beneficios BlueMedicare SM HMO Un Plan Medicare Advantage HMO

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1 2014 Resumen de beneficios Blue SM HMO Un Plan Advantage HMO Condados: Brevard, Broward, Charlotte, Collier, Duval, Hernando, Hillsborough, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Orange, Osceola, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie y Sumter Y0011_31930S 0813 CMS Accepted

2 Sección 1: Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en Prime Time (HMO) y (HMO): Nuestros planes son ofrecidos por HEALTH OPTIONS, INC, que también se conoce como Florida Blue HMO, una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le presenta algunas características de nuestros planes. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea una lista completa de nuestros beneficios, llame a o y solicite una "Constancia de Cobertura". Usted tiene opciones para cuidar de su salud. Como beneficiario de, usted puede elegir entre varias opciones de planes. Una opción es el plan (tarifa por servicio prestado). Otra opción es un plan de salud, como o. Es posible que también tenga otras opciones. La decisión es suya. Independientemente de lo que decida, usted igual sigue perteneciendo al programa de. Usted puede suscribirse a un plan o salirse de uno solamente en ciertos períodos. Para obtener más información, llame a o al número que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de teleescitor TTY/TDD deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Puede comparar y y el plan Original mediante este Resumen de beneficios. Las tablas de este folleto mencionan algunos beneficios de salud importantes. Por cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan. A nuestros afiliados se le entregan todos los beneficios que ofrece el plan. También ofrecemos más beneficios, que podrían cambiar de un año a otro. Dónde están disponibles y? El área de servicio de estos planes incluyen los siguientes condados: Condados de Brevard, Broward, Charlotte, Collier, Duval, Hernando, Hillsborough, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Orange, Osceola, Pasco, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter. FL. Para afiliarse a este plan, usted debe vivir en alguna de estas áreas. Quiénes son elegibles para afiliarse a y? Usted puede afiliarse a o a si tiene derecho a la Parte A de, está inscrito en la Parte B de y vive en el área de cobertura. Sin embargo, las personas con Enfermedad Renal Terminal generalmente no son elegibles para afiliarse a Blue HMO, a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzaron su tratamiento de diálisis. Puedo elegir a los médicos? y Blue HMO han formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo puede acudir a médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de atención médica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio actualizado de proveedores. Si desea una lista actualizada, vaya a El teléfono de nuestro Servicio de Atención al Cliente se incluye al final de esta introducción. 1

3 Qué sucede si acudo a un médico que no pertenece a su red? Si elige atenderse con un médico que no pertenece a nuestra red, usted debe hacerse cargo del pago de los servicios. Ni el plan ni el Plan pagarán por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia). Dónde puedo surtir las medicinas recetadas si me suscribo a este plan? y Blue HMO han formado una red de farmacias. Usted debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no cubramos sus recetas si las surte en una farmacia fuera de la red, excepto en determinados casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitar nuestro sitio de Internet El teléfono de nuestro Servicio de Atención al Cliente se incluye al final de esta introducción. Qué sucede si mi médico me receta menos de un mes de suministro? Durante la consulta con su médico o farmacéutico, es posible que le receten menos de un mes de suministro de determinados medicamentos. Asimismo, si vive en un establecimiento de cuidados a largo plazo, recibirá menos de un mes de suministro de determinados medicamentos de marca [y genéricas]. El hecho de suministrar menos medicamentos puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio en el programa de Parte D, siempre que sea médicamente apropiado. La suma que paga en estas circunstancias dependerá de si es responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o copago (una cantidad fija por el medicamento). Si es responsable del coaseguro por el medicamento, seguirá pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si es responsable de un copago del medicamento, se aplicará una "tarifa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento luego de un periodo de prueba, usted no debería pagar más por el suministro de un mes que la cantidad que habría pagado. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre los costos compartidos cuando se surte un suministro menor a una provisión para un mes. Mi plan cubre medicamentos de Parte B o Parte D? y Blue HMO cubren medicamentos recetados de Parte B y de Parte D. Qué es una lista de medicinas recetadas cubiertas? y Blue HMO utilizan un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Es posible que agreguemos, eliminemos o modifiquemos periódicamente las limitaciones de cobertura para determinados medicamentos o que cambiemos el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio al formulario que limite la capacidad de nuestros miembros de surtir sus recetas, les informaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le enviaremos una lista de medicinas cubiertas, cuya versión completa puede ver en nuestro sitio de Internet Si está tomando algún medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo incluido en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para averiguar si puede obtener un suministro temporal de la medicina o detalles sobre nuestra política de transición de medicinas. De qué manera puedo obtener ayuda adicional para pagar los costos de mi 2

