RESUMEN DE BENEFICIOS. Medi-Pak Advantage (HMO) CONDADOS DE CARROLL, MADISON Y WASHINGTON

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Medi-Pak Advantage (HMO) CONDADOS DE CARROLL, MADISON Y WASHINGTON (HMO) Revised-2 (Completed 09/26/13) Medi-Pak Advantage

2 Introducción al Resumen de Beneficios Para MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO) 1 de enero, de diciembre, 2014 CONDADOS DE CARROLL. MADISON Y WASHINGTON Gracias por su interés en Medi-Pak Advantage (HMO). Nuestro plan lo proporciona HMO PARTNERS, INC., que también se llama Health Advantage, una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) por sus siglas en inglés, vinculada a Medicare Advantage y que posee un contrato con el gobierno federal. Este resumen de beneficios le informa sobre algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor, llame a Medi-Pak Advantage (HMO) y solicite la "Evidencia de cobertura". USTED TIENE DIFERENTES OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre distintas opciones de Medicare. Una de ellas es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra es un plan de salud de Medicare, como Medi-Pak Advantage (HMO). También puede tener otras opciones, usted elige. Sin importar lo que decida, seguirá en el Programa Medicare. Solo es posible inscribirse o dejar un plan en determinados momentos. Llame a Medi-Pak Advantage (HMO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al La atención es de 24 horas los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Medi-Pak Advantage (HMO) y el Medicare Original Plan usando este Resumen de Beneficios. Las tablas en el folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes; para cada uno, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre Medicare Original Plan. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Medicare Original Plan. También proporcionamos otros beneficios que pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ATIENDE MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO)? El área de servicio incluye los condados de Carroll, Madison y Washington, AR. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder unirse al plan. QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE EN MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO)? Usted puede afiliarse a Medi-Pak Advantage (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Medi-Pak Advantage (HMO), a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó sus tratamientos de diálisis. PUEDO ELEGIR A MIS DOCTORES? Medi-Pak Advantage (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales; solo puede consultar a los médicos que forman parte ella. Los proveedores de salud de esta red pueden cambiar en cualquier momento. 1

3 Introducción al Resumen de Beneficios Para MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO) 1 de enero, de diciembre, 2014 CONDADOS DE CARROLL. MADISON Y WASHINGTON Puede solicitar un directorio de proveedores actualizado; para consultarlo en línea, visítenos en Nuestro número de teléfono aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA RED? Si usted decide ir a un médico fuera de nuestra red, deberá pagar por sus servicios. Ni este plan ni Medicare Original Plan pagarán por los servicios, excepto en ciertas situaciones (por ejemplo, atención de emergencia). DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME UNO A ESTE PLAN? Medi-Pak Advantage (HMO) ha formado una red de farmacias, deberá utilizar una de ellas para recibir los beneficios del plan. Es posible que no le paguemos sus recetas si acude a una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Solicite un directorio de farmacias o visítenos en Nuestro número de teléfono aparece al final de esta introducción. QUÉ PASA SI MI DOCTOR ME RECETA UNA CANTIDAD QUE NO CUBRE UN MES? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir una cantidad menor a un mes de ciertas medicinas. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, recibirá cantidades menores a un mes de algunos medicamentos de marca [o genéricos]. Proporcionar menos medicinas a la vez puede ayudar a reducir los costos y sobrantes y excesos que no vaya a utilizar en la Parte D del programa de Medicare, solo cuando sea médicamente adecuado. La cantidad que deberá desembolsar usted en estas circunstancias dependerá de si paga un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares). Si usted tiene un coaseguro, deberá pagar el porcentaje aplicable al costo del medicamento; si tiene un copago, se aplicará una "taza de costo compartido en los costos diarios. Si su médico decide continuar con la medicina después de un período de prueba, usted no pagará más por el suministro de un mes que de otro modo habría pagado. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre los costos compartidos cuando se dispensa menos de un mes de medicamento. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Medi-Pak Advantage (HMO) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B como la Parte D de Medicare. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS CON RECETA? Medi-Pak Advantage (HMO) utiliza un formulario, el cual constituye una lista de medicamentos cubiertos por el plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. De manera periódica, podemos agregar, quitar o modificar las limitaciones de cobertura de ciertas medicinas o cambiar el monto que usted paga por ellas. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas, les notificaremos antes de realizar dicho cambio. Les enviaremos 2

4 Introducción al Resumen de Beneficios Para MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO) 1 de enero, de diciembre, 2014 CONDADOS DE CARROLL. MADISON Y WASHINGTON un formulario que también puede consultarse en nuestro sitio web arkansasbluecross.com. Si actualmente toma un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o limitaciones adicionales, podrá obtener un suministro temporal. Póngase en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal o para conocer más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER MÁS AYUDA CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS O AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y costos de las medicinas recetadas, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si puede recibir estas ayudas, llame a: * MEDICARE ( ). Los usuarios TTY/TDD deben llamar al , 24 horas al día, 7 días a la semana, o consultar en (Programs For People with Limited Income and Resources) el "Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos" en Obtener ayuda con los costos o en la publicación Medicare & You. * La Administración del Seguro Social al entre 7 am y 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al , o bien * La oficina de Medicaid en su estado. QUÉ PROTECCIONES TENGO BAJO ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo cada vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden variar de un año a otro. Anualmente, los planes deciden si continúan participando o no en Medicare Advantage. Los planes pueden mantenerse en su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir solo ciertas zonas. Además, Medicare puede dar por terminado el contrato con un plan. Aunque su plan Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario, deberá enviarle una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura; la carta le explicará cuáles son sus opciones de Medicare en su área. Como miembro de Medi-Pak Advantage (HMO), usted tiene el derecho de solicitar la determinación de la organización, que incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio, así como el derecho de presentar una queja formal. Tiene el derecho de solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si negamos la cobertura solicitada, puede apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación o apelación expedita (rápida) si considera que esperar la decisión podría poner su vida o salud en 3

5 Introducción al Resumen de Beneficios Para MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO) 1 de enero, de diciembre, 2014 CONDADOS DE CARROLL. MADISON Y WASHINGTON riesgo o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico hace o apoya la solicitud expedita, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema, ya sea con nosotros mismos o alguno de nuestros proveedores de la red, que no implique la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se refiere a la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, Quality Improvement Organization (QIO) por sus siglas en inglés, de su estado. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de QIO. Como miembro de Medi-Pak Advantage (HMO), usted tiene derecho a pedir una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento recetado y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que necesita una medicina que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si usted piensa que debe obtener una medicina de marca no preferida a un costo más bajo. También puede pedir una excepción a las reglas de utilización de costos, tales como un límite en la cantidad de medicamentos. Si usted considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de surtir su receta en la farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la cobertura para su medicamento recetado, usted tiene el derecho de apelar y solicitar que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o alguna de nuestras farmacias de la red que no se refiera a la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) de su estado. Por favor, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA CON MEDICAMENTOS (MTM)? Un Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) por sus siglas en inglés es un servicio gratuito que ofrecemos. Se le puede invitar a participar en un programa diseñado especialmente para sus necesidades de salud y farmacia. Usted decide si participa o no, pero se le recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto de ser usted seleccionado. Póngase en contacto con Medi-Pak Advantage (HMO) para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁN CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Algunas medicinas recetadas para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertas bajo la Parte B de 4

6 Introducción al Resumen de Beneficios Para MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO) 1 de enero, de diciembre, 2014 CONDADOS DE CARROLL. MADISON Y WASHINGTON Medicare; éstas pueden incluir, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Póngase en contacto con Medi-Pak Advantage (HMO) para obtener más detalles. -- Algunos Antígenos: si son preparados por un doctor y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. -- Medicinas para la Osteoporosis: medicamentos inyectables contra la osteoporosis para algunas mujeres. -- Eritropoyetina: por medio de inyección, si usted padece una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. -- Factores de Coagulación para la Hemofilia: factores de coagulación auto administrados si padece de hemofilia. -- Medicinas Inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. -- Medicamentos Inmunosupresores: tratamiento con medicinas inmunosupresoras para pacientes con trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por un seguro privado que era el pagador primario para la Parte A de Medicare. -- Algunos Medicamentos para el Cáncer Bucal: si la misma medicina se encuentra disponible en forma inyectable. -- Medicamentos Orales, Tomados por Boca, Contra las Náuseas: si usted es parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer. -- Inhalación e Infusión de Medicamentos Administrados a Través de Equipo Médico Duradero. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, opiniones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso a internet, puede utilizar las herramientas de la web en y seleccionar "Buscar planes de salud y de medicamentos" para comparar las calificaciones de los planes de Medicare en su zona. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones de este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. Para obtener más información acerca de Medi-Pak Advantage (HMO), llame a Health Advantage. Visítenos en o llámenos: Horario de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 am a 8:00 pm, hora del centro Horario de Servicio al Cliente del 15 febrero al 30 septiembre: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 am a 8:00 pm, hora del centro Los miembros actuales pueden llamar al número gratuito (877) para hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage (TTY/TDD 711) 5

