MEDICARE. Care1st Health Plan RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 ca/medicare 2011 RESUMEN DE Value Premier CONDADOS Los Angeles San Diego Orange San Bernardino H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved Care1st Health Plan

2 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Introducción al Resumen de Beneficios para Value Premier Del 1 de enero de 2011 al 31 de diciembre de 2011 Care1st Health Plan: Condados de Los Ángeles, Orange, San Bernardino y San Diego Le agradecemos su interés en el Plan Care1st Dual Plus. Nuestro plan es ofrecido por CARE1ST HEALTH PLAN/Plan Care1st Medicare Advantage, un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) de la Organización para e l M a n te n i mi e n to d e la S alud ( He a l t h Maintenance Organization, HMO). Este plan está diseñado para personas que cumplen con criterios específicos de inscripción. Usted puede reunir los requisitos para afiliarse a este plan si recibe asistencia del estado y Medicare. Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Llame al para averiguar si usted cumple con los requisitos para afiliarse. Nuestro número se encuentra enlistado al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunos aspectos de nuestro plan. No enlista cada servicio que cubrimos ni enlista cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame al Plan Care1st Dual Plus y solicite la "Evidencia de Cobertura". Toda alusión al también se aplica al Value y al Premier. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

3 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare puede elegir de diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original (pago por servicio) de Medicare. Otra opción es un plan de salud de Medicare, como el. También puede tener otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, usted continúa en el Programa Medicare. Si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad doble), puede adherirse o desafiliarse de un plan en cualquier momento. Llame al al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar las 24 horas, los siete días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCI- ONES? Puede utilizar el Resumen de Beneficios para comparar el (HMO SNP) con el Plan Original de Medicare. Los cuadros de este folleto enlistan algunos beneficios médicos importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que nuestro plan cubre y lo que el Plan Original de Medicare cubre. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que el Plan Original de Medicare ofrece. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE el Plan Care1st Dual Plus? El área de servicio de este plan incluye los siguientes condados: Los Ángeles*, Orange*, San Bernardino* y San Diego, California. Usted debe vivir en alguna de estas áreas para unirse al plan. Si se muda del estado o condado donde vive actualmente a un estado mencionado arriba, debe llamar a Servicios al Cliente para actualizar su información. Si no lo hace, puede cancelarse su inscripción al (HMO SNP). Si se muda a un estado no mencionado anteriormente, llame a Servicios al Cliente para averiguar si Care1st Health Plan tiene un plan en su nuevo estado o condado. * Nota: sólo están cubiertas partes de estos condados. Vea la lista de condados cubiertos en las páginas 9-14 o llame al Plan Care1st Dual Plus para obtener más información. Encontrará más de un plan enlistado en este Resumen de Beneficios. Si usted está inscrito en un plan y desea cambiarse a otro, lo podrá hacer únicamente durante ciertos periodos del año. Por favor llame a Servicios al Cliente para más información. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

4 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 QUIÉN CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA AFILIARSE al? Usted puede afiliarse al Plan Care1st Dual Plus si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito a la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, los individuos con una enfermedad renal en etapa terminal generalmente no cumplen con los requisitos para inscribirse al, a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde el inicio de su diálisis. Además, debe recibir asistencia del estado para afiliarse a este plan. Llame al plan para averiguar si cumple con los requisitos para afiliarse. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? El ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo puede utilizar a médicos que sean parte de nuestra red. Los proveedores de cuidado de la salud de la red del plan pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de Proveedores actual o consultar una lista actualizada en: Nuestro número de Servicios al Cliente se encuentra enlistado al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI CONSULTO A UN MÉDICO QUE NO SE ENCUENTRA EN SU RED? Si usted elige consultar a un médico fuera de nuestra red, usted tendrá que pagar por estos servicios, excepto en algunas situaciones (por ejemplo, en atención de emergencia). El plan no pagará por estos servicios, ni tampoco el Plan Original de Medicare. EN DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME UNO A ESTE PLAN? El ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia dentro de la red para recibir los beneficios del plan. Nosotros no tenemos la obligación de pagar por las recetas si usted acude a una farmacia fuera de nuestra red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en Nuestro número de Servicios al Cliente se encuentra enlistado al final de esta introducción. MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O D DE? El cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B de Medicare como los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? El usa un formulario. Un formulario es una lista de los H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

5 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 medicamentos cubiertos por nuestro plan para satisfacer las necesidades del paciente. Podemos añadir, eliminar o hacer cambios en las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos, o podemos cambiar la cantidad que tiene que pagar por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en el formulario que limite la habilidad de nuestros miembros para surtir sus recetas, le notificaremos a los beneficiarios afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos un formulario a usted y también puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio web en: Si usted actualmente está tomando un medicamento que no se encuentre en nuestro formulario, o que esté sujeto a requisitos o límites adicionales, podrá obtener un suministro temporal del medicamento. Puede contactarnos para solicitar una excepción o para cambiar a otro medicamento alterno que se encuentre enlistado en nuestro formulario, con ayuda de su médico. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL PARA LOS COSTOS DE MEDIC- AMENTOS RECETADOS DEL PLAN U OBT- ENER AYUDA ADICIONAL PARA OTROS COSTOS DE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame a: * ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana y consultar la página "Programs for People with Limited Income and Resources" (Programas para personas con un ingreso y recursos limitados) en la publicación "Medicare & You" (Medicare y Usted). * La Administración del Seguro Social, al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al ; o * La oficina de Medicaid de su estado. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES CON ESTE PLAN? Todos los Planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año completo. Cada año, los planes deciden si continúan otro año. Incluso si un Plan Medicare Advantage deja el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar, éste debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que su cobertura termine. La carta explicará sus opciones para recibir la cobertura de Medicare en su área. Como miembro del, tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, lo cual incluye el derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura de un artículo o H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

6 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 servicio, y el derecho a presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que brindemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debe cubrirse. Si rechazamos la cobertura del artículo o servicio que solicitó, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o apelar si considera que esperar una decisión podría poner su vida o su salud en grave riesgo, o afectar su capacidad para recuperar al máximo sus funciones. Si su médico presenta o respalda la solicitud acelerada, debemos apresurar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema involucra la calidad de la atención médica, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Por favor consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Como miembro del, tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debe cubrirse. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que usted necesita un medicamento que no se encuentra incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que debe obtener un medicamento no preferido a un menor gasto pagado de su propio bolsillo. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener sus medicamentos recetados en una farmacia. Su médico debe brindar una declaración para respaldar su solicitud de excepción. Si rechazamos la cobertura de sus medicamentos recetados, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, que no involucre la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema involucra la calidad de la atención médica, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Por favor consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

7 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINI- STRACIÓN DE FARMACOTERAPIA (MEDIC- ATION THERAPY MANAGEMENT, MTM)? Un Programa de administración de farmacoterapia (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades médicas y farmacéuticas específicas. Puede decidir no participar, pero es recomendable aprovechar este servicio cubierto si lo seleccionan. Comuníquese con el para obtener más información. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA PARTE B DE? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare. Esto incluye, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con el Plan Care1st Dual Plus para obtener más información. Algunos Antígenos: Si los prepara un médico y los administra una persona con la capacitación adecuada (que puede ser el paciente) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas beneficiarias de Medicare. Eritropoyetina (Epoetina Alfa o Epogen ): Administrada mediante inyección si tiene una enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia. Factores de Coagulación en caso de Hemofilia: Factores de coagulación que se administrados por uno mismo si tiene hemofilia. Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables que se administran como parte del servicio de un médico. Medicamentos Inmunosupresores: La terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplantes si el trasplante fue pagado por Medicare, o por un seguro privado que haya pagado en carácter de pagador principal a su cobertura de la Parte de Medicare, en un establecimiento certificado por Medicare. Algunos Medicamentos Orales contra el Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos Orales para el Tratamiento de las Náuseas: Si usted se encuentra bajo un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión suministrados a través de algún Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME). H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

