Resumen de Beneficios

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1 Resumen de Beneficios para:, y NEVADA: Condado de Clark (PARCIAL) SBCLARKBRTHRTDBT14_SP Y0017_14_091393B CHP CMS Accepted ( ) H4346_005, H4346_008, H4346_006

2 Sección I: Introducción al Resumen de beneficios Agradecemos su interés en, y Diabetes (HMO Nuestros planes son ofrecidos por CAREMORE HEALTH PLAN OF NEVADA, que también se denomina Health Plan of Nevada, un Plan para necesidades especiales (SNP, Special Needs Plan) de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, Health Maintenance Organization) de Advantage que tiene contrato con el gobierno federal. Estos planes fueron diseñados para las personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Si le han diagnosticado trastornos pulmonares crónicos, transtornos cardiovasculares e insuficiencia cardíaca crónica o diabetes mellitus, es posible que reúna los requisitos para inscribirse en uno de estos planes. Llame a, y para obtener información sobre los criterios de inscripción. Nuestro número se encuentra al final de esta introducción. Este Resumen de beneficios describe algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a, y y solicite la "Evidencia de Cobertura". Existen opciones para la atención de su salud Como beneficiario de, puede elegir entre varias opciones de. Una de las opciones es el plan (tarifa por servicio). Otra opción es un plan de salud de, como Breathe (HMO, y. También existen otras opciones. Usted elige. Independientemente de lo que decida, aún se encuentra en el programa. Si padece una o más de las enfermedades enumeradas, podrá inscribirse en el plan en cualquier momento pero podrá dejarlo solo en momentos. Para obtener más información, llame a Breathe (HMO, y al número que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Puede comparar, y Diabetes (HMO con el plan utilizando este Resumen de beneficios. Las tablas de este cuadernillo enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el plan. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan. También, ofrecemos otros beneficios que se pueden modificar de un año a otro. Dónde están disponibles, Heart (HMO y? El área de servicios de estos planes incluye: Condado de Clark*, NV. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan ; 88905; 89002; 89009; 89011; 89012; 89014; 89015; 89016; 89030; 89031; 89032; 89033; 89036; 89044; 89052; 89053; 89074; 89077; 89081; 89084; 89085; 89086; 89087; 89101; 89102; 89103; 89104; 89105; 89106; 89107; 89108; 89109; 89110; 89111; Página 2, y

3 89112; 89113; 89114; 89115; 89116; 89117; 89118; 89119; 89120; 89121; 89122; 89123; 89125; 89126; 89127; 89128; 89129; 89130; 89131; 89132; 89133; 89134; 89135; 89136; 89137; 89138; 89139; 89140; 89142; 89143; 89144; 89145; 89146; 89147; 89148; 89149; 89150; 89152; 89154; 89156; 89157; 89158; 89160; 89161; 89162; 89163; 89164; 89165; 89166; 89169; 89170; 89173; 89177; 89178; 89179; 89180; 89183; 89193; 89199; *denota un condado parcial Quién reúne las condiciones para inscribirse en, y? Usted puede inscribirse en, y si tiene derecho a Parte A, si está inscrito en Parte B y si vive en el área de servicios. Sin embargo, las personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal generalmente no pueden inscribirse en, Heart (HMO y a menos que sean miembros de nuestra organización desde el comienzo de la diálisis. Para poder inscribirse en uno de estos planes, debe tener un diagnóstico médico de trastornos pulmonares crónicos, transtornos cardiovasculares e insuficiencia cardíaca crónica o diabetes mellitus. Llame al plan para saber si reúne las condiciones para inscribirse. Puedo elegir a mis médicos?, Heart (HMO y han creado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solamente puede utilizar médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. También puede solicitar un directorio de proveedores actualizado. Para obtener la lista actualizada, visítenos en El número del Servicio de Atención al Cliente se encuentra al final de esta introducción. Qué sucede si consulto a un médico que no pertenece a la red? Si decide consultar a un médico fuera de nuestra red, debe pagar los servicios que reciba. El plan y el plan no pagarán estos servicios, salvo en situaciones excepcionales (por ejemplo, atención de emergencia). Dónde puedo obtener recetados si me inscribo en estos planes?, Heart (HMO y han creado una red de farmacias. Debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus recetados si utiliza una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en El número del Servicio de Atención al Cliente se encuentra al final de esta introducción. Qué ocurre si mi médico me receta menos de un suministro mensual? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos de un suministro mensual de. Además, si reside en un centro de atención a largo plazo, recibirá menos de un suministro mensual de de marca y genéricos. Dispensar menos cada vez puede reducir el costo y los desperdicios del programa de Parte D, cuando sea médicamente adecuado. El monto que paga en esas circunstancias dependerá de si debe pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el medicamento). Si debe pagar un coseguro por el medicamento, seguirá pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si debe pagar un copago por Página 3, y