4 Plan de Medicinas Recetadas y otros costos de? Puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicinas recetadas, así como también para pagar otros costos de. A fin de confirmar si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame al: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al las 24 horas del día, los 7 días de la semana y visitar "Programas para personas con ingresos y recursos limitados" en la publicación y Usted ( & You). * Administración del Seguro Social, , entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de teleescritor TTY/TDD deben llamar al ; o * A la Oficina de Medicaid de su Estado. Qué protecciones me brindan estos planes? Todos los Planes Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario al otro. Cada año, los planes pueden decidir seguir participando con Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta a los asegurados) o decidir seguir sólo en ciertas áreas. Además, puede decidir finalizar un contrato con un plan. Aunque su Plan Advantage abandone el programa, usted no perderá la cobertura de. Si un plan decide no continuar un año calendario más, éste debe enviarle una carta al menos 90 días antes de que finalice su cobertura. En la carta le explicarán sus opciones para recibir cobertura de en su área. Como miembro de, tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura para un beneficio o un servicio y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si negamos la cobertura del artículo o servicio que ha solicitado, tiene derecho a apelar y solicitarnos reconsiderar nuestra decisión. Usted puede solicitarnos una determinación de cobertura rápida (acelerada) o apelar si considera que esperar una decisión podría poner su vida o su salud en riesgo o afectar su capacidad de recuperar su máximo grado de función. Si su médico realiza o apoya la solicitud de determinación acelerada, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar un reclamo ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red que no implica la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema implica la calidad de atención, también tiene derecho a presentar un reclamo ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado. Consulte la constancia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Como miembro de o, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, presentar una apelación si negamos la cobertura de una medicina recetada y presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si cree que debería obtener un medicamento no preferido a un costo a su cargo más bajo. También puede solicitar una excepción a las normas de utilización de costos, tal como un límite de la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe ponerse en contacto con nosotros antes de intentar surtir su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionarnos una declaración que respalde su solicitud de 3

5 excepción. Si negamos la cobertura de su(s) medicamento(s) recetado(s), tiene derecho a apelar y solicitarnos reconsiderar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar un reclamo si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red que no implique la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema implica la calidad de atención, también tiene derecho a presentar un reclamo ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado. Consulte la constancia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es un Programa de Administración de Farmacoterapia (MTM)? El Programa de Administración de Farmacoterapia (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que usted sea invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades médicas y farmacéuticas específicas. Podrá optar por no participar, pero se le recomienda aprovechar plenamente todas las ventajas de este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con Blue HMO o LIfeTime información. Qué tipos de medicamentos pueden ser cubiertos por Parte B? Algunas medicinas recetadas ambulatorios pueden estar cubiertas con la Parte B de. Estas pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicinas. Comuníquese con y LIfeTime información. Algunos antígenos: Si estos son preparados por un médico y administrados por una persona adecuadamente entrenada (que puede ser el paciente) bajo supervisión de un médico. Medicamentos contra la osteoporosis: Medicamentos inyectables contra la osteoporosis para algunas mujeres. Eritropoyetina: Mediante inyección si usted padece insuficiencia renal crónica (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para personas con hemofilia: Factores de coagulación autoinyectables si usted padece hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables típicamente administrados por los médicos. Medicamentos inmunosupresores: Tratamiento con medicamentos inmunosupresores para pacientes sometidos a trasplantes si el trasplante se realizó en un centro médico certificado por y fue pagado por o por una compañía de seguros privada que fue la pagadora principal de la cobertura de Parte A. Algunos medicamentos orales contra el cáncer: Si el mismo medicamento se vende en presentación inyectable. Medicamentos antieméticos orales: Si usted está sometido a un régimen de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos inhalables y de infusión administrados con equipo médico duradero. Dónde puedo obtener información sobre las calificaciones de los planes? El programa de califica qué tan bueno es el rendimiento de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detectar y prevenir enfermedades, calificaciones de pacientes y Atención al Cliente). Si usted tiene acceso a la web, puede utilizar las herramientas de la web en y seleccionar "Health and Drug Plans" (Planes de Salud y Medicamentos) y luego "Compare Drug and Health Plans" (Comparar Planes de Medicamentos y Salud) para comparar las calificaciones de los planes en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de estos planes. Nuestro número de Atención al Cliente se indica más adelante. 4

6 Llame a Florida Blue HMO información sobre y. Visítenos en o llámenos al: Miembros actuales Llame sin costo al TTY/TDD Nuestro Departamento de atención al cliente atiende de 8:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del Este, los 7 días de la semana, los 365 días del año. Miembros potenciales Llame sin costo al TTY/TDD Horarios para el 1 de octubre al 14 de febrero: Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado y domingo de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este Horarios para el 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a.m. a 9:00 p.m. hora del Este Para obtener más información acerca de, llame a al MEDICARE ( ). Los usuarios de equipo telescritor (TTY) deben llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visitar en Internet. This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats. This document may be available in a non-english language. For additional information, call Member Services at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande o en otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame al Departamento de Atención al Cliente al número indicado anteriormente. 5

