ANEXO II (Solicitud, Cuestionario y Memoria) SOLICITUD INNOEMPRESA 2011 PETICIONARIO: PYMES

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1 ANEXO II (Slicitud, Cuestinari y Memria) SOLICITUD INNOEMPRESA 2011 PETICIONARIO: PYMES Espaci reservad para la etiqueta de identificación fiscal FECHA DE ENTRADA Nº DE EXPEDIENTE 1. DATOS DEL SOLICITANTE NIF: Nmbre razón scial: Dmicili fiscal: Nº Lcalidad Prvincia C. P. Tel. Fax Crre-e Tel. Fax EXPONE: Que a la vista de la cnvcatria de subvencines crrespndientes al Prgrama InnEmpresa de Aragón para el 2011 cnsiderand reunir ls requisits exigids y cn la expresa aceptación de tds ls términs de la citada cnvcatria. SOLICITA: La cncesión de una ayuda cn carg a la medida: 1. Innvación Organizativa y Gestión Avanzada 1.1 Apy a pryects que impliquen la adpción de nuevs mdels empresariales innvadres que incidan en la mejra de las diferentes áreas de la empresa. 1.2 Apy a la realización de diagnóstics de situación y elabración e implantación de planes estratégics. 1.3 Apy a la incrpración de diseñ de prduct, pudiend incluir elements de identidad gráfica, envase y embalaje y cmunicación siempre que se encuentren asciads al nuev prduct. 2. Innvación Tecnlógica y Calidad 2.1 Realización de planes de mejra tecnlógica mediante el asesramient a empresas a través de la utilización de centrs tecnlógics, de trs centrs de investigación y de cnsultras especializadas para la implantación de slucines específicas. 2.2 Realización de pryects de desarrll tecnlógic aplicad. 2.3 Apy a la implantación, certificación tecnlógica y certificación de acuerd cn las nrmas UNE Pryects de I+D+i y UNE Sistemas de Gestión de la I+D+i. 2.4 Apy a la implantación y certificación de sistemas de gestión mediambiental (Nrma UNE-EN-ISO 14001), de sistemas de gestión de Calidad (Nrma UNE-EN-ISO 9001) cuand a acmpañe a la anterir, excelencia empresarial EFQM y Sistemas de Gestión de la Seguridad de la Infrmación (Nrma ISO eventuales desarrlls psterires). 3. Pryects de Innvación en Clabración 3.1 Apy a pryects presentads pr grups de empresas cuya actividad frma parte de la cadena de valr de un prduct, a través de pryects integrads de gestión lgística, mediambiental energética, y trs pryects innvadres de implantación cnjunta, cm ingeniería cncurrente diseñ distribuid, destinad a mejrar prcess y prducts de empresas vinculadas pr la cadena de valr. 3.2 Identificación de necesidades tecnlógicas, desarrlls de slucines técnicas y rganizativas cmunes y utilización de servicis avanzads cmpartids Para la financiación del pryect denminad Cn uns gasts prevists de (eurs) Adjuntand la dcumentación indicada en el Anex de acuerd cn la cnvcatria la que el slicitante cnsidere de interés para una mejr cmprensión del pryect presentad, respect al cual declara ser cierts tds ls dats que figuran en él.