4 el medicamento, se aplicará una tarifa diaria de distribución de costos. Si su médico decide continuar con el medicamento después de un periodo de prueba, no deberá pagar más por un suministro mensual de lo que habría tenido que pagar. Consulte a su plan si tiene preguntas sobre la distribución de costos cuando se dispensa un suministro de menos de un mes. Mi plan cubre los de Parte B o Parte D?, Heart (HMO y cubren los recetados de Parte B y de Parte D. Qué es un formulario de recetados?, Heart (HMO y utilizan un formulario. Un formulario incluye los que el plan cubre para satisfacer las necesidades de los. Nosotros podemos agregar, eliminar o cambiar periódicamente las limitaciones de cobertura de o modificar el monto que paga por un medicamento. Si realizamos alguna modificación en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros de abastecer sus recetados, notificaremos a las personas inscritas antes de implementar el cambio. Le enviaremos un formulario, y puede consultar el formulario completo en nuestro sitio web en Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en el formulario o que está sujeto a requisitos o a límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que se encuentre en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más información sobre nuestra política de transición de. Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos del plan de recetados o con otros costos de? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los recetados así como también ayuda con otros costos de. Para averiguar si usted reúne las condiciones para obtener ayuda adicional, llame a uno de los siguientes números: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los siete días de la semana, y consultar "Programas para personas con ingresos y recursos limitados" en la publicación y Usted. * La oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o * La oficina estatal de Medicaid. Qué protecciones me brindan estos planes? Todos los planes Advantage aceptan la permanencia en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y la distribución de ingresos pueden variar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicios (área geográfica donde el plan acepta miembros) o puede elegir continuar solamente en ciertas áreas. Además, puede decidir finalizar un contrato con un plan. Incluso si su plan Advantage abandona el programa, usted no pierde la cobertura de. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe notificárselo por carta al menos 90 días antes de que finalice su cobertura. En la carta, se detallarán las opciones de cobertura de existentes en su área. Como miembro de, y Diabetes (HMO, usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si rechazamos la cobertura de Página 4, y

5 un artículo o de un servicio y el derecho de presentar una queja formal. También, tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que suministremos o que paguemos un artículo o un servicio que considera debería estar cubierto. Si rechazamos la cobertura para el artículo o para el servicio que solicitó, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o una determinación de la cobertura expeditiva (rápida) si considera que esperar una decisión podría poner en peligro su vida o su salud, o afectar la posibilidad de recuperar sus funciones por completo. Si su médico realiza o respalda la solicitud expeditiva, aceleraremos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún tipo de problema con nosotros o con los proveedores de nuestra red que no esté relacionado con la cobertura de un artículo o de un servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener información de contacto de la QIO. Como miembro de, y Diabetes (HMO, tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja formal. También tiene derecho a solicitar una determinación de la cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que cree debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de la cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de cubiertos o si considera que debería recibir un medicamento no preferido a un costo de bolsillo más bajo. También, puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costo, como el límite a la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de abastecer su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si rechazamos la cobertura para los recetados, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja formal si tiene algún tipo de problema con nosotros o con las farmacias de nuestra red que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener información de contacto de la QIO. Qué es un programa de administración de la terapia con (MTM)? El programa de administración de la terapia con (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se lo invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades específicas de salud y farmacia. No es obligatorio, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con Breathe (HMO, y para obtener más información. Qué tipos de pueden estar cubiertos por Parte B? Es posible que Parte B cubra algunos. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de. Comuníquese con Breathe (HMO, y para obtener más información. Algunos antígenos: si los prepara un médico y los administra una persona debidamente capacitada (puede ser el paciente) bajo la supervisión de un médico. para la osteoporosis: inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: inyectable para personas que padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesitan este medicamento para tratar la anemia. Página 5, y

