Resumen de Beneficios. Bronx, Kings, Manhattan, Queens y Richmond

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1 Resumen de Beneficios 2013 PPO I, PPO II, PPO III, PPO High Option Bronx, Kings, Manhattan, Queens y Richmond H5528_123109s Acceptado 09/12/2012

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3 Resumen de beneficios INTRODUCCIÓN PPO I, PPO II, PPO III y PPO High Option del 1.º de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 Bronx, Kings, Manhattan, Queens y Richmond Gracias por su interés en PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option. Nuestros planes son ofrecidos por Group Health Incorporated/EmblemHealth Medicare PPO, una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le ofrece información sobre algunas características de nuestros planes. No menciona todos los servicios cubiertos, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene opciones en su atención médica Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre diferentes opciones de Una opción es el plan Original (cargo-por-servicio) Otra opción es un plan de salud de Medicare, como PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option. Además, puede tener otras opciones. Usted elige. Independientemente de lo que decida, sigue estando en el programa Puede inscribirse o darse de baja de un plan solamente en ciertos momentos. Llámenos al número telefónico que se encuentra al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Puede comparar los planes PPO I, PPO II, PPO III, PPO High Option y el plan Original Medicare mediante este Resumen de beneficios. Los cuadros que se encuentran en este libro contienen algunos beneficios importantes para la salud. Para cada beneficio, puede observar lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan Original Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original Además, ofrecemos más beneficios que pueden cambiar de un año a otro. Dónde están disponibles los planes PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option? El área de servicio para estos planes incluye: los condados del Bronx, Kings, New York, Queens y Richmond, Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en alguno de estos planes. Quién es elegible para inscribirse en los planes PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option? Puede inscribirse en los planes PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option si califica para adherirse a la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. No obstante, las personas que sufren de enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para adherirse a los planes, a menos que sean miembros de nuestra organización y hayan sido miembros desde que comenzaron a someterse a diálisis. Puedo elegir los médicos? Los planes PPO I, PPO II, PPO III y PPO High Option han formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Puede utilizar los servicios de cualquier médico que forme parte de nuestra red. También puede visitar los médicos que no pertenezcan a la red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de proveedores comunicándose con el número de Servicio de atención al cliente que se encuentra al final de esta introducción. H5528_ Acceptado 09/12/2012 1

4 Qué sucede si visito un médico que no pertenece a la red? Puede ir a médicos, especialistas u hospitales dentro o fuera de la red. Es posible que tenga que pagar más para los servicios que recibe fuera de la red y es posible que tenga que seguir reglas especiales antes de obtener servicios dentro o fuera de la red. Para obtener más información, llame al número del Servicio de atención al cliente que aparece al final de esta introducción. Dónde puedo obtener los medicamentos de receta si me inscribo en este plan? Los planes PPO II, PPO III y PPO High Option han formado una red de farmacias. Debe comprar en una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus medicamentos de receta si los compra en una farmacia fuera-de-la-red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en El número de nuestro servicio de atención al cliente aparece al final de esta introducción. Mi plan cubre los medicamentos de Medicare Parte B o Parte D? Los planes PPO II, PPO III y PPO High Option cubren los medicamentos de receta de la Parte B de Medicare y los de la Parte D de El plan PPO I cubre los medicamentos de receta de la Parte B de El plan PPO I NO cubre los medicamentos de receta de la Parte D de Qué es una farmacopea de medicamentos de receta? Los planes PPO II, PPO III y PPO High Option usan una farmacopea. Una farmacopea es un listado de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente, podremos agregar, quitar o realizar cambios a los límites de cobertura de ciertos medicamentos o también podremos cambiar el monto que usted debe pagar por un medicamento. Si realizamos cualquier modificación a la farmacopea que limite la capacidad de nuestros miembros de comprar sus medicamentos de receta, notificaremos a los miembros afectados antes de realizar dicha modificación. Le enviaremos una farmacopea. Además, puede ver nuestra farmacopea completa en nuestro sitio web Si actualmente está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestra farmacopea o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal de ese medicamento. Puede comunicarse con nosotros para pedir, con la ayuda de su médico, una excepción o para cambiar a un medicamento alternativo que se encuentre listado en nuestra farmacopea. Llámenos para saber si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. Cómo puedo obtener ayuda adicional respecto de los costos del plan para los medicamentos de receta u obtener ayuda adicional respecto de otros costos de Medicare? Puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos de receta, como así también para obtener ayuda con otros costos de Para saber si califica para recibir ayuda adicional, llame a alguno de los siguientes números: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y visitar para conocer los Programas para las personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare & You. La Administración de Seguro Social al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o La oficina de Medicaid de su estado. Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante todo un año calendario. Los beneficios del plan y la participación en los costos pueden variar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (el área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir rescindir un contrato con un plan. Incluso si su plan Medicare 2

5 Advantage deja el programa, usted no perderá su cobertura de Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, usted debe recibir una carta, al menos, 90 días antes de que su cobertura finalice. En la carta se le explicarán sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como miembro de PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option, usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted cree que debería estar cubierto. Si negamos la cobertura para el artículo o servicio que solicita, usted tiene derecho a apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación o apelación de cobertura acelerada (rápida) si cree que esperar una decisión podría poner en grave riesgo su vida o su salud, o podría afectar su capacidad de recuperar su funcionalidad máxima. Si su médico aprueba o apoya la solicitud rápida, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene cualquier tipo de problema, con nosotros o con un proveedor, que no esté relacionado con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Como miembro de los planes PPO II, PPO III o PPO High Option, usted tiene derecho a pedir una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, presentar una apelación si le negamos la cobertura para un medicamento de receta y presentar una queja formal. Tiene derecho a pedir una determinación de cobertura si desea que nosotros cubramos un medicamento de la parte D que considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede pedirnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que debe obtener un medicamento no preferido a un costo de bolsillo menor. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, como un límite en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener su medicamento de receta en una farmacia. Su médico debe suministrar una declaración para avalar su pedido de excepción. Si negamos la cobertura para su(s) medicamento(s) de receta(s), usted tiene derecho a apelar y pedirnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene cualquier tipo de problema, con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red, que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento de receta. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es un Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (MTM)? Un Programa de Administración de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecer. Pueden invitarlo a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Puede decidir no participar, pero le recomendamos que aproveche completamente este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Qué tipo de medicamentos puede cubrir la Parte B de Medicare? La parte B de Medicare puede cubrir algunos medicamentos de receta para pacientes ambulatorios. Pueden incluirse, de manera no taxativa, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con nosotros para obtener más información. 3

6 Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y se administran por una persona adecuadamente capacitada (que puede ser el paciente) bajo supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres. Eritropoyetina (Epoetina Alfa o Epogen ): Inyectable, si sufre de enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para la hemofilia: Factores de coagulación autoinyectables si sufre de hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados que son inherentes al servicio del médico. Medicamentos inmunosupresores: La terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados, si el trasplante se realizó en un centro certificado por Medicare y si lo pagó Medicare o una compañía privada de seguros como el pagador principal de su cobertura de la Parte A de Algunos medicamentos orales contra el cáncer: Si el mismo medicamento está disponible como inyectable. Medicamentos orales antieméticos: Si se somete a un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Los medicamentos de inhalación e infusión proporcionados a través de equipos médicos duraderos. Dónde puedo obtener información sobre las calificaciones del plan? El programa Medicare califica el nivel de desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, en la detección y prevención de enfermedades, calificaciones por parte de los pacientes y servicio de atención al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar los recursos que aparecen en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de salud y medicamentos) y, luego, Compare Drug and Health Plans (Comparar los planes de salud y medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes Medicare de su área. También puede comunicarse directamente con nosotros para obtener una copia de las calificaciones para este plan. Nuestro número del servicio de atención al cliente se indica a continuación. 4

7 Llame a EmblemHealth Medicare PPO para obtener más información sobre los planes PPO I, PPO II, PPO III o PPO High Option. Visítenos en o llámenos: Horario del Servicio de atención al Cliente del 1.º de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 a.m. a 8 p.m., Hora del este Horario del Servicio de atención al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8 a.m. a 8 p.m., Hora del este Los miembros actuales deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Los miembros actuales deben llamar al número local si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número local si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Los miembros actuales deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos de receta de la Parte D de (TTY/TDD ). Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número gratuito si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos de receta de Medicare Parte D. (TTY/ TDD ). Los miembros actuales deben llamar al número local si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos de receta de la Parte D de (TTY/TDD ). Las personas que deseen ser miembros deben llamar al número local si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos de receta de la Parte D de (TTY/TDD ). Para obtener más información acerca de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite en Internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Comuníquese con nuestro número de servicio al cliente arriba para más información. 5

