Angustia de Pánico. Desafíos. Clínicos. Dr. Sergio Gloger Viña del Mar, 7 de Septiembre de 2007

Transcripción

1 SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL Angustia de Pánico Desafíos Clínicos Dr. Sergio Gloger Viña del Mar, 7 de Septiembre de 2007

2 I I have lived a terrible life most of which never happened Mi vida ha sido terrible y en su mayor parte nunca ocurrió realmente Mark Twain

3 Evolución n a largo plazo del TP 3 años a con clomipramina Recaída inmediata 37 % Recaída mediano plazo 43 % Asintomático tico 20 % V. Gentil, 2001

4 Trastorno de Pánico Desafíos actuales Mejorar la eficacia terapéutica a través s de búsqueda activa y tratamiento eficaz de: Síntomas residuales Comorbilidad Factores de riesgo

5 Prevalencia de Trastornos Mentales NCS R: vida y 12 meses trastorno de pánico 2,7 4,7 vida 12 meses fobia social 6,8 12,1 ansiedad generalizada estrés postraumático 3 3,5 5,7 6,8 T. obsesivo compulsivo 1 1,6 trastorno depresivo mayor 6,7 16,6 trastorno bipolar I - II 2,6 3,9 dependencia alcohol 1,3 5,4 cualquier t. ansioso 18,1 28,8 cualquier trastorno anímico 9,5 20,8 cualquier uso sustancias 3,8 14,6 cualquier trastorno 26,2 46,4 Kessler, R. C., W. T. Chiu, et al. (2005). "Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2005). "Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6):

6 Comorbilidad Depresión-Ansiedad Prioridad temporal Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2003). "The Epidemiology of Major Depressive Disorder: Results From the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 289(23): Sociedad Chilena de Salud Mental

7 Comorbilidad de los Trastornos por Ansiedad con Depresión 48% de pacientes con PTSD Sobre el 65% de los pacientes con trastorno de pánico Estrés Postraumatico Trastorno de pánico Trastorno Ansiedad social 34%-70% de los pacientes con ansiedad social Depresión OCD 67% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen Sociedad Chilena de Salud Mental

8 Trastornos de ansiedad - Impacto económico El costo de los trastornos por ansiedad en US se ha estimado en US$42.3 billones (1990) El costo de la depresión en US se ha estimado en U$43.7 billones (1990) Costos directos =$37 billones Costos totales en trabajo (Productividad y ausentismo) Fármacos 2% 10% Mortalidad 3% 54% Costos indirectos=$5.3 billones 31% Tratamiento psiquiátrico Tratamiento médico No psiquiátrico Greenberg, P. E., T. Sisitsky, et al. (1999). "The economic burden of anxiety disorders in the 1990s." J Clin Psychiatry 60(7): Sociedad Chilena de Salud Mental

9 Trastornos de Ansiedad y del Animo Impacto económico El costo de los trastornos por ansiedad en USA se ha estimado en US$42.3 billones (1990) El costo de la depresión n en US se ha estimado en U$43.7 billones (1990) % % 13% Trastornos Ansiosos 28% Depresión 72% costos directos costos indirectos Greenberg, P. E., T. Sisitsky, et al. (1999). "The economic burden of anxiety disorders in the 1990s." J Clin Psychiatry 60(7): Sociedad Chilena de Salud Mental

10 Trastornos por Ansiedad Epidemiología a y sus consecuencias Prevalencia de vida (28,8%) y puntual (18.1%) muy altas Prevalencia en aumento Edad de inicio muy temprana Alta cronicidad o recurrencia Discapacidad funcional importante Inicio primario y alta comorbilidad Altos costos económicos y sociales

11 Trastornos por Ansiedad Factores de baja detección en atención n primaria Poco tiempo disponible Falta de familiaridad con los diagnósticos Motivación variable del médico por problemas de salud mental (Soykan, A. and B. Oncu (2003). "Which GP deals better with depressed patients in primary care in Kastamonu, Turkey: the impacts of 'interest in psychiatry' and 'continuous medical education'." Fam Pract 20(5): El paciente cuenta lo que cree le interesa a su médico Weich, S., G. Lewis, et al. (1995). "Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice." Br J Gen Pract 45(392): Atribución de los síntomas al contexto Chew-Graham, C. A., S. Mullin, et al. (2002). "Managing depression in primary care: another example of the inverse care law?" Fam Pract 19(6): Formas de presentación variadas y que ocultan la causa Estilos atribucionales de los pacientes engañan a los médicos