7 Introducción al Resumen de Beneficios Para MEDI-PAK ADVANTAGE (HMO) 1 de enero, de diciembre, 2014 CONDADOS DE CARROLL. MADISON Y WASHINGTON Los miembros potenciales pueden llamar al número gratuito (888) para hacer preguntas relacionadas con el programa. Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) Los miembros actuales pueden llamar localmente al (877) para hacer preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales pueden llamar localmente al (888) para preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY / TDD (800) ) Los miembros actuales pueden llamar al número gratuito (888) para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales pueden llamar al número gratuito (888) para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800) ) Los miembros actuales pueden llamar localmente al (888) para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711) Los miembros potenciales pueden llamar localmente al (888) para hacer preguntas relacionadas con el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (800) ) Para obtener más información sobre Medicare, por favor llame al MEDICARE ( ) Los usuarios TTY deben llamar al El servicio se brinda las 24 horas del día, 7 días a la semana. O bien, visite el sitio web Este documento se encuentra disponible en otros formatos, tales como letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas. Para obtener más información, llame a servicio al cliente en los números de teléfono que aparecen anteriormente. 6

8 INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Primas y otras Informaciones Importantes En el 2013, la prima mensual de la Parte B fue de $ y puede cambiar en el 2014; el monto deducible anual de la Parte B fue de $147 y también puede cambiar en el Si un médico o proveedor deciden no aceptar la asignación, sus costos serán más altos, lo que significa que usted pagará más. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y $170,000 para parejas casadas). Si desea obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios TTY deben llamar al General $0 de prima mensual del plan además de la prima mensual de la Parte B de Medicare. La mayoría de las personas pagará la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas más altas en la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros y $170,000 para parejas casadas). Si desea obtener más información acerca de la Parte B y la Parte D basadas en los ingresos, llame al MEDICARE ( ). Los usuarios TTY deben llamar al También puede llamar al Seguro Social al Los usuarios TTY deben llamar al $6,000 de límite en el desembolso personal; esto incluye todos los servicios del plan. 2 Elección del Doctor y Hospital (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia - #15 y Cuidado de urgencia necesario - #16) Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Consulte la página 30 para obtener más información sobre las Primas y otras Informaciones Importantes. Usted debe ir con los doctores, especialistas y hospitales de la red; no se requiere ser referido para ello. 7

9 Consulte la página 30 para obtener más información acerca de la Elección de Médicos y Hospitales. RESUMEN DE BENEFICIOS ATENCIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 Atención a Pacientes Hospitalizados (incluye Abuso de Sustancias Ilícitas y Servicios de Rehabilitación) En el 2013, los montos para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: $1,184 deducible. Días 61 a 90: $296 por día. Días : $592 por día de reserva de por vida. No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: 4 Cuidado de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Estas cantidades pueden cambiar en el Llame al MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo pueden usarse una vez. Un "período de beneficio" comienza el día que ingresa al hospital o centro de rehabilitación y finaliza cuando pasan 60 días seguidos sin atención hospitalaria o de un centro de rehabilitación. Si usted ingresa al hospital después del término de un período de beneficios, iniciará un nuevo período. Deberá pagar el deducible de hospitalización por cada periodo. No hay límite en el número de períodos de beneficios. En el 2013, los montos para cada período de beneficios fueron: - Días 1 a 7: $225 de copago por día - Días 8 a 90: $0 de copago por día $0 de copago por días adicionales de hospitalización no cubiertos por Medicare. Consulte la página 30 para obtener más información acerca de la Atención para Pacientes Hospitalizados. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre la 8

10 Días 1 a 60: $1,184 deducible Días 61 a 90: $296 por día. Días 91 a 150: $592 por día de reserva de por vida. cobertura en un Hospital Psiquiátrico después de 190 días. 5 Centro Médico de Rehabilitación, Skilled Nursing Facility (SNF) por sus siglas en inglés Estas cantidades pueden cambiar en el Durante toda su vida, usted tiene hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica. Los servicios de hospital psiquiátrico cuentan para el límite de por vida de 190 días solo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos prestados en un hospital general. En el 2013, los montos para cada período de beneficios después de al menos una estancia hospitalaria de 3 días cubierta por Medicare fueron: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $148 por día Estas cantidades pueden cambiar en el Cien (100) días por cada periodo de beneficio. Un "período de beneficio" comienza el día que ingresa al hospital o SNF y finaliza cuando pasan 60 días seguidos Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare: - Días 1 a 15: $95 de copago por día. - Días 16 a 90: $0 de copago por día. El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Copago de $0 por día de reserva de por vida. $0 de copago por días adicionales de hospitalización no cubiertos por Medicare. Consulte la página 30 para obtener más información acerca del Cuidado de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados. General Pueden aplicarse reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere hospitalización previa. Para hospitalizaciones SNF: - Días 1 a 10: $0 de copago por día. - Días 11 a 30: $25 de copago por día. - Días 31 a 100: $152 de copago por día. 9