8 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN O EVALUACIONES DEL PLAN? El programa de Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, cómo detectar y prevenir enfermedades, calificaciones de pacientes y atención al cliente). Si tiene acceso a la web, puede utilizar las herramientas en línea de seleccione Compare Medicare Prescription Drug Plans (Comparar los planes de medicamentos recetados de Medicare) o "Compare Health Plans and Medigap Policies in Your Area" (Comparar los planes de salud y las pólizas de Medigap de su área) para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de nuestro plan. Nuestro número telefónico de Servicios al Cliente se enlista en la parte inferior. Care1st Dual Plus, el Plan Care1st Dual Plus Value y el Plan Care1st Dual Plus Premier. Visítenos en o llámenos: Llame al Plan Care1st Medicare Advantage para obtener más información sobre el Plan H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

9 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Horario de atención de Servicios al Cliente: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves viernes y sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del Pacífico Los miembros actuales deben llamar al número local gratuito: Los miembros potenciales deben llamar al número local gratuito: Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al: para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage y con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare (TTY/TDD ) para preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage y con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare (TTY/TDD ) ( ) Los usuarios de TTY pueden llamar al Puede llamar las 24 horas, los siete días de la semana. O visite: en la red. Este documento está disponible en otro formato o idioma. telefónico que se enlista en la parte superior. Para obtener más información, llame a servicios al cliente al número Este documento puede estar disponible en otro idioma o en un formato diferente. Para información adicional, llame a servicios al cliente al número indicado arriba. Si tiene necesidades especiales, este documento podría estar disponible en otros formatos. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con el Plan Medicare Advantage de Care1st para obtener más información. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

10 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Condado de Los Ángeles, sólo los siguientes códigos postales H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

11 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Condado de Los Ángeles (continuación), sólo los siguientes códigos postales H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

12 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Condado de Los Ángeles (continuación), sólo los siguientes códigos postales H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

13 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Condado de Los Ángeles (continuación), sólo los siguientes códigos postales H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

14 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Condado de Orange, sólo los siguientes códigos postales H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

15 Introducción al Resumen de Beneficios Sección 1 Condado de San Bernardino, sólo los siguientes códigos postales Condado de San Diego: todos los códigos postales H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

16 Value Premier INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Prima y Otra Información Importante Los costos compartidos de Medicare pueden variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. En 2010, la prima mensual de la Parte B fue de $0 o $96.40 y podría cambiar para 2011, y el monto del deducible anual de la Parte B fue de $0 o $155 y podría cambiar para el 2011.* Si un médico o proveedor no acepta una cesión, en ocasiones sus costos son mayores, lo que *Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. ** Consulte a su plan acerca de los costos compartidos cuando recibe servicios de proveedores que no pertenecen a la red. Prima mensual del plan de $12.30 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.* Este plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare sin *Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. ** Consulte a su plan acerca de los costos compartidos cuando recibe servicios de proveedores que no pertenecen a la red. Condado de Orange Prima mensual del plan de $ además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.* Condado de San Bernardino Prima mensual del plan de $ además de su prima *Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. ** Consulte a su plan acerca de los costos compartidos cuando recibe servicios de proveedores que no pertenecen a la red. Prima mensual del plan de $ además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.* Este plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare sin costos compartidos.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

17 Value Premier quiere decir que usted pagará más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). costos compartidos.* Límite de gastos máximo de su propio bolsillo de $1. Este límite sólo incluye los servicios cubiertos por Medicare. mensual de la Parte B de Medicare.* Este plan cubre todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare sin costos compartidos.* Límite de gastos máximo de su propio bolsillo de $1. Este límite sólo incluye los servicios cubiertos por Medicare. Límite de gastos máximo de su propio bolsillo de $1. Este límite sólo incluye los servicios cubiertos por Medicare. Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en el ingreso, llame a Medicare, al ( ). Los usuarios de TTY podrán llamar al H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

18 Value Premier También puede llamar al Seguro Social, al Usuarios de TTY deben llamar al Elección de Médico y Hospital (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia, n.º 15 y Atención Médica de Urgencia, n.º 16). Usted puede consultar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Tiene que consultar médicos, especialistas y hospitales dentro de la red. Se requieren remisiones a hospitales y especialistas dentro de la red (para ciertos beneficios). Tiene que consultar médicos, especialistas y hospitales dentro de la red. Se requieren remisiones a hospitales y especialistas dentro de la red (para ciertos beneficios). Tiene que consultar médicos, especialistas y hospitales dentro de la red. Se requieren remisiones a hospitales y especialistas dentro de la red (para ciertos beneficios). ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 - Atención Hospitalaria para Pacientes Hospitalizados (Incluye los Servicios por Abuso de Drogas y de Rehabilitación) En 2010, los montos para cada periodo de beneficios fueron $0 o: Días 1 a 60: Deducible de $1,100* No hay límites en los días cubiertos por cada periodo de beneficios del plan. No hay límites en los días cubiertos por cada periodo de beneficios del plan. No hay límites en los días cubiertos por cada periodo de beneficios del plan. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

19 Value Premier Días 61 a 90: $275 por día* Días 91 a 150: $550 por día de reserva de por vida* Estos montos cambiarán para Copago de $0 Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser hospitalizado. Copago de $0 Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser hospitalizado. Copago de $0 Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser hospitalizado. Llame al ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo se pueden utilizar una vez. Un periodo de beneficios comienza el día que usted ingrese a H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

20 Value Premier un hospital o a un hospital de enfermería. Finaliza cuando acumule 60 días seguidos sin cuidados especializados de enfermería u hospitalarios. Si lo hospitalizan después de que un periodo de beneficios haya terminado, comenzará un periodo de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada periodo de beneficios. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios que H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

21 Value Premier puede tener. 4 - Hospitalización para Pacientes con Problemas Mentales El mismo deducible y copago que para la atención para pacientes hospitalizados (vea "Atención para Pacientes Hospitalizados" en la parte superior). Obtiene hasta 190 días en un Hospital Psiquiátrico de por vida. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: Copago de $0 Obtiene hasta 190 días en un Hospital Psiquiátrico de por vida. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: Copago de $0 Obtiene hasta 190 días en un Hospital Psiquiátrico de por vida. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: Copago de $0 Límite de por vida de 190 días en un hospital psiquiátrico. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser hospitalizado. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser hospitalizado. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted va a ser hospitalizado. 5 - Hospital de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (en un hospital de enfermería certificado por En 2010, los montos para cada periodo de beneficios después de una hospitalización cubierta de al menos 3 días fueron: Días 1 a 20: $0 por día* El plan cubre hasta 100 días por cada periodo de El plan cubre hasta 100 días El plan cubre hasta 100 días H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

22 Value Premier Medicare) Días 21 a 100: $0 o $ por día* Estos montos cambiarán para días por cada periodo de beneficios. beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 por los servicios de SNF por cada periodo de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 por los servicios de SNF por cada periodo de beneficios. No se requiere hospitalización previa. Copago de $0 por los servicios de SNF Un periodo de beneficios comienza el día que usted ingrese a un hospital o a un SNF. Finaliza cuando acumule 60 días seguidos sin cuidados especializados de enfermería u hospitalarios. Si lo hospitalizan después de que un periodo de beneficios haya terminado, comenzará un periodo de beneficios nuevo. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