8 Resumen de beneficios Si desea hacer alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con EmblemHealth Medicare COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I INFORMACIÓN IMPORTANTE 6 1. Primas y otra información importante En el año 2012, la prima mensual de la Parte B era $99.90 y se puede modificar para el año 2013, y el importe deducible anual de la Parte B era $140, y se puede modificar para el año Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son a menudo más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de la gente pagará la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para las personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Prima mensual del plan de $0, además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan de Medical Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para las personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que se encuentran fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de Medicare y solamente cobrarán hasta un importe aprobado por Si opta por un médico fuera de la red que NO acepta la asignación de Medicare, su coseguro puede basarse en el importe aprobado por Medicare más un importe adicional hasta el cargo fijado más alto de Si usted es miembro de un plan que cobra un copago para los servicios de médicos fuera de la red, no se aplica el cargo fijado más alto de Consulte las publicaciones.

9 PPO para obtener más detalles. BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option Prima mensual del plan de $0, además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan de Medical Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para las personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que se encuentran fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de Medicare y solamente cobrarán hasta un importe aprobado por Si opta por un médico fuera de la red que NO acepta la asignación de Medicare, su coseguro puede basarse en el importe aprobado por Medicare más un importe adicional hasta el cargo fijado más alto de Si usted es miembro de un plan que cobra un copago para los servicios de médicos fuera de la red, no se aplica el cargo fijado más alto de Consulte las publicaciones. Prima mensual del plan de $51, además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan de Medical Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para las personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que se encuentran fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de Medicare y solamente cobrarán hasta un importe aprobado por Si opta por un médico fuera de la red que NO acepta la asignación de Medicare, su coseguro puede basarse en el importe aprobado por Medicare más un importe adicional hasta el cargo fijado más alto de Si usted es miembro de un plan que cobra un copago para los servicios de médicos fuera de la red, no se aplica el cargo fijado más alto de Consulte las publicaciones. Consulte Prima mensual del plan de $94, además de su prima mensual de la Parte B de La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan de Medical Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (superior a $85,000 para las personas solteras y $170,000 para las parejas casadas). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos médicos y proveedores que se encuentran fuera de la red del plan (es decir, fuera de la red) aceptan la asignación de Medicare y solamente cobrarán hasta un importe aprobado por Si opta por un médico fuera de la red que NO acepta la asignación de Medicare, su coseguro puede basarse en el importe aprobado por Medicare más un importe adicional hasta el cargo fijado más alto de Si usted es miembro de un plan que cobra un copago para los servicios de médicos fuera de la red, no se aplica el cargo fijado más alto de Consulte las publicaciones. 7

10 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I 1. Primas y otra información importante (continuación) Consulte las publicaciones Medicare & You o Your Medicare Benefits, disponibles en donde encontrará una lista completa de los beneficios del plan Original Medicare, además de explicaciones sobre las reglas relacionadas con la asignación y los cargos fijados que se aplican según el tipo de beneficio. Para saber si los médicos y los proveedores de equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME) aceptan asignaciones o participan en Medicare, visite o www. medicare.gov/supplier. También, puede llamar al MEDICARE, o preguntarle a su médico o a su proveedor si aceptan asignaciones. Límite de bolsillo de $3,400 para servicios cubiertos por Dentro y fuera de la red Límite de bolsillo de $5,100 para servicios cubiertos por 2. Elección del médico y del hospital (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia, n.º 15, y Atención urgente y necesaria n.º 16). Puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte No se requiere derivación para los médicos, especialistas y hospitales de la red. Dentro y fuera de la red Puede ir a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Costará más obtener beneficios fuera de la red. 8

11 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option Consulte las publicaciones Medicare & You o Your Medicare Benefits, disponibles en donde encontrará una lista completa de los beneficios del plan Original Medicare, además de explicaciones sobre las reglas relacionadas con la asignación y los cargos fijados que se aplican según el tipo de beneficio. Para saber si los médicos y los proveedores de equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME) aceptan asignaciones o participan en Medicare, visite o www. medicare.gov/supplier. También, puede llamar al MEDICARE, o preguntarle a su médico o a su proveedor si aceptan asignaciones. Límite de bolsillo de $3,400 para servicios cubiertos por Dentro y fuera de la red Límite de bolsillo de $5,100 para servicios cubiertos por las publicaciones Medicare & You o Your Medicare Benefits, disponibles en donde encontrará una lista completa de los beneficios del plan Original Medicare, además de explicaciones sobre las reglas relacionadas con la asignación y los cargos fijados que se aplican según el tipo de beneficio. Para saber si los médicos y los proveedores de equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME) aceptan asignaciones o participan en Medicare, visite o www. medicare.gov/supplier. También, puede llamar al MEDICARE, o preguntarle a su médico o a su proveedor si aceptan asignaciones. Límite de bolsillo de $3,400 para servicios cubiertos por Dentro y fuera de la red Límite de bolsillo de $5,100 para servicios cubiertos por Consulte las publicaciones Medicare & You o Your Medicare Benefits, disponibles en donde encontrará una lista completa de los beneficios del plan Original Medicare, además de explicaciones sobre las reglas relacionadas con la asignación y los cargos fijados que se aplican según el tipo de beneficio. Para saber si los médicos y los proveedores de equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME) aceptan asignaciones o participan en Medicare, visite o www. medicare.gov/supplier. También, puede llamar al MEDICARE, o preguntarle a su médico o a su proveedor si aceptan asignaciones. Límite de bolsillo de $3,400 para servicios cubiertos por Dentro y fuera de la red Límite de bolsillo de $5,100 para servicios cubiertos por No se requiere derivación para los médicos, especialistas y hospitales de la red. Dentro y fuera de la red Puede ir a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Costará más obtener beneficios fuera de la red. No se requiere derivación para los médicos, especialistas y hospitales de la red. Dentro y fuera de la red Puede ir a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Costará más obtener beneficios fuera de la red. No se requiere derivación para los médicos, especialistas y hospitales de la red. Dentro y fuera de la red Puede ir a médicos, especialistas y hospitales dentro o fuera de la red. Costará más obtener beneficios fuera de la red. 9

12 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I RESUMEN DE BENEFICIOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTE INGRESADO 3. Cuidado de hospital de paciente ingresado (Incluye servicios de abuso de sustancias y rehabilitación) 4. Cuidado de la salud mental de paciente ingresado En el año 2012, los importes para cada período de beneficios fueron los siguientes: Días 1 a 60: Deducible de $1156. Días 61 a 90: $289 por día. Días 91 a 150: $578 por día de reserva de por vida. Es posible que estos importes se modifiquen para el año Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida se pueden utilizar una sola vez. Un período de beneficios comienza el día en que lo internan en un hospital o en un sanatorio especializado. Finaliza cuando pasan 60 días seguidos sin que esté internado o reciba atención de sanatorio especializado. Si lo vuelven a internar después de que finalizó un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. Por cada período de beneficios, usted debe pagar el deducible por estancia en el hospital como paciente ingresado. La cantidad de períodos de beneficios que puede tener es ilimitada. En el año 2012, los importes para cada período de beneficios fueron los siguientes: Días 1 a 60: Deducible de $1156. Días 61 a 90: $289 por día. Días 91 a 150: $578 por día de reserva de por vida. La cantidad de días cubiertos por el plan para cada estancia en hospital es ilimitada. Para estancias en hospital cubiertas por Medicare: Días 1 a 7: Copago de $75 por día. Días 8 a 90: Copago de $0 por día. Copago de $0 para días adicionales de estancia en el hospital. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 25% del costo para cada estancia en hospital. Tiene hasta 190 días de atención para paciente ingresado en un hospital psiquiátrico para utilizar una sola vez en la vida. Los servicios para paciente ingresado 10