11 sin atención hospitalaria o en un centro de rehabilitación. Si usted ingresa al hospital después del término de un período de beneficios, iniciará un nuevo período. Deberá pagar el deducible de hospitalización por cada período. No hay límite en el número de períodos de beneficios. Consulte la página 31 para obtener más información acerca de los Centro de Rehabilitación (SNF). 6 Atención Médica a Domicilio (incluye atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de asistencia a la salud y de rehabilitación, etc.) $0 de copago. $0 de copago en visitas médicas a domicilio cubiertas por Medicare. 7 Hospicio (Hospice) Usted paga parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y de los cuidados paliativos (agente que alivia pero no cura) para pacientes hospitalizados. General Usted debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare; debe consultar su plan antes de seleccionarlo. 8 Citas en el Consultorio Médico Debe recibirse la atención de un hospicio certificado por Medicare. CUIDADO AMBULATORIO 20% de coaseguro $15 de copago en cada cita cubierta por Medicare a su médico de cabecera. $45 de copago en cada visita cubierta por Medicare a un especialista. 9 Servicios Quiroprácticos Atención de rutina complementaria no cubierta. Consulte la página 31 para obtener más información acerca de las citas al Consultorio Médico. $20 de copago en cada cita 10

12 20% de coaseguro en el tratamiento manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). quiropráctica cubierta por Medicare. Las citas quiroprácticas cubiertas por Medicare tienen como fin el tratamiento manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (desplazamiento o desalineación de una 10 Servicios de Podología Atención de rutina complementaria no cubierta. 20% de coaseguro para el cuidado de los pies médicamente necesario, incluye la atención por afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores. articulación o parte del cuerpo). $20 de copago en cada cita de podología cubierta por Medicare. Las citas de podología cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. 11 Cuidado de Salud Mental Ambulatoria 20% de coaseguro en la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Copago específico para los servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios prestados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El copago no puede exceder el deducible de la Parte A para pacientes hospitalizados. El "Programa de hospitalización parcial" es un programa estructurado de Consulte la página 31 para obtener más información acerca de los Servicios de Podología. $40 de copago en cada cita de terapia individual cubierta por Medicare. $40 de copago en cada visita cubierta por Medicare de terapia de grupo. $40 de copago en cada visita de terapia individual cubierta por Medicare con un psiquiatra. $40 de copago en cada visita cubierta por Medicare de terapia grupal con un psiquiatra. $55 de copago en servicios del programa de hospitalización 11

13 tratamiento psiquiátrico parcial cubiertos por Medicare. ambulatorio y activo, que tiene mayor intensidad que la atención recibida en el consultorio del médico o terapeuta y constituye una alternativa a la hospitalización. 12 Paciente Ambulatorio por Abuso de Sustancias Ilícitas 20% de coaseguro. $40 de copago en servicios cubiertos por Medicare para citas de tratamiento individual por abuso de sustancias ilícitas en pacientes ambulatorios. 13 Servicios para Pacientes Ambulatorios 20% de coaseguro por los servicios del médico. Copago específico para los servicios de un centro hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago no puede exceder el deducible de la Parte A para pacientes hospitalizados. $40 de copago en servicios cubiertos por Medicare para citas de tratamiento grupal por abuso de sustancias ilícitas en pacientes ambulatorios. $0 a $315 de copago [o $20% del costo] por cada cita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio. $0 a $315 de copago [o $20% del costo] por cada cita cubierta por Medicare a un centro hospitalario ambulatorio. 14 Servicios de Ambulancia (médicamente necesarios) 15 Atención de Emergencia (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencias si razonablemente cree que necesita este cuidado) 20% de coaseguro por servicios en un centro de cirugía ambulatoria. Consulte la página 31 para obtener más información sobre los Servicios para Pacientes Ambulatorios. 20% de coaseguro. Copago de $250 en los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro por los servicios del médico. Copago específico para los servicios de emergencia del General $65 de copago por ingreso a la sala de emergencias cubierto por Medicare. 12