23 Value Premier Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados en cada periodo de beneficios. No hay límite para la cantidad de periodos de beneficios que puede tener. 6 Atención de la Salud en el Hogar (incluye cuidados especializados de enfermería intermitentes, servicios de asistencia de salud, y servicios de rehabilitación, etc.) Copago de $0 Copago de $0 por las consultas a domicilio cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las consultas a domicilio cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las consultas a domicilio cubiertas por Medicare.* 7 Servicios de Hospicio Usted paga parte de los costos de los Debe obtener atención en Debe obtener atención en un Debe obtener atención en un H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

24 Value Premier medicamentos para pacientes ambulatorios y de los cuidados paliativos para pacientes internados. un programa de hospicio certificado por Medicare. programa de hospicio certificado por Medicare. programa de hospicio certificado por Medicare. Debe obtener atención en un programa de hospicio certificado por Medicare. ATENCIÓN MÉDICA PARA PACIENTES AMBULATORIOS 8 Visitas al Consultorio del Médico Coseguro de 0% o 20%. Para obtener más información, consulte Exámenes Físicos. Copago de $0 por cada visita al médico de atención Para obtener más información, consulte Exámenes Físicos. Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria para recibir beneficios Para obtener más información, consulte Exámenes Físicos. Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria para recibir beneficios H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

25 Value Premier 9 Servicios Quiroprácticos La atención de rutina no está cubierta. Coseguro de 0% o 20% por la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o de una primaria para recibir beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare de atención de urgencia dentro del área y dentro de la red.* Copago de $0 por cada visita a un especialista para recibir beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare.* cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare de atención de urgencia dentro del área y dentro de la red.* Copago de $0 por cada visita a un especialista para recibir beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare.* cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare de atención de urgencia dentro del área y dentro de la red.* Copago de $0 por cada visita a un especialista para recibir beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

26 Value Premier 10 Servicios de Podiatría parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor capacitado. La atención de rutina no está cubierta. Coseguro de 0% o 20% por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo la atención de Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral con el fin de corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o de una parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor capacitado. Copago de $0 por los beneficios de podiatría Hasta 15 visitas de rutina por año. Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral con el fin de corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o de una parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor capacitado. Copago de $0 por los beneficios de podiatría Hasta 15 visitas de rutina por año. Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral con el fin de corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o de una parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor capacitado. Copago de $0 por los beneficios de podiatría H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

27 Value Premier afecciones médicas que afecten las extremidades inferiores. cubiertos por Medicare.* Visitas de rutina Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. cubiertos por Medicare.* Visitas de rutina Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. cubiertos por Medicare.* Visitas de rutina Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. 11 Atención de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Coseguro de 0% o 45% por la mayoría de los servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios 12 Atención por Abuso de Drogas para Pacientes Ambulatorios Coseguro de 0% o 20%. Copago de $0 por las visitas de salud mental cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las visitas de salud mental cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las visitas de salud mental cubiertas por Medicare.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

28 Value Premier 13 Servicios/Cirugía para Pacientes Ambulatorios Coseguro de 0% o 20% por el médico. Copago especificado para los cargos de las instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A. Copago de $0 por las visitas cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.* Copago de $0 por las visitas cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.* Copago de $0 por las visitas cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare.* Coseguro de 0% o 20% por los cargos de las instalaciones de los centros quirúrgicos H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

29 Value Premier ambulatorios Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) Coseguro de 0% o 20% Copago de $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* 15 Atención de Emergencia (Usted podrá asistir a cualquier sala de emergencias si cree de manera razonable que necesita atención de emergencia). Coseguro de 0% o 20% por el médico. Copago especificado para el cargo de las instalaciones de la sala de emergencias (Emergency Room, ER) del hospital para pacientes Copago de $0 por las visitas a una sala de emergencias cubiertas por Medicare.* Límite de cobertura de $25,000 por servicios de emergencia fuera de E.U.A. cada año. Copago de $0 por las visitas a una sala de emergencias cubiertas por Medicare.* Límite de cobertura de $25,000 por servicios de emergencia fuera de E.U.A. cada año. Copago de $0 por las visitas a una sala de emergencias cubiertas por Medicare.* Límite de cobertura de $25,000 por servicios de emergencia fuera de E.U.A. cada año. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

30 Value Premier ambulatorios. El copago por ER no puede exceder el deducible para pacientes hospitalizados de la Parte A. No tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si es hospitalizado por la misma enfermedad en un plazo de 3 días a partir de la visita a la sala de emergencias. NO está cubierto fuera de los E.U.A excepto en ciertas circunstancias Atención Coseguro de 0% o 20%. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

31 Value Premier Médica de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia, y en la mayoría de los casos, se proporciona fuera del área de servicio). 17 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Servicios de terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje, terapia respiratoria, servicios sociales/psicológicos, entre otros) NO está cubierto fuera de los E.U.A excepto en ciertas circunstancias. Coseguro de 0% o 20%. Copago de $0 por las visitas de atención médica de urgencia cubiertas por Medicare.* Pueden existir límites en la terapia física y ocupacional, y en los servicios de patología del lenguaje. De ser así, pueden existir excepciones a estos límites. Copago de $0 por las visitas de atención médica de urgencia cubiertas por Medicare.* Pueden existir límites en la terapia física y ocupacional, y en los servicios de patología del lenguaje. De ser así, pueden existir excepciones a estos límites. Copago de $0 por las visitas de atención médica de urgencia cubiertas por Medicare.* Pueden existir límites en la terapia física, ocupacional, y en los servicios de patología del lenguaje. De ser así, pueden existir excepciones a estos límites. Copago de $0 por las visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

32 Value Premier Copago de $0 por las visitas de Terapia Física y/o del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las visitas de Terapia Física y/o del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las visitas de Terapia Física y/o del Habla y del Lenguaje cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por los servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare.* SERVICIOS MÉDICOS Y SUMINISTROS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Coseguro de 0% o 20%. Copago de $0 por los servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los servicios de rehabilitación cardiaca cubiertos por Medicare.* 19 Prótesis (incluye férulas, extremidades y ojos artificiales, etc.) Coseguro de 0% o 20%. Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

33 Value Premier Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare.* 20 Capacitación para el Autocontrol de la Diabetes, Terapia Nutricional, y Suministros (incluye cobertura de medidores de glucosa, tiras reactivas, lancetas, pruebas de evaluación, capacitación para el autocontrol, examen de retina/prueba de glaucoma, y examen de los pies/zapatos terapéuticos) Coseguro de 0% o 20%. La terapia nutricional es para las personas con diabetes o con una enfermedad renal (pero que no estén bajo tratamiento de diálisis o que no hayan tenido un trasplante de riñón) que hayan sido remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista matriculado o pueden incluir una evaluación y asesoría nutricional Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes.* Copago de $0 por la Terapia Nutricional para la Diabetes.* Copago de $0 por los artículos relacionados con la diabetes.* Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes.* Copago de $0 por la Terapia Nutricional para la Diabetes.* Copago de $0 por los artículos relacionados con la diabetes.* Copago de $0 por la capacitación para el autocontrol de la diabetes.* Copago de $0 por la Terapia Nutricional para la Diabetes.* Copago de $0 por los artículos relacionados con la diabetes.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

34 Value Premier para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal Pruebas de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y de Radiología Coseguro de 0% o 20% por pruebas de diagnóstico y radiografías. Copago de $0 por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Copago de $0 por los siguientes beneficios cubiertos por Medicare: Copago de $0 por los siguientes beneficios cubiertos por Medicare: Copago de $0 por los siguientes beneficios cubiertos por Medicare: Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios ordenados por el médico que lo trata, cuando los proporcione un servicios de laboratorio* pruebas y procedimientos de diagnóstico radiografías* servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías).* servicios de laboratorio* pruebas y procedimientos de diagnóstico radiografías* servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías).* servicios de radiología servicios de laboratorio* pruebas y procedimientos de diagnóstico radiografías* servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías).* servicios de radiología H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