7 Sección 2- Resumen de beneficios Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con Florida Blue HMO información. Beneficio INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Prima y Otra Información Importante En 2013 la prima mensual de Parte B fue de $ y el monto deducible anual de Parte B fue de $147. Estos valores podrían cambiar en Prima mensual de $0 del plan, además de la prima mensual de Parte B. Prima mensual de $0 del plan, además de la prima mensual de Parte B. La mayoría de las personas deberá pagar La mayoría de las personas deberá pagar Si un médico o proveedor la prima mensual la prima mensual no acepta la asignación, estándar de estándar de sus costos son Parte B además de la Parte B además de la generalmente más altos, prima de su plan MA. Sin prima de su plan MA. Sin lo que significa que usted pagará más. embargo, algunas personas pagan primas embargo, algunas personas pagan primas más altas de la Parte B y más altas de la Parte B y La mayoría de las Parte D debido a su Parte D debido a su personas deberá pagar ingreso anual (mayor a ingreso anual (mayor a la prima estándar de $85,000 para solteros y $85,000 para solteros y Parte B. Sin $170,000 para parejas $170,000 para parejas embargo, algunas casadas). Para obtener casadas). Para obtener personas pagarán una mayor información sobre mayor información sobre prima más alta debido a las primas de la Parte B las primas de la Parte B su ingreso anual (mayor y Parte D basadas en el y Parte D basadas en el a $85,000 para solteros ingreso, llame a ingreso, llame a y $170,000 para parejas al al casadas). Para obtener MEDICARE MEDICARE mayor información sobre ( ). Los ( ). Los las primas de la Parte B usuarios de equipo usuarios de equipo basadas en el ingreso, telescritor (TTY) deben telescritor (TTY) deben llame a al llamar al llamar al MEDICARE Usted Usted ( ). Los también puede llamar al también puede llamar al usuarios de equipo Seguro Social al Seguro Social al telescritor (TTY) deben Los Los llamar al usuarios de equipo usuarios de equipo Usted teleescritor (TTY) deben teleescritor (TTY) deben también puede llamar al llamar al llamar al Seguro Social al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Límite de gastos a su cargo de $3,400 para Límite de gastos a su cargo de $4,900 para servicios cubiertos por 6

8 1 Prima y Otra Información Importante servicios cubiertos por y servicios suplementarios selectos no cubiertos por. Contáctese con el plan para obtener más información sobre los Servicios Complementarios que no son de y que están cubiertos por este máximo. Consulte la página 40 información sobre las primas y otra información importante. y servicios suplementarios selectos no cubiertos por. Contáctese con el plan para obtener más información sobre los Servicios Complementarios que no son de y que están cubiertos por este máximo. Consulte la página 43 información sobre las primas y otra información importante. 2 Elección de médicos y hospitales (Para más información, consulte los apartados "Atención de emergencia", #15, y "Atención de urgencia necesaria", #16.) Puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte. Debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se necesita un referido para visitar a especialistas de la red (para determinados beneficios). Debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se necesita un referido para visitar a especialistas de la red (para determinados beneficios). Atención para Pacientes Hospitalizados 3 Atención en el Hospital para Pacientes Hospitalizados (incluye servicios de atención por consumo de drogas y rehabilitación) En 2013, los montos correspondientes a cada periodo de beneficio fueron los siguientes: Días 1-60: Deducible de $1,184 Días 61-90: $296 por día Días : $592 por día de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para No existe un límite para la cantidad de días que cubre el plan por cada hospitalización. Para hospitalizaciones cubiertas por : Días 1-6: $295 de copago por día Días 7-90: $0 de copago por día $0 de copago por días de hospitalización No existe un límite para la cantidad de días que cubre el plan por cada hospitalización. Para hospitalizaciones cubiertas por : Días 1-7: $225 de copago por día Días 8-90: $0 de copago por día $0 de copago por días de hospitalización 7

9 3 Atención en el Hospital para Pacientes Hospitalizados (incluye servicios de atención por consumo de drogas y rehabilitación) Para obtener información sobre los días de reserva de por vida, llame al MEDICARE ( ). Los días de reserva de por vida pueden usarse solo una vez. Un "período de beneficios" empieza el día en que usted es internado en un hospital o en un centro de atención médica especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted reciba atención en un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados. Si usted ingresa en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, empieza uno nuevo. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. adicionales no cubiertos por Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Consulte la página 40 información sobre Atención hospitalizados. adicionales no cubiertos por Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Consulte la página 43 información sobre Atención hospitalizados. 4 Cuidados de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados En 2013, los montos correspondientes a cada periodo de beneficio fueron los siguientes: Días 1-60: Deducible de $1,184 Días 61-90: $296 por día Usted tiene derecho a un máximo de 190 días de atención psiquiátrica intrahospitalaria (internado) durante su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para Usted tiene derecho a un máximo de 190 días de atención psiquiátrica intrahospitalaria (internado) durante su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para 8

