LABORATORIO DE CRIOBIOLOGÍA Y DISMINUCIÓN DE GESTACIONES MÚLTIPLES EN TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

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1 LABORATORIO DE CRIOBIOLOGÍA Y DISMINUCIÓN DE GESTACIONES MÚLTIPLES EN TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Ana Clavero Gilabert 1,2, Mª Luisa López Regalado 1, Mª Carmen Gonzalvo López 1,2, María Serrano Molina 1. 1 Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. 2 Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada. La criopreservación embrionaria es una herramienta inestimable en la disminución de embarazos múltiples, dado que la mejor estrategia para terminar con esta complicación de la reproducción Asistida (RA) es la transferencia de embrión único electiva (eset), la cual no podrá ser implantada con éxito en ningún centro mientras su programa de criopreservación embrionaria no funcione adecuadamente. Desde hace una década existen autores que proponen como principal vía para reducir los embarazos múltiples la eset en casos seleccionados (al menos un embrión de calidad en pacientes de buen pronóstico) seguida de criotransferencia de los embriones criopreservados 1. De hecho, la transición hacia la eset se ha convertido en la principal estrategia seguida por los centros para promocionar una asistencia al paciente de alta calidad. Para conseguir que esta estrategia sea seguida como estándar en los centros de RA sería necesario que el proceso de criopreservación sea optimizado y que los profesionales y los pacientes conociesen que la tasa acumulada de embarazo no disminuye.

2 Por otro lado, debemos ser conscientes de que los ciclos de criotransferencia (FET) se han convertido en una parte fundamental del trabajo en los centros de RA, no sólo por su importancia en el éxito del ciclo completo, sino por la proporción que representan en el total de la carga asistencial realizada en los centros. En Japón por ejemplo, los ciclos FET han aumentado progresivamente en los últimos años hasta alcanzar el 31% del total de los ciclos iniciados 2. Papel de la criopreservación en la reducción del embarazo múltiple: La criopreservación embrionaria es un punto clave en la optimización de los resultados de los ciclos de RA, permitiendo que embriones que no son transferidos en fresco puedan ser transferidos en siguientes ciclos de criotransferencia, aumentando así el potencial reproductivo total de un único ciclo de estimulación. En los últimos años se han desarrollado y mejorado las técnicas de criopreservación embrionaria, lo que ha producido que actualmente los resultados en supervivencia y tasa de embarazo tras criotransferencia hayan cambiado radicalmente, entre otros factores debido a la difusión de la vitrificación embrionaria. Por tanto, el aumento que esta técnica producía en las tasas de éxito hace una década se estimaba en un 1-2% en Dinamarca 3, mientras que en los datos publicados recientemente por Ishihara et al. (2014) 2, se observa un aumento relativo de la tasa de gestación acumulada por ciclo gracias a la criopreservación de un 36,8%. Sin embargo, esta mejora en la eficacia de la criopreservación conlleva que si tras realizar eset en fresco, en la transferencia tras criopreservación se transfieren dos embriones, se puede estar aumentando la tasa de embarazo múltiple en vez de prevenirlo. En nuestro centro, hemos realizado un estudio retrospectivo entre enero de 2010 y diciembre de 2013 que incluye a 221 ciclos de desvitrificación en parejas que cumplían criterios de buen pronóstico. De ellos 105 fueron criotransferencias de dos embriones (DFET), 60 obligadas de un embrión

3 (esfet obligada) y 41 electivas de un embrión (esfet). Analizando los resultados de estos ciclos no encontramos diferencias significativas ni en tasa de implantación, ni de gestación clínica acumulada, aborto o tasa de recién nacido vivo entre las estrategias de criotransferencia DFET y esfet. Sin embargo, la disminución de la tasa de embarazo múltiple fue de un 32.5% en DFET a un 0% en esfet, lo cual fue estadísticamente significativo (p=0,05) (Tabla I). Tabla I Resultados de criotransferencias por paciente en el H.U. Virgen de las Nieves. DFET (n=105) esfet obligada (n=60) esfet (n=41) Tasa de implantación (%) Gestación clínica/paciente, no. (%) 1º Criotransferencia 40 (38.1) 13 (21.7) 11 (26.3) Acumulada 18 (43.3) Gestación múltiple, no. (%) 13 (32.5) a 0 (0) 0 (0) Aborto, no. (%) 9 (22.5) 3 (23.1) 4 (22.2) Gestación evolutiva/paciente, no. (%) 1º Criotransferencia 31 (30.0) 10 (17.0) 9 (21.8) Acumulada 14 (34.1) Recién nacido vivo/paciente, no. (%) 1º Criotransferencia 31 (30.0) 10(17.0) 9 (21.8) Acumulada 14 (34.1) Parto múltiple, no (%) 8 (26.0) 0 (0) 0 (0) a DFET vs esfet (p=0.05) Por otro lado, nuestra tasa de supervivencia embrionaria tras desvitrificación era de un 95% aproximadamente, mientras que la división embrionaria tras desvitrificación ocurría en un 71% de los casos aproximadamente. Estos datos indican que ante un programa de criopreservación que funcione adecuadamente, la estrategia esfet es eficaz en la disminución de embarazos múltiples sin afectar a las tasas de éxito de un programa de RA.

4 Seguridad de la criopreservación embrionaria: Numerosos estudios avalan el uso de la criopreservación embrionaria en términos de seguridad, tanto en supervivencia embrionaria como de resultados neonatales 4,5. En un reciente estudio 2 realizado con datos del registro de RA japonés, se encontró mayor riesgo de placenta accreta en ciclos de FET que en fresco, aunque es una complicación poco frecuente y el número de casos fue muy pequeño. Además, