléfono: Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero: domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábados, de 7 a.m. 8 p.m. (hora del Pacífico). Horario de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves y viernes, de 7 a.m. 8 p.m. (hora del Pacífico). Los miembros actuales pueden comunicarse sin cargo al (800) si desean hacer consultas sobre el Programa Medicare Advantage o el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800) ). Los miembros futuros pueden comunicarse sin cargo al (800) si desean hacer consultas sobre el Programa Medicare Advantage o el programa de Medicamentos 5

7 Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (888) ). Los miembros actuales pueden comunicarse localmente al (800) si desean hacer consultas sobre el Programa Medicare Advantage o el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800) ). Los miembros futuros pueden comunicarse localmente al (800) si desean hacer consultas sobre el Programa Medicare Advantage o el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (888) ). Para obtener más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY deben llamar al , disponible las 24 horas, toda la semana. También puede visitar el sitio web Este documento puede estar disponible en braille, en letra grande o en otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea el inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente, al número de teléfono que figura arriba. This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats. This document may be available in a non- English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. 6

8 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Información importante 1 Primas y demás información importante En el 2012, la Prima mensual de la Parte B era de $99.90 y es posible que en el 2013 esta cantidad sea distinta, y la cantidad anual del deducible de la Parte B era de $140 y es posible que sea distinta en el Si un médico o proveedor no acepta la asignación, el costo de su servicio suele ser más alto, lo que significa que usted deberá pagar más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y de $170,000 para casados). Si desea obtener más información sobre las primas de la Parte B según los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede llamar al Social Security (Seguro Social), al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al General $0 por la prima mensual del plan, además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y de $170,000 para casados.) Si desea obtener más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D según los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios del sistema TTY deben llamar al También puede llamar al Social Security (Seguro Social), al Los usuarios del sistema TTY deben llamar al $3,000 de límite de desembolso para servicios cubiertos por Medicare. 7

9 Información importante 2 Elección de médico y de hospital (Para obtener más información, consulte las secciones 15, Atención de Emergencia, y 16, Atención Urgentemente Necesaria ) RESUMEN DE BENEFICIOS Atención para Pacientes Internados 3 Atención Hospitalaria para Pacientes Internados (Se incluye el Abuso de Sustancias Adictivas y los Servicios de Rehabilitación) Puede consultar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. En el 2012, las cantidades correspondientes a cada período de beneficios eran las siguientes: - Días 1-60: $1156 de deducible - Días 61-90: $289 por día - Días : $578 por día de reserva vitalicia En el 2013, es posible que estas cantidades sean distintas. Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia pueden utilizarse solamente una vez. El período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada, y termina cuando hayan transcurrido 60 días consecutivos en los que usted no recibió atención 8 Debe consultar a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se necesita una derivación para acudir a los hospitales y a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). No hay límite en la cantidad de días que cubre el plan en cada estadía hospitalaria. Para las estadías hospitalarias cubiertas por Medicare: - Días 1-5: $100 de copago por día - Días 6-90: $0 de copago por día $0 de copago por cada día adicional. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital.

10 Atención para Pacientes Internados 3 Atención Hospitalaria para Pacientes Internados (Se incluye el Abuso de Sustancias Adictivas y los Servicios de Rehabilitación). 4 Atención de Salud Mental para Pacientes Internados en el hospital o en el centro de enfermería especializada. Si usted ingresa en un hospital una vez finalizado un período de beneficios, se iniciará otro período de beneficios. Usted debe pagar el deducible del hospital para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. En el 2012, las cantidades correspondientes a cada período de beneficios eran las siguientes: Días 1-60: $1156 de deducible Días 61-90: $289 por día Días : $578 por día de reserva vitalicia En el 2013, es posible que estas cantidades sean distintas. Usted recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados a lo largo de su vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados cuentan para el límite vitalicio de 190 días únicamente si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internados provistos en un hospital general. Usted recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados a lo largo de su vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados cuentan para el límite vitalicio de 190 días únicamente si se cumplen ciertas condiciones. Este límite no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes internados provistos en un hospital general. $900 de copago por cada estadía hospitalaria cubierta por Medicare. Excepto en una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 9