14 centro hospitalario para pacientes ambulatorios. El copago por los servicios de emergencia no puede exceder el deducible de paciente interno de la parte A por cada servicio provisto por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago por la sala de emergencias si se le admite en el hospital como paciente interno por la misma afección, dentro de los 3 días siguientes a su estancia en la sala de emergencias. Límite de cobertura del plan hasta $15,000 por servicios de emergencia complementarios fuera de los EE.UU. y sus territorios cada año. Si usted es hospitalizado dentro de 1 día por la misma afección, pagará $0 por la estancia en la sala de emergencias. Consulte la página 31 para obtener más información sobre la Atención de Emergencia. 16 Cuidado de Urgencia Necesario (Esto NO significa atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, está fuera del área de servicio.) 17 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y el Lenguaje) No está cubierto fuera de los EE.UU., excepto en circunstancias limitadas. 20% de coaseguro o un copago fijo. Si usted es hospitalizado dentro de los 3 días siguientes por la misma afección, pagará $0 por la estancia en urgencias. No está cubierto fuera de los EE.UU., excepto en circunstancias limitadas. 20% de coaseguro. Las terapias físicas y ocupacionales médicamente necesarias, así como los servicios de patología del habla y el lenguaje están cubiertos. General $15 a $45 de copago por citas de cuidado de urgencia necesario cubiertas por Medicare. Consulte la página 32 para obtener más información acerca del Cuidado de Urgencia Necesario. General Las terapias físicas y ocupacionales médicamente necesarias, así como los servicios de patología del habla y el lenguaje están cubiertos. $40 de copago en citas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. 13

15 $40 de copago en citas de Terapia Física y/o de Patología del Habla y el Lenguaje cubiertas por Medicare. Consulte la página 32 para obtener más información sobre los Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios. SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19 Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.) 20 Programas y Suministros para la Diabetes 20% de coaseguro. 20% del costo en el equipo médico duradero cubierto por Medicare. 20% de coaseguro. 20% de coaseguro en suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare. 20% de coaseguro en capacitación para el autocontrol de la Diabetes. 20% de coaseguro en suministros para la diabetes. 20% de coaseguro en plantillas o zapatos terapéuticos para la diabetes. 20% del costo en prótesis cubiertas por Medicare. 20% del costo en suministros médicos relacionados con las prótesis, férulas y otros dispositivos cubiertos por Medicare. $0 de copago en la capacitación para el autocontrol de la Diabetes cubierta por Medicare 20% del costo de los suministros para monitorear la Diabetes cubierto por Medicare. 20% del costo de plantillas o zapatos Terapéuticos cubierto por Medicare. Si el médico le presta servicios además de la capacitación para el autocontrol de la Diabetes, se aplicará un costo compartido separado de $15 a $45. 14

16 Consulte la página 32 para obtener más información acerca de los Programas y Suministros para la Diabetes. 21 Exámenes de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Radiología 20% de coaseguro en exámenes de diagnóstico y radiografías. $0 de copago en servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio necesarios que sean ordenados por su médico tratante cuando sean realizados por un laboratorio certificado bajo las Reformas de Mejoramiento para Laboratorios Clínicos (CLIA), por sus siglas en inglés y que participe en Medicare. Los servicios del laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección rutinaria, como las del nivel de colesterol. $0 de copago en lo cubierto por Medicare para: - Servicios de laboratorio - Procedimientos y exámenes de diagnóstico - Radiografías $0 a $315 de copago [o $25% del costo] en Servicios de Radiología de Diagnóstico cubiertos por Medicare (no incluye radiografías). 20% del costo en servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Si el médico le presta servicios además de los procedimientos de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios, Pruebas y Servicios de Laboratorio, se aplicará un costo compartido de $15 a $45. Si el médico le presta servicios además del Diagnóstico Ambulatorio y Radiología Terapéutica, se aplicará un costo compartido de $15 a $ Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 20% de coaseguro en servicios de Rehabilitación Cardíaca. Consulte la página 32 para obtener más información sobre los Exámenes de Diagnóstico, Radiografías, Servicios de Laboratorio y de Radiología. Dentro de la red $40 de copago en Servicios de Rehabilitación Cardíaca 15