10 4 Cuidados de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Días : $592 por día de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para Usted tiene derecho a un máximo de 190 días de atención psiquiátrica intrahospitalaria (internado) durante su vida. Los servicios psiquiátricos hospitalarios para pacientes hospitalizados cuentan para el límite de por vida de 190 días únicamente si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. pacientes hospitalizados cuentan para el límite de por vida de 190 días únicamente si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Para hospitalizaciones cubiertas por : Días 1-5: $295 de copago por día Días 7-90: $0 de copago por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por cada día de reserva de por vida. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. pacientes hospitalizados cuentan para el límite de por vida de 190 días únicamente si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos hospitalizados que se proporcionan en un hospital general. Para hospitalizaciones cubiertas por : Días 1-7: $210 de copago por día Días 8-90: $0 de copago por día El plan cubre 60 días de reserva de por vida. $0 de copago por cada día de reserva de por vida. Salvo en caso de una emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será hospitalizado. Consulte la página 40 información sobre Atención de salud mental hospitalizados. Consulte la página 43 información sobre Atención de salud mental hospitalizados 5 Centros de Cuidados Médicos Especializados (SNF, por sus siglas en inglés) En 2013, las cantidades para cada período de beneficios luego de, al menos, 3 días de hospitalización cubiertos por eran: Es posible que apliquen normas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios Es posible que apliquen normas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios 9

11 (en un centro de cuidados médicos especializados certificado por ) Días 1-20: $0 por día Días : $148 por día Estas cantidades pueden cambiar para No es necesaria una hospitalización previa. Para estadías en un SNF cubiertas por : No es necesaria una hospitalización previa. Para estadías en un SNF cubiertas por : Días 1-3: $0 de Días 1-6: $0 de 100 días por cada copago por día copago por día período de beneficios. Días 4-20: $50 de Días 7-20: $25 de Un período de beneficios copago por día copago por día empieza el día en que Días : $150 de Días : $150 de usted es internado en un copago por día copago por día hospital o en un SNF. Consulte la página 40 Consulte la página 44 Finaliza cuando transcurren 60 días información sobre los información sobre los consecutivos sin que Centros de cuidados Centros de cuidados usted reciba atención en médicos especializados médicos especializados (SNF, por sus siglas en inglés). (SNF, por sus siglas en inglés). un hospital o en un centro de cuidados médicos especializados. Si usted ingresa en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, empieza uno nuevo. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. 6 Cuidados de la Salud en el Hogar (incluye atención intermitente médicamente necesaria en centros de cuidados especializados, servicios de asistencia médica en el hogar, servicios de rehabilitación, etc.) $0 de copago. Es posible que apliquen normas de autorización. $0 de copago por las visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Consulte la página 40 información sobre Es posible que apliquen normas de autorización. $0 de copago por las visitas de atención médica en el hogar cubiertas por Consulte la página 44 información sobre 10

12 Atención médica en el hogar. Atención médica en el hogar. 7 Hospicio para Enfermos Terminales Usted paga parte del costo de las medicinas ambulatorios y de los cuidados de relevo para pacientes hospitalizados. Usted debe recibir cuidados en un hospicio para enfermos terminales certificado por. Usted debe recibir atención en un hospicio para enfermos terminales certificado por. Antes de elegir un hospicio, consulte primero con su plan. Usted debe recibir atención en un hospicio para enfermos terminales certificado por. Antes de elegir un hospicio, consulte primero con su plan. ATENCIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS 8 Visitas al Consultorio del Médico 20% del coaseguro $0 de copago por cada consulta de atención primaria cubierta por. $0 de copago por cada consulta de atención primaria cubierta por. $38 de copago por cada consulta a un especialista cubierta por. $30 de copago por cada consulta a un especialista cubierta por. Consulte la página 40 información sobre las Visitas al consultorio médico. Consulte la página 44 información sobre las Visitas al consultorio médico. 9 Servicios Quiroprácticos No se cubren los cuidados de rutina complementarios. Es posible que apliquen normas de autorización. Es posible que apliquen normas de autorización. El 20% de coaseguro por la manipulación manual de la columna vertebral con el fin de corregir subluxaciones (desplazamiento o alineación incorrecta de $0 a $20 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Las consultas al quiropráctico cubiertas $0 a $20 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Las consultas al quiropráctico cubiertas 11