12 Factores asociados con Angustia de origen orgánico Inicio de síntomas s después s de los 35 añosa Ausencia de historia personal o familiar de un trastorno por ansiedad Ausencia de historia en la infancia de angustia significativa, fobias o ansiedad de separación Ausencia de eventos vitales significativos que se asocien a la aparición n o aumento de los síntomas s de ansiedad Ausencia de conductas de evitación Pobre respuesta a tratamientos usuales Modificado de Rosenbaum, 1996

13 El paciente con Sx Ansiosos Síntomas de presentación: n: Miedos, preocupación, pánico, p evitación, Pensamientos y conductas repetidas e intrusas, Quejas somáticas no explicadas Si los Sx se deben a: Condición médica general o tratamiento Alcohol o privación n de sustancias Si no, Otros T. Psiquiátricos primarios p. ej. Depresión, Reacciones de ajuste y psicosis Orientar el tratamiento hacia la condición presente Trastorno Ansioso Primario Sx Miedo y evitación de situaciones sociales Ansiedad relacionada con re-experimentar eventos traumáticos Ataques de pánico recurrentes + ansiedad anticipatoria + conductas de evitación Preocupación, ansiedad y tensión excesiva e invasiva Dg Ansiedad Social Estrés s Post Traumático Angustia de Pánico Ansiedad Generalizada

14 Crisis de Pánico Definición EPISODIOS SUBITOS DE INTENSO TEMOR Experiencia nueva, sorpresiva, distintiva, límite l Vivencia psicológicamente traumática, tica, la peor de mi vida Pérdida de control: denominador común MAXIMA INTENSIDAD EN MINUTOS Distinguir la crisis de los síntomas s residuales SINTOMAS FISICOS INTENSOS Se asocian al temor de catástrofe inminente CONCEPTO: ANGUSTIA DE PANICO vs ANGUSTIA NO PANICO

15 Trastorno de PánicoP Perfil temporal de los síntomass Crisis de pánico mayores Conductas de evitación intensidad Crisis de pánico menores Ansiedad anticipatoria Sociedad Chilena de Salud Mental tiempo

16 Trastorno de Pánico Desafíos futuros Mejorar la eficacia terapéutica con énfasis en búsqueda b activa y tratamiento eficaz de: Síntomas residuales Comorbilidad Factores de riesgo

17 Trastorno de Pánico Desafíos futuros Síntomas residuales

18 Síntomas residuales Trastorno de PánicoP Crisis de pánico mayores Conductas de evitación intensidad Crisis de pánico menores Ansiedad anticipatoria Sociedad Chilena de Salud Mental tiempo

19 Trastorno de PánicoP Crisis menores o limitadas Crisis con síntomas s limitados DSM-IV definición n por número de síntomass Crisis menores o limitadas definición n por intensidad: : crisis de sintomatología completa y de intensidad leve. Mantención n subjetiva del control crisis abortivas, la pude controlar. CONCEPTO: Crisis menores pasan desapercibidas y perpetúan la ansiedad anticipatoria

20 Trastorno de Pánico Desafíos futuros Comorbilidad

21 PVM*, disautonomía Disfunción n tiroidea* Migraña* a* Cistitis intersticial* Enfermedad celíaca Hiperlaxitud articular Alergias Comorbilidad del TP Enfermedad físicaf Colon irritable y úlcera pépticap ptica Trastornos vestibulares Asma bronquial y enfermedades respiratorias EEG con anormalidades *Sindrome genético del cromosoma 13? M Weissman Arch Gen Psychiatry 2004 Sociedad Chilena de Salud Mental

22 Comorbilidad del TP Principales condiciones psiquiátricas Trastornos por ansiedad Enfermedades del ánimo Depresión n mayor Bipolaridad Espectro Bipolar - Inestabilidad Anímica - Suicidabilidad Antecedentes familiares Abandono maltrato temprano

23 Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Simon N, Anxiety Comorbidity in Bipolar Disoder, Am J Psychiatry, Dec 2004

24 Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Eutimia en últimos 2 añosa