6 Factores de coagulación para hemofílicos: factores de coagulación autoadministrados si padece hemofilia. inyectables: la mayoría de los inyectables administrados relativos a los servicios de un médico. inmunosupresores: terapia con inmunosupresores para que recibieron un trasplante si el transplante se realizó en un centro autorizado por y fue pagado por o por un seguro privado que actuó como pagador primario a su cobertura Parte A. Algunos orales para tratar el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. orales antináuseas: como parte de un régimen quimioterapéutico anticancerígeno. inhalación e infusión suministrados a través de equipo médico duradero. Dónde puedo encontrar información sobre las calificaciones del plan? El programa califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, calificaciones de y servicio de atención al cliente). Si cuenta con acceso a Internet, puede buscar la información sobre las calificaciones de los planes utilizando las herramientas en línea "Find health & drug plans (Busque planes de salud y de ) en para comparar las calificaciones de los planes en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las clasificaciones de estos planes. El número del Servicio de Atención al Cliente se indica a continuación. Llame a Health Plan of Nevada para obtener más información sobre, y. Visítenos en o llame a: Servicio de Atención al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Pacífico Servicio de Atención al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico Los miembros actuales deben llamar al teléfono gratuito o localmente al (800) si tienen preguntas sobre el programa de recetados de Parte D y Advantage. (TTY/TDD 711) Los posibles miembros deben llamar al teléfono gratuito o localmente al (866) si tienen preguntas sobre el programa de recetados de Parte D y Advantage. (TTY/TDD 711) Para obtener más información sobre, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite en Internet. This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats. Página 6, y

7 This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento podría estar disponible en otros formatos como braille, textos con letras grandes u otros formatos. Este documento podría estar disponible en idiomas distintos del inglés. Comuníquese con el número de nuestro Servicio de Atención al Cliente, indicado anteriormente, para obtener más información. Página 7, y

8 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o sobre los costos de este plan, comuníquese con Health Plan of Nevada para obtener más información. Sección II: Resumen de beneficios Beneficio INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Primas y otra información importante En el 2013, la prima mensual de la Parte B era de $ y es posible que cambie en el 2014; la suma deducible anual de la Parte B era de $147 y es posible que cambie en el La mayoría de las personas paga la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta según su ingreso anual (superior a $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B según los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $0, además de su prima mensual de Parte B. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y de la Parte D más altas debido a su ingreso anual (superior a $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y de la Parte D según los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $0, además de su prima mensual de Parte B. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y de la Parte D más altas debido a su ingreso anual (superior a $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y de la Parte D según los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $0, además de su prima mensual de Parte B. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de la prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas de la Parte B y de la Parte D más altas debido a su ingreso anual (superior a $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y de la Parte D según los ingresos, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Página 8, y

9 1 Primas y otra información importante También puede llamar al Seguro También puede También puede También puede Social al llamar al Seguro llamar al Seguro llamar al Seguro Los Social al Social al Social al usuarios de TTY Los Los Los deben llamar al usuarios de TTY deben llamar al Límite de gastos de bolsillo de $3,400 para los servicios cubiertos por usuarios de TTY deben llamar al Límite de gastos de bolsillo de $3,400 para los servicios cubiertos por usuarios de TTY deben llamar al Límite de gastos de bolsillo de $3,400 para los servicios cubiertos por 2 Elección de médicos y de hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia - Núm. 15 y Atención urgentemente necesaria - Núm. 16). Puede visitar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte. Debe visitar médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para especialistas y hospitales de la red (para algunos beneficios). Debe visitar médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para especialistas y hospitales de la red (para algunos beneficios). Debe visitar médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere remisión para especialistas y hospitales de la red (para algunos beneficios). Página 9, y

10 RESUMEN DE BENEFICIOS Atención a internados 3 Atención hospitalaria para internados (incluye servicios de rehabilitación y por abuso de sustancias) En 2013, los montos para cada periodo de beneficios fueron: El plan cubre 90 días en cada periodo de beneficios. Días 1 a 5: Copago de $100 por día Días 6 a 90: por día El plan cubre 90 días en cada periodo de beneficios. Días 1 a 5: Copago de $100 por día Días 6 a 90: por día El plan cubre 90 días en cada periodo de beneficios. Días 1 a 60: $1,184 de deducible Para las internaciones cubiertas por Para las internaciones cubiertas por Días 61 a 90: : : $296 por día Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Días 1 a 5: Estos montos pueden cambiar en Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida solo pueden utilizarse una vez. Un "periodo de beneficios" comienza el día en que usted ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos fuera del hospital o del centro de El plan cubre 60 días de reserva de por vida. por día de reserva de por vida Salvo en caso de emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. por día de reserva de por vida Salvo en caso de emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Para las internaciones cubiertas por : Copago de $100 por día Días 6 a 90: por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. por día de reserva de por vida Salvo en caso de emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Página 10, y