13 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option La cantidad de días cubiertos por el plan para cada estancia en hospital es ilimitada. Para estancias en hospital cubiertas por Medicare: Días 1 a 7: Copago de $150 por día. Días 8 a 90: Copago de $0 por día. Copago de $0 para días adicionales de estancia en el hospital. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 25% del costo para cada estancia en hospital. La cantidad de días cubiertos por el plan para cada estancia en hospital es ilimitada. Para estancias en hospital cubiertas por Medicare: Días 1 a 7: Copago de $75 por día. Días 8 a 90: Copago de $0 por día. Copago de $0 para días adicionales de estancia en el hospital. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 25% del costo para cada estancia en hospital. La cantidad de días cubiertos por el plan para cada estancia en hospital es ilimitada. Copago de $0. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 35% del costo para cada estancia en hospital. Tiene hasta 190 días de atención para paciente ingresado en un hospital psiquiátrico para utilizar una sola vez en la vida. Los servicios para paciente ingresado Tiene hasta 190 días de atención para paciente ingresado en un hospital psiquiátrico para utilizar una sola vez en la vida. Los servicios para paciente ingresado Copago de $0. Tiene hasta 190 días de atención para paciente ingresado en un hospital psiquiátrico para utilizar una sola vez en la vida. Los servicios para paciente 11

14 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I 4. Cuidado de la salud mental de paciente ingresado (continuación) 5. Sanatorio especializado (SNF) (En un sanatorio especializado certificado por Medicare) Es posible que estos importes se modifiquen para el año Tiene hasta 190 días de atención para paciente ingresado en un hospital psiquiátrico para utilizar una sola vez en la vida. Los servicios para paciente ingresado en un hospital psiquiátrico cuentan para el límite de 190 días una sola vez en la vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Este límite no se aplica para servicios psiquiátricos para paciente ingresado en un hospital general. En el año 2012, los importes para cada período de beneficios después de, al menos, una estancia en el hospital cubierta de 3 días fueron los siguientes: Días 1 a 20: $0 por día. Días 21 a 100: $ por día. Es posible que estos importes se modifiquen para el año días para cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que lo internan en un hospital o en un sanatorio especializado. Finaliza cuando pasan 60 días seguidos sin que esté internado o reciba atención de un sanatorio especializado. Si lo vuelven a internar después de que finalizó un período de beneficios, se inicia un nuevo período de beneficios. Por cada período de beneficios, usted debe pagar el deducible por estancia en el hospital como paciente ingresado. La cantidad de períodos de beneficios que puede tener es ilimitada. en un hospital psiquiátrico cuentan para el límite de 190 días una sola vez en la vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Este límite no se aplica para servicios psiquiátricos para paciente ingresado en un hospital general. Para estancias en hospital cubiertas por Medicare: Días 1 a 7: Copago de $75 por día. Días 8 a 90: Copago de $0 por día. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 25% del costo para cada estancia en hospital. Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días para cada período de beneficios. No es necesaria una estancia en el hospital previa. Para estancia en un sanatorio especializado (SNF): Días 1 a 20: Copago de $0 por día. Días 21 a 100: Copago de $25 por día 25% del costo para cada estancia en SNF. 12

15 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option en un hospital psiquiátrico cuentan para el límite de 190 días una sola vez en la vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Este límite no se aplica para servicios psiquiátricos para paciente ingresado en un hospital general. Para estancias en hospital cubiertas por Medicare: Días 1 a 7: Copago de $150 por día. Días 8 a 90: Copago de $0 por día. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 25% del costo para cada estancia en hospital. Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días para cada período de beneficios. No es necesaria una estancia en el hospital previa. Para estancia en un sanatorio especializado (SNF): Días 1 a 20: Copago de $65 por día. Días 21 a 100: Copago de $125 por día. 25% del costo para cada estancia en SNF. en un hospital psiquiátrico cuentan para el límite de 190 días una sola vez en la vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Este límite no se aplica para servicios psiquiátricos para paciente ingresado en un hospital general. Para estancias en hospital cubiertas por Medicare: Días 1 a 7: Copago de $75 por día. Días 8 a 90: Copago de $0 por día. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 25% del costo para cada estancia en hospital. Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días para cada período de beneficios. No es necesaria una estancia en el hospital previa. Para estancia en un sanatorio especializado (SNF): Días 1 a 20: Copago de $0 por día. Días 21 a 100: Copago de $25 por día 25% del costo para cada estancia en SNF. ingresado en un hospital psiquiátrico cuentan para el límite de 190 días una sola vez en la vida solo si se reúnen ciertas condiciones. Este límite no se aplica para servicios psiquiátricos para paciente ingresado en un hospital general. Excepto en caso de emergencia, el médico debe informarle al plan que usted ingresará en el hospital. 35% del costo para cada estancia en hospital. Se pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días para cada período de beneficios. No es necesaria una estancia en el hospital previa. Copago de $0 para servicios de sanatorio especializado (SNF). 35% del costo para cada estancia en SNF. 13