13 9 Servicios Quiroprácticos una articulación o parte del cuerpo). por son para la manipulación manual de la columna vertebral con el fin de corregir subluxaciones (desplazamiento o alineación incorrecta de una articulación o parte del cuerpo). por son para la manipulación manual de la columna vertebral con el fin de corregir subluxaciones (desplazamiento o alineación incorrecta de una articulación o parte del cuerpo). Consulte la página 40 información sobre los Servicios de quiropráctica. Consulte la página 44 información sobre los Servicios de quiropráctica. 10 Servicios de Podiatría No se cubren los cuidados de rutina complementarios. 20% del coaseguro por cuidados de los pies médicamente necesarios, incluidos los cuidados para condiciones médicas que afectan a las extremidades inferiores. $38 de copago por cada visita a un podólogo cubierta por. $38 de copago por hasta 6 visitas suplementarias de rutina al podólogo cada año cubre las visitas al podólogo que son para cuidados médicamente necesarios de los pies. $30 de copago por cada visita a un podólogo cubierta por. $30 de copago por hasta 6 visitas suplementarias de rutina al podólogo cada año cubre las visitas al podólogo que son para cuidados médicamente necesarios de los pies. 11 Atención de salud mental ambulatorios 20% del coaseguro por la mayoría de los servicios de salud mental ambulatorios. Copago especificado por servicios de programas de hospitalización parcial brindados por un hospital o un centro comunitario de salud mental (CMHC, por sus siglas en inglés). Es posible que apliquen normas de autorización. $40 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por. $40 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por. Es posible que apliquen normas de autorización. $30 de copago por cada consulta individual a un terapeuta cubierta por $30 de copago por cada consulta grupal a un terapeuta cubierta por 12

14 11 Atención de salud mental ambulatorios El copago no puede superar el deducible de hospitalización de la Parte A. La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta, y que constituye una alternativa a la hospitalización. $40 de copago por cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por. $40 de copago por cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por. $40 de copago por los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Consulte la página 40 información sobre Atención de salud mental ambulatorios. $30 de copago por cada visita para terapia individual a un psiquiatra cubierta por $30 de copago por cada visita para terapia grupal con un psiquiatra cubierta por $40 de copago por los servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Consulte la página 44 información sobre Atención de salud mental ambulatorios. 12 Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 20% del coaseguro Es posible que apliquen normas de autorización. $40 de copago por visitas individuales para tratamiento ambulatorio de adicciones cubiertas por Es posible que apliquen normas de autorización. $40 de copago por visitas individuales para tratamiento ambulatorio de adicciones cubiertas por $40 de copago por visitas grupales para tratamiento ambulatorio de adicciones cubiertas por $40 de copago por visitas grupales para tratamiento ambulatorio de adicciones cubiertas por Consulte la página 41 información sobre Tratamientos de adicciones para pacientes ambulatorios. Consulte la página 44 información sobre Tratamientos de adicciones para pacientes ambulatorios. 13

15 13 Servicios para pacientes ambulatorios 20% del coaseguro por los servicios del médico Copago especificado por servicios ambulatorios brindados en hospitales. El copago no puede superar el deducible de hospitalización de la Parte A. 20% del coaseguro por servicios en centros quirúrgicos ambulatorios Es posible que apliquen normas de autorización. $250 de copago por cada visita a centros de cirugía ambulatoria cubierta por $35 a $295 de copago (o 20% del costo) por cada visita ambulatoria a un hospital cubierta por Es posible que apliquen normas de autorización. $195 de copago por cada visita a centros de cirugía ambulatoria cubierta por $35 a $275 de copago (o 20% del costo) por cada visita ambulatoria a un hospital cubierta por Consulte la página 41 información sobre los Servicios ambulatorios. Consulte la página 44 información sobre los Servicios ambulatorios. 14 Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia necesarios desde el punto de vista médico) 20% del coaseguro Es posible que apliquen normas de autorización. $250 de copago por cada prestación de ambulancia cubierta por. Es posible que apliquen normas de autorización. $250 de copago por cada prestación de ambulancia cubierta por. Consulte la página 41 información sobre los Servicios de ambulancia. Consulte la página 44 información sobre los Servicios de ambulancia. 15 Atención de Emergencia (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencia si realmente cree que necesita atención de emergencia.) 20% del coaseguro por los servicios del médico Copago específico por servicios de urgencia ambulatorios brindados en hospitales. El copago por los servicios de emergencia no puede exceder el deducible de $65 de copago por servicios de urgencia cubiertas por Cobertura internacional. Si usted es hospitalizado de inmediato no paga nada por la atención en sala de emergencia. $65 de copago por servicios de urgencia cubiertas por Cobertura internacional. Si usted es hospitalizado de inmediato no paga nada por la atención en sala de emergencia. 14