25 Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Intentos de Suicidio

26 Trastorno de Pánico Desafíos futuros Factores de riesgo

27 Factores de riesgo en el TP Consumo de sustancias Alcohol Anorexígenos Cafeína Tabaco Marihuana Cocaína Síndrome de privación Privación n de sueño Ejercicio físico f extenuante

28 Hipótesis Biológico gico-biográfica Biología de la Angustia de PánicoP Modulación n anormalmente sensible del circuito del miedo núcleo central de la amígdala gdala- Genética En gemelos homocigótos el 60% de los hermanos de casos índice desarrolla TP Ambiente Angustia de separación n generalmente precede el inicio de las crisis y se encuentra como antecedente biográfico

29 Hipótesis Biológico gico-biográfica de la Angustia de PánicoP La presencia de mayor susceptibilidad biológico gico-genética en el circuito del miedo amígdala,, en conjunto con eventos biográficos generadores de angustia de separación, se asocian a un mayor riesgo de enfermar de trastorno de pánicop

30 Tratamiento del TP Objetivos del Tratamiento Focalización en Respuesta reducción de síntomas Remisión del episodio mórbidom Prevención de recaídas y recurrencia Ataques de pánico p mayores Ataques de pánico p leves o limitados Ansiedad anticipatoria Conductas evitativas Comorbilidad Factores de riesgo

31 Farmacoterapia del TPA ISRS: Sertralina Citalopram Fluvoxamine Paroxetina Fluoxetina Escitalopram BDZ: AlprazolamA Clonazepam TCC: Clomipramina Imipramina IMAO: Fenelzina Otras: Venlafaxina Reboxetina Gabapentina Isocarboxacida Mirtazepina Valproato Antag.. CRF

32 Tratamiento Combinado Ventajas Amplio espectro de acción Inicio precoz del efecto Control de la ansiedad situacional y de cada crisis Menores dosis de cada fármacof Control del posible efecto adverso serotoninérgico rgico Apoyo farmacológico a la confrontación n de conductas fóbicasf Tratamiento de eventual comorbilidad

33 Tratamiento Combinado Restricciones Antidepresivos en espectro bipolar del ánimo Historia de abuso/dependencia de BDZ Intolerancia conocida Benzodiazepinas: : sedación n excesiva, respuestas paradójicas, interferencia en la memoria Antidepresivos: excitabilidad/aumento de crisis de panico,, efectos marcados en la sexualidad

34 Farmacoterapia del TPA Esquema Tipo Fármaco (mg) Clonazepam + Paroxetina / Clomipramina Dosis inicial Tratamiento 1.5* 40** 50*** ( ) (20-60) (25-100) *Rosenbaum,1997; **Ballenger Ballenger,1998 ***Gloger,1989

35 Tratamiento Continuo Combinado Combinado Amplio uso en contraste con guías sugeridas Apoyo formal de opinión de expertos Estudios de mejor respuesta en el corto plazo BDZ (CNZ o ALP) + SSRI o SNRI o CMI Seguro Sobreestimación n del riesgo de Abuso/Dependencia Reducción n espontánea nea de dosis en seguimientos naturalísticos Eficaz Promueve la confrontación n de temores Continuo Disminuye los síntomas s residuales Mejora el Cumplimiento Promueve la Remisión

36 Intervenciones Psicoterapéuticas Educación: fenomenología a de los síntomas, s construcción n de hipótesis biológico gico-biográfica Talleres psicoeducativos Confrontación n conductual de temores fóbicosf Psicoterapia cognitivo conductual/procesal-sist sistémica Terapia sistémica mica-familiar Psicoterapia de orientación n psicoanalítica

37 RESUMEN El trastorno de pánico p es una enfermedad de sustrato biológico y psicológico gico-ambiental conjuntas Los mejores resultados terapéuticos de largo plazo se asocian a la remisión n completa de los síntomass La remisión n completa de los síntomas s se asocia al tratamiento eficaz de los síntomas s medulares y sus complicaciones, de la comorbilidad y de los factores de riesgo El tratamiento comprende educación, farmacoterapia y psicoterapia Los mejores resultados terapéuticos están n asociados a mejorar la adherencia al tratamiento El objetivo del tratamiento es la remisión n y no sólo s la respuesta sintomática tica Sociedad Chilena de Salud Mental