35 Value Premier laboratorio certificado por las Reformas sobre el mejoramiento de los laboratorios clínicos (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se utilizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la posibilidad de una enfermedad sospechada. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de rutina, como la revisión del colesterol. servicios de radiología terapéutica.* terapéutica.* terapéutica.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

36 Value Premier SERVICIOS PREVENTIVOS 22 Examen de Densitometría Ósea (para beneficiarios de Medicare que corran riesgo) Sin coseguro, copago o deducible. Cubierto una vez cada 24 meses (o con más frecuencia si es médicamente necesario) si tiene ciertas afecciones médicas. Copago de $0 por el examen de densitometría ósea cubierto por Medicare.* Copago de $0 por el examen de densitometría ósea cubierto por Medicare.* Copago de $0 por el examen de densitometría ósea cubierto por Medicare.* 23 Exámenes Colorrectales (para beneficiarios de Medicare mayores de 50 años de edad) Sin coseguro, copago o deducible por colonoscopía o sigmoidoscopía flexible. Cubierto cuando usted esté en riesgo o cuando sea mayor de 50 años. Copago de $0 por los exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por los exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

37 Value Premier 24 Vacunas (vacuna contra la Gripe, vacuna contra la Hepatitis B para beneficiarios de Medicare que estén en riesgo, vacuna contra la Neumonía) 25 Mamografías (Examen Anual) (para mujeres con Medicare de 40 años o mayores) Copago de $0 por vacunas contra la Gripe, Neumonía y Hepatitis B. Puede que necesite la Vacuna contra la Neumonía sólo una vez en la vida. Llame a su médico para más información. Sin coseguro, copago o deducible. No se necesita remisión. Cubierto una vez al año para todas las mujeres con Medicare de 40 Copago de $0 por las vacunas contra la Gripe y la Neumonía.* Copago de $0 por la vacuna contra la Hepatitis B.* No es necesaria una remisión para las vacunas contra la Gripe y la Neumonía. Copago de $0 por las mamografías cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las vacunas contra la Gripe y la Neumonía.* Copago de $0 por la vacuna contra la Hepatitis B.* No es necesaria una remisión para las vacunas contra la Gripe y la Neumonía. Copago de $0 por las mamografías cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por las vacunas contra la Gripe y la Neumonía.* Copago de $0 por la vacuna contra la Hepatitis B.* No es necesaria una remisión para las vacunas contra la Gripe y la Neumonía. Copago de $0 por las mamografías cubiertas por Medicare.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

38 Value Premier años de edad o mayores. Una mamografía inicial cubierta para mujeres con Medicare de entre 35 y 39 años de edad. 26 Pruebas de Papanicolaou y Exámenes Pélvicos (para mujeres con Medicare) Sin coseguro, copago o deducible por pruebas de Papanicolaou. Sin coseguro, copago o deducible por exámenes pélvicos y clínicos de los senos. Copago de $0 por las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 por las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. Copago de $0 por las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres con Medicare con alto riesgo. 27 Exámenes para la Detección del Cáncer de Próstata Coseguro de 0% o 20% por examen rectal H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

39 Value Premier (para hombres con Medicare de 50 años o mayores) digital. $0 por el Análisis del antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen, PSA); coseguro de 20% por otros servicios relacionados. Copago de $0 por: Examen de detección del cáncer de próstata cubierto por Medicare* Copago de $0 por: Examen de detección del cáncer de próstata cubierto por Medicare* Copago de $0 por: Examen de detección del cáncer de próstata cubierto por Medicare* Cubierto una vez al año para todos los hombres con Medicare de 50 años de edad o mayores. 28 Enfermedad Renal en Etapa Terminal Coseguro de 0% o 20% por diálisis renal. Coseguro de 0% o 20% por la terapia nutricional para enfermedades renales Copago de $0 por diálisis Copago de $0 por diálisis Copago de $0 por diálisis H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

40 Value Premier en etapa terminal. renal.* renal.* renal.* La terapia nutricional es para las personas con diabetes o una enfermedad renal (pero que no estén bajo tratamiento de diálisis o que no hayan tenido un trasplante de riñón) que hayan sido remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista matriculado o pueden incluir una evaluación y asesoría nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. Copago de $0 por la terapia nutricional para enfermedades renales en etapa terminal.* Copago de $0 por la terapia nutricional para enfermedades renales en etapa terminal.* Copago de $0 por la terapia nutricional para enfermedades renales en etapa terminal.* H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

41 Value Premier 29 Medicamentos Recetados La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por el Plan Original de Medicare. Puede añadir la cobertura de medicamentos recetados al Plan Original de Medicare uniéndose a un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados, uniéndose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan Medicare Cost que ofrezca cobertura para Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Copago de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B Deducible anual de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B.* Copago de $0 por los medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare El plan usa un formulario. El Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Copago de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B Deducible anual de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B.* Copago de $0 por los medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare El plan usa un formulario. El plan le enviará el formulario. Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Copago de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B Deducible anual de $0 por los medicamentos cubiertos por la Parte B.* Copago de $0 por los medicamentos para quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.* Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare El plan usa un formulario. El plan le enviará el formulario. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

42 Value Premier los medicamentos recetados. plan le enviará el formulario. También puede consultar el formulario en Internet en are. Pueden aplicarse distintos costos de bolsillo para las personas que: tengan ingresos limitados, vivan en centros de atención a largo plazo, o tengan acceso a centros indígenas/tribales/urban os (Servicio de Salud para Indios) El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, se incluyen los 50 También puede consultar el formulario en Internet en Pueden aplicarse distintos costos de bolsillo para las personas que: tengan ingresos limitados, vivan en centros de atención a largo plazo, o tengan acceso a centros indígenas/tribales/urbanos (Servicio de Salud para Indios) El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, se incluyen los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que También puede consultar el formulario en Internet en Pueden aplicarse distintos costos de bolsillo para las personas que: tengan ingresos limitados, vivan en centros de atención a largo plazo, o tengan acceso a centros indígenas/tribales/urbanos (Servicio de Salud para Indios) El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, se incluyen los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

43 Value Premier estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, si está de viaje). El total de los costos anuales de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que usted, el plan y Medicare pagan. El plan podría requerir que primero pruebe un medicamento para tratar su enfermedad antes de que cubra otro medicamento usted pagará el mismo monto de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, si está de viaje). El total de los costos anuales de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que usted, el plan y Medicare pagan. El plan podría requerir que primero pruebe un medicamento para tratar su enfermedad antes de que cubra otro medicamento para esa enfermedad. Algunos medicamentos están usted pagará el mismo monto de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, si está de viaje). El total de los costos anuales de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que usted, el plan y Medicare pagan. El plan podría requerir que primero pruebe un medicamento para tratar su enfermedad antes de que cubra otro medicamento para esa enfermedad. Algunos medicamentos están H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