16 15 Atención de Emergencia (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencia si realmente cree que necesita atención de emergencia.) hospitalización de la Parte A por cada servicio proporcionado por el hospital. Si lo hospitalizan por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a su visita a la sala de emergencias, no deberá abonar el copago de la sala de emergencias. Consulte la página 41 información sobre los Servicios de emergencia. Consulte la página 44 información sobre los Servicios de emergencia. Sin cobertura fuera de los Estados Unidos, salvo en circunstancias limitadas. 16 Atención de Urgencia Necesaria (Esta NO es una atención de emergencia y en la mayoría de los casos, se recibe fuera del área de cobertura). 20% del coaseguro o un copago fijo Si es hospitalizado por 3 días debido a la misma enfermedad, paga $0 por la consulta de atención de urgencia necesaria. SIN cobertura fuera de los Estados Unidos, salvo en circunstancias limitadas. De $10 a $65 de copago por las consultas de atención de urgencia necesaria cubiertas por. Consulte la página 41 información sobre la Atención de urgencia necesaria. De $10 a $65 de copago por las consultas de atención de urgencia necesaria cubiertas por. Consulte la página 44 información sobre la Atención de urgencia necesaria. 17 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia física, ocupacional y del habla) 20% del coaseguro Están cubiertos la terapia física médicamente necesario, la terapia ocupacional y los servicios de patologías del habla y lenguaje. Es posible que apliquen normas de autorización. Están cubiertos la terapia física médicamente necesario, la terapia ocupacional y los servicios de patologías del habla y lenguaje. Es posible que apliquen normas de autorización. Están cubiertos la terapia física médicamente necesario, la terapia ocupacional y los servicios de patologías del habla y lenguaje. $38 de copago por visitas para terapia ocupacional cubiertas por $30 de copago por visitas para terapia ocupacional cubiertas por 15

17 17 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia física, ocupacional y del habla) $38 de copago por terapias físicas y del habla cubiertas por Consulte la página 41 información sobre los Servicios de rehabilitación ambulatorios. $30 de copago por terapias físicas y del habla cubiertas por Consulte la página 45 información sobre los Servicios de rehabilitación ambulatorios. Servicios y Suministros Médicos para Pacientes Ambulatorios 18 Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 20% del coaseguro Es posible que apliquen normas de autorización. 0% a 20% del costo por equipo médico duradero cubierto por Es posible que apliquen normas de autorización. 0% a 20% del costo por equipo médico duradero cubierto por Consulte la página 41 información sobre el Equipo médico duradero. Consulte la página 45 información sobre el Equipo médico duradero. 19 Prótesis (incluye frenillos, miembros y ojos artificiales, etc.) 20% del coaseguro El 20% de coaseguro para los suministros médicos cubiertos por relacionados con las prótesis, entablillados y otros aparatos. Es posible que apliquen normas de autorización. 20% del costo por prótesis cubiertas por El 20% del costo para los suministros médicos cubiertos por relacionados con las prótesis, entablillados y otros aparatos. Es posible que apliquen normas de autorización. 20% del costo por prótesis cubiertas por El 20% del costo para los suministros médicos cubiertos por relacionados con las prótesis, entablillados y otros aparatos. Consulte la página 41 información sobre las Prótesis. Consulte la página 45 información sobre las Prótesis. 16

18 20 Programas y Suministros para la Diabetes 20% del coaseguro por la capacitación para el autocontrol de la diabetes 20% del coaseguro por suministros para la diabetes 20% del coaseguro por plantillas o zapatos terapéuticos para pacientes con diabetes Copago de $0 por entrenamiento para autocontrol de diabetes cubierto por $0 de copago por los siguientes servicios o suministros cubiertos por : Suministros para el control de la diabetes Plantillas o zapatos terapéuticos Copago de $0 por entrenamiento para autocontrol de diabetes cubierto por $0 de copago por los siguientes servicios o suministros cubiertos por : Suministros para el control de la diabetes Plantillas o zapatos terapéuticos 21 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 20% de coaseguro por exámenes de diagnóstico y radiografías $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Servicios de laboratorio: cubre los servicios de diagnóstico de laboratorio médicamente necesarios que ordene su médico tratante, cuando sean proporcionados por un laboratorio certificado por las Reformas sobre el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participe en. Se realizan los servicios de diagnóstico de laboratorio para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una supuesta enfermedad o afección. no cubre la Es posible que apliquen normas de autorización. $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Entre $0 y $50 de copago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Entre $0 y $295 de copago por radiografías cubiertas por $50 a $295 de copago por servicios diagnósticos de radiología (se excluyen las radiografías) cubiertas por $38 de copago (o 20% del costo) por lo servicios terapéuticos de radiología cubiertos por Es posible que apliquen normas de autorización. $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Entre $0 y $50 de copago por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Entre $0 y $275 de copago por radiografías cubiertas por $150 a $275 de copago por servicios diagnósticos de radiología (se excluyen las radiografías) cubiertas por $30 de copago (o 20% del costo) por lo servicios terapéuticos de radiología cubiertos por 17