11 3 Atención hospitalaria para internados (incluye servicios de rehabilitación y por abuso de sustancias) enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que finalizó un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. No existe límite a la cantidad de periodos de beneficios que puede tener. 4 Atención de la salud mental para internados En 2013, los montos para cada periodo de beneficios fueron: Días 1 a 60: $1,184 de deducible Días 61 a 90: $296 por día Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida Comuníquese con el plan para obtener más información sobre la cobertura en un hospital psiquiátrico después de los 190 días. Para las internaciones cubiertas por : Comuníquese con el plan para obtener más información sobre la cobertura en un hospital psiquiátrico después de los 190 días. Para las internaciones cubiertas por : Comuníquese con el plan para obtener más información sobre la cobertura en un hospital psiquiátrico después de los 190 días. Para las internaciones cubiertas por : Estos montos pueden cambiar en Obtiene hasta 190 días de atención en un hospital psiquiátrico para internados de por vida. Los servicios en un hospital psiquiátrico para internados Días 1 a 5: Copago de $100 por día Días 6 a 90: por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. por día de reserva de por vida Días 1 a 5: Copago de $100 por día Días 6 a 90: por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. por día de reserva de por vida Días 1 a 5: Copago de $100 por día Días 6 a 90: por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. por día de reserva de por vida Página 11, y

12 4 Atención de la salud mental para internados se aplican para el límite de por vida de 190 días solo si se para días de internación adicionales no para días de internación adicionales no para días de internación adicionales no reúnen ciertas cubiertos por cubiertos por cubiertos por condiciones. Esta limitación no se aplica Salvo en caso de Salvo en caso de Salvo en caso de a servicios emergencia, su emergencia, su emergencia, su psiquiátricos para médico debe informar médico debe informar médico debe informar internados al plan que usted será al plan que usted será al plan que usted será brindados en un admitido en el admitido en el admitido en el hospital general. hospital. hospital. hospital. 5 Centro de enfermería especializada (SNF, Skilled Nursing Facility) (en un centro de enfermería especializada autorizado por ) En 2013, los montos para cada periodo de beneficios después de una internación cubierta por de por lo menos 3 días fueron: El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficios El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficios El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficios Días 1 a 20: $0 No se requieren No se requieren por día hospitalizaciones hospitalizaciones Días 21 a 100: previas en el hospital. previas en el hospital. $148 por día No se requieren Estos montos pueden cambiar en Un "periodo de beneficios" comienza el día en que usted ingresa a un hospital o a un SNF. Finaliza Para internaciones en un SNF: Días 1 a 20: por día Días 21 a 100: Copago de $100 por día Para internaciones en un SNF: Días 1 a 20: por día Días 21 a 100: Copago de $100 por día hospitalizaciones previas en el hospital. Para internaciones en un SNF: Días 1 a 20: por día cuando transcurren Días 21 a 100: Copago de $100 por día 60 días consecutivos fuera del hospital o del centro de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después de que finalizó un periodo de Página 12, y

13 beneficios, comienza un nuevo periodo. Debe pagar el deducible para hospitales como paciente internado por cada periodo de beneficios. No existe límite a la cantidad de periodos de beneficios que puede tener. 6 Atención médica a domicilio (incluye atención de enfermería especializada médicamente necesaria en forma intermitente, servicios de un asistente para servicios de salud en el hogar, servicios de rehabilitación, etc.). para las visitas de atención médica a domicilio cubiertas por para las visitas de atención médica a domicilio cubiertas por para las visitas de atención médica a domicilio cubiertas por 7 Centro para enfermos terminales Usted paga parte del costo de los para y de la atención de relevo a internados. Debe recibir atención de un centro para enfermos terminales Debe recibir atención de un centro para enfermos terminales autorizada por. Debe consultar a su plan antes de seleccionar el centro para enfermos terminales. Debe recibir atención de un centro para enfermos terminales autorizada por. Debe consultar a su plan antes de seleccionar el centro para enfermos terminales. Debe recibir atención de un centro para enfermos terminales autorizada por. Debe consultar a su plan antes de seleccionar el centro para enfermos terminales. Página 13, y

