Resumen de Beneficios 2014

Transcripción

1 Planes Para Necesidades Crónicas Especiales 2014 FRH14SB SP SB Combo (HMO SNP) COPD (HMO SNP) Condados: Citrus, Hernando, Hillsborough, Lake, Manatee, Marion, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Sarasota, Seminole, Sumter (HMO SNP) COPD (HMO SNP) Condados: Brevard, Broward, Charlotte, Collier, Indian River, Lee, Martin, Polk, St. Lucie, Volusia (Brevard sólo en 082) H5427_SB_072_077_082_083_2014_CMS Accepted_SP Resumen de Beneficios 2014 H5427_COVER_SB_072_077_082_083_2014_CMS Accepted_SP.indd 1 9/17/13 9:54 AM

2

3 Resumen de Beneficios (HMO SNP) H5427_072 COPD (HMO SNP) H5427_077 (HMO SNP) H5427_082 COPD (HMO SNP) H5427_083 H5427 Condados de la Florida: H5427_072 Citrus, Hernando, Hillsborough, Lake, Manatee, Marion, Miami- Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Sarasota, Seminole, y Sumter H5427_077 Citrus, Hernando, Hillsborough, Lake, Manatee, Marion, Miami- Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Sarasota, Seminole, y Sumter H5427_082 Brevard, Broward, Charlotte, Collier, Indian River, Lee, Martin, Polk, St. Lucie, y Volusia H5427_083 Broward, Charlotte, Collier, Indian River, Lee, Martin, Polk, St. Lucie, y Volusia H5427_SB_072_077_082_083_2014_SP

4

5 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN DEL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en los planes (HMO SNP) y COPD (HMO SNP). Nuestro plan lo ofrece FREEDOM HEALTH PLAN, INC., también conocido como Freedom Health, Inc., un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), que tiene contrato con el gobierno Federal. Este plan ha sido diseñado para ciertas personas que cumplen con ciertos criterios de afiliación. Si le han diagnosticado con Enfermedad Cardiovascular, Insuficiencia Cardíaca Crónica o Diabetes, es posible que califique para afiliarse a (HMO SNP). Si le han diagnosticado enfermedades pulmonares crónicas es posible que califique para afiliarse a COPD (HMO SNP). Llame a Freedom Health, Inc. para ver si cumple con los requisitos de afiliación. Podrá encontrar nuestro número telefónico al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le ofrece algunos detalles sobre nuestro plan. No incluye todo los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Freedom Health, Inc. y solicite la "Evidencia de Cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted tiene varias opciones en cuanto a Medicare. Una opción es el plan de Medicare Original (pagopor-servicio). Otra opción es un plan médico de Medicare, como el (HMO SNP) y COPD (HMO SNP). Posiblemente tenga aún más opciones. Usted decide. Independientemente de su decisión, usted seguirá afiliado al Programa de Medicare. Si usted padece de una o más de las enfermedades indicadas, puede afiliarse al plan en cualquier momento, sin embargo, sólo podrá retirarse del plan en ciertos momentos. Comuníquese con Freedom Health, Inc. por el teléfono que aparece al final de esta introducción o marque el MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) pueden marcar el Puede comunicarse por este teléfono las 24 horas del día y los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede usar este Resumen de Beneficios para comparar el plan (HMO SNP) y COPD (HMO SNP), con el plan de Medicare Original. Las tablas de este manual incluyen algunos beneficios médicos importantes. Para cada beneficio, usted podrá ver qué está cubierto por nuestro plan y qué está cubierto por el plan Original Medicare. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el plan de Medicare Original. Además, ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ESTÁN DISPONIBLES LOS PLANES FREEDOM VIP SAVINGS (HMO SNP) Y FREEDOM VIP SAVINGS COPD (HMO SNP)? Este Resumen de Beneficios incluye varios planes. El área de servicio de estos planes incluye: Los siguientes condados de la Florida: Brevard, Broward, Charlotte, Citrus, Collier, Hernando, Hillsborough, Indian River, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, St. Lucie, Sumter, Volusia. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder afiliarse al plan. QUIÉN CALIFICA PARA AFILIARSE A LOS PLANES FREEDOM VIP SAVINGS (HMO SNP) Y FREEDOM VIP SAVINGS COPD (HMO SNP)? Usted puede afiliarse a (HMO SNP) y Freedom VIP Savings COPD (HMO SNP) si tiene derecho a recibir beneficios de Medicare Parte A y está afiliado al Medicare Parte B y si, además, vive en el área de servicio. Página 1