17 20% de coaseguro en servicios cubiertos por Medicare. de Rehabilitación Pulmonar. 20% de coaseguro en servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva. $40 de copago en Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare. SERVICIOS PREVENTIVOS 23 Servicios Preventivos No hay coaseguro, copago ni deducible para lo siguiente: - Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal. - Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con más frecuencia en caso de ser médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones de salud. - Examen Cardiovascular. - Cervical y Vaginal. Detección de Cáncer. Cubiertos una vez cada 2 años y una vez al año para mujeres con Medicare que se encuentran en alto riesgo. - Detección del Cáncer Colorrectal. - Detección de Diabetes. - Vacuna Contra la Influenza. - Vacuna Contra la Hepatitis B para personas con Medicare que se encuentran en riesgo. - Detección de VIH. $0 de copago en la valoración de VIH, pero generalmente, usted pagará el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para las citas médicas. La detección de VIH está cubierta para las mujeres embarazadas que cuentan con Medicare y para aquellas personas con mayor $40 de copago en Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare. General $0 de copago en todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original y cero costos compartidos. Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare medio-año estarán cubiertos por el plan o por Medicare Original. Consulte la página 33 para obtener más información acerca de los Servicios Preventivos y Programas de Bienestar/Educación. 16

18 riesgo de infección, incluida cualquier persona que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - En la Detección del Cáncer de Mama (Mamografía), Medicare cubre las mamografías una vez cada 12 meses, para todas las mujeres con Medicare que tengan 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre las edades de 35 a Las Terapias de Nutrición Médica son para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no están en diálisis ni han recibido un trasplante de riñón) si son referidas por un médico. Estas terapias son proporcionadas por dietistas registrados y pueden incluir una evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. - Prevención Personalizada. Servicios del Plan (citas anuales de bienestar). - Vacuna contra el neumococo. Es posible que sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. - Detección del Cáncer de Próstata. - Prueba del Antígeno Prostático Específico, Prostate Specific Antigen (PSA) por sus siglas en inglés, solamente. Cubierta una vez al año para todos los hombres con 17

19 Medicare mayores de 50 años. - Dejar de Fumar y Consumir Tabaco (asesoramiento para lograrlo), cubierto si es ordenado por su médico. Consta de dos intentos de asesoramiento dentro de un período de 12 meses; cada intento incluye hasta cuatro citas personales. - Valoración e intervenciones de asesoramiento conductual en la atención primaria para reducir el abuso del alcohol. - Detección de depresión en adultos. - Detección de infecciones trasmitidas sexualmente, Sexually transmitted infections (STI) por sus siglas en inglés y asesoramiento de alta intensidad acerca del comportamiento para prevenirlas. - Asesoramiento Conductual Intensivo para la Enfermedad Cardiovascular (bianual). - Terapia conductual intensiva para la obesidad. - Bienvenido a las Citas Preventivas de Medicare (examen físico preventivo inicial). Cuando se inscribe en Medicare Parte B, usted es elegible para lo siguiente: durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener o una Bienvenida a las Citas Preventivas de Medicare o una Cita Anual de Bienestar; después de sus primeros 12 18

20 meses, puede conseguir uno de estos. 24 Enfermedades y Afecciones Renales Cita Anual de Bienestar cada 12 meses. 20% de coaseguro en diálisis renal. 20% de coaseguro en servicios de educación sobre enfermedades renales. 20% del costo de la diálisis renal cubierta por Medicare. $0 de copago en servicios de educación sobre enfermedades renales cubiertos por Medicare. 25 Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Medicare Original no cubre la mayoría de los medicamentos. Usted puede añadir la cobertura para medicamentos recetados a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo las medicinas con receta, inscribiéndose en un plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca cobertura de medicina recetadas. Medicamentos Cubiertos bajo la Parte B de Medicare General 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia y otras medicinas bajo la Parte B de Medicare. Medicamentos Cubiertos bajo la Parte D de Medicare General Este plan utiliza un formulario que le será enviado; también puede consultarlo en arkansasbluecross.com Se aplican pagos de desembolso personal para personas que: -tienen ingresos limitados, -viven en centros de atención a largo plazo, o -tienen acceso a proveedores Nativo Americanos/Tribales/Urbanos (Servicio de Salud a Nativo Americanos). 19

21 El plan ofrece cobertura nacional dentro de la red de medicamentos recetados (es decir, abarca 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). El costo total anual de los medicamentos es el costo total pagado por usted y algún plan de la Parte D. El plan puede requerirle que primero pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro para esa misma condición. Algunas medicinas tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Medi- Pak Advantage (HMO) para ciertos medicamentos. Deberá ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos, debido al manejo especial, la coordinación del proveedor o los requerimientos de educación del paciente que no pueden resolverse en la mayoría de las farmacias de su red. Estos medicamentos figuran en el sitio web del plan, el formulario 20