14 autorizado por. ATENCIÓN A PACIENTES AMBULATORIOS 8 Visitas al consultorio médico Coseguro del 20 % para cada visita al médico de atención primaria cubierta por para cada visita al médico de atención primaria cubierta por para cada visita al médico de atención primaria cubierta por a $30 para cada visita a un especialista cubierta por a $30 para cada visita a un especialista cubierta por a $30 para cada visita a un especialista cubierta por 9 Servicios quiroprácticos Atención de rutina complementaria sin cobertura. Coseguro del 20 % por manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) Copago de $20 para cada visita de atención quiropráctica cubierta por Las consultas quiroprácticas cubiertas por son por manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). Copago de $20 para cada visita de atención quiropráctica cubierta por Las consultas quiroprácticas cubiertas por son por manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). Copago de $20 para cada visita de atención quiropráctica cubierta por Las consultas quiroprácticas cubiertas por son por manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). Página 14, y

15 10 Servicios de podología Atención de rutina complementaria sin cobertura. Coseguro del 20 % para el cuidado médicamente necesario de los pies, lo que incluye el tratamiento de afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores a $30 para cada visita de podología cubierta por a $30 para un máximo de 9 visitas de podología de rutina complementarias por año a $30 para cada visita de podología cubierta por a $30 para un máximo de 12 visitas de podología de rutina complementarias por año a $30 para cada visita de podología cubierta por a $30 para un máximo de 12 visitas de podología de rutina complementarias por año Las visitas de podología cubiertas por son para la atención del pie médicamente necesaria. Las visitas de podología cubiertas por son para la atención del pie médicamente necesaria. Las visitas de podología cubiertas por son para la atención del pie médicamente necesaria. 11 Atención de la salud mental para Coseguro del 20 % para la mayoría de los servicios de atención de la salud mental para Copago especificado para los servicios del programa de hospitalización parcial para brindados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC, community mental a $15 para cada visita de terapia individual cubierta por a $15 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $30 para los servicios del programa de hospitalización parcial a $15 para cada visita de terapia individual cubierta por a $15 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $30 para los servicios del programa de hospitalización parcial a $15 para cada visita de terapia individual cubierta por a $15 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $30 para los servicios del programa de hospitalización parcial Página 15, y

16 11 Atención de la salud mental para health center). El copago no puede exceder el deducible para servicios hospitalarios para internados de la Parte A. cubiertos por cubiertos por cubiertos por El "programa de hospitalización parcial" es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio del médico o terapeuta y es una alternativa para la hospitalización del paciente. 12 Atención por abuso de sustancias para Coseguro del 20 % Copago de $30 para las visitas individuales relacionadas con el abuso de sustancias para cubiertas por Copago de $30 para las visitas individuales relacionadas con el abuso de sustancias para cubiertas por Copago de $30 para las visitas individuales relacionadas con el abuso de sustancias para cubiertas por Copago de $30 para las visitas grupales relacionadas con el Copago de $30 para las visitas grupales relacionadas con el Copago de $30 para las visitas grupales relacionadas con el Página 16, y

17 abuso de sustancias para cubiertas por abuso de sustancias para cubiertas por abuso de sustancias para cubiertas por 13 Servicios para Coseguro del 20 % para los servicios médicos Copago especificado para los servicios hospitalarios para. El copago no puede exceder el deducible de los servicios hospitalarios para internados de la Parte A. Coseguro del 20 % para servicios hospitalarios brindados en un centro de cirugía ambulatoria para cada visita al centro de cirugía ambulatoria cubierta por Copago de $50 para cada visita a un centro hospitalario para cubierta por para cada visita al centro de cirugía ambulatoria cubierta por Copago de $50 para cada visita a un centro hospitalario para cubierta por para cada visita al centro de cirugía ambulatoria cubierta por Copago de $50 para cada visita a un centro hospitalario para cubierta por 14 Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) Coseguro del 20 % Copago de $195 para los beneficios de ambulancia cubiertos por Copago de $195 para los beneficios de ambulancia cubiertos por Copago de $195 para los beneficios de ambulancia cubiertos por Página 17, y

18 15 Atención de emergencia (Puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia). Coseguro del 20 % para los servicios médicos Copago específico para servicios de emergencias en centros hospitalarios para. El copago para servicios de emergencias no puede exceder el deducible de los servicios hospitalarios para internados de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital. Copago de $65 para las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Copago de $65 para las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. Copago de $65 para las visitas a la sala de emergencias cubiertas por Límite de la cobertura del plan de $10,000 para servicios complementarios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios de forma anual Si se interna en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, paga $0 por la visita a la sala de emergencias. No tiene que pagar el copago en sala de emergencias si se interna en el hospital como paciente internado por la misma afección dentro de los 3 días de la visita a la sala de emergencias. No cubierto fuera de Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. Página 18, y