11 Atención para Pacientes Internados 5 Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (En un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) En el 2012, las cantidades correspondientes a cada período de beneficios después de una estadía cubierta en el hospital de por lo menos 3 días eran las siguientes: Días 1-20: $0 por día Días : $ por día En el 2013, es posible que estas cantidades sean distintas. 100 días en cada período de beneficios. El período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), y termina cuando hayan transcurrido 60 días consecutivos en los que usted no recibió atención en el hospital o en el centro de enfermería especializada. Si usted ingresa en un hospital una vez finalizado un período de beneficios, se inicia otro período de beneficios. Usted debe pagar el deducible del hospital para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. General Es posible que se apliquen normas de autorización. El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios. No es necesaria una estadía previa en el hospital. Para estadías en un SNF: - Días 1-10: $0 de copago por día - Días : $100 de copago por día 10

12 Atención para Pacientes Internados 6 Atención Médica a Domicilio (Se incluye la atención intermitente de enfermería especializada, servicios de un asistente médico a domicilio, servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios) 7 Centros de Atención Paliativa Atención para 8 Visitas al Consultorio del Médico $0 de copago. General Es posible que se apliquen normas de autorización. $10 de copago por cada visita de atención médica a domicilio cubierta por Medicare. Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y de la atención de relevo para pacientes internados. La atención debe recibirse en un centro de atención paliativa certificado por Medicare. General La atención debe recibirse en un centro de atención paliativa certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted elija un centro de atención paliativa. 20% de coseguro General Es posible que se apliquen normas de autorización. $5 de copago por cada visita al médico de atención primaria cubierta por Medicare. $10 de copago por cada visita a un especialista cubierta por Medicare. 11

13 Atención para 9 Servicios de Quiropráctica La atención suplementaria de rutina no está cubierta 20% de coseguro por la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo), a cargo de un quiropráctico u otros proveedores habilitados. 10 Servicios de Podología La atención suplementaria de rutina no está cubierta. 20% de coseguro por la atención de los pies médicamente necesaria, incluso la atención de las afecciones médicas relacionadas con las extremidades inferiores. 11 Atención de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios 35% de coseguro para la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Copago especificado para los servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios recibidos de un hospital o centro de salud mental de la 12 General Es posible que se apliquen normas de autorización. $10 de copago por cada visita de quiropráctica cubierta por Medicare Las visitas de quiropráctica que cubre Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo), a cargo de un quiropráctico General Es posible que se apliquen normas de autorización. $10 de copago por cada visita de podología cubierta por Medicare Las visitas de podología que cubre Medicare son para la atención de los pies médicamente necesaria. General Es posible que se apliquen normas de autorización. $30 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare $30 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare

14 Atención para 11 Atención de Salud comunidad (CMHC, por sus $30 de copago por cada visita Mental para Pacientes siglas en inglés). de terapia individual con un Ambulatorios El copago no podrá exceder el psiquiatra cubierta por deducible del hospital para Medicare pacientes internados de la $30 de copago por cada visita Parte A. El Programa de de terapia grupal con un hospitalización parcial es un psiquiatra cubierta por programa estructurado de Medicare tratamiento psiquiátrico activo $30 de copago por los servicios para pacientes ambulatorios del programa de hospitalización que es más intenso que la atención recibida en el parcial cubiertos por Medicare consultorio de su médico o su terapeuta y es una alternativa a la hospitalización como paciente internado. 12 Atención de Pacientes Ambulatorios por Abuso de Sustancias Adictivas 13 Servicios para Pacientes Ambulatorios 20% de coseguro General Es posible que se apliquen normas de autorización. $30 de copago por las visitas individuales para el tratamiento de pacientes ambulatorios por abuso de sustancias adictivas cubiertas por Medicare $30 de copago por las visitas grupales para el tratamiento de pacientes ambulatorios por abuso de sustancias adictivas cubiertas por Medicare 20% de coseguro por los servicios del médico Copago especificado por los servicios de un centro hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago no podrá exceder el deducible del hospital para 13 General Es posible que se apliquen normas de autorización. $50 de copago por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare

15 Atención para 13 Servicios para Pacientes Ambulatorios 14 Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15 Atención de Emergencia (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencia si tiene motivos suficientes para considerar que necesita recibir atención de emergencia) pacientes internados de la Parte A 20% de coseguro por los servicios del centro quirúrgico ambulatorio. $150 de copago por cada visita a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare 20% de coseguro General Es posible que se apliquen normas de autorización. $250 de copago por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 20% de coseguro por los servicios del médico. Copago especificado para los servicios de emergencia del centro hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago por los servicios de emergencia no podrá exceder el deducible del hospital para pacientes internados de la Parte A para cada servicio provisto por el hospital. No es necesario que pague el copago por sala de emergencias si ingresa en el hospital dentro de los 3 días de haber visitado la sala de emergencias por la misma afección. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. General $65 de copago por las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare $10,000 de límite de cobertura del plan para servicios de emergencia suplementarios fuera de los Estados Unidos y sus territorios al año. 14

16 Atención para 16 Atención Urgentemente Necesaria (Este tipo de atención NO es de emergencia y, en la mayoría de los casos, se presta fuera del área de servicio) 20% de coseguro o un copago fijo. NO hay cobertura fuera de los EE. UU., excepto en circunstancias limitadas. General $15 de copago por las visitas de atención urgentemente necesaria cubiertas por Medicare 17 Servicios de Rehabilitación para (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Habla y del Lenguaje) Servicios y Suministros Médicos para 18 Equipo Médico Duradero (Se incluyen sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19 Dispositivos Protésicos (Se incluyen abrazaderas, extremidades y ojos artificiales, etc.) 20% de coseguro General Es posible que se apliquen normas de autorización. $20 de copago por las visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare $20 de copago por las visitas de Fisioterapia y/o Patología del Habla/Lenguaje cubiertas por Medicare 20% de coseguro General Es posible que se apliquen normas de autorización. 20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare 20% de coseguro General Es posible que se apliquen normas de autorización. 20% del costo de los dispositivos protésicos cubiertos por Medicare 15

17 Servicios y Suministros Médicos para 20 Programas y Suministros para la Diabetes 21 Pruebas de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Servicios Radiológicos 20% de coseguro por la capacitación para el autocontrol de la diabetes 20% de coseguro por suministros para la diabetes 20% de coseguro por calzado terapéutico o plantillas para la diabetes 20% de coseguro por pruebas de diagnóstico y radiografías $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que hayan sido solicitados por el médico que lo atiende y sean proporcionados por un laboratorio certificado por las Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA, Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su General Es posible que se apliquen normas de autorización. $0 de copago por la capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare 20% del costo de los suministros para el control de la Diabetes cubiertos por Medicare 20% del costo de calzado terapéutico o plantillas cubiertos por Medicare General Es posible que se apliquen normas de autorización. $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare $0 de copago por los procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare $0 de copago por las radiografías cubiertas por Medicare $50 de copago por los servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye radiografías) 16

18 Servicios y Suministros Médicos para 21 Pruebas de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Servicios Radiológicos médico a diagnosticar o descartar una supuesta enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas suplementarias de detección de rutina, como el control del colesterol. 20% del costo de los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare Si el médico le brinda otros servicios además de los Procedimientos de diagnóstico, pruebas y servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios, es posible que deba pagar aparte un costo compartido de $5 a $10 22 Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación cardíaca 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación pulmonar 20% de coseguro por servicios de Rehabilitación cardíaca intensiva Esto se aplica a los servicios del programa proporcionados en el consultorio del médico. Costo compartido especificado para los servicios del programa proporcionados por los departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital. Si el médico le brinda otros servicios además de los Servicios radiológicos de diagnóstico y terapéuticos para pacientes ambulatorios, es posible que deba pagar aparte un costo compartido de $5 a $10 General Es posible que se apliquen normas de autorización. $20 de copago por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare $20 de copago por Servicios de Rehabilitación Cardíaca intensiva cubiertos por Medicare $20 de copago por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare 17