44 Value Premier para esa enfermedad. sujetos a límites de cantidad. sujetos a límites de cantidad. Algunos medicamentos están sujetos a límites de cantidad. Para obtener ciertos medicamentos, su proveedor debe obtener autorización previa del Plan Care1st Dual Plus (HMO SNP). El plan pagará ciertos medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de utilización de servicios. Algunos medicamentos de venta libre son más económicos que los medicamentos recetados y tan eficaces como ellos. Para obtener ciertos medicamentos, su proveedor debe obtener autorización previa del Plan Care1st Dual Plus Value. El plan pagará ciertos medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de utilización de servicios. Algunos medicamentos de venta libre son más económicos que los medicamentos recetados y tan eficaces como ellos. Comuníquese con el plan para obtener más información. Debe dirigirse a farmacias específicas para obtener un número muy limitado de Para obtener ciertos medicamentos, su proveedor debe obtener autorización previa del Plan Care1st Dual Plus Premier. El plan pagará ciertos medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de utilización de servicios. Algunos medicamentos de venta libre son más económicos que los medicamentos recetados y tan eficaces como ellos. Comuníquese con el plan para obtener más información. Debe dirigirse a farmacias específicas para obtener un número muy limitado de H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

45 Value Premier Comuníquese con el plan para obtener más información. Debe dirigirse a farmacias específicas para obtener un número muy limitado de medicamentos, debido a que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir los requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores o educación del paciente que rigen para estos medicamentos. Estos medicamentos figuran en el sitio web, en el formulario y en los materiales impresos del plan, así como también en el Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de medicamentos, debido a que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir los requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores o educación del paciente que rigen para estos medicamentos. Estos medicamentos figuran en el sitio web, en el formulario y en los materiales impresos del plan, así como también en el Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real del medicamento es menor que la cantidad regular de costos compartidos para dicho medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad medicamentos, debido a que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir los requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores o educación del paciente que rigen para estos medicamentos. Estos medicamentos figuran en el sitio web, en el formulario y en los materiales impresos del plan, así como también en el Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real del medicamento es menor que la cantidad regular de costos compartidos para dicho medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

46 Value Premier Medicare en Medicare.gov. mayor de costos compartidos. mayor de costos compartidos. Si el costo real del medicamento es menor que la cantidad regular de costos compartidos para dicho medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad mayor de costos compartidos. Paga un deducible anual de $0. Cobertura Inicial Según sus ingresos y estado institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca Paga un deducible anual de $0. Cobertura Inicial Según sus ingresos y estado institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), uno de los siguientes: Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.50 Por todos los demás medicamentos: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.30. Paga un deducible anual de $0. Cobertura Inicial Según sus ingresos y estado institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), uno de los siguientes: Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.50 Por todos los demás medicamentos: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.30. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

47 Value Premier tratados como genéricos), uno de los siguientes: Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.50 Por todos los demás medicamentos: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.30. Farmacia Minorista Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (30 días) suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este Farmacia Minorista Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (30 días) suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro de tiempo extendido. Por favor póngase en contacto con el plan para obtener más información. Farmacias de Atención a Largo Plazo Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (31 Farmacia Minorista Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (30 días) suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro de tiempo extendido. Por favor póngase en contacto con el plan para obtener más información. Farmacias de Atención a Largo Plazo Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (31 H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

48 Value Premier suministro de tiempo extendido. Por favor póngase en contacto con el plan para obtener más información. Farmacias de Atención a Largo Plazo Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (31 días) Pedido por Correo Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para tres meses (90 días) días) Pedido por Correo Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro de tiempo extendido. Por favor póngase en contacto con el plan para obtener más información. Cobertura Catastrófica Una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo por medicamentos hayan llegado a $4,550, el copago será de $0. días) Pedido por Correo Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para tres meses (90 días) No todos los medicamentos están disponibles en este suministro de tiempo extendido. Por favor póngase en contacto con el plan para obtener más información. Cobertura Catastrófica Una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo por medicamentos hayan llegado a $4,550, el copago será de $0. No todos los medicamentos H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

49 Value Premier están disponibles en este suministro de tiempo extendido. Por favor póngase en contacto con el plan para obtener más información. Cobertura Catastrófica Una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo por medicamentos hayan llegado a $4,550, el copago será de $0. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, entre ellas, enfermedades mientras viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, entre ellas, enfermedades mientras viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un monto superior al monto habitual del costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar a la farmacia el costo total del medicamento y enviar la documentación para recibir un reembolso por parte del Value. Usted puede obtener los Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, entre ellas, enfermedades mientras viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un monto superior al monto habitual del costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar a la farmacia el costo total del medicamento y enviar la documentación para recibir un reembolso por parte del Premier. Usted puede obtener los H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

50 Value Premier red. Es posible que deba pagar un monto superior al monto habitual del costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar a la farmacia el costo total del medicamento y enviar la documentación para recibir un reembolso por parte del (HMO SNP). medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (30 días) Cobertura Inicial Fuera de la Red Según sus ingresos y estado institucional, recibirá un reembolso del Plan Care1st Dual Plus Value por hasta el costo total del medicamento menos lo siguiente: medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (30 días) Cobertura Inicial Fuera de la Red Según sus ingresos y estado institucional, recibirá un reembolso del Plan Care1st Dual Plus Premier por hasta el costo total del medicamento menos lo siguiente: Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: suministro para un mes (30 días) Cobertura Inicial Fuera de Por los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos), uno de los siguientes: Por los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos), uno de los siguientes: H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

51 Value Premier la Red Según sus ingresos y estado institucional, recibirá un reembolso del Plan Care1st Dual Plus por hasta el costo total del medicamento menos lo siguiente: Por los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos), uno de los siguientes: Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.50 Por todos los demás medicamentos comprados Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.50 Por todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.30 Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo por medicamentos hayan llegado a $4,550, recibirá un reembolso completo por los medicamentos comprados fuera de la red. Consulte la página 60 para obtener más información Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.50 Por todos los demás medicamentos comprados fuera de la red: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.30 Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo por medicamentos hayan llegado a $4,550, recibirá un reembolso completo por los medicamentos comprados fuera de la red. Consulte la página 60 para obtener más información H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

52 Value Premier fuera de la red: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.30 sobre medicamentos recetados. sobre medicamentos recetados. Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo por medicamentos hayan llegado a $4,550, recibirá un reembolso completo por los medicamentos comprados fuera de la red Servicios Dentales Los servicios dentales preventivos (como Consulte la página 60 para obtener más información sobre medicamentos recetados. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

53 Value Premier limpiezas) no están cubiertos. Copago de $0 o de $0 a $300 por beneficios dentales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por hasta 1 examen oral cada seis meses Copago de $0 por hasta 1 limpieza cada seis meses De $0 a $20 por hasta 1 tratamiento con flúor por año Copago de $0 o de $0 a $300 por beneficios dentales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por hasta 1 examen oral cada seis meses Copago de $0 por hasta 1 limpieza cada seis meses De $0 a $20 por hasta 1 tratamiento con flúor por año Copago de $0 o de $0 a $300 por beneficios dentales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por hasta 1 examen oral cada seis meses Copago de $0 por hasta 1 limpieza cada seis meses De $0 a $20 por hasta 1 tratamiento con flúor por año Copago de $0 por hasta 1 radiografía cada tres años Copago de $0 por hasta 1 radiografía cada tres años Copago de $0 por hasta 1 radiografía cada tres años El plan ofrece beneficios dentales completos adicionales. Consulte la página 60 para El plan ofrece beneficios dentales completos adicionales. Consulte la página 60 para El plan ofrece beneficios dentales completos adicionales. Consulte la página 60 para H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