6 Sin embargo, las personas que tengan Enfermedad Renal en Etapa Terminal, normalmente no califican para afiliarse a Freedom VIP Savings (HMO SNP) o COPD (HMO SNP), a menos que sean afiliados de nuestra organización y que hayan estado afiliados a la misma desde el inicio de su diálisis. Su médico le debe haber diagnosticado con Enfermedad Cardiovascular, Insuficiencia Cardíaca Crónica y Diabetes, para poder afiliarse a (HMO SNP). Su médico le debe haber diagnosticado con enfermedades pulmonares crónicas, para poder afiliarse a COPD (HMO SNP). Llame al plan para ver si califica para afiliarse. PUEDO ESCOGER MIS MÉDICOS? Freedom Health, Inc. ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo puede usar los médicos de nuestra red. Los proveedores de servicios médicos de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar el Directorio de Proveedores más actualizado. Para obtener una lista actualizada, visite Podrá encontrar el número telefónico de nuestro servicio de atención al miembro al final de esta introducción. QUÉ PASA SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ AFILIADO A SU RED? Si escoge un médico sin afiliado a nuestra red, usted debe pagar por estos servicios por cuenta propia. Ni nuestro plan ni el plan el Medicare Original pagará por estos servicios, excepto en ciertas situaciones limitadas (por ejemplo, en el caso de la atención de emergencias). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS PRESCRIPCIONES MÉDICAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? Freedom Health, Inc. ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Salvo ciertas excepciones, si usted utiliza una farmacia sin afiliada a la red, es posible que no podamos cubrir el costo de sus prescripciones médicas. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de Farmacias o visitar Podrá encontrar el número telefónico de nuestro servicio de atención al miembro al final de esta introducción. QUÉ PASA SI MI MÉDICO ME PRESCRIBE UN SUMINISTRO DE MENOS DE UN MES? En consulta con su médico o farmaceuta, es posible que reciba un suministro de menos de un mes para ciertos medicamentos. Ademas, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá un suministro de menos de un mes para ciertos medicamentos de Marca y Genéricos. Dispensar menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y los desperdicios del programa de Medicare Parte D, cuando sea médicamente apropiado. El monto que pagará en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares para el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro del medicamento, usted seguirá pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago para el medicamento, se aplicará una "tasa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debería pagar más de lo que de otra manera hubiese pagado por el suministro de un mes. Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta sobre el Costo Compartido, en los casos que se dispense una cantidad menos a la de un mes. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? (HMO SNP) y COPD (HMO SNP) cubre tanto las prescripciones médicas de Medicare Parte B como las prescripciones médicas de Medicare Parte D. QUÉ ES EL FORMULARIO DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS? Freedom Health, Inc. utiliza un Formulario. Un Formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por nuestro plan, la cual ha sido preparada para cumplir con las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente añadamos, removamos o que cambiemos las limitaciones de cobertura para ciertos medicamentos o la cantidad de dinero que usted deberá pagar por los mismos. Si modificamos el Formulario de manera tal que se limite la posibilidad de nuestros Página 2