19 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios 23 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios No hay coseguros, copagos ni deducibles para lo siguiente: - Prueba de detección de aneurisma de aorta abdominal - Medición de la masa ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesaria) si reúne ciertas condiciones médicas. - Prueba de detección de afecciones cardiovasculares - Prueba de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino. Cubierta una vez cada 2 años. Cubierta una vez por año para las mujeres con alto riesgo que tengan Medicare. - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de la diabetes - Vacuna contra la gripe - Vacuna contra la hepatitis B para las personas con Medicare que estén en riesgo. - Prueba de detección de VIH. $0 de copago por la prueba de detección de VIH, pero, por lo general, usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por la visita al médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para las mujeres embarazadas y las personas con riesgo mayor de VIH que tengan Medicare, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre la prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. 18 General Es posible que se apliquen normas de autorización. $0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original sin costo compartido: Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mitad de año recibirá la cobertura del plan o de Medicare Original. El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación y para el bienestar: - Membrecía en un gimnasio/clases de ejercicios físicos - Línea directa de enfermería

20 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios 23 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios Comuníquese con el plan para obtener más detalles. - Prueba de detección de cáncer de seno (Mamografía). Medicare cubre mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años en adelante que tengan Medicare. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años de edad. - Servicios de tratamiento médico de nutrición. El tratamiento de nutrición es para las personas que padecen diabetes o enfermedades renales (pero que no están en tratamiento de diálisis ni han recibido un trasplante renal) cuando son derivadas por su médico. Estos servicios pueden ser proporcionados por un especialista en dietética diplomado y pueden incluir una evaluación y asesoramiento sobre nutrición para ayudar al paciente a controlar la diabetes o la enfermedad renal. - Servicios de Plan de Prevención Personalizado (Visitas anuales relativas al bienestar) - Vacuna neumocócica. Es posible que solamente necesite aplicarse la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Consulte a su médico para obtener más información. 19

21 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios 23 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios - Exámenes de detección del cáncer de próstata: únicamente la prueba de Antígenos Específicos de la Próstata (PSA, por sus siglas en inglés). Están cubiertos una vez al año para todos los hombres de más de 50 años que tengan Medicare. - Programa de asesoramiento para dejar de fumar. Está cubierto si lo solicita su médico. Incluye dos intentos de asesoramiento en un período de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. - Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento conductual en atención primaria para reducir el consumo excesivo de alcohol. - Pruebas de detección de depresión en adultos. - Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés) y asesoramiento conductual de alta intensidad para prevenir las STI. -Asesoramiento conductual intensivo para Enfermedades Cardiovasculares (dos veces al año) 20

22 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios 23 Servicios Preventivos, Educación y Bienestar y otros Programas de Beneficios Complementarios -Terapia conductual intensiva para la obesidad - Visitas Preventivas de bienvenida a Medicare (examen físico preventivo inicial). 24 Enfermedades y Afecciones Renales Cuando usted se une a la Parte B de Medicare, puede acceder a lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir o bien una Visita Preventiva de bienvenida a Medicare o una Visita anual relativa al bienestar. Una vez transcurridos los primeros 12 meses, puede recibir una Visita anual relativa al bienestar cada 12 meses. 20% de coseguro por diálisis renal 20% de coseguro por servicios de educación sobre enfermedades renales General Es posible que se apliquen normas de autorización. 10% del costo por la diálisis renal cubierta por Medicare $0 de copago por los servicios de educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare 21

23 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Puede agregar una cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original si se une a un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluida la cobertura de medicamentos recetados, si se une a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costo de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare General 20% del costo de los medicamentos para la quimioterapia de la Parte B de Medicare y otro medicamentos de la Parte B. Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare 22 General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará uno, y también puede verlo en el sitio web formulary Pueden aplicarse diferentes costos de desembolso a personas que: - tienen ingresos limitados; - residen en centros de atención a largo plazo, o - tienen acceso a proveedores Indígenas/Tribales/Urbanos (Servicios de Salud para Indígenas).