16 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I 6. Cuidado de la salud en el hogar (Incluye atención intermitente y médicamente necesaria de sanatorio especializado, servicios de asistente de salud a domicilio y servicios de rehabilitación, etc.) Copago de $0. Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por 7. Hospicio CUIDADO DE PACIENTE AMBULATORIO Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y parte del cuidado de hospicio para los pacientes ingresados. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Debe recibir atención en un hospicio certificado por Su plan cubrirá una visita de consulta antes de que seleccione un hospicio. 8. Visitas al consultorio médico Coseguro del 20%. Copago de $5 para cada visita al médico de atención primaria cubierta por Copago de $15 para cada visita al especialista cubierta por 25% del costo para cada visita al médico de atención primaria cubierta por 25% del costo para cada visita al especialista cubierta por 14

17 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Copago de $0 para las visitas médicas domiciliarias cubiertas por Debe recibir atención en un hospicio certificado por Su plan cubrirá una visita de consulta antes de que seleccione un hospicio. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Su plan cubrirá una visita de consulta antes de que seleccione un hospicio. Debe recibir atención en un hospicio certificado por Su plan cubrirá una visita de consulta antes de que seleccione un hospicio. Copago de $0 para cada visita al médico de atención primaria cubierta por Copago de $30 para cada visita al especialista cubierta por 25% del costo para cada visita al médico de atención primaria cubierta por 25% del costo para cada visita al especialista cubierta por Copago de $5 para cada visita al médico de atención primaria cubierta por Copago de $15 para cada visita al especialista cubierta por 25% del costo para cada visita al médico de atención primaria cubierta por 25% del costo para cada visita al especialista cubierta por Copago de $0 para cada visita al médico de atención primaria cubierta por Copago de $0 para cada visita al médico especialista cubierta por 35% del costo para cada visita al médico de atención primaria cubierta por 35% del costo para cada visita al especialista cubierta por 15

18 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I 9. Servicios de quiropráctico No se cubre la atención de rutina suplementaria Coseguro del 20% para manipulación manual de la columna vertebral a fin de corregir la subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe atención de un quiropráctico u otro proveedor calificado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $15 para cada visita al quiropráctico cubierta por Las visitas al quiropráctico que están cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe atención de un quiropráctico. Copago de $40 para las visitas al quiropráctico cubiertas por 10. Servicios de podología Atención de rutina suplementaria no cubierta. Coseguro del 20% para atención de podología médicamente necesaria, incluida la atención de afecciones médicas que afecten las extremidades inferiores. Copago de $15 para cada visita al podólogo cubierta por Copago de $15 por hasta 4 visitas al podólogo de rutina suplementarias cada año. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para el cuidado, médicamente necesario, de los pies. Copago de $40 para las visitas al podólogo cubiertas por Copago de $40 para visitas al podólogo de rutina suplementarias. 16

19 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $20 para cada visita al quiropráctico cubierta por Las visitas al quiropráctico que están cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe atención de un quiropráctico. Copago de $40 para las visitas al quiropráctico cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $15 para cada visita al quiropráctico cubierta por Las visitas al quiropráctico que están cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe atención de un quiropráctico. Copago de $40 para las visitas al quiropráctico cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para cada visita al quiropráctico cubierta por Las visitas al quiropráctico que están cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si recibe atención de un quiropráctico. 35% del costo para las visitas al quiropráctico cubiertas por Copago de $30 para cada visita al podólogo cubierta por Copago de $30 para hasta 4 visitas al podólogo de rutina suplementarias por año. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para el cuidado, médicamente necesario, de los pies. Copago de $40 para las visitas al podólogo cubiertas por Copago de $40 para visitas al podólogo de rutina suplementarias. Copago de $15 para cada visita al podólogo cubierta por Copago de $15 para hasta 4 visitas al podólogo de rutina suplementarias por año. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para el cuidado, médicamente necesario, de los pies. Copago de $40 para las visitas al podólogo cubiertas por Copago de $40 para visitas al podólogo de rutina suplementarias. Copago de $0 para cada visita al podólogo cubierta por Copago de $0 por hasta 4 visitas al podólogo de rutina suplementarias cada año. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para el cuidado, médicamente necesario, de los pies. 35% del costo para las visitas al podólogo cubiertas por Copago del 35% para las visitas al podólogo de rutina suplementarias. 17