2 2. DECLARACION RESPONSABLE El abaj firmante, cm representante legal de la pyme slicitante, en su calidad de. Declara: Que tds ls dats que figuran en esta slicitud, sus anexs, memria técnica y demás dcumentación sn cierts. Que cnce y admite las cndicines de la cnvcatria y cumple ls requisits establecids en la misma. Que cumple tds ls requisits para btener la cndición de beneficiari, según l establecid en la Ley 38/2003, de 17 de nviembre, General de Subvencines, en su artícul 13. Que ls dats que figuran en la Declaración de vinculación cn tercers de la pyme y en la Declaración de ayudas de la pyme incluidas en las memria, sn cierts. Que se cmprmete a cmunicar a esta Dirección General, cualquier mdificación de la financiación y del pryect slicitad recibid. Asimism, se cmprmete a cmunicarl a tda Entidad pública a la que haya slicitad algún tip de ayuda. Que en cumplimient de l establecid en el artícul 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de prtección de dats de carácter persnal (BOE nº 298, 14-Dic-1999), cnce que ls dats persnales de esta slicitud serán incrprads al ficher Accines de Fment en materia industrial y empresarial cuya finalidad es recger ls dats de carácter persnal que aparecen en ls prcedimients administrativs de cncesión de subvencines para la gestión de las mismas en materia industrial y fment de la pequeña y mediana empresa, así cm de tras actividades de fment en esta materia. Asimism, cnce que el órgan respnsable del ficher es la Dirección General de Industria y la Pequeña y Mediana Empresa y que la Dirección ante el que pueden ejercitar ls derechs de acces, rectificación, cancelación y psición es la Dirección General de Industria y la Pequeña y Mediana Empresa. Pº Mª Agustin 36 (Edifici Pignatelli), Zaragza. Que las empresa es pyme según l dispuest en la Recmendación de la Cmisión de 6 de may de 2003 sbre la definición de micrempresas, pequeñas y medianas empresas (ntificada cn el númer C(2003) 1422 DOCE L 124 de Que la actividad de las empresa se encuadra dentr de ls I.A.Es subvencinables. Que ls beneficiaris están al crriente de pag de sus bligacines tributarias y frente a la Seguridad Scial. Pr pder: Firma del representante legal y sell de la pyme slicitante: Firma y sell D/Dña en calidad de. DNI: Tfn: En a de de Imprtante: Para que esta slicitud pueda ser tramitada es necesari cumplimentar tds sus apartads. ILMO.SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA Y DE LA PEQUEÑA Y MEDIANA EMPRESA

3 CUESTIONARIO 1. DATOS DEL SOLICITANTE (En el cas de ls Pryects de Innvación en Clabración se deberá rellenar este apartad pr cada una de las pymes participantes) Nmbre de la pyme CIF Fecha de cnstitución Nº de trabajadres Clasificación IAE Clasificación CNAE Dmicili fiscal: Nº C. P. Tel. Fax Crre-e Vlumen de negci (Eurs): Balance general anual (Eurs): Tip de empresa: Autónma Asciada Vinculada 1.1 BALANCE RESUMIDO Dats a 31 de diciembre del últim ejercici cerrad INMOVILIZADO NETO Añ 1.2 CUENTA DE EXPLOTACION Dats a 31 de diciembre del últim ejercici cerrad INGRESOS TOTALES - INMOVILIZADO INMATERIAL - INGRESOS POR ACTIVIDAD - INMOVILIZADO MATERIAL - OTROS - INMOVILIZADO FINANCIERO - OTROS ACTIVO CIRCULANTE GASTOS TOTALES OTROS - COMPRAS TOTAL ACTIVO - GASTOS DE PERSONAL FONDOS PROPIOS - AMORTIZACIONES - CAPITAL SOCIAL O FONDO SOCIAL - GASTOS FINANCIEROS - RESERVAS - TRIBUTOS - OTROS - SERVICIOS EXTERIORES ACREEDORES A LARGO PLAZO - OTROS ACREEDORES A CORTO PLAZO RESULTADO NETO OTROS TOTAL PASIVO Añ 2. DATOS DEL PROYECTO Titul del pryect Descripción (Breve resumen que n sustituye a la memria) Dats de la entidad cnsultra principal (si la hay) Nmbre Persna de cntact Crre electrónic NIF Teléfn Dirección de Internet

4 2.1 PRESUPUESTO DEL PROYECTO A) Inversines materiales inmateriales. Identificar: Ttal. B) Clabracines externas. Gasts externs de cnsultría, etc. Identificar: Ttal..... C) Gasts de Persnal técnic prpi de la empresa (sl para pryects 2.2). Identificar: Ttal.... D) IVA equivalente (n subvencinable): FINANCIACION DEL PROYECTO (en eurs) TOTAL.. TOTAL DEL PROYECTO (EN EUROS) FUENTES DE FINANCIACION Aprtación empresas Otras fuentes Ayuda slicitada TOTAL (El imprte deberá cincidir cn el cste ttal del pryect) EUROS