24 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para 23 El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, se incluirían los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará, por sus medicamentos recetados, la misma cantidad de costo compartido si los obtiene en una farmacia de la red que se encuentra fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando está de viaje). El total anual de los costos por medicamentos equivale al total de los costos de medicamentos que han pagado usted y el plan de la Parte D. Antes de que el plan le cubra un medicamento para tratar determinada afección, es posible que le exija que primero intente tratarla utilizando otro medicamento. Para algunos medicamentos existen límites de cantidad. Su proveedor tendrá que obtener una autorización previa de Blue Shield 65 Plus para conseguir ciertos medicamentos. En el caso de unos pocos medicamentos, debido a los requisitos de administración especial, de coordinación de proveedores o de educación de pacientes que la mayoría de las

25 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para farmacias de su red no pueden cumplir, usted deberá acudir a ciertas farmacias. Estos medicamentos están incluidos en el sitio web, en el formulario y en el material impreso del plan, así como en Medicamentos Recetados del Localizador de Planes de Medicare, en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad de costo compartido normal para dicho medicamento, usted pagará el costo real, y no la cantidad mayor de costo compartido. El plan cobra un monto de costo compartido mínimo para ciertos medicamentos de bajo costo. Si solicita una excepción del formulario para un medicamento, y Blue Shield 65 Plus la aprueba, usted pagará por dicho medicamento el costo compartido correspondiente al Nivel 4: Medicamentos Inyectables. $0 de deducible. Los medicamentos suplementarios no se tienen en cuenta para contabilizar su desembolso por medicamentos. 24

26 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Cobertura inicial Recetados para Hasta que el total anual de los costos por medicamentos alcance los $2,970, usted paga lo siguiente: Farmacia al por Menor Nivel 1: Genéricos Preferidos - $5 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - $10 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - $5 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida - $15 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida 25

27 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para Nivel 2: de Marca Preferidos - $45 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - $90 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - $45 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida - $135 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida 26 Nivel 3: de Marca No Preferidos - $85 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - $170 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos

28 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para obtenidos en una farmacia preferida - $85 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida - $255 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida Nivel 4: Medicamentos Inyectables - 25% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - 25% de coseguro por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - 25% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida 27

29 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos - 25% de coseguro por un Recetados para suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida Nivel 5: Especializados - 33% de coseguro para un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - 33% de coseguro para un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia preferida - 33% de coseguro para un suministro de un mes (30 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida - 33% de coseguro para un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos obtenidos en una farmacia no preferida 28

30 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para Farmacia de Atención a Largo Plazo Nivel 1: Genéricos Preferidos - $5 de copago por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos genéricos correspondientes a este nivel Nivel 2: de Marca Preferidos -$45 de copago por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos Nivel 3: de Marca No Preferidos - $85 de copago por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos de marca correspondientes a este nivel Nivel 4: Medicamentos Inyectables - 25% de coseguro por un suministro de un mes (31 días) de medicamentos 29 Nivel 5: Especializados - 33% de coseguro para un suministro de un mes (31 días) de medicamentos

31 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Tenga en cuenta que los Recetados para medicamentos de marca deben suministrarse gradualmente en los centros de atención a largo plazo. Los medicamentos genéricos deben suministrarse gradualmente. Comuníquese con su plan para obtener información sobre la facturación o el cobro del costo compartido cuando se despache menos que un suministro de un mes. Servicio por Correo Nivel 1: Genéricos Preferidos - $10 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos Nivel 2: de Marca Preferidos - $90 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos Nivel 3: de Marca No Preferidos - $170 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos 30