7 afiliados de dispensar sus prescripciones médicas, se lo notificaremos a los afiliados afectados antes de que se realice el cambio. Le enviaremos un Formulario y podrá ver un Formulario completo en nuestra página web En caso que usted esté tomando un medicamento que no se encuentre en nuestro Formulario, o si el mismo está sujeto a limitaciones o requisitos adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal para el mismo. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o puede pedirle a su médico que le ayude a escoger un medicamento alterno que se encuentre en muestro Formulario. Llámenos para ver si puede recibir un suministro temporal del medicamento o si desea más detalles sobre nuestra política de transición en cuanto a los medicamentos. CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA ADICIONAL EN CUANTO A LOS COSTOS DEL PLAN DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS? Es posible que pueda recibir "Ayuda Adicional" en cuanto a las primas y los costos relacionados con las prescripciones médicas. Para ver si califica para recibir ayuda adicional, marque el: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben marcar el , 24 horas al día/7 días por semana, y pueden consultar la página web en la sección denominada "Programs for People with Limited Income Resources" (Programas para las personas de recursos limitados) del folleto denominado "Medicare & You" (Medicare y Usted). * La Administración del Seguro Social por el , de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD pueden marcar el o * Su oficina estatal de Medicaid. QUÉ PROTECCIÓN OFRECE ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage se comprometen a estar afiliados al programa durante un año entero en cada ocasión. Es posible que de un año calendario al otro ocurran cambios en cuanto a los beneficios y costos compartidos del plan. Cada año, los planes pueden decidir si van a seguir participando o no con Medicare Advantage. Es posible que un plan continúe con su área de servicio completa (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) o puede continuar sólo en ciertas áreas. Asimismo, es posible que Medicare decida cancelar el contrato de algún plan. Aun cuando algún plan de Medicare Advantage se haya retirado del programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, le debe enviar a usted una carta por lo menos 90 días antes de que se termine la cobertura. La carta le explicará las opciones que tiene en cuanto a la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado de Freedom Health, Inc., usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye el derecho a solicitar una apelación, en caso que le neguemos la cobertura de algún artículo o de algún servicio y, además, tiene derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, si desea que nosotros le proveamos o paguemos por un articulo or servicio que cree deberia estar cubierto.. En caso que le neguemos la cobertura de algún artículo o servicio, usted tiene el derecho de apelación y de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. También puede pedirnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una apelación, si usted cree que la espera de una decisión, podría poner en riesgo su vida o su salud, o que podría afectar su habilidad de recuperar su capacidad funcional máxima. Si su médico inicia o apoya la solicitud acelerada, nosotros estamos obligados a acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho de presentar una queja si tiene cualquier problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de algún artículo o servicio. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization - QIO, por sus siglas en inglés) en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para encontrar la información de contacto de la QIO. Como afiliado de Freedom Health, Inc., usted tiene derecho a solicitar una determinación de la cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a someter una apelación en caso que le neguemos la cobertura de una prescripción médica, además del derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un Página 3

8 medicamento de la Parte D que usted cree que debería tener cobertura. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitar una excepción si usted cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos, o si cree que usted debe obtener un medicamento no-preferido de menor costo de bolsillo. Ademas, puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como por ejemplo, en cuanto al límite de la cantidad de algún medicamento. Si usted cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener el medicamento en una farmacia. Su médico debe proporcionarnos una declaracion que apoye su solicitud de excepción. En caso que le neguemos la cobertura de algún medicamento, usted tiene derecho de apelación y de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar un agravio si tiene cualquier problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, si no se relaciona con la cobertura de alguna prescripción médica. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención medica, también tiene derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization - QIO) en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para encontrar la información de contacto de la QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS (MTM, por sus siglas en inglés)? El Programa para la Administración de la Terapia con Medicamentos (MTM), es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que le invitemos a participar en un programa diseñado específicamente para sus necesidades médicas y farmacológicas. Quizás usted decida no participar, pero le recomendamos que aproveche todas las ventajas que le puede ofrecer este servicio cubierto, si usted es seleccionado. Comuníquese con Freedom Health, Inc. para más detalles. QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Algunas prescripciones médicas para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertas por Medicare Parte B. Éstas pueden incluir, sin limitación alguna, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Freedom Health, Inc. para más detalles. -- Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (quien podría ser el paciente) bajo supervisión del médico. -- Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres. -- Eritropitina: Mediante inyección si usted sufre de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (falla permanente de los riñones que requiera de diálisis o de transplante) y si necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia. -- Factores de Coagulación de la Hemofilia: Factores de coagulación auto-administrados si usted sufre de hemofilia. -- Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables suministrados durante el servicio de algún médico. -- Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes de transplante en caso que el transplante se realizó en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por una aseguradora privada que actuó como pagador primario de la cobertura de Medicare Parte A. -- Algunos medicamentos de uso oral para el cáncer: En caso que el mismo medicamento esté disponible en forma inyectable. -- Medicamentos de uso oral para el tratamiento de las náuseas: En caso que usted esté bajo un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer. -- Medicamentos inhalados y por infusión administrados por medio del Equipo Médico Duradero. DÓNDE PUEDO CONSEGUIR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES (RATINGS) DE LOS PLANES? El programa de Medicare califica el funcionamiento de los planes según varias categorías (como por ejemplo, la detección y la prevención de enfermedades, la calificación por parte de los pacientes y el servicio de atención al cliente). Si tiene acceso al Internet, puede encontrar información sobre la Calificación de los Planes (los ratings) utilizando la herramienta en línea de medicare.gov denominada Find health & drug plans para comparar la Calificación de los Planes de Medicare de su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de la clasificación de este plan. El número de nuestro Servicio de Atención al Miembro aparece más adelante. Página 4