54 Value Premier 31- Servicios de Audición Los exámenes de rutina de audición y los aparatos auditivos no están cubiertos. Coseguro de 0% o 20% por exámenes de diagnóstico de audición. obtener más información sobre servicios dentales. Copago de $0 por los exámenes de diagnóstico de audición cubiertos por Medicare* obtener más información sobre servicios dentales. Copago de $0 por los exámenes de diagnóstico de audición cubiertos por Medicare* obtener más información sobre servicios dentales. Copago de $0 por los exámenes de diagnóstico de audición cubiertos por Medicare* $0 de copago por: hasta 1 examen de rutina de audición por año hasta 1 prueba de audífonos por año Copago de $0 por hasta 2 aparatos auditivos cada dos años. Límite de $1,000 de $0 de copago por: hasta 1 examen de rutina de audición por año hasta 1 prueba de audífonos por año Copago de $0 por hasta 2 aparatos auditivos cada dos años. Límite de $1,000 de cobertura del plan por aparatos auditivos $0 de copago por: hasta 1 examen de rutina de audición por año hasta 1 prueba de audífonos por año Copago de $0 por hasta 2 aparatos auditivos cada dos años. Límite de $1,000 de cobertura del plan por aparatos auditivos H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

55 Value Premier cobertura del plan por aparatos auditivos cada año. cada año. cada año Servicios de la Vista Coseguro de 0% o 20% por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista. Los exámenes de rutina de los ojos y los anteojos no están cubiertos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Las pruebas anuales de detección del glaucoma están cubiertas para las Copago de $0 por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista* y hasta 1 examen de rutina de la vista por año Copago de $0 por: un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas* hasta un par de anteojos por año Copago de $0 por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista* y hasta 1 examen de rutina de la vista por año Copago de $0 por: un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas* hasta un par de anteojos por año Copago de $0 por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista* y hasta 1 examen de rutina de la vista por año Copago de $0 por: un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas* hasta un par de anteojos por año H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

56 Value Premier personas en riesgo. Límite de cobertura del plan de $200 por artículos para la vista por año. Límite de cobertura del plan de $200 por artículos para la vista por año. Límite de cobertura del plan de $200 por artículos para la vista por año. 33 Examen de Bienvenida a Medicare y Visita Preventiva Anual Cuando se afilia a la Parte B de Medicare, usted cumple con los requisitos para lo siguiente: Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B puede obtener un examen de Bienvenida a Medicare o una visita Preventiva Anual. Copago de $0 por los exámenes de rutina. Copago de $0 por el examen físico preventivo inicial cubierto por Medicare y visitas anuales de bienestar.* Límite de 1 examen por año. Copago de $0 por los exámenes de rutina. Copago de $0 por el examen físico preventivo inicial cubierto por Medicare y visitas anuales de bienestar.* Límite de 1 examen por año. Copago de $0 por los exámenes de rutina. Copago de $0 por el examen físico preventivo inicial cubierto por Medicare y visitas anuales de bienestar. Límite de 1 examen por año. Después de sus primeros 12 meses, usted puede obtener una visita Preventiva Anual cada 12 meses. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

57 Value Premier No hay coseguro, copago o deducible para el examen de Bienvenida a Medicare, ni para la visita Preventiva Anual Educación para la Salud y el Bienestar El examen de Bienvenida a Medicare no incluye pruebas de laboratorio. Para dejar de fumar: Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos intentos de asesoría dentro de un periodo de 12 meses si se le diagnostica una enfermedad relacionada con el hábito de fumar o toma actualmente medicamentos que puedan verse afectados El plan cubre los siguientes beneficios de educación para la salud/bienestar: Materiales escritos de educación para la salud, entre ellos boletines informativos El plan cubre los siguientes beneficios de educación para la salud/bienestar: Materiales escritos de educación para la salud, entre ellos boletines informativos El plan cubre los siguientes beneficios de educación para la salud/bienestar: Materiales escritos de educación para la salud, entre ellos boletines informativos H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

58 Value Premier por el tabaco. Cada intento de asesoría incluye hasta cuatro visitas en persona. Usted paga un coseguro, y se aplica el deducible de la Parte B. Copago de $0 por la prueba de VIH, pero generalmente usted paga 0% o 20% de la cantidad aprobada por Medicare de la visita al médico. La prueba de VIH está cubierta para las mujeres con Medicare que estén embarazadas y para las personas en riesgo de infectarse, incluyendo cualquier Capacitación Nutricional Programa Adicional para Dejar de Fumar Membresía en un Gimnasio/Clases de Acondicionamiento Físico Línea Directa de Servicios de Enfermería Copago de $0 por cada sesión de asesoría para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada prueba de VIH cubierta por Medicare.* La prueba de VIH está cubierta para las mujeres con Medicare que estén embarazadas y para las personas en riesgo de Capacitación Nutricional Programa Adicional para Dejar de Fumar Membresía en un Gimnasio/Clases de Acondicionamiento Físico Línea Directa de Servicios de Enfermería Copago de $0 por cada sesión de asesoría para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada prueba de VIH cubierta por Medicare.* La prueba de VIH está cubierta para las mujeres con Medicare que estén embarazadas y para las personas en riesgo de infectarse, incluyendo cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta Capacitación Nutricional Programa Adicional para Dejar de Fumar Membresía en un Gimnasio/Clases de Acondicionamiento Físico Línea Directa de Servicios de Enfermería Copago de $0 por cada sesión de asesoría para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada prueba de VIH cubierta por Medicare.* La prueba de VIH está cubierta para las mujeres con Medicare que estén embarazadas y para las personas en riesgo de infectarse, incluyendo cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

59 Value Premier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. infectarse, incluyendo cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. Consulte la página 61 para obtener más información sobre la Educación para la Salud y el Bienestar. prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. Consulte la página 61 para obtener más información sobre la Educación para la Salud y el Bienestar. prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. Consulte la página 61 para obtener más información sobre la Educación para la Salud y el Bienestar. Transporte (Rutina) No está cubierto. Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un establecimiento aprobado por el plan. Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un establecimiento aprobado por el plan. Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un establecimiento aprobado por el plan. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

60 Consulte la página 61 para obtener más información sobre el transporte de rutina. Acupuntura No está cubierto. Este plan no cubre la acupuntura. Value Consulte la página 61 para obtener más información sobre el transporte de rutina. Copago de $0 por hasta 15 visitas por año. Premier Consulte la página 61 para obtener más información sobre el transporte de rutina. Copago de $0 por hasta 15 visitas por año. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

61 as Información adicional del plan Sección 3 Esta sección proporciona detalles adicionales sobre algunos de los beneficios que aparecen en la Sección 2. Los elementos enumerados a continuación corresponden a los mismos números en la Sección 2. Para obtener más información, llame al Plan Care1st Dual Plus, al Value y al Premier a los números telefónicos que aparecen en la página 8, o bien, visite Medicamentos Recetados (consulte la página 40) Suministro de Transición Extendido de Medicamentos Recetados no incluidos en la Lista de Medicamentos del Plan Care1st Dual Plus, del Value y del Premier Si está tomando un medicamento recetado que no se encuentre incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o si el medicamento tiene alguna restricción, cubriremos un suministro temporal de su medicamento dos veces solamente durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Estos suministros temporales cubrirán un máximo de 30 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Debe obtener el medicamento recetado en una farmacia de la red. Al brindarle dos suministros temporales, le damos tiempo para consultar con su médico sobre el cambio en la cobertura y para decidir qué desea hacer. (No se aplica a miembros que se encuentren en un centro de atención a largo plazo). 30 Servicios Dentales (consulte la página 51) Beneficios Dentales de Rutina Se aplica un copago de $0 por servicios de exámenes orales, limpieza y radiografías recibidos de un dentista general. Copagos de $0 a $20 por tratamientos de flúor se aplican a servicios recibidos de un dentista general. Pueden aplicarse copagos adicionales por radiografías dentales completas recibidas con una frecuencia mayor a los tres años, y/o radiografías especializadas de diagnóstico, como vistas verticales múltiples de aleta de mordida. Los copagos dentales están sujetos a cambios. Consulte el Manual Dental del Miembro para obtener más detalles. Beneficios Dentales Completos La autorización/remisión del Plan se aplica sólo a los Servicios Dentales cubiertos por Medicare. No se requiere autorización/remisión del plan para otros Servicios Dentales Completos. Se podría solicitar una autorización de beneficios previa de su proveedor de beneficios dentales para ciertos servicios dentales. Los copagos dentales están sujetos a cambios. Consulte el Manual Dental del Miembro para obtener más detalles. Reembolso Dental H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