19 16 Atención urgentemente necesaria (NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se presta fuera del área de servicios). Coseguro del 20 % o un copago fijo Si se interna en el hospital dentro de los 3 días por la misma afección, paga $0 por la visita de atención urgentemente necesaria. Copago de $20 para las visitas de atención urgentemente necesaria cubiertas por Copago de $20 para las visitas de atención urgentemente necesaria cubiertas por Copago de $20 para las visitas de atención urgentemente necesaria cubiertas por NO cubierto fuera de Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. 17 Servicios de rehabilitación para (Terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) Coseguro del 20 % Los servicios de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Los servicios de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Los servicios de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Los servicios de terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje médicamente necesarios están cubiertos. Copago de $15 para las visitas para terapia ocupacional cubiertas por Copago de $15 para las visitas para terapia ocupacional cubiertas por Copago de $15 para las visitas para terapia ocupacional cubiertas por Copago de $15 para las visitas de terapia física o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Copago de $15 para las visitas de terapia física o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Copago de $15 para las visitas de terapia física o patología del habla y del lenguaje cubiertas por Página 19, y

20 Servicios y suministros médicos para 18 Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.). Coseguro del 20 % Del 0 % al 20 % del costo del equipo médico duradero cubierto por Del 0 % al 20 % del costo del equipo médico duradero cubierto por Del 0 % al 20 % del costo del equipo médico duradero cubierto por 19 Aparatos protésicos (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.). Coseguro del 20 % Coseguro del 20 % para los suministros médicos cubiertos por relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos Del 0 % al 20 % del costo de los aparatos protésicos cubiertos por Del 0 % al 20 % del costo de los aparatos protésicos cubiertos por Del 0 % al 20 % del costo de los aparatos protésicos cubiertos por Del 0 % al 20 % del costo de los suministros médicos cubiertos por relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos Del 0 % al 20 % del costo de los suministros médicos cubiertos por relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos Del 0 % al 20 % del costo de los suministros médicos cubiertos por relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos 20 Programas y suministros para la diabetes Coseguro del 20 % para el entrenamiento de autoadministración para con diabetes Coseguro del 20 % para suministros para la diabetes Coseguro del 20 % para calzados para el entrenamiento de autoadministración para con diabetes cubierto por para el entrenamiento de autoadministración para con diabetes cubierto por para el entrenamiento de autoadministración para con diabetes cubierto por Página 20, y

21 20 Programas y suministros para la diabetes terapéuticos y plantillas para con diabetes para los suministros para el control de la diabetes cubiertos por para los suministros para el control de la diabetes cubiertos por para los suministros para el control de la diabetes cubiertos por para calzado y plantillas terapéuticos cubiertos por para calzado y plantillas terapéuticos cubiertos por para calzado y plantillas terapéuticos cubiertos por Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Los suministros y servicios para la diabetes están limitados a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Consulte el plan para obtener una lista de suministros cubiertos. Si el médico le proporciona servicios adicionales al entrenamiento de autoadministración para la diabetes, se puede aplicar una distribución de costos separada de $0 a $30 Si el médico le proporciona servicios adicionales al entrenamiento de autoadministración para la diabetes, se puede aplicar una distribución de costos separada de $0 a $30 Si el médico le proporciona servicios adicionales al entrenamiento de autoadministración para la diabetes, se puede aplicar una distribución de costos separada de $0 a $30 21 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos Coseguro del 20 % para las pruebas de diagnóstico y para las radiografías para los servicios de laboratorio cubiertos por para los servicios de laboratorio cubiertos por para los servicios de laboratorio cubiertos por para los servicios de laboratorio cubiertos por Página 21, y

22 21 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos Servicios de laboratorio: cubre los servicios de diagnóstico de laboratorio médicamente necesarios cuando los solicita su médico tratante y los brinda un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA, Clinical Laboratory Improvement Amendments) que participa en. Los servicios de diagnóstico de laboratorio se realizan para que su médico pueda diagnosticar o descartar una posible enfermedad o trastorno. no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina complementarias, como el control del colesterol. para los procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Copago de $5 para las radiografías cubiertas por. a $150 para los servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por (radiografías no incluidas) 20 % del costo de los servicios de radiología terapéuticos cubiertos por Si el médico le proporciona servicios adicionales a los servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnóstico para, se puede aplicar una distribución de costos separada de $0 a $30 Si el médico le brinda servicios adicionales a los servicios de radiología terapéutica y de diagnóstico para, se puede aplicar una para los procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Copago de $5 para las radiografías cubiertas por. a $150 para los servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por (radiografías no incluidas) 20 % del costo de los servicios de radiología terapéuticos cubiertos por Si el médico le proporciona servicios adicionales a los servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnóstico para, se puede aplicar una distribución de costos separada de $0 a $30 Si el médico le brinda servicios adicionales a los servicios de radiología terapéutica y de diagnóstico para, se puede aplicar una para los procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Copago de $5 para las radiografías cubiertas por. a $150 para los servicios radiológicos de diagnóstico cubiertos por (radiografías no incluidas) 20 % del costo de los servicios de radiología terapéuticos cubiertos por Si el médico le proporciona servicios adicionales a los servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnóstico para, se puede aplicar una distribución de costos separada de $0 a $30 Si el médico le brinda servicios adicionales a los servicios de radiología terapéutica y de diagnóstico para, se puede aplicar una Página 22, y

23 distribución de costos separada de $0 a $30 distribución de costos separada de $0 a $30 distribución de costos separada de $0 a $30 22 Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Coseguro del 20 % para los servicios de rehabilitación cardíaca Coseguro del 20 % para los servicios de rehabilitación pulmonar Coseguro del 20 % para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva Copago de $20 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Copago de $20 para los servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por SERVICIOS PREVENTIVOS 23 Servicios preventivos No debe pagar coseguros, copagos o deducibles por los siguientes servicios: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal para todos los servicios preventivos cubiertos por sin suma de distribución de costos. para todos los servicios preventivos cubiertos por sin suma de distribución de costos. para todos los servicios preventivos cubiertos por sin suma de distribución de costos. Página 23, y

24 23 Servicios preventivos Examen de densitometría ósea. Cubierto una vez cada 24 meses (con más frecuencia si fuera médicamente necesario) si tiene determinadas afecciones médicas. Prueba de detección de enfermedades cardiovasculares Prueba de detección del cáncer cervical y vaginal. Cubierta una vez cada 2 años. Cubierta una vez al año para las mujeres con que tienen un alto riesgo. Prueba de detección de cáncer de colon Prueba de detección de diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la hepatitis B para las personas con que tienen riesgo de tenerla Los servicios preventivos adicionales aprobados por a mitad de año estarán cubiertos por el plan o por. El plan cubre un examen físico anual. Los servicios preventivos adicionales aprobados por a mitad de año estarán cubiertos por el plan o por. El plan cubre un examen físico anual. Los servicios preventivos adicionales aprobados por a mitad de año estarán cubiertos por el plan o por. El plan cubre un examen físico anual. Página 24, y

25 23 Servicios preventivos Prueba de VIH. para la prueba de VIH, aunque normalmente se paga el 20 % del monto aprobado por por la visita al médico Las pruebas de VIH están cubiertas para embarazadas y para personas que tienen un mayor riesgo de infección y que tienen, incluida toda persona que solicite la prueba. cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta un máximo de tres veces durante un embarazo. Página 25, y

26 23 Servicios preventivos Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). cubre las mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con a partir de los 40 años. cubre una mamografía inicial para las mujeres de entre 35 y 39 años. La terapia nutricional de los servicios de terapia nutricional médica es para personas que padecen diabetes o enfermedad renal (pero que no se dializan o no han recibido un trasplante de riñón) cuando las remite un médico. Estos servicios los puede brindar un dietista registrado y pueden incluir evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar su diabetes o su enfermedad renal. Página 26, y

27 23 Servicios preventivos Servicios del plan de prevención personalizada (visitas de bienestar anuales) Vacuna antineumocócica. Es posible que necesite la vacuna contra la neumonía solo una vez en la vida. Llame a su médico para obtener más información. Prueba de detección del cáncer de próstata Prueba de Antígeno prostático específico (PSA) solamente. Cubierta una vez por año para todos los hombres con a partir de los 50 años de edad. Página 27, y

28 23 Servicios preventivos Servicios para dejar de fumar y consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco). Están cubiertos si lo indica el médico. Incluye dos intentos de asesoramiento en un periodo de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona. Pruebas de detección e intervenciones de asesoramiento sobre comportamiento en atención primaria para reducir el abuso del alcohol Prueba de detección de depresión en adultos Página 28, y

29 23 Servicios preventivos Detección de infecciones de transmisión sexual (STI, sexually transmitted infections) y asesoramiento sobre comportamiento de alta intensidad para prevenir las STI Asesoramiento sobre comportamiento intensivo para enfermedades cardiovasculares (semestral) Terapia de comportamiento intensiva para la obesidad Página 29, y

30 23 Servicios preventivos Visitas preventivas Bienvenido a (examen físico preventivo inicial). Cuando se une a Parte B, cumple los requisitos para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su cobertura nueva de la Parte B, puede recibir visitas preventivas Bienvenido a o una visita de bienestar anual. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una visita de bienestar anual cada 12 meses. 24 Enfermedad y trastornos renales Coseguro del 20 % para diálisis renal Coseguro del 20 % para servicios de educación sobre la enfermedad renal para diálisis renal cubierta por para diálisis renal cubierta por para diálisis renal cubierta por para servicios de educación sobre la enfermedad renal cubiertos por para servicios de educación sobre la enfermedad renal cubiertos por para servicios de educación sobre la enfermedad renal cubiertos por Página 30, y

31 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 La mayoría de los no están cubiertos por. Puede agregar la cobertura de recetados a si se inscribe en un plan de recetados de, o puede obtener la cobertura completa de, incluso la cobertura de recetados, si se inscribe en un plan Advantage o en un plan de Costos que ofrezca cobertura para dichos. cubiertos por Parte B 20 % del costo de los para quimioterapia cubiertos por Parte B y otros cubiertos por la Parte B, suministros y servicios de infusión a domicilio para de infusión a domicilio que normalmente estarían cubiertos por la Parte D. Este monto dedistribución de costos también cubrirá los suministros y servicios relacionados con la infusión a domicilio de estos. cubiertos por Parte B 20 % del costo de los para quimioterapia cubiertos por Parte B y otros cubiertos por la Parte B, suministros y servicios de infusión a domicilio para de infusión a domicilio que normalmente estarían cubiertos por la Parte D. Este monto dedistribución de costos también cubrirá los suministros y servicios relacionados con la infusión a domicilio de estos. cubiertos por Parte B 20 % del costo de los para quimioterapia cubiertos por Parte B y otros cubiertos por la Parte B, suministros y servicios de infusión a domicilio para de infusión a domicilio que normalmente estarían cubiertos por la Parte D. Este monto dedistribución de costos también cubrirá los suministros y servicios relacionados con la infusión a domicilio de estos. cubiertos por Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará este cubiertos por Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará este cubiertos por Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará este Página 31, y

32 25 formulario. También puede ver el formulario en el sitio web Es posible que se apliquen costos de bolsillo distintos para personas: con ingresos limitados, que vivan en centros de atención a largo plazo, o que tengan acceso a proveedores del Programa de Salud Indígena/Tribal/ Urbano (Servicio de Salud Indígena). formulario. También puede ver el formulario en el sitio web Es posible que se apliquen costos de bolsillo distintos para personas: con ingresos limitados, que vivan en centros de atención a largo plazo, o que tengan acceso a proveedores del Programa de Salud Indígena/Tribal/ Urbano (Servicio de Salud Indígena). formulario. También puede ver el formulario en el sitio web Es posible que se apliquen costos de bolsillo distintos para personas: con ingresos limitados, que vivan en centros de atención a largo plazo, o que tengan acceso a proveedores del Programa de Salud Indígena/Tribal/ Urbano (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de El plan ofrece cobertura nacional de El plan ofrece cobertura nacional de recetados dentro de la recetados dentro de la recetados dentro de la red (es decir, incluye red (es decir, incluye red (es decir, incluye 50 estados y el 50 estados y el 50 estados y el Distrito de Distrito de Distrito de Columbia). Esto Columbia). Esto Columbia). Esto significa que paga la significa que paga la significa que paga la misma suma de la misma suma de la misma suma de la distribución de costos distribución de costos distribución de costos por los por los por los recetados si los recetados si los recetados si los obtiene en cualquier obtiene en cualquier obtiene en cualquier farmacia dentro de la farmacia dentro de la farmacia dentro de la red fuera del área de red fuera del área de red fuera del área de servicios del plan (por servicios del plan (por servicios del plan (por Página 32, y