9 Llame a Freedom Health, Inc. para obtener más detalles. (HMO SNP) y COPD (HMO SNP) Visítenos en o llámenos: Horario del Servicio de Atención al Cliente del 1ro de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Horario del Este Horario del Servicio de Atención al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Horario del Este Los afiliados Actuales y Potenciales pueden marcar el teléfono gratuito (800) para preguntas relacionadas con los programas de Medicare Advantage y de Prescripciones Médicas de la Parte D. (TTY/TDD (800) ). Los afiliados actuales pueden marcar el teléfono gratuito (800) para solicitar información sobre los programas de Medicare Advantage y de Prescripciones Médicas de la Parte D. (TTY/TDD (800) ). Para información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden marcar el Puede llamar las 24 horas del día y los 7 días de la semana. O, visite el portal de Internet Es posible que este documento esté disponible en otros formatos como el Braille, letra grande, o algún formato diferente. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para más detalles, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente al teléfono mencionado anteriormente. This document may be available in a different format or language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. If you have special needs, this document may be available in other formats. Página 5

10 SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Medicare Original INFORMACIÓN IMPORTANTE (HMO SNP) Primas y Demás Información Importante En el 2013 la Prima mensual de la Parte B era $ y puede cambiar para el 2014; y el monto del deducible anual de la Parte B era $147 y puede cambiar para el Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos usualmente son mayores, lo cual significa que usted pagará más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual normal de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $ para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben marcar el También puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben marcar el $0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $ para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben marcar el También puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben marcar el Freedom Health, Inc. reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $ Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare. Consulte la página 53 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante Página 6

11 COPD (HMO SNP) 077 (HMO SNP) 082 COPD (HMO SNP) 083 $0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $ para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben marcar el También puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben marcar el Freedom Health, Inc. reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $ Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare. Consulte la página 52 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante $0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $ para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben marcar el También puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben marcar el Freedom Health, Inc. reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $ Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare. Consulte la página 53 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante $0 como prima mensual, sumados a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de la gente tendrá que pagar la prima mensual normal de la Parte B, aparte de la prima de su plan de Medicare Advantage (MA). Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor para la Parte B y la Parte D, debido a su ingreso anual (más de $85000 para personas solteras, $ para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y Parte D, sobre la base del ingreso, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben marcar el También puede llamar a la Administración del Seguro Social al Los usuarios de TTY deben marcar el Freedom Health, Inc. reducirá su prima mensual de la Parte B de Medicare hasta un máximo de $ Límite para los Gastos de Bolsillo de $6700 para los servicios cubiertos por Medicare. Consulte la página 53 para información adicional sobre las Primas y Demás Información Importante Página 7

12 Beneficio 2 - Opción de Médico y Hospital (Para información adicional, consulte la sección de Emergencias - No. 15 y la de Atención de Urgencias - No. 16.) Medicare Original Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. (HMO SNP) 072 Usted debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 53 para información adicional sobre la Opción de Médico y Hospital RESUMEN DE BENEFICIOS HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO 3 Atención en el Hospital Como Paciente Internado (Incluye servicios para el tratamiento del abuso de sustancias y la rehabilitación) En el 2013, los montos para cada período de beneficio eran: Días 1-60: $1,184 de deducible. Días 61-90: $296 diarios Días : $592 por cada día de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar para el Marque el MEDICARE ( ) para información sobre los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia pueden usarse una sola vez. Un Período de Beneficios comienza el día en que usted sea internado en un hospital o en un Centro de Enfermería Especializada. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin estar en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de la hospitalización para pacientes internados por cada período de beneficios. No existe límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener. El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 7: $195 de copago diario - Días 8-90 $0 de copago diario. El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 52 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado Página 8