62 as Información adicional del plan Sección 3 Care1st proporcionará un beneficio dental adicional para ayudar a los beneficiarios con la reducción del costo de los servicios dentales cubiertos que no pertenezcan a Medicare. Los beneficiarios que están inscritos en Care1st cumplen con los requisitos para solicitar que Care1st les reembolse los gastos de beneficios dentales que no estén cubiertos por Medicare por hasta un monto de $500 para los miembros del Condado de Los Ángeles únicamente, y de $275 para los miembros de los Condados de Orange, San Bernardino y San Diego. El reembolso se basa en los servicios prestados durante el año de beneficios por un proveedor de servicios dentales. 34 Educación para la Salud y el Bienestar (consulte la página 56) A través del programa Silver Sneakers, Care1st ofrece una membresía de gimnasio a los miembros del (HMO SNP), del Value (HMO SNP) y del Premier. No se cobran cargos adicionales por esta membresía de gimnasio en una ubicación aprobada por el plan. Para obtener más información sobre este programa, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Care1st al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Transporte de Rutina (consulte la página 58) Care1st ofrece transporte de ida y vuelta hacia los lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos, para acceder a los servicios médicos. El transporte debe reservarse 24 horas antes llamando al Departamento de Servicios al Miembro al 1-87-RIDEC1ST ( ), de 8 a.m. a 6 p.m. de lunes a viernes. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

63 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Las tablas de esta sección muestran los beneficios que ofrece a los beneficiarios que cumplen con los requisitos. Para cada beneficio, se puede observar lo que cubre el Plan Original de ( solo) y lo que cubre nuestro plan. Es posible que usted no reúna los requisitos para todos los beneficios de enlistados. Si reúne los requisitos para un beneficio de que el, el Value y el Premier no ofrecen, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros. Podemos ayudarlo a encontrar el proveedor apropiado y coordinar el beneficio por usted. Consulte la Sección 2 de este Resumen de Beneficios para obtener más información sobre los beneficios que recibirá como parte del, del Value y del Premier. Todos los miembros que reúnen los requisitos para la cobertura completa de pueden recibir los siguientes servicios del Plan de Salud y : Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier 1. Servicios para pacientes hospitalizados Copago de $0 por los servicios cubiertos por 2. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 Copago de $0 por cada visita a un centro para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

64 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio 3. Servicios de clínicas de salud rurales Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. Con cobertura de Medicare vigente a partir de la fecha de aprobación de participación por parte de la clínica. 4. Servicios de un centro de salud calificado federalmente Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. 5. Servicios de laboratorio Copago de $0 por los servicios cubiertos por 6. Radiografías Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por las pruebas, los servicios de laboratorio y los procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare. Copago de $0 por las radiografías, los servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías) y los servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. 7. Atención para pacientes mayores de 21 años en hospitales de enfermería especializada: Cuidados subagudos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios en Hospitales de Enfermería Especializada (Skilled Nursing H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

65 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier Facility, SNF). 8. Servicios y suministros para la planificación familiar Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. 9. Servicios de médicos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria para recibir beneficios cubiertos por Medicare. Copago de $0 por cada visita al especialista para recibir beneficios cubiertos por Medicare. 10. Servicios dentales médicos y quirúrgicos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 o de $0 a $300 por beneficios dentales cubiertos por Medicare. (Los costos compartidos dependen de su nivel de elegibilidad para Medicaid) 11. Servicios de oftalmología Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista, y hasta un examen de la vista de rutina H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

66 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier por año. 12. Servicios de optometría Copago de $0 por los servicios cubiertos por 13. Servicios de enfermero/a anestesista Copago de $0 por los servicios cubiertos por 14. Abastecimiento de materiales médicos (no incluye cremas para la incontinencia y lavados) Copago de $0 por los servicios cubiertos por 15. Equipo Médico Duradero Copago de $0 por los servicios cubiertos por. Copago de $0 por el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista, y hasta un examen de la vista de rutina por año. Copago de $0 por los beneficios cubiertos por Medicare Copago de $0 por el abastecimiento de materiales médicos cubiertos por Medicare Copago de $0 por los artículos cubiertos por Medicare. 16. Audífonos Copago de $0 por los servicios cubiertos por 17. Fórmulas enterales Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por hasta 2 audífonos cada dos años. Límite de $1000 por audífonos por año. Copago de $0 por los beneficios cubiertos por H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

67 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier Medicare. 18. Servicio de partera certificada Copago de $0 por los servicios cubiertos por 19. Servicios de atención de la salud en el hogar a través de una agencia de atención de la salud en el hogar (se incluyen servicios de asistencia de salud y de enfermería en el hogar, terapia física y ocupacional, servicios de audiología y patología del habla, servicios de enfermería discontinuos, asistentes de salud en el hogar, artículos médicos, equipos y artefactos) Copago de $0 por los servicios cubiertos por 20. Terapia física y servicios relacionados Copago de $0 por los servicios cubiertos por 21. Centros de rehabilitación Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. Copago de $0 por los servicios de atención de la salud en el hogar cubiertos por Medicare Copago de $0 por las visitas de terapia física cubiertas por Medicare. Copago de $0 22. Clínica (clínica organizada para pacientes Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por las visitas cubiertas por H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

68 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio ambulatorios, Servicios de Salud para Indios, centros de maternidad alternativos, centros quirúrgicos ambulatorios) Value Premier Medicare. 23. Terapia ocupacional Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por las visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare 24. Servicios farmacéuticos y medicamentos recetados Copago de $0 por los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare Cobertura Inicial Medicamentos genéricos: copago de $0, $1.10 o $2.50 o coseguro de 15% Todos los demás medicamentos: copago de $0, $3.30 o $6.30 o coseguro de 15% Cobertura Catastrófica Copago de $0 a $6.30 o coseguro de 5%, una vez que los gastos anuales de su propio bolsillo hayan llegado a $4, Prótesis (dispositivos ortopédicos), ojos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los artículos cubiertos por H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

69 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier protésicos Medicare 26. Programa de Servicios Perinatales Completos (servicios preventivos) Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. 27. Atención médica diurna para adultos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. 28. Servicios de diálisis crónica Copago de $0 por los servicios cubiertos por 29. Servicios de rehabilitación (atención médica diurna para adultos [Adult Day Health Care, ADHC], diálisis crónica, desintoxicación de heroína para pacientes ambulatorios, salud mental de rehabilitación, Programa Drug, centros de rehabilitación independientes) 30. Institutos para enfermedades mentales (para pacientes menores de 21 años y mayores de 65 años, incluida la atención psiquiátrica para pacientes Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por diálisis renal. Copago de $0 por las visitas cubiertas por Medicare. Copago de $0 por los beneficios cubiertos por Medicare H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

70 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio hospitalizados) 31. Centro de cuidados intermedios Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier Copago de $0 por los beneficios cubiertos por Medicare. 32. Enfermera partera Copago de $0 por los servicios cubiertos por 33. Servicios de hospicio Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los beneficios cubiertos por Medicare. Usted debe obtener atención en un programa de hospicio certificado por Medicare. 34. Servicios relacionados con la tuberculosis (TB) 35. Cuidado respiratorio para pacientes que dependen de un respirador artificial Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por servicios de consulta en hospicio por única vez. Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. 36. Enfermera de la familia con práctica médica Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Medicare. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