19 21 Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología mayoría de los exámenes de diagnóstico de rutina complementarios, como la medición del colesterol. Si el médico le brinda otros servicios además de procedimientos de diagnóstico, exámenes y servicios de laboratorios ambulatorios, es posible que tenga que pagar un costo compartido aparte de entre $0 y $38 Si el médico le brinda otros servicios además de procedimientos de diagnóstico, exámenes y servicios de laboratorios ambulatorios, es posible que tenga que pagar un costo compartido aparte de entre $0 y $30 Si el médico le brinda otros servicios además de servicios diagnósticos y terapéuticos de radiología ambulatorios, es posible que tenga que pagar un costo compartido aparte de entre $0 y $38 Si el médico le brinda otros servicios además de servicios diagnósticos y terapéuticos de radiología ambulatorios, es posible que tenga que pagar un costo compartido aparte de entre $0 y $30 Consulte la página 41 información sobre los exámenes de diagnóstico, las radiografías, los servicios de laboratorio y de radiología. Consulte la página 45 información sobre los exámenes de diagnóstico, las radiografías, los servicios de laboratorio y de radiología. 22 Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 20% de coaseguro por servicios de rehabilitación cardíaca 20% del coaseguro por servicios de Rehabilitación Pulmonar 20% del coaseguro por servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva Entre $38 y $100 de copago por Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Entre $38 y $100 de copago por Servicios de rehabilitación cardíaca intensiva cubiertos por Entre $38 y $100 de copago por Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por $30 a $50 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Entre $30 y $50 de copago por los Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Entre $30 y $50 de copago por los Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por 18

20 22 Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar Consulte la página 42 información sobre los Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar. Consulte la página 45 información sobre los Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar. SERVICIOS PREVENTIVOS 23 Servicios preventivos No hay coaseguro, copago ni deducible para lo siguiente: Exámenes de Detección de Aneurisma de Aorta Abdominal Densitometrías óseas. Se cubre una vez cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesaria) si usted cumple con ciertas condiciones médicas. Exámenes Cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer cervicouterino y vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para mujeres con que presentan alto riesgo. Examen de Detección del Cáncer Colorrectal Examen de Detección de la Diabetes Vacuna contra la Influenza $0 de copago por todos los servicios preventivos que cubre sin un costo compartido. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por a mitad de año será cubierto por el plan o por. 19

21 23 Servicios preventivos Vacuna contra la Hepatitis B para personas con que presentan alto riesgo Exámenes de detección del VIH (virus de inmunodeficiencia humana) $0 de copago para pruebas de detección del VIH, pero en general se paga 20% del monto aprobado por por la visita al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para personas con que están embarazadas o personas que están en mayor riesgo de infección, incluyendo a cualquier persona que solicite la prueba. cubre este examen una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. 20

22 23 Servicios preventivos Exámenes de detección de cáncer de mama (mamografía). cubre una mamografía de detección cada 12 meses para todas las mujeres de 40 años o más con. cubre una mamografía de base para mujeres de entre 35 y 39 años. Los Servicios médicos de Terapia nutricional son para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero sin diálisis ni trasplante de riñón), cuando las refiera un médico. Estos servicios pueden ser provistos por un dietista certificado y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarlo a controlar su diabetes o enfermedad renal. Servicios de Planes de Prevención Personalizados (Visitas Anuales de Bienestar) Vacuna antineumocócica. Es posible que sólo deba vacunarse contra la neumonía una vez en la vida. Para obtener más información, llame a su médico. 21

23 23 Servicios preventivos Examen de Detección del Cáncer de Próstata Solamente Prueba del Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés) Se cubre una vez al año para todos los hombres con mayores de 50 años de edad. Tratamiento para dejar el cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y consumir tabaco) Cubiertos si su médico los ordena. Incluye dos intentos de asesoramiento en un período de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Detección e intervenciones conductuales en atención primaria para disminuir el consumo excesivo de alcohol Detección de la depresión en adultos Detección de enfermedades venéreas y asesoramiento conductual intensivo para prevenirlas 22

24 23 Servicios preventivos Asesoramiento conductual intensivo para enfermedades cardiovasculares (dos veces al año) Tratamiento conductual intensivo para la obesidad Bienvenido a las Consultas preventivas de (examen físico preventivo inicial). Cuando se afilie a Parte B, es elegible para lo siguiente: Durante los primeros 12 meses de cobertura de Parte B, usted tiene derecho a una visita preventiva de bienvenida a o una consulta de control de salud anual. Luego de sus primeros 12 meses, podrá obtener una visita Anual de Bienestar cada 12 meses. 24 Afecciones y Enfermedades Renales 20% del coaseguro por diálisis renal 20% del coaseguro por los servicios de educación para enfermedades de los riñones Es posible que apliquen normas de autorización. 20% del costo por diálisis renales cubiertas por Es posible que apliquen normas de autorización. 20% del costo por diálisis renales cubiertas por $0 de copago por los servicios de educación para enfermedades de los riñones cubiertos por $0 de copago por los servicios de educación para enfermedades de los riñones cubiertos por 23