13 COPD (HMO SNP) 077 Usted debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 52 para información adicional sobre la Opción de Médico y Hospital (HMO SNP) 082 Usted debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 53 para información adicional sobre la Opción de Médico y Hospital COPD (HMO SNP) 083 Usted debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Consulte la página 53 para información adicional sobre la Opción de Médico y Hospital El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 7: $195 de copago diario - Días 8-90 $0 de copago diario. El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 53 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1-8: $225 de copago diario - Días 9-90 $0 de copago diario. El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 53 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1-8: $225 de copago diario - Días 9-90 $0 de copago diario. El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 53 para información adicional sobre la Atención en el hospital como paciente internado Página 9

14 Beneficio 4 - Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado Medicare Original En el 2013, los montos para cada período de beneficio eran: Días 1-60: $1,184 de deducible. Días 61-90: $296 diarios Días : $592 por cada día de reserva vitalicia Estos montos pueden cambiar para el Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. (HMO SNP) 072 Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 7: $195 de copago diario - Días 8 90: $0 de copago diario El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 52 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado Página 10

15 COPD (HMO SNP) 077 Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 7: $195 de copago diario - Días 8 90: $0 de copago diario El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 52 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado (HMO SNP) 082 Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1-8: $185 de copago diario - Días 9-90: $0 de copago diario El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 53 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado COPD (HMO SNP) 083 Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. Para las estadías de hospital cubiertas por Medicare: - Días 1-8: $185 de copago diario - Días 9-90: $0 de copago diario El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que a usted lo van a hospitalizar. Consulte la página 53 para información adicional sobre la Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado Página 11

16 Beneficio 5 - Centros de Enfermería Especializada (SNF) (En centros de enfermería especializada certificados por Medicare) 6 - Atención Domiciliaria de la Salud (Incluye atención médicamente necesaria, y en forma intermitente, de servicios de enfermería especializada, servicios de asistente domiciliario de la salud y servicios de rehabilitación, etc.) Medicare Original En el 2013, los montos para cada periodo de beneficios, después de una estadía hospitalaria cubierta por Medicare de por lo menos 3 días, eran: Días 1 20: $0 diarios Días : $148 diarios Estos montos pueden cambiar para el días por cada período de beneficios. Un Período de Beneficios comienza el día en que usted sea internado en un hospital o en un SNF. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin estar en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible de la hospitalización para pacientes internados por cada período de beneficios. No existe límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener. (HMO SNP) 072 El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 4: $0 de copago diario - Días 5 20: $25 de copago diario - Días : $125 de copago diario Consulte la página 52 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF) $0 de copago. 7 - Hospicio Usted paga parte de los costos de los medicamentos ambulatorios y de la atención para pacientes internados con relevo de descanso para el cuidador. $0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio. Usted debe ser atendido por un hospicio certificado por Medicare. Página 12

17 COPD (HMO SNP) 077 El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 4: $0 de copago diario - Días 5 20: $25 de copago diario - Días : $125 de copago diario Consulte la página 52 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF) $0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare (HMO SNP) 082 El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 20: $25 de copago diario - Días : $125 de copago diario Consulte la página 53 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF) $0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare COPD (HMO SNP) 083 El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere estadía hospitalaria previa. Para estadías en los SNF cubiertos por Medicare: - Días 1 20: $25 de copago diario - Días : $125 de copago diario Consulte la página 53 para información adicional sobre los Centros de Enfermería Especializada (SNF) $0 de copago por cada visita para la atención domiciliaria de la salud cubierta por Medicare Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio. Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio. Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio. Página 13

18 Beneficio ATENCIÓN AMBULATORIA Medicare Original (HMO SNP) Visitas al Consultorio Médico 20% de coaseguro $0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare. $25 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare. 9 - Servicios Quiroprácticos No tiene cobertura para la atención rutinaria suplementaria 20% de coaseguro para la manipulación manual de la columna, con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o la desalineación de una articulación o de una parte corporal). $20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare. Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal) Servicios de Podiatría No tiene cobertura para la atención rutinaria suplementaria. 20% de coaseguro para la atención médicamente necesaria de los pies, incluyendo la atención de condiciones médicas que afecten las extremidades inferiores. $25 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare. Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies. Página 14