71 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio 37. Hospital rural de atención primaria Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier Copago de $0 por los servicios cubiertos por Medicare. 38. Establecimiento de salud no médico Copago de $0 por los servicios cubiertos por 39. Servicios de hospital para emergencias Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por atención médica en una institución religiosa del cuidado de la salud no médica Copago de $0 por las visitas a una sala de emergencias cubiertas por Medicare. Máximo de $25,000 por los servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. 40. Transporte. (El Estado proporciona servicio de transporte médico de emergencia y en casos que no sean emergencias. Cumple con los requisitos federales para la seguridad del transporte para los servicios médicamente necesarios). Copago de $0 por los servicios cubiertos por Ambulancia: Copago de $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare Transporte de Rutina: Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un establecimiento aprobado por el plan. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

72 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Los miembros que cumplen con los requisitos para los programas de exención de o que cumplen con criterios específicos de elegibilidad médica también pueden recibir los siguientes servicios de * Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio 1. Enfermería privada (exención únicamente) 2. Atención comunitaria y en el hogar para personas mayores discapacitadas funcionalmente (exención únicamente) 3. Vivienda respaldada por la comunidad (exención únicamente) Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por 4. Servicios de atención personal Copago de $0 por los servicios cubiertos por 5. Servicios para embarazadas que tratan una afección que podría afectar a la mujer y/o al feto (no están específicamente establecidos como beneficios pero constituyen una disposición obligatoria según las normas Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier No está cubierto. Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. No está cubierto. No está cubierto. Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

73 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) federales) Categoría del Beneficio Value Premier 6. Servicios de orientación familiar y matrimonial (Detección temprana y periódica, diagnóstico y servicios de tratamiento, y exención únicamente) 7. Servicios de trabajadores sociales clínicos certificados (Detección temprana y periódica, diagnóstico y servicios de tratamiento, y exención únicamente) 8. Administración de casos (Detección temprana y periódica, diagnóstico y servicios de tratamiento, y exención únicamente) 9. Servicios de una agencia de enfermería privada (Detección temprana y periódica, diagnóstico y servicios de tratamiento, y exención únicamente) 10. Servicios de un proveedor de enfermeros/as particulares (Detección temprana y periódica, diagnóstico y Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los servicios cubiertos por Medicare. Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. Copago de $0 por los servicios cubiertos por Medicare. No está cubierto. No está cubierto. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

74 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio servicios de tratamiento, y exención únicamente) 11. Servicios no médicos (exención únicamente) Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. 12. Atención para pacientes menores de 21 años en centros de enfermería pediátrica: Servicios subagudos (Detección temprana y periódica, diagnóstico y servicios adicionales al tratamiento) Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare. * Nota: Debe cumplir con criterios específicos de elegibilidad para poder recibir beneficios a través del programa de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (Early Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) o a través de otros programas de exención de. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

75 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Algunos miembros que tienen cobertura total de también pueden recibir los siguientes beneficios** Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio 1. Servicios de podiatría Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier Copago de $0 por los beneficios de podiatría y las visitas de rutina cubiertos por Medicare. 2. Servicios quiroprácticos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare Copago de $0 Visitas de rutina, Condado de San Diego: Sin cobertura Value, Condados de Orange y San Bernardino, y Plan Care1st Dual Plus Premier, Condado de Los Ángeles: Copago de $0 por hasta 15 visitas de rutina por año. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

76 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio 3. Servicios psicológicos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Value Premier Copago de $0 por las visitas de salud mental cubiertas por Medicare. 4. Servicios de ópticos y de laboratorios de fabricación de artículos ópticos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 por hasta un par de anteojos por año. Límite de $200 por artículos para la vista por año. 5. Cremas para la incontinencia y lavados Copago de $0 por los servicios cubiertos por 6. Servicios de acupuntura Copago de $0 por los servicios cubiertos por Sin cobertura aparte del Plan Original de Medicare., Condado de San Diego: Sin cobertura Value, H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

77 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier Condados de Orange y San Bernardino, y Plan Care1st Dual Plus Premier, Condado de Los Ángeles: Copago de $0 por hasta 15 visitas por año. 7. Servicios de audiología Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por los exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare Copago de $0 por hasta 1 examen de audición de rutina por año. Copago de $0 por hasta 1 prueba para audífonos de rutina por año. 8. Servicios dentales Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por exámenes orales y limpiezas (límite de un(a) examen/limpieza cada seis meses). $0 a $20 por tratamientos con flúor (límite de un tratamiento por año). Copago de $0 por radiografías dentales (límite H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

78 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 Programa del Estado de California Beneficios cubiertos para las personas que cumplen con los requisitos para acceder a la doble cobertura (beneficiarios de Medicare y de ) Categoría del Beneficio Value Premier de un conjunto completo de radiografías cada tres años). Servicios dentales adicionales cubiertos que no son de rutina; los copagos/coseguros varían, dependiendo del servicio adicional recibido. 9. Patología del habla/terapia del habla Copago de $0 por los servicios cubiertos por 10. Dentaduras postizas Copago de $0 por los servicios cubiertos por 11. Anteojos, otros dispositivos para ojos Copago de $0 por los servicios cubiertos por Copago de $0 por las visitas de terapia del habla y lenguaje cubiertas por Medicare. Cubierto. Los copagos/coseguros varían. Copago de $0 por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Copago de $0 por hasta un par de anteojos por año. Límite de $200 por artículos para la vista por año. H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

79 as DECLARACIÓN COMPLETA POR ESCRITO PARA LOS POSIBLES MIEMBROS Sección 4 **Nota: La legislación promulgada en julio de 2009 agregó la Sección del Código de Instituciones y Bienestar Social (Welfare and Institutions Code) para excluir diversas categorías de beneficios opcionales de la cobertura en virtud del programa. Los beneficios opcionales indicados se excluyen de la cobertura del programa a partir del 1 de julio de La política de exclusión de beneficios opcionales no se aplica a los siguientes beneficiarios: 1) los beneficiarios menores de 21 años para los servicios prestados conforme al programa de Detección Temprana Periódica, Diagnóstico y Tratamiento [Early Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT]; 2) los beneficiarios que residen en un hospital de enfermería especializada (hospitales de enfermería de Nivel A y Nivel B, incluidos los centros de cuidados subagudos); 3) las beneficiarias que estén embarazadas (beneficios y servicios relacionados con el embarazo y otros beneficios y servicios para tratar afecciones que, si no se tratan, podrían provocar dificultades en el embarazo; 4) los beneficiarios de los Servicios para Niños de California; y 5) los beneficiarios inscritos en el Programa de Atención Completa para Personas Mayores. La mayoría de los reclamos por los servicios de beneficios opcionales excluidos, facturados por un médico o un grupo de médicos siguen siendo reembolsables al 1 de julio de 2009 o después de dicha fecha. Sin embargo, se denegarán estos reclamos si el proveedor que prestó los servicios no es un médico, sino uno de los proveedores de beneficios opcionales. Puede encontrar más información sobre los servicios y beneficios reducidos que se ven afectados por esta nueva legislación en el sitio web del Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California en Revisión: julio de 2010 H5928_11_001_MK_DPAD_FINAL_SPA CMS Approved

80 Plan 2011 RESUMEN DE Care1st Dual Plus Value Premier CONDADOS Los Angeles San Diego Orange San Bernardino Care1st Health Plan P.O. Box 4239 Montebello, CA Servicios para los Miembros :00 a.m. a 8:00 p.m. 7 días a la semana Asistencia TTY para las personas con impedimentos auditivos (a través del California Relay Service) :00 a.m. a 8:00 p.m. 7 días a la semana MS-ME ca/medicare