20 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I 11. Cuidado de la salud mental de paciente ambulatorio Coseguro del 35% para la mayoría de los servicios de atención de salud mental para pacientes ambulatorios. Copago específico para servicios de programas de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios en un hospital o centro de la salud mental comunitario (community mental health center, CMHC). El copago no puede exceder el deducible por estancia en hospital de la Parte A. El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa para la hospitalización de paciente ingresado. Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $15 para cada visita de terapia individual cubierta por Copago de $15 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $15 para cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Copago de $15 para cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Copago de $15 para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 25% del costo para beneficios de salud mental con un psiquiatra cubiertos por 25% del costo para las visitas de salud mental cubiertas por 25% del costo para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 12. Cuidado de abuso de sustancias de paciente ambulatorio Coseguro del 20%. Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $15 para visitas individuales por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por 18

21 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $30 para cada visita de terapia individual cubierta por Copago de $30 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $30 para cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Copago de $30 para cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Copago de $30 para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 25% del costo para beneficios de salud mental con un psiquiatra cubiertos por 25% del costo para las visitas de salud mental cubiertas por 25% del costo para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $30 para las visitas individuales para abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $15 para cada visita de terapia individual cubierta por Copago de $15 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $15 para cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Copago de $15 para cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Copago de $15 para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 25% del costo para beneficios de salud mental con un psiquiatra cubiertos por 25% del costo para las visitas de salud mental cubiertas por 25% del costo para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $15 para visitas individuales por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para cada visita de terapia individual cubierta por Copago de $0 para cada visita de terapia grupal cubierta por Copago de $0 para cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Copago de $0 para cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Copago de $0 para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por 35% del costo para los beneficios de salud mental con un psiquiatra cubiertos por 35% del costo para las visitas de salud mental cubiertas por 35% del costo para los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para las visitas por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por 19

22 Resumen de beneficios COBERTURA DENTRO Y FUERA DE LA RED BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND Beneficio Original Medicare PPO I 12. Cuidado de abuso de sustancias de paciente ambulatorio (continuación) 13. Servicios de paciente ambulatorio Coseguro del 20% para los servicios del médico. Copago específico para los servicios para pacientes ambulatorios en un centro hospitalario. El copago no puede exceder el deducible por estancia en hospital de la Parte A. Coseguro del 20% para servicios del centro quirúrgico ambulatorio. Copago de $15 para visitas grupales por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por 25% del costo para las visitas de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $50 para cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Copago de $50 para cada visita al centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por 25% del costo para los beneficios del centro hospitalario de pacientes ambulatorios cubierta por 25% del costo para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio cubierta por 14. Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) Coseguro del 20%. Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $75 para los beneficios de servicios de ambulancia cubiertos por 20

23 BRONX, BROOKLYN, MANHATTAN, QUEENS Y RICHMOND PPO II PPO III PPO High Option Copago de $30 para las visitas por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por 25% del costo para las visitas de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Copago de $15 para visitas por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por 25% del costo para las visitas de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Copago de $0 para las visitas por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por 35% del costo para las visitas de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios cubiertas por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $100 para cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Copago de $100 para cada visita al centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por 25% del costo para los beneficios del centro hospitalario de pacientes ambulatorios cubierta por 25% del costo para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $50 para cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Copago de $50 para cada visita al centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por 25% del costo para los beneficios del centro hospitalario de pacientes ambulatorios cubierta por 25% del costo para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para cada visita al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Copago de $0 para cada visita al centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por 35% del costo para los beneficios del centro hospitalario de pacientes ambulatorios cubierta por 35% del costo para los beneficios del centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $125 para los beneficios de servicios de ambulancia cubiertos por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $75 para los beneficios de servicios de ambulancia cubiertos por Se pueden aplicar reglas de autorización. Copago de $0 para los beneficios de servicios de ambulancia cubiertos por 21