RESUMEN DE BENEFICIOS CAREOREGON ADVANTAGE PLUS HMO-POS SNP. mejor atención mejor salud mejor juntos H5859_1061_CO_0012SP H5859_1001_CO_1012SP

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1 2012 RESUMEN DE BENEFICIOS CAREOREGON ADVANTAGE PLUS HMO-POS SNP mejor atención mejor salud mejor juntos H5859_1001_CO_1012SP H5859_1061_CO_0012SP [FILE CMS APPROVAL AND USE 10/11/2011 XX/XX/XX]

2 mejor atención mejor salud mejor juntos Peter Little (esquina superior izquierda), miembro de CareOregon, no deja que las cuestiones de salud que él debe manejar día a día se interpongan en el camino de sus actividades creativas tales como la fotografía y la grabación de películas. Cuando Charles Robertson (esquina superior derecha) se convirtió en un miembro de CareOregon, él padecía de infecciones como resultado de graves caries. Ahora él dice, CareOregon me dio mi sonrisa. Diagnosticada con cáncer de cuello uterino en 1993, Yia Chang (esquina inferior izquierda) ha estado viviendo sin cáncer desde Ella agradece toda la ayuda que CareOregon le ha dado y quiere dar algo a cambio. Yia dice, Me gusta ayudar porque ellos me han ayudado por mucho tiempo.

3 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 CAREOREGON ADVANTAGE PLUS HMO-POS SNP RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 SECCIÓN 1: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS PARA CAREOREGON ADVANTAGE PLUS HMO- POS SNP Del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2012 Área metropolitana de Portland, área de Salem y zona Noroeste y Sur de Oregon Gracias por su interés en CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP. Nuestro plan es ofrecido por HEALTH PLAN OF CAREOREGON, INC./ CareOregon Advantage, una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage y Plan para Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) con una opción de punto de servicio (point-of-service option, POS). Este plan está diseñado para gente que cumple con criterios de inscripción específicos. Usted podría reunir las condiciones para unirse a este plan si recibe asistencia del estado (Oregon Health Plan (OHP) / Medicaid) y Medicare. Todo el costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Llame a CareOregon Advantage Plus HMO- POS SNP para determinar si usted reúne las condiciones para participar en este plan. Nuestro número telefónico está anotado al final de esta introducción. Este resumen de beneficios le informa de algunas características de nuestro plan. No presenta una lista de cada uno de los servicios que cubrimos ni de cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP y pida la constancia de cobertura (conocida en inglés como Evidence of Coverage ). RESUMEN DE BENEFICIOS 9/14/2011 H5859_1061_CO_0012SP CMS APPROVAL 10/11/2011 1

4 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Usted cuenta con opciones para su atención de la salud Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir de entre distintas opciones de Medicare. Una opción es el plan Original de Medicare (de pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, tal como CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP. Usted podría tener otras opciones también. La elección es de usted. No importa qué es lo que decida, usted todavía se encuentra en el programa de Medicare. Si usted reúne las condiciones para participar tanto en Medicare como en Medicaid (doble elegibilidad), usted puede unirse al plan o dejarlo en cualquier momento. Llame a CareOregon Advantage Plus HMO- POS SNP al número anotado al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al Puede llamar a este número las 24 horas del día, los siete días de la semana. Cómo puedo comparar mis opciones? Usted puede comparar al plan de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP con el plan Original de Medicare usando este resumen de beneficios. En las tablas en este folleto se anotan algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el plan Original de Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el plan Original de Medicare. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar año con año. En dónde está disponible el plan de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP? El área de servicio para este plan incluye: los condados de Clackamas, Clatsop, Columbia, Jackson, Josephine, Marion, Multnomah, Polk y Washington en Oregon. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder unirse al plan. 2

5 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Quién reúne los requisitos para unirse al plan de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP? Puede unirse al plan de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP si usted tiene derecho a la Parte A de Medicare, está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, personas que padezcan de enfermedad del riñón terminal (nefropatía terminal) por lo general no reúnen los requisitos para inscribirse en CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP, a menos que sean miembros de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. Usted también debe recibir asistencia del estado (Oregon Health Plan (OHP) / Medicaid) para unirse a este plan. Llame al plan para determinar si usted reúne las condiciones para unirse al plan. Puede pedir un directorio de proveedores actualizado, o para ver una lista actualizada puede consultar nuestra página en Nuestro número de servicio al cliente está anotado al final de esta introducción. Qué sucede si acudo a un médico que no forme parte de su red? Por lo general, usted está restringido a un médico que forme parte de su red. No obstante, cubriremos su atención de cualquier proveedor para emergencias o atención necesitada con urgencia. Además, nuestro beneficio de punto de servicio le permite obtener atención de proveedores que no están en su red, bajo ciertas condiciones. Para obtener más información, no dude en llamar al número de servicio al cliente encontrado al final de esta introducción. Puedo elegir a mis médicos? CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted puede usar los servicios de cualquier médico que forme parte de nuestra red. En algunos casos, también puede acudir a médicos fuera de nuestra red. Los proveedores de atención de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Dónde puedo obtener mis medicamentos con receta si me uno a este plan? CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP ha formado una red de farmacias. Usted deberá utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Podríamos no pagar por sus medicamentos con receta si usted utiliza una farmacia fuera de la red, a excepción de ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. 3