32 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para Nivel 4: Medicamentos Inyectables - 25% de coseguro por un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos 31 Nivel 5: Especializados - 33% de coseguro para un suministro de tres meses (90 días) de medicamentos Brecha de Cobertura Luego de que el total anual de sus costos por medicamentos alcance los $2,970, el plan le ofrece una cobertura limitada de ciertos medicamentos. También recibirá un descuento para medicamentos de marca y, por lo general, no pagará más del 47.5% de los costos del plan por medicamentos de marca y del 79% de los costos del plan por medicamentos genéricos hasta que su desembolso anual por medicamentos alcance los $4,750. Brecha de Cobertura Adicional El plan cubre muchos genéricos del formulario (entre el 65% y el 99% de los medicamentos genéricos del formulario) mediante la brecha de cobertura.

33 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para El plan ofrece una cobertura adicional en la brecha para los siguientes niveles. Usted paga lo siguiente: Farmacia al por Menor Nivel 1: Genéricos Preferidos - $5 de copago por un suministro de un mes (30 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel obtenidos en una farmacia preferida - $10 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel obtenidos en una farmacia preferida - $5 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos cubiertos en este nivel obtenidos en una farmacia no preferida - $15 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel obtenidos en una farmacia no preferida 32

34 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para Farmacia de Atención a Largo Plazo Nivel 1: Genéricos Preferidos - $5 de copago por un suministro de un mes (31 días) de todos los medicamentos genéricos cubiertos en este nivel Servicio por Correo Nivel 1: Genéricos Preferidos - $10 de copago por un suministro de tres meses (90 días) de todos los medicamentos cubiertos en este nivel Cobertura contra Catástrofes Después de que su desembolso anual por los medicamentos alcance los $4,750, usted pagará la cantidad que resulte mayor entre: - 5% de coseguro, o - un copago de $2.65 para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. 33

35 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Fuera de la Red Recetados para Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, tales como cuando se enferma mientras viaja fuera del área de servicio del plan, y no hay en la zona ninguna farmacia de la red. También es posible que tenga que pagar más que la cantidad de costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia que se encuentra fuera de la red. Además, usted probablemente tendrá que pagar el costo total de lo que la farmacia le cobre por el medicamento y presentar documentación para que Blue Shield 65 Plus se lo reembolse. Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo de los medicamentos establecido por el plan, menos lo que sigue a continuación, por los medicamentos que compre fuera de la red, hasta que el total anual de los costos por medicamentos alcance los $2,970: 34

36 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para Nivel 1: Genéricos Preferidos - $5 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos Nivel 2: de Marca Preferidos - $45 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos Nivel 3: de Marca No Preferidos - $85 de copago por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos Nivel 4: Medicamentos Inyectables - 25% de coseguro por un suministro de un mes (30 días) de medicamentos Nivel 5: Especializados - 33% de coseguro para un suministro de un mes (30 días) de medicamentos 35

37 Beneficios de Medicamentos Recetados 25 Medicamentos Recetados para Brecha de Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el 21% del costo permitido del plan por los medicamentos genéricos que compre en farmacias ubicadas fuera de la red hasta que los costos de desembolsos anuales de sus medicamentos alcancen los $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de la farmacia fuera de la red pagado por su/s medicamento/s. Usted recibirá un reembolso de hasta el 52.5% del costo permitido del plan por los medicamentos de marca que compre en farmacias ubicadas fuera de la red hasta que el total anual de costos por medicamentos alcance los $4,750. Tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio de la farmacia fuera de la red pagado por su/s medicamento/s. Brecha de Cobertura Adicional Fuera de la Red 36 El plan cubre muchos genéricos del formulario (entre el 65% y el 99% de los medicamentos genéricos del formulario)