22 y materiales impresos, así como en el Buscador de Planes de Salud y de Medicamentos Recetados que se encuentra en Medicare.gov. Si el precio real de un medicamento es menor al monto del costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el precio real, no la cantidad mayor del costo compartido. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Medi-Pak Advantage (HMO) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: costo compartido para marcas no preferidas. $0 de deducible. Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos sea de $2,850 Farmacia Minorista Comuníquese con su plan si tiene dudas sobre los costos compartidos o la facturación cuando se proporcionan medicinas para menos de un mes. Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos Preferidos 21

23 - $3 de copago por un suministro mensual (30 días) de - $3 de copago por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 2: Genéricos no Preferidos - $15 de copago por un suministro mensual (30 días) de - $37.50 de copago por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 4: Marcas no Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de - 50% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 5: Nivel de Especialidad : - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de Medicamentos en este nivel 22

24 - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de Farmacia de Cuidado Prolongado Las farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar los medicamentos de marca en cantidades menores a un suministro de 14 días a la vez. También pueden entregar menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Comuníquese con su plan si tiene dudas sobre los costos compartidos o la facturación cuando se proporcionan medicinas para menos de un mes. Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos Preferidos - $3 de copago por un suministro mensual (31 días) de Nivel 2: Genéricos No Preferidos - $15 de copago por un suministro mensual (31 días) de Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (31 días) de 23

25 Nivel 4: Marcas No Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (31 días) de Nivel 5: Nivel de Especialidad - 25% de coaseguro por un suministro mensual (31 días) de Pedidos por Correo Comuníquese con su plan si tiene dudas sobre los costos compartidos o la facturación cuando se proporcionan medicinas para menos de un mes. Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes maneras: Nivel 1: Genéricos Preferidos - $3 de copago por un suministro mensual (30 días) de - $3 de copago por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 2: Genéricos No Preferidos - $15 de copago por un suministro mensual (30 días) de - $37.50 de copago por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos de este nivel 24

26 Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 4: Marcas No Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de - 50% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de Nivel 5: Nivel de Especialidad - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de Periodo de Cobertura Limitada Cuando su costo total anual de medicamentos alcance $2,850, usted recibirá una cobertura limitada para ciertos medicamentos. Asimismo, recibirá un descuento en medicamentos de marca y generalmente no pagará más del 47.5% de los costos del plan para medicamentos de marca ni más del 72% de los costos del plan para los medicamentos 25

27 genéricos hasta que los costos anuales que usted desembolsa alcancen $4,550. Cobertura en Situaciones Catastróficas Cuando su desembolso anual por medicamentos alcance $4,550, usted paga el mayor de: -5% de coaseguro, o - $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo las medicinas de marca tratadas como genéricas) y un copago de $6.35 para todos los demás medicamentos. Fuera de la Red Los medicamentos del plan están cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, una enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio y donde no hay farmacias de la red. Es posible que tenga que pagar más que el monto del costo compartido normal si obtiene sus medicinas en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia y enviar la documentación para recibir el reembolso de parte de Medi-Pak Advantage (HMO). Usted puede obtener sus medicamentos fuera de la red de las siguientes maneras: Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo 26

28 del plan por el medicamento menos lo siguiente para las medicinas compradas fuera de la red hasta que su costo total anual sea de $2,850: Nivel 1: Genéricos Preferidos - $3 de copago por un suministro mensual (30 días) de de Nivel 2: Genéricos No Preferidos - $15 de copago por un suministro mensual (30 días) de Nivel 3: Marcas Preferidas - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de Nivel 4: Marcas No Preferidas - 50% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de Nivel 5: Nivel de Especialidad - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de Periodo de Cobertura Limitada Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el 28% del costo permitido por el plan en medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que su desembolso personal 27

29 anual total alcance $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido por el plan puede ser menor que el precio en la farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido por el plan en los medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que su desembolso personal anual total alcance $4,550. Tenga en cuenta que el costo permitido por el plan puede ser menor que el precio en la farmacia fuera de la red. Cobertura en Situaciones Catastróficas Fuera de la Red Cuando su desembolso personal anual por medicamentos alcance $4,550, se le reembolsarán los medicamentos comprados fuera de la red hasta los costos del plan menos su costo compartido, lo que sea mayor a: - 5% de coaseguro, o - $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo las medicinas de marca tratadas como genéricas) y un copago de $6.35 para todos los demás medicamentos. Consulte la página 33 para obtener más información acerca de los Medicamentos con Receta para Pacientes Ambulatorios. SERVICIOS DE SUMINISTROS MEDICOS AMBULATORIOS 26 Servicios de Odontología Los servicios dentales preventivos (como la limpieza) En general, los beneficios 28