6 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Puede pedir un directorio de farmacias o consultar nuestra página web en Nuestro número de servicio al cliente está anotado al final de esta introducción. Cubre mi plan medicamentos de la Parte B o la Parte D de Medicare? CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP sí cubre medicamentos con receta tanto de la Parte B de Medicare como de la Parte D de Medicare. Qué es un formulario de medicamentos con receta? CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Podríamos agregar, retirar o hacer cambios periódicamente a las limitaciones de cobertura sobre ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga usted por un medicamento. Si hacemos algún cambio al formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus medicamentos con receta, notificaremos a los miembros afectados antes de que se haga el cambio. Le enviaremos a usted un formulario, y también puede ver un formulario completo en nuestro sitio web en Si actualmente está tomando un medicamento que no se encuentre en nuestro formulario o que esté sujeto a requisitos adicionales o límites, tal vez usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para pedir una excepción o cambiar a un medicamento alternativo anotado en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para determinar si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para recibir más información sobre nuestra política de transición de medicamentos. Cómo puedo obtener ayuda adicional con los costos de mi plan de medicamentos con receta u obtener ayuda adicional con otros costos de Medicare? Tal vez pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta, así como también obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para determinar si usted reúne las condiciones para obtener ayuda adicional, llame a: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al , las 24 horas del día, los siete días de la semana, y consultar la página Programas para personas de bajos ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare y Usted. 4

7 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 La Administración del Seguro Social, al , entre 7 a.m. y 7 p.m., de Lunes a Viernes. Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al o Su oficina estatal de Medicaid (Oregon Health Plan) al (503) o sin costo al Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al Cuáles son mis protecciones en este plan? Todos los planes Advantage de Medicare están de acuerdo en permanecer en el programa por un año completo a la vez. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si van a continuar participando o no con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio (área geográfica donde el plan acepte a miembros) completa o elegir continuar solamente en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Incluso si su plan Advantage de Medicare deja el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, éste deberá enviarle a usted una carta por lo menos 90 días antes de que termine su cobertura. En la carta le explicarán sus opciones para cobertura de Medicare en su área. Como miembro de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP, usted tiene el derecho a solicitar una determinación de la organización, lo cual incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos cobertura por algún artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene el derecho a solicitar una determinación de la organización si usted quiere que nosotros le proporcionemos o paguemos por un artículo o servicio que usted considera que debiera ser cubierto. Si negamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene el derecho a apelar y a pedirnos que revisemos nuestra decisión. Usted puede pedirnos una determinación de cobertura o apelación acelerada (rápida) si usted cree que esperar por una decisión podría poner seriamente a su vida o salud en riesgo, o afectar a su capacidad de recobrar un máximo funcionamiento. Si su medicó hace o respalda la petición acelerada, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho a presentar una queja formal con nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red que no incluya la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema incluye la calidad de la atención, usted también tiene el derecho a presentar una queja formal con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado. Consulte la Constancia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. 5

8 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. 6 Como miembro de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP, usted tiene el derecho a solicitar una determinación de cobertura, la cual incluye el derecho a pedir una excepción, el derecho a presentar una apelación si le negamos cobertura de un medicamento con receta, y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene el derecho a solicitar una determinación de cobertura si usted quiere que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debiera ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede pedirnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que debería obtener un medicamento no preferido a un costo de desembolso personal menor. También puede pedir una excepción para reglas de utilización de costos, tales como un límite en la cantidad de un medicamento. Si usted piensa que necesita una excepción, debería comunicarse con nosotros antes de intentar surtir su receta médica en una farmacia. Su médico deberá proporcionar una declaración para respaldar su petición de una excepción. Si negamos la cobertura para su(s) medicamento(s) con receta, usted tiene el derecho a apelar y a pedirnos que revisemos nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho a presentar una queja formal si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red que no incluya la cobertura de un medicamento con receta. Si su problema incluye la calidad de la atención, usted también tiene el derecho a presentar una queja formal con la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Consulte la Constancia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Qué es un programa de control de terapia con medicamentos? Un programa de control de terapia con medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Se le podría invitar a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacéuticas. Usted puede decidir no participar, pero le recomendamos aprovechar por completo este servicio cubierto si usted es seleccionado. Comuníquese con CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP para obtener información más detallada. Qué tipos de medicamentos pudieran estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare? Algunos de los medicamentos con receta para pacientes ambulatorios pudieran estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare. Éstos pudieran incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP para obtener información más detallada.

9 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Algunos antígenos: si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (la cual podría ser el paciente mismo) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres con Medicare. Eritropoyetina (epoetina alfa o Epogen ): mediante inyección si usted tiene enfermedad del riñón (nefropatía) terminal (insuficiencia renal permanente que requiere ya sea diálisis o un trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para hemofilia: factores de coagulación autoadministrados si usted tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con el servicio de un médico. Dónde puedo encontrar información sobre las calificaciones del plan? El programa de Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en distintas categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones otorgadas por los pacientes, y servicio al cliente). Si tiene acceso a la web, puede utilizar las herramientas de la web en y seleccionar Health and Drug Plans (planes de salud y medicamentos) o Compare Drug and Health Plans (comparar planes de salud y medicamentos) para comparar las calificaciones de planes para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se anota abajo. Medicamentos inmunodepresores: tratamiento con medicamentos inmunodepresores para pacientes de trasplantes si el trasplante fue pagado por Medicare, o pagado por un seguro privado que pagó como pagador primario a su cobertura de la Parte A de Medicare, en un centro certificado por Medicare. Algunos medicamentos orales para el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales contra las náuseas: si usted participa en un tratamiento de quimioterapia contra el cáncer. Medicamentos recibidos mediante inhalación e infusión proporcionados a través de DME. 7

10 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Llame a CareOregon Advantage para obtener más información acerca de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP. Consulte nuestra página web en o llámenos: Horario de servicio al cliente: Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado De 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico Los miembros actuales y posibles futuros miembros deberían llamar, sin costo, al si tienen preguntas relacionadas con el Programa Advantage de Medicare (TTY/TDD al ). Los miembros actuales y posibles futuros miembros deberían llamar localmente al (503) si tienen preguntas relacionadas con el Programa Advantage de Medicare (TTY/TDD al ). Los miembros actuales y posibles futuros miembros deberían llamar, sin costo, al si tienen preguntas relacionadas con el Programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (TTY/TDD al ). Los miembros actuales y posibles futuros miembros deberían llamar localmente al (503) si tienen preguntas relacionadas con el Programa de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare (TTY/TDD al ). Para obtener más información acerca de Medicare, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. O, consulte nuestra página web en Este documento podría estar disponible en otros formatos, tales como Braille, impreso en letra grande o en otros formatos alternativos. 8