5 MEMORIA L a Memria debe incluir aquells aspects que se juzguen necesaris para valrar el pryect de acuerd cn ls bjetivs y criteris de valración señalads en las Bases reguladras del Innempresa. El índice que se facilita es un índice estándar y cm tal n puede cntemplar ni respnder plenamente a las peculiaridades prpias de cada un de ls pryects. Pr tant, en aquells cass en que sea necesari para apreciar crrectamente el alcance y la verdadera dimensión del pryect, el slicitante deberá aprtar cuants dats e infrmacines sean estrictamente necesarias para ell. Se recmienda que la Memria sea l más breve y cncisa psible. 1. Memria descriptiva y técnica: 1.1 Objetiv finalidad del pryect.- Definición clara y cncisa del principal bjetiv y de ls resultads esperads. 1.2 Descripción del pryect actuación.- Describir de manera detallada el plan de trabaj previst, incluyend un crngrama cn ls principales hits y de ls resultads esperads. Describir ls indicadres de ejecución y de evaluación. Descripción de las clabracines externas, centrs tecnlgics, etc Justificar la elección entre las tres fertas presentadas, en su cas. 1.3 Carácter innvadr del pryect (cn relación al clectiv/sectr al que va dirigid).- Indicar ls aspects innvadres resaltand: El estad del arte, descripción de la situación tecnlógica actual en el ámbit cubiert pr el pryect, la nvedad que representa y la imprtancia del pryect cn respect al estad actual. 1.4 Impact sciecnómic.- Resaltar aspects tales cm: Plan de expltación de ls resultads del pryect y destacar ls beneficis esperads para la empresa. 1.5 Descripción de la entidad slicitante.- Objetivs. Capacidad tecnlgica de la entidad slicitante. Medis materiales y humans de ls que dispne. Capacidad del respnsable del pryect. Currículum vital de ls técnics que intervienen en el pryect a fin de demstrar su experiencia y adecuación para la ejecución del pryect. Pryects y actuacines relevantes de la entidad, durante tres últims añs, y su impact en el clectiv empresarial. 1.6 Otrs.- Indique cualquier tr dat de interés que sirva para la evlución del pryect. 2. Memria ecnómica: 2.1 Presupuest de cstes del pryect pr gasts subvencinables..- Descripción de ls diferentes epígrafes indicads en el cuestinari de slicitud: a) Inversines materiales/inmateriales.- Describir sus funcines, aplicación y justificación de su necesidad, así cm su valración ecnómica. b) Clabradres externs.- Describir ls servicis externs que clabrarán en el desarrll del pryect. Describir sus funcines, categría prfesinal y justificación de su necesidad, así cm su valración ecnómica (nº de hras y cste/hra). Infrmación y dats significativs que avalen la experiencia y adecuación de ls recurss humans y materiales puests pr ls servicis externs a dispsición del pryect. 2.2 Fuentes de financiación.- Fuentes de financiación, para el desarrll del pryect, distintas ayudas slicitadas, indicand la cuantía que asume cada una de estas fuentes. 2.3 Indique cualquier tr dat de interés que sirva para la evaluación del pryect.

6 DECLARACION DE AYUDAS D/ Dña.cn D.N.I cm representante legal de la pyme, en calidad de DECLARO a) Esta entidad ha slicitad (y/ recibid las ayudas, ingress recurss que financien la misma actuación, prcedente de tras Administracines entes públics y privads. Organ cncedente Cnvcatria Fecha de Imprte Imprte Fecha cncesión cncedid recibid recepción. La entidad se cmprmete a cmunicar aquella tra que se slicite se le cnceda. b) Las siguientes vinculacines cn las persnas entidades cntratadas para la ejecución y desarrll del pryect. Persna entidad vinculación Imprte cntrat (eurs) En,a.de de (Firma del representante legal y sell)