19 COPD (HMO SNP) 077 (HMO SNP) 082 COPD (HMO SNP) 083 $0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare. $30 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare. $0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare. $0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare. $20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare. Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal). $30 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare. $20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare. Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal). $35 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare. $20 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare. Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal). $35 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare. Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies. Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies. Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies. Página 15

20 Beneficio 11 - Atención Ambulatoria de la Salud Mental Medicare Original 20% de coaseguro para la mayoría de los servicios ambulatorios para la salud mental. Tiene un copago específico para los servicios de programas de hospitalización parcial ambulatoria proporcionados por un hospital o Centro Comunitario para la Salud Mental (CMHC). El copago no puede exceder el monto del deducible de hospitalización para pacientes internados de la Parte A. El "Programa de Hospitalización Parcial" es un programa estructurado para el tratamiento psiquiátrico activo a nivel ambulatorio, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a una hospitalización como paciente internado. (HMO SNP) 072 $25 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare $25 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra $25 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra $55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare 12 - Atención Ambulatoria dle Abuso de Sustancias 20% de coaseguro $25 a $200 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. $25 a $200 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. Página 16

21 COPD (HMO SNP) 077 $30 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare $30 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $30 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra $30 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra $55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare $30 a $200 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. (HMO SNP) 082 $35 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare $35 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra $55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare $35 a $250 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. COPD (HMO SNP) 083 $35 de copago por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare $35 de copago por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare. $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia individual con un psiquiatra $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra $55 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare $35 a $250 de copago para las visitas individuales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. $30 a $200 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. $35 a $250 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. $35 a $250 de copago para las visitas grupales ambulatorias cubiertas por medicare para el tratamiento del abuso de sustancias. Página 17

22 Beneficio 13 Servicios Ambulatorios Medicare Original 20% de coaseguro para los servicios del médico Un copago específico para el costo de los servicios de los centros de hospitalización ambulatoria. El copago no puede exceder el monto del deducible de hospitalización para pacientes internados de la Parte A. 20% de coaseguro para los servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios. (HMO SNP) 072 $50 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio $200 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare 14 - Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 15 - Atención de Emergencias (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si usted tiene razones para creer que necesita ser atendido de emergencia.) Consulte la página 55 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios 20% de coaseguro 20% de coaseguro para los servicios del médico Un copago específico para el costo de los servicios de emergencia en los centros de hospitalización ambulatoria. Los copagos de los servicios de emergencia no pueden exceder el deducible de hospitalización para pacientes internados de la Parte A, para cada servicio proporcionado por el hospital. $150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia. $25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios. No tiene que pagar el copago para la sala de emergencias si lo hospitalizan como paciente internado debido a la misma condición en un lapso de 3 días después de la visita a la sala de emergencias. No hay cobertura fuera de los EE.UU., salvo circunstancias limitadas. Página 18

23 COPD (HMO SNP) 077 $50 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio $200 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare Consulte la página 55 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios $150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia. $25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios. (HMO SNP) 082 $50 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio $250 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare Consulte la página 56 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios $150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia. $25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios. COPD (HMO SNP) 083 $50 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio $250 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare Consulte la página 56 para información adicional sobre los Servicios Ambulatorios $150 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. $65 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia. $25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios. Página 19

24 Beneficio 16 - Atención de Urgencias (Esto NO se refiere a la atención de emergencias y, en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio.) Medicare Original 20% de coaseguro, o un copago fijo. Si lo internan en el hospital en un lapso de 3 días por la misma condición, pagará $0 por la visita para la atención de urgencia. NO hay cobertura fuera de los EE.UU., salvo en circunstancias limitadas. (HMO SNP) 072 $10 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias. 17- Servicios de Rehabilitación Ambulatoria (Terapia ocupacional, terapia física, terapia para el habla y del lenguaje) 20% de coaseguro Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. $25 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales $25 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS 18 - Equipo Médico Duradero (Incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.) 20% de coaseguro 20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare. Página 20

25 COPD (HMO SNP) 077 $10 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias. (HMO SNP) 082 $10 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias. COPD (HMO SNP) 083 $10 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias. Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. $30 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales $30 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales $35 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. $35 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales $35 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare 0% a 20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare. 20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare. 0% a 20% del costo del equipo médico duradero cubierto por Medicare. Página 21