11 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 SECCIÓN 2: Plan RESUMEN original de Medicare DE BENEFICIOS CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP PARA EL CONTRATO H5859, PLAN 001 Si tiene preguntas acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con CareOregon Advantage para obtener información más detallada. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Primas y otra información importante La cantidad del costo compartido de Medicare puede variar según su nivel de elegibilidad de Medicaid. En el 2011, la prima mensual para la Parte B fue de $0 o $96.40 y podría cambiar para el 2012, y la cantidad del deducible anual de la Parte B fue de $0 o $162 y podría cambiar para el 2012.* Si un médico o abastecedor no acepta asignación, sus costos son a menudo más altos, lo cual significa que usted paga más. Generalidades **Haga favor de consultar a su plan acerca del costo compartido cuando recibe servicios de proveedores fuera de la red. Una prima mensual del plan de $36.40 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.* Límite de desembolso personal de $6,700 para servicios cubiertos por Medicare.* Dentro y fuera de la red En el 2011, la cantidad para el deducible anual de la Parte B fue de $0 o $162 y podría cambiar para el 2012.* Comuníquese con el plan para ver los servicios que se aplican. 2 - Elección de médico y hospital (Para más información, véase Atención médica de emergencia #15 y Atención necesitada con urgencia #16) Puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Dentro y fuera de la red Límite de desembolso personal de $6,700 para servicios cubiertos por Medicare*. Se requieren remisiones para hospitales y especialistas dentro de la red (para ciertos beneficios). *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 9

12 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 - Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (Incluye servicios de tratamiento para drogodependencia / alcoholismo y rehabilitación). En el 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1-60: $1,132 de deducible* Días 61-90: $283 por día* Días : $566 por día de reserva de por vida* Estas cantidades podrían cambiar para el Llame al MEDICARE ( ) para obtener información acerca de los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo pueden usarse una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o centro especializado de enfermería (CEE). Termina cuando usted tiene 60 días consecutivos sin ser hospitalizado o ingresado en un centro especializado de enfermería. Si usted va al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, entonces inicia un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficios. No hay un límite en cuanto al número de períodos de beneficios que puede tener. El plan cubre 90 días cada período de beneficios. En el 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1-60: $1,132 de deducible* Días 61-90: $283 por día* Días : $566 por día de reserva de por vida* Estas cantidades podrían cambiar para el No se le cobrará un costo compartido adicional por servicios profesionales. A excepción de en una emergencia, su médico deberá informar al plan de que usted va a ser admitido en el hospital. 10 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

13 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 4 - Atención de salud mental como paciente hospitalizado El mismo deducible y copago que para la atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (véase la sección anterior de Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados ). Usted tiene hasta 190 días en un hospital psiquiátrico, de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos como paciente hospitalizado cuentan hacia el límite de por vida de 190 días sólo si se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos como paciente hospitalizado que se prestan en un hospital general. Usted tiene hasta 190 días en un hospital psiquiátrico, de por vida. En el 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron de $0 o: Días 1-60: $1,132 de deducible* Días 61-90: $283 por día* Días : $566 por día de reserva de por vida* Estas cantidades podrían cambiar para el Usted tiene hasta 190 días en un hospital psiquiátrico, de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos como paciente hospitalizado cuentan hacia el límite de por vida de 190 días sólo si se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos como paciente hospitalizado que se prestan en un hospital general. A excepción de en una emergencia, su médico deberá informar al plan de que usted va a ser admitido en el hospital. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 11

14 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 5 - Centro especializado de enfermería (CEE) (En un centro especializado de enfermería certificado por Medicare). En el 2011, las cantidades para cada período de beneficios después de por lo menos una hospitalización cubierta de tres días fueron: Días 1-20: $0 por día* Días : $0 o $ por día* Estas cantidades cambiarán para el días para cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o centro especializado de enfermería. Termina cuando usted tiene 60 días consecutivos sin ser hospitalizado o ingresado en un centro especializado de enfermería. Si usted va al hospital después de que haya terminado un período de beneficios, entonces inicia un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficios. No hay un límite en cuanto al número de períodos de beneficios que puede tener. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. El plan cubre hasta 100 días cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. En el 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1-20: $0 por día Días : $0 o $ por día Estas cantidades podrían cambiar para el No se le cobrará un costo compartido adicional por servicios profesionales. Los copagos para las estancias en los CEE que no sean suplementarias (complementarias) a Medicare variarán dependiendo de la duración de la estancia. Comuníquese con el servicio al cliente para obtener más información. 12 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

15 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 6 - Atención de salud a domicilio (Incluye servicios médicamente necesarios e intermitentes de atención especializada de enfermería, de un asistente de atención de salud a domicilio y de rehabilitación, etc.) 7 - Cuidados paliativos (hospice) Copago de $0 Usted paga parte del costo por medicamentos como paciente ambulatorio y podría pagar parte del costo por cuidados de relevo (respite care) como paciente hospitalizado. Usted debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Copago de $0 para visitas de atención de salud a domicilio cubiertas por Medicare.* Generalidades Usted debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su plan pagará por una visita consultiva antes de que usted seleccione los cuidados paliativos. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 13

16 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. ATENCIÓN DE SALUD AMBULATORIA Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 8 - Consultas en el consultorio del médico Coaseguro del 0% o 20%. Del 0% al 20% del costo por cada consulta con un médico de atención primaria para beneficios cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo por cada consulta con un especialista para beneficios cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo por cada consulta cubierta por Medicare para atención de urgencia dentro de la red en el área.* Del 0% al 20% del costo por cada consulta con un médico de atención primaria para beneficios cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo por cada consulta con un especialista para beneficios cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo por cada consulta cubierta por Medicare para atención de urgencia dentro de la red en el área.* 14 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