30 no están cubiertos. dentales preventivos (como la limpieza) no están cubiertos. $45 de copago en beneficios dentales cubiertos por Medicare. 27 Servicios de Audiología Los exámenes de audición de rutina suplementarios y las prótesis auditivas no están cubiertos. 20% de coaseguro en exámenes de diagnóstico auditivo. 28 Servicios de Oftalmología 20% de coaseguro en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en riesgo. Los exámenes de rutina de la vista suplementarios y los anteojos (lentes y marcos) no están cubiertos. Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas En general, los exámenes de audición de rutina suplementarios y las prótesis auditivas no están cubiertos. $45 de copago en exámenes de diagnóstico auditivo cubiertos por Medicare. $0 a $45 de copago en los exámenes de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos cubiertos por Medicare, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en riesgo. $0 de copago por hasta 1 examen ocular de rutina suplementario cada año. $45 de copago en un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. Bienestar/Educación y otros Beneficios y Servicios Suplementarios No están cubiertos. Consulte la página 33 para obtener más información acerca de los Servicios de Oftalmología El plan cubre los siguientes programas de educación/bienestar 29

31 complementarios: - Gimnasio Membresía/Clases de Acondicionamiento Físico Artículos sin Receta No están cubiertos. General El plan no cubre artículos sin receta. Transporte (de Rutina) Acupuntura y otras Terapias Alternativas No está cubierto. No están cubiertas. Este plan no cubre el transporte de rutina suplementario. Este plan no cubre acupuntura ni otras terapias alternativas. 30

32 Sección 3 Resumen de Beneficios Información Importante Sobre el Plan La Sección 3 ha sido desarrollada para brindarle más información sobre sus beneficios. Si desea obtener información adicional sobre los beneficios, limitaciones y exclusiones, comuníquese con Medi-Pak Advantage (HMO) y solicite la Evidencia de Cobertura. 1. Primas y Otras Informaciones Importantes Límite máximo de su desembolso personal La mayoría de los gastos cubiertos se aplican al máximo, pero no los siguientes gastos: Parte D de medicamentos recetados 2. Elección del Doctor y Hospital En nuestra red, contamos con un selecto grupo de médicos y hospitales. Cuando usted recibe atención de un proveedor fuera de la red en caso de emergencia, los servicios estarán cubiertos. Sin embargo, si usted recibe servicios de un proveedor fuera de la red cuando no es una emergencia, los servicios no estarán cubiertos por nuestro plan. Le pediremos que elija un doctor de la red para que sea su médico de cabecera, el cual le ayudará a manejar todas sus necesidades de salud y a su vez lo asistirá a coordinar la atención médica con otros proveedores de la red cuando sea necesario. 3. Atención Médica a Pacientes Hospitalizados Usted está cubierto por días ilimitados en las hospitalizaciones cubiertas por Medicare. No hay copagos ni coaseguro en los servicios prestados por un médico en un centro de la red. Los copagos diarios reinician en cada nuevo ingreso al hospital, sin importar cuántos días hayan transcurrido desde su última hospitalización. Los períodos de beneficios de Medicare Original no se aplican. En caso de que sea transferido de un hospital a otro, se tratará como un solo ingreso y el copago diario no se reiniciará. 4. Cuidado de Salud Mental para Pacientes Hospitalizados Este beneficio sólo se aplica a los servicios recibidos en un hospital psiquiátrico. Si recibe atención por un problema de enfermedad mental en un hospital, se aplican los beneficios de atención a pacientes hospitalizados (#3 arriba). Hay un máximo de 190 días de por vida para estancias en un hospital psiquiátrico. No hay copagos ni coaseguro por los servicios médicos recibidos en un hospital o instalación médica que pertenezca a la red. Los copagos diarios reinician en cada nuevo ingreso al hospital, sin importar cuántos días hayan pasado desde su última hospitalización. Los períodos de beneficios de Medicare Original no se aplican. En caso de que sea transferido de un hospital a otro, se tratará como un solo ingreso y sólo deberá pagar el copago diario hasta por un período de 15 días. 31