25 24 Afecciones y Enfermedades Renales Consulte la página 42 información sobre las Enfermedades y afecciones renales. Consulte la página 45 información sobre las Enfermedades y afecciones renales. BENEFICIOS DE MEDICINAS RECETADAS 25 Medicinas recetadas ambulatorios La mayoría de las medicinas no están cubiertas con Original. Puede agregar cobertura para medicinas recetadas a Original afiliándose a un plan de medicinas recetadas de o puede obtener toda la cobertura de, incluida la cobertura para medicinas recetadas, afiliándose a un plan Advantage o a un Plan de Costos de que ofrezca este tipo de cobertura. Medicinas cubiertas por la Parte B de El 20% del costo por medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por Parte B. Consulte la página 42 información sobre los Medicamentos recetados a pacientes ambulatorios. Medicamentos cubiertos por Parte D Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará el formulario. También puede acceder a la lista de medicinas desde el sitio de Internet Medicinas cubiertas por la Parte B de El 20% del costo por medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos cubiertos por Parte B. Consulte la página 45 información sobre los Medicamentos recetados a pacientes ambulatorios. Medicamentos cubiertos por Parte D Este plan usa una lista de medicamentos cubiertos. El plan le enviará el formulario. También puede acceder a la lista de medicinas desde el sitio de Internet Se pueden aplicar diferentes costos a su cargo para personas que Se pueden aplicar diferentes costos a su cargo para personas que cuentan con ingresos limitados, vive en un establecimiento de cuidados a largo plazo, o cuentan con ingresos limitados, vive en un establecimiento de cuidados a largo plazo, o 24

26 25 Medicinas recetadas ambulatorios tienen acceso a proveedores Urbanos/Tribales/Indígenas (Servicio de Salud Indígena). tienen acceso a proveedores Urbanos/Tribales/Indígenas (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicinas El plan ofrece cobertura nacional de medicinas recetadas dentro de la recetadas dentro de la red (es decir, los 50 red (es decir, los 50 estados y el Distrito de estados y el Distrito de Columbia). Esto significa Columbia). Esto significa que pagará la misma que pagará la misma cantidad de costos cantidad de costos compartidos por sus compartidos por sus medicinas recetadas si medicinas recetadas si las obtiene en una las obtiene en una farmacia de la red fuera farmacia de la red fuera del área de cobertura del del área de cobertura del plan (por ejemplo, cuando viaja). plan (por ejemplo, cuando viaja). El costo anual total por medicinas es el costo total por medicinas que pagaron tanto usted como la Parte D del plan. El plan puede exigir que primero pruebe una medicina para tratar su condición antes de cubrir otra medicina para dicha condición. Algunas medicinas tienen límites de cantidad. Para ciertas medicinas, su proveedor deberá contar con autorización previa de Blue HMO. Para un número limitado de medicinas, debe dirigirse a determinadas farmacias, debido al manejo especial, El costo anual total por medicinas es el costo total por medicinas que pagaron tanto usted como la Parte D del plan. El plan puede exigir que primero pruebe una medicina para tratar su condición antes de cubrir otra medicina para dicha condición. Algunas medicinas tienen límites de cantidad. Para ciertas medicinas, su proveedor deberá contar con autorización previa de Blue HMO. Para un número limitado de medicinas, debe dirigirse a determinadas farmacias, debido al manejo especial, 25

27 25 Medicinas recetadas ambulatorios coordinación de proveedores o requisitos de educación al paciente que no se pueden satisfacer en la mayoría de las farmacias de la red. Estas medicinas están enumeradas en el sitio de Internet del plan, en la lista de medicinas cubiertas y en los materiales impresos, y en el Buscador de Planes de Medicinas Recetadas de ( Prescription Drug Plan Finder) en.gov. coordinación de proveedores o requisitos de educación al paciente que no se pueden satisfacer en la mayoría de las farmacias de la red. Estas medicinas están enumeradas en el sitio de Internet del plan, en la lista de medicinas cubiertas y en los materiales impresos, y en el Buscador de Planes de Medicinas Recetadas de ( Prescription Drug Plan Finder) en.gov. Si el costo real de una medicina es menor que la cantidad normal de los costos compartidos de esta, usted pagará el costo real en lugar de la cantidad más alta de los costos compartidos. Si el costo real de una medicina es menor que la cantidad normal de los costos compartidos de esta, usted pagará el costo real en lugar de la cantidad más alta de los costos compartidos. Si solicita una excepción de formulario por un medicamento y aprueba la excepción, pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida por ese medicamento. Si solicita una excepción de formulario por un medicamento y aprueba la excepción, pagará el Nivel 4: Costo compartido de marca no preferida por ese medicamento. $0 de deducible. $0 de deducible. Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicinas alcancen los $2,850: Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales por medicinas alcancen los $2,850: 26