17 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 9 - Servicios quiroprácticos No se cubre la atención complementaria de rutina. Coaseguro del 0% o 20% por manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (una dislocación o desalineación de una articulación o parte corporal) si recibe el servicio de un quiropráctico o de otros proveedores calificados Servicios de podiatría No se cubre la atención complementaria de rutina. Coaseguro del 0% o 20% para atención de los pies médicamente necesaria, incluyendo atención para condiciones médicas que afectan a las extremidades inferiores. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Del 0% al 20% del costo por cada consulta cubierta por Medicare.* Las consultas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (una dislocación o desalineación de una articulación o parte corporal) si recibe el servicio de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. 0% o 20% del costo por cada consulta cubierta por Medicare.* 0% del costo por cada consulta complementaria de rutina. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para atención de los pies médicamente necesaria. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 15

18 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 11 - Atención de salud mental ambulatoria 12 - Atención ambulatoria para drogodependencia / alcoholismo Coaseguro del 0% o 40% para la mayoría de los servicios de salud mental ambulatorios. Coaseguro del 0% o 40% de la cantidad aprobada por Medicare para cada servicio que usted obtenga de un profesional calificado como parte de un programa de hospitalización parcial. El programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y que es una alternativa a la hospitalización total. Coaseguro del 0% o 20%. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Del 0% al 40% del costo por cada consulta de terapia individual o en grupo cubierta por Medicare.* Del 0% al 40% del costo por cada consulta de terapia individual o en grupo con un psiquiatra, cubierta por Medicare.* 0% o 20% del costo por servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare.* Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. 0% o 20% del costo por consultas individuales o en grupo cubiertas por Medicare.* 16 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

19 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 13 - Cirugía / servicios ambulatorios 14 - Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios). Coaseguro del 0% o 20% por los servicios del médico. Copago especificado para cargos del centro ambulatorio. El copago no puede superar el deducible de paciente hospitalizado de la Parte A. Coaseguro del 0% o 20% por servicios ambulatorios del centro quirúrgico. Coaseguro del 0% o 20%. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Del 0% al 20% del costo por cada consulta ambulatoria en el centro quirúrgico cubierta por Medicare.* Del 0% al 20% del costo por cada consulta ambulatoria en un centro hospitalario cubierta por Medicare.* Del 0% al 20% del costo por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 17

20 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 15 - Atención médica de emergencia (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencias si usted cree razonablemente que necesita atención médica de emergencia) Atención necesitada con urgencia (Ésta NO es atención médica de emergencia, y en la mayoría de los casos, se realiza fuera del área de servicio). Coaseguro del 0% o 20% por los servicios del médico. Copago especificado para servicios ambulatorios de emergencia en el centro hospitalario. El copago de servicios de emergencia no puede superar el deducible de paciente hospitalizado de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital. Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si usted es admitido al hospital por la misma condición dentro de un plazo de tres días a partir de la visita a la sala de emergencias. NO se cubre fuera de los Estados Unidos, a excepción de bajo circunstancias limitadas. Coaseguro del 0% o 20%. NO se cubre fuera de los Estados Unidos, a excepción de bajo circunstancias limitadas. Generalidades Del 0% al 20% del costo (hasta $65) por visitas a salas de emergencia cubiertas por Medicare.* No se cubre fuera de los Estados Unidos, a excepción de bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener más información detallada. Generalidades 0% o 20% del costo por consultas de atención necesitada con urgencia cubiertas por Medicare.* 18 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

21 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 17 - Servicios de rehabilitación ambulatorios Terapia ocupacional Fisioterapia Terapia del habla y el lenguaje (logopedia) Coaseguro del 0% o 20%. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. 0% o 20% del costo para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.* 0% o 20% del costo para consultas de fisioterapia y/o terapia del habla y el lenguaje cubiertas por Medicare.* Podría haber límites en los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla / lenguaje (logopedia). De ser así, podría haber excepciones a estos límites. SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS AMBULATORIOS 18 - Equipo médico duradero (Incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 19 - Prótesis (Incluyen aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) Coaseguro del 0% o 20%. Coaseguro del 0% o 20%. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Del 0% al 20% del costo por artículos cubiertos por Medicare.* Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Del 0% al 20% del costo por artículos cubiertos por Medicare.* *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 19

22 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 20 - Programas y suministros para la diabetes 21 - Pruebas diagnósticas, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos Coaseguro del 0% o 20% para capacitación para el automanejo de la diabetes. Coaseguro del 0% o 20% para suministros para la diabetes. Coaseguro del 0% o 20% para zapatos terapéuticos o plantillas ortopédicas para diabéticos. Coaseguro del 0% o 20% para radiografías y pruebas diagnósticas. de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio Medicare cubre servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios que son ordenados por el médico que lo atiende, cuando estos servicios son realizados por un laboratorio certificado por CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) que participa en Medicare. Generalidades Podrían aplicarse reglas de autorización. Copago de $0 para capacitación para el automanejo de la diabetes.* Del 0% al 20% del costo para zapatos terapéuticos o plantillas ortopédicas para diabéticos.* Del 0% al 20% del costo para suministros para el monitoreo de la diabetes.* Del 0% al 20% del costo para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo para pruebas y procedimientos diagnósticos cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo para radiografías cubiertas por Medicare.* 20 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

23 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 21 - Pruebas diagnósticas, radiografías, servicios de laboratorio y servicios radiológicos (Continuación) 22 - Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Los servicios diagnósticos de laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o a descartar la sospecha de una enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina, tales como las pruebas de colesterol. Coaseguro del 0% o 20% para el examen de tacto rectal y otros servicios relacionados. Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años de edad que tienen Medicare. Coaseguro del 0% o 20% para servicios de rehabilitación cardíaca. Coaseguro del 0% o 20% para servicios de rehabilitación pulmonar. Coaseguro del 0% o 20% para servicios intensivos de rehabilitación cardíaca. Esto se aplica a servicios del programa proporcionados en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para servicios del programa proporcionados por departamentos ambulatorios del hospital. Del 0% al 20% del costo para servicios radiológicos diagnósticos (sin incluir radiografías) cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo para servicios radiológicos terapéuticos cubiertos por Medicare.* Del 0% al 20% del costo para servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.* Coaseguro del 0% al 20% para servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare.* Coaseguro del 0% al 20% para servicios intensivos de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare.* *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 21

24 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. SERVICIOS PREVENTIVOS 23 - Servicios preventivos y programas para la buena salud / educación Plan original de Medicare No hay coaseguro, copago ni deducible para lo siguiente. - Prueba de aneurisma aórtico abdominal - Examen de densitometría ósea. Se cubre una vez cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesario) si usted reúne ciertas condiciones médicas. - Prueba de detección de problemas cardiovasculares - Prueba de detección de cáncer del cuello uterino y vaginal. Se cubre una vez cada dos años. Se cubre una vez al año para mujeres con Medicare que corren alto riesgo. - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna antigripal (contra la influenza) - Vacuna contra la hepatitis B para gente con Medicare en riesgo CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP Generalidades Copago de $0 para todos los servicios preventivos cubiertos bajo el plan original de Medicare con cero costos compartidos: - Prueba de aneurisma aórtico abdominal - Examen de densitometría ósea - Prueba de detección de problemas cardiovasculares - Prueba de detección de cáncer del cuello uterino y vaginal (prueba de Papanicolaou y exploración ginecológica) - Prueba de detección de cáncer colorrectal - Prueba de detección de diabetes - Vacuna antigripal (contra la influenza) - Vacuna contra la hepatitis B - Prueba de detección del VIH - Prueba de detección de cáncer de seno (mamografía) - Servicios de terapia de nutrición médica - Servicios del plan de prevención personalizado (consultas anuales para la buena salud) - Vacuna antineumocócica 22 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

25 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 23 - Servicios preventivos y programas para la buena salud / educación (Continuación) - Prueba de detección del VIH. Copago de $0 para la prueba de detección del VIH, pero por lo general usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta con el médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para mujeres con Medicare que están embarazadas y para gente con un mayor riesgo de infección, incluyendo cualquier persona que pida la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. - Prueba de detección de cáncer de seno (mamografía). Medicare cubre mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años de edad en adelante. Medicare cubre una mamografía de referencia para las mujeres de entre 35 y 39 años de edad. - Servicios de terapia de nutrición médica - Prueba de detección del cáncer prostático (sólo la prueba del antígeno prostático específico (PSA)) - Programa para dejar de fumar (consejería para dejar de fumar) - Exploración física de bienvenida a Medicare (exploración física preventiva inicial) La prueba de detección del VIH está cubierta para mujeres con Medicare que están embarazadas y para gente con un mayor riesgo de infección, incluyendo cualquier persona que pida la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. El plan cubre los siguientes programas complementarios para la buena salud / educación: - Membresía en el gimnasio / clases de acondicionamiento físico - Línea telefónica directa de enfermería *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 23

26 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 23 - Servicios preventivos y programas para la buena salud / educación (Continuación) - La terapia nutricional es para personas que tienen diabetes o enfermedad del riñón (pero que no están recibiendo diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando han sido remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista certificado y pueden incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarlo en el manejo de su diabetes o enfermedad del riñón. - Servicios del plan de prevención personalizado (consultas anuales para la buena salud) - Vacuna antineumocócica. Es posible que sólo necesite la vacuna antineumocócica una sola vez en la vida. Llame a su médico para más información. - Prueba de detección del cáncer prostático sólo la prueba del antígeno prostático específico (PSA). Se cubre una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años de edad que tienen Medicare. - Programa para dejar de fumar (consejería para dejar de fumar). Se cubre si es ordenado por su médico. Incluye dos intentos de consejería dentro de un período de 12 meses. Cada intento de consejería incluye hasta cuatro consultas en persona. 24 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

27 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 23 - Servicios preventivos y programas para la buena salud / educación (Continuación) 24 - Enfermedad del riñón (nefropatía) y condiciones - Exploración física de bienvenida a Medicare (exploración física preventiva inicial). Cuando usted se inscribe en la Parte B de Medicare, entonces usted es elegible como sigue. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, usted puede obtener ya sea una Exploración física de bienvenida a Medicare o una Consulta anual para la buena salud. Después de sus primeros 12 meses, usted puede tener una Consulta anual para la buena salud cada 12 meses. Coaseguro del 0% o 20% para diálisis renal. Coaseguro del 0% o 20% para servicios educativos sobre la enfermedad del riñón. Del 0% al 20% del costo para diálisis renal.* educativos sobre la enfermedad del riñón.* *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 25

28 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 25 - Medicamentos con receta La mayoría de los medicamentos no se cubren bajo el plan Original de Medicare. Usted puede agregar cobertura para medicamentos con receta al plan Original de Medicare al inscribirse en un plan para medicamentos con receta de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura para medicamentos con receta, al inscribirse en un Advantage Plan de Medicare o en un Cost Plan de Medicare que ofrezca cobertura para medicamentos con receta. Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare Generalidades Deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B.* Del 0% al 20% del costo para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.* Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare Generalidades Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará a usted el formulario. También puede ver el formulario en la página web en Podrían aplicarse distintos costos de desembolso personal para las personas que tengan ingresos limitados, vivan en centros de cuidados a largo plazo, o tengan acceso a proveedores de Indian/Tribal/Urban (Servicios de salud para indígenas norteamericanos) El plan ofrece cobertura nacional dentro de la red para medicamentos con receta (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). 26 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

29 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 25 - Medicamentos con receta (Continuación) Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido para sus medicamentos con receta si usted los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando usted esté de viaje). Los costos anuales totales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted, el plan y Medicare. El plan podría requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición antes de que el plan cubra otro medicamento para esa misma condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidades. Su proveedor deberá obtener previa autorización de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP para ciertos medicamentos. El plan pagará por ciertos medicamentos que no requieren receta, como parte de su programa de gestión de utilización (utilization management). *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 27

30 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 25 - Medicamentos con receta (Continuación) Algunos medicamentos que no requieren receta son menos costosos que los medicamentos con receta y funcionan igual de bien. Comuníquese con el plan para obtener información más detallada. Usted debe acudir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a un manejo especializado, la coordinación de proveedores o requisitos de educación del paciente que no pueden ser cumplidos por la mayoría de las farmacias en su red. Estos medicamentos están anotados en el sitio web del plan, en el formulario y los materiales impresos, así como también en el Buscador de planes de medicamentos con receta de Medicare en Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad normal de costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no la cantidad mayor del costo compartido. Usted paga un deducible anual de $0. 28 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

31 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 25 - Medicamentos con receta (Continuación) Cobertura inicial Dependiendo de sus ingresos y de su estado institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.60 Para todos los demás medicamentos, ya sea: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.50 Farmacia al por menor Puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): - suministro de un mes (34 días) - suministro de tres meses (90 días) Farmacia para entornos de cuidados a largo plazo Puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): - suministro de un mes (34 días) *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 29

32 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 25 - Medicamentos con receta (Continuación) Farmacia de servicio por correo Puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): - suministro de un mes (34 días) - suministro de tres meses (90 días) Cobertura catastrófica Después de que sus costos anuales de desembolso personal para medicamentos lleguen a $4,700, usted hace un copago de $0. Fuera de la red Los medicamentos del plan pudieran cubrirse en circunstancias especiales, por ejemplo, en una enfermedad mientras esté viajando fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la red. Tal vez tenga que pagar más que la cantidad normal de su costo compartido si usted obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es muy probable que usted tenga que pagar el cargo completo de la farmacia por el medicamento y enviar documentación para recibir un reembolso de CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP. Puede obtener medicamentos de la(s) siguiente(s) manera(s): - suministro de un mes (34 días) 30 *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare.

33 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 25 - Medicamentos con receta (Continuación) Cobertura inicial fuera de la red Dependiendo de sus ingresos y del estado institucional, usted será reembolsado por CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP hasta el costo del plan para el medicamento menos lo siguiente: Para medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Un copago de $0 o Un copago de $1.10 o Un copago de $2.60 Para todos los demás medicamentos comprados fuera de la red, ya sea: Un copago de $0 o Un copago de $3.30 o Un copago de $6.50 Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que sus costos anuales de desembolso personal para medicamentos lleguen a $4,700, usted será reembolsado en su totalidad por medicamentos comprados fuera de la red. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 31

34 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 26 - Servicios dentales No se cubren los beneficios dentales preventivos (tales como la limpieza). En general, no se cubren los beneficios dentales preventivos (tales como la limpieza). Del 0% al 20% del costo por beneficios dentales cubiertos por Medicare.* Servicios para la audición No se cubren pruebas rutinarias complementarias de audición y dispositivos auditivos (audífonos). Coaseguro del 0% o 20% para pruebas diagnósticas de la audición Servicios para la vista Coaseguro del 0% o 20% para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de los ojos. No se cubren exámenes rutinarios complementarios de los ojos ni anteojos. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Se cubren pruebas anuales de detección de glaucoma para personas en riesgo. *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. En general, no se cubren pruebas rutinarias complementarias de audición ni dispositivos auditivos (audífonos). Del 0% al 20% del costo para pruebas diagnósticas de la audición cubiertas por Medicare.* Del 0% al 20% del costo para exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos.* 0% del costo para hasta un examen rutinario complementario de los ojos cada año. Copago de $0 para - un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas.* - anteojos cada dos años - lentes de contacto (cada dos años) El plan tiene un límite de cobertura de $75 para artículos ópticos (armazones y lentes de contacto) cada dos años.

35 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Plan original de Medicare CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP 29 - Artículos que no requieren receta Transporte De rutina No se cubren No se cubren Generalidades El plan no cubre artículos que no requieren receta médica. Este plan no cubre transporte de rutina complementario. Acupuntura No se cubren Este plan no cubre acupuntura. Punto de servicio Fuera de la red La cobertura de punto de servicio está disponible para los siguientes beneficios: - Servicios del médico de atención primaria - Servicios de un médico especialista Del 0% al 20% del costo para - Servicios del médico de atención primaria - Servicios de un médico especialista *Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido por los servicios del plan original de Medicare. 33

36 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. SECCIÓN 3: INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE BENEFICIOS CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP Plus es un plan de Medicare para personas que también reúnen las condiciones para recibir beneficios de Oregon Health Plan (OHP) / Medicaid. En muchos casos, OHP/Medicaid paga por la parte de servicios y suministros que no son cubiertos por Medicare, u OHP/Medicaid pudiera cubrir servicios y suministros adicionales. Es importante que usted utilice proveedores de la red y que obtenga autorización cuando se requiera. Comuníquese con CareOregon Advantage si tiene preguntas específicas acerca de sus beneficios de Medicare o Medicaid. Atención de salud mental como paciente hospitalizado página 11 Para obtener autorización, comuníquese con CareOregon Advantage al (503) o sin costo al Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al Los beneficios de salud mental de Medicaid se coordinan a través de una organización de salud mental (MHO) separada. Consultas en el consultorio del médico página 14 Usted necesita una remisión de su proveedor de atención primaria para acudir a un especialista de la red para ciertos servicios. Servicios quiroprácticos página 15 Todos los servicios quiroprácticos requieren previa autorización. Atención de salud mental ambulatoria página 16 Para obtener autorización, comuníquese con CareOregon Advantage al (503) o sin costo al Los usuarios de TTY/TDD deberían llamar al Los beneficios de salud mental de Medicaid se coordinan a través de una organización de salud mental (MHO) separada. Equipo médico duradero página 19 Medicaid cubre ciertos servicios y suministros (tal como pañales para adultos) que no son cubiertos por Medicare. Usted debe obtener autorización para el equipo médico duradero. 34

37 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Medicamentos con receta páginas Comuníquese con CareOregon Advantage si tiene preguntas específicas acerca de sus beneficios de medicamentos con receta y para obtener el formulario. O, puede encontrar el formulario en nuestro sitio web en: Servicios dentales página 32 Si usted tiene CareOregon Advantage Plus HMO- POS SNP y reúne las condiciones para recibir beneficios de Medicaid, tal vez tenga beneficios dentales adicionales. Los beneficios dentales de OHP/Medicaid se coordinan a través de una organización de atención dental (DCO) separada. Servicios para la vista página 32 Si usted tiene CareOregon Advantage Plus HMO- POS SNP, usted podría recibir un examen de los ojos y anteojos nuevos sin costo alguno cada dos años. Comuníquese con CareOregon Advantage para obtener más información. 35

38 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. SECCIÓN 4: RESUMEN DE BENEFICIOS SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID PAQUETES DE BENEFICIOS DE MEDICAID DE OREGON HEALTH PLAN (OHP): En esta sección puede ver un resumen de los beneficios de Medicaid que usted pudiera recibir a través de Oregon Health Plan (OHP). Siempre y cuando usted reúna las condiciones de elegibilidad para OHP y las Partes A y B de Medicare, los paquetes de beneficios de Medicaid que usted puede tener a través de OHP son el QMB + OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos o el OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos. Comuníquese con su trabajador de casos estatal de Medicaid o con CareOregon si usted no sabe qué paquete de beneficios tiene usted a través de OHP. Esta sección no incluye una lista de todos los servicios cubiertos por Medicaid ni de todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de beneficios de Medicaid, comuníquese con los servicios al cliente del plan de salud de Medicaid. Usted debe reunir las condiciones para participar en el Oregon Health Plan (Medicaid) para poder recibir los beneficios anotados en esta sección. QMB + OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos Este paquete de beneficios es para personas que reúnen las condiciones para que Medicaid pague su costo compartido de las Partes A y B de Medicare. Si usted recibe QMB + OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos, usted obtendrá los beneficios anotados en la tabla a continuación. Las cantidades del costo compartido anotadas en la Sección II para los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare son pagadas por el plan de salud de Medicaid en nombre de usted. Su proveedor no puede cobrarle a usted ninguna cantidad que sea mayor a la que sus planes de Medicare y Medicaid pagan. Usted todavía tendrá que pagar sus copagos para medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. 36

39 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos Este paquete de beneficios es para las personas que sólo reúnen las condiciones para que Medicaid pague sus costos compartidos de las Partes A y B de Medicare para los servicios normalmente cubiertos por OHP. Si usted recibe OHP con un paquete limitado de beneficios de medicamentos, usted obtiene los beneficios anotados en la tabla a continuación. Las cantidades del costo compartido anotadas en la Sección II para los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare serán cubiertas solamente para los servicios que OHP cubriría normalmente. Su proveedor no puede cobrarle a usted un saldo por ninguna cantidad que sea mayor a la que sus planes de Medicare y Medicaid pagan por servicios normalmente cubiertos por OHP. Si usted recibe un servicio cubierto por Medicare que normalmente no es cubierto por OHP, usted mismo tendrá que pagar los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Consulte la página 43 para ver más información sobre los servicios que no son cubiertos por OHP. Usted todavía tendrá que pagar sus copagos para los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. 37

40 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Abajo se presenta una lista de los servicios que son cubiertos por el Oregon Health Plan/ Oregon Health Plan Medicaid CareOregon Medicaid y CareOregon, nuestro (costos plan del atención miembro) médica gestionada (costos de del Medicaid miembro) (no incluye todos los servicios disponibles): Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 1 - Primas y otra información importante 2 - Elección de médico y hospital (Para más información, véase Atención médica de emergencia - #15 y Atención necesitada con urgencia - #16). Éste es un breve resumen. Consulte su manual del miembro de OHP para obtener una descripción detallada de los beneficios de Medicaid disponibles para los residentes de Oregon que reúnen las condiciones correspondientes. Permite que los pacientes acudan a cualquier proveedor que acepte Medicaid. Éste es un breve resumen. Consulte su manual del miembro de CareOregon Plus para obtener una descripción detallada de los beneficios de Medicaid disponibles para los residentes de Oregon que reúnen las condiciones correspondientes. Todo el costo compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Permite que los pacientes acudan a cualquier proveedor que acepte Medicaid. Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requieren remisiones para hospitales y especialistas dentro de la red (para ciertos beneficios). ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 - Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. 38

41 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 4 - Atención de salud mental como paciente hospitalizado cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. 5 - Centro especializado de enfermería (En un centro especializado de enfermería certificado por Medicare) cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. 6 - Atención de salud a domicilio (Incluye servicios médicamente necesarios e intermitentes de atención especializada de enfermería, de un asistente de atención de salud a domicilio y de rehabilitación, etc.) Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. 7 - Cuidados paliativos (hospice) cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. 39

42 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) ATENCIÓN DE SALUD AMBULATORIA 8 - Consultas en el consultorio del médico Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. 9 - Servicios quiroprácticos Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Servicios de podiatría Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Atención de salud mental ambulatoria Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. 40

43 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 12 - Atención ambulatoria para drogodependencia / alcoholismo 13 - Cirugía / servicios ambulatorios Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Servicios de ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) Atención médica de emergencia cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. (Usted puede acudir a cualquier sala de emergencias si usted cree razonablemente que necesita atención médica de emergencia) Atención necesitada con urgencia (Ésta NO es atención médica de emergencia, y en la mayoría de los casos, se realiza fuera del área de servicio) Servicios de rehabilitación ambulatorios (Terapia ocupacional, fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje (logopedia)) Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. 41

44 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) SUMINISTROS Y SERVICIOS MÉDICOS AMBULATORIOS CareOregon (costos del miembro) 18 - Equipo médico duradero cubiertos por Medicaid Prótesis cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid Capacitación para el autocontrol de la diabetes, terapia nutricional y suministros cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid Pruebas diagnósticas, radiografías y servicios de laboratorio cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid. SERVICIOS PREVENTIVOS 22 - Examen de densitometría ósea Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.* Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Exámenes colorrectales Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid.* Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. 42 *Es posible que algunos servicios no incluyan un copago si se obtienen en entornos tales como entornos diagnósticos ambulatorios en un hospital.

45 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 24 Vacunaciones de rutina cubiertos por Medicaid, a excepción de vacunaciones administradas para viajes y otros motivos. cubiertos por Medicaid Mamografías (pruebas anuales) Cubiertas anualmente bajo Medicaid cubiertos por Medicaid. cubiertos por Medicaid Pruebas de Papanicolaou y exploraciones ginecológicas Cubiertas anualmente bajo Medicaid 27 - Exámenes de detección del cáncer prostático 28 - Enfermedad del riñón (nefropatía) terminal Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. de pruebas de Papanicolaou cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. 43

46 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 29 - Medicamentos con receta Copago de $0 por medicamentos genéricos preferidos y medicamentos de marca preferidos. Copago de $1 a $3 por medicamentos genéricos no preferidos y medicamentos de marca no preferidos. Los medicamentos para salud mental son cubiertos por el Estado y no por su plan de atención médica gestionada de Medicaid. Copago de $0 por ciertos medicamentos genéricos y medicamentos de marca no preferidos. Los medicamentos para salud mental son cubiertos por el Estado y no por su plan de atención médica gestionada de Medicaid. Medicamentos de la Parte D - son cubiertos por su plan de salud de Medicare (consulte la Sección II para ver información más detallada). Medicamentos de la Parte B - Usted paga un deducible anual de $0 para los medicamentos cubiertos por la Parte B. cubiertos por Medicaid (sin incluir los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B). Podrían aplicarse reglas de previa autorización. cubiertos por Medicaid para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B. Podrían aplicarse reglas de previa autorización. 44

47 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 29 - Medicamentos con receta (Continuación) Medicamentos cubiertos por Medicaid Medicamentos que no requieren receta cuando estén acompañados por una receta médica Benzodiacepinas y barbitúricos cuando estén acompañados por una receta médica Medicamentos cuando se utilicen para el alivio de síntomas de la tos o resfriados, cuando estén acompañados por una receta médica Vitaminas y minerales cuando estén acompañados por una receta médica Los medicamentos para salud mental no son cubiertos por CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP. Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará a usted el formulario. También puede ver el formulario en la página web en 45

48 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 30 - Servicios dentales Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. diagnósticos dentales y revisiones preventivas de rutina cubiertos por Medicaid Servicios para la audición Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Servicios para la vista Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Exploraciones físicas Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. diagnósticos dentales y revisiones preventivas de rutina cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid Educación sobre la salud / buena salud No se cubren. No se cubren. 46

49 RESUMEN DE BENEFICIOS 2012 Oregon Health Plan Medicaid (costos del miembro) CareOregon (costos del miembro) 35 - Otros servicios no cubiertos por Medicare que serán cubiertos por el Oregon Health Plan: Servicios preventivos: Administración de casos de maternidad, incluyendo asesoramiento nutricional, atención materna y para recién nacidos, exámenes de revisión general para niños sanos y vacunaciones Servicios de planificación familiar: Incluyendo anticonceptivos orales (pastillas), condones, implantes anticonceptivos y esterilizaciones con Depo- Provera Otros servicios del Oregon Health Plan: Servicios para una muerte digna* Abortos provocados* *Tenga en cuenta lo siguiente: estos servicios son cubiertos por el Estado y no por su plan de atención médica gestionada de Medicaid. Copago de $3 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. de radiografías, laboratorio, vacunaciones de rutina y planificación familiar cubiertos por Medicaid. Copago de $0 para consultas con un médico u otro proveedor de atención de la salud para servicios ambulatorios cubiertos por Medicaid. de radiografías, laboratorio, vacunaciones de rutina y planificación familiar cubiertos por Medicaid. preventivos y de planificación familiar cubiertos por Medicaid. Podrían aplicarse reglas de previa autorización. Servicios no cubiertos por CareOregon Advantage Plus HMO-POS SNP: Servicios para una muerte digna Abortos provocados 47

50 MEJOR ATENCIÓN. MEJOR SALUD. MEJOR JUNTOS. Servicios que no son cubiertos por el Oregon Health Plan Medicaid (Exclusiones): No se cubren todos los tratamientos médicos. Cuando necesite tratamiento médico, comuníquese con su proveedor de atención primaria. Éstas son algunas de las exclusiones (no se incluyen todas las exclusiones): Medicamentos con receta cubiertos por la P arte D de Medicare Condiciones en las que un tratamiento casero sea eficaz, como por ejemplo, la aplicación de una pomada, poner una articulación dolorosa en reposo, beber líquidos en abundancia o tener una dieta blanda. Tales condiciones incluyen: - Úlceras bucales - Rozaduras (dermatitis de pañal) - Llagas / callos - Quemaduras de sol - Intoxicación por alimentos - Esguinces Artículos para comodidad o conveniencia personal (radios, teléfonos, bañeras de hidromasaje, caminadoras eléctricas, etc.) Condiciones en las que el tratamiento normalmente no es eficaz, tales como: - Algunas cirugías de la espalda - Cirugía para la articulación temporomandibular (TMJ) - Algunos trasplantes Servicios realizados por un pariente cercano o un miembro de su hogar Todos los servicios recibidos fuera de los Estados Unidos Atención médica que no sea de emergencia si usted acude a un proveedor que no pertenece a CareOregon Advantage Plus HMO POS SNP. Otros servicios no cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: - Circuncisión (de rutina) - Programa para bajar de peso - Servicios para la infertilidad Si tiene preguntas acerca de servicios cubiertos o no cubiertos, comuníquese con el servicio al cliente de CareOregon, al (503) , o sin costo al Los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al Servicios que son principalmente para fines estéticos (cosméticos), tales como: - Tumores benignos en la piel - Cirugía para fines estéticos - Eliminación de cicatrices 48

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52 Contacte Servicio al Cliente: , o Llamada Gratuita TTY/TDD Las Horas de Operación: 8 a.m. 8 p.m. Todos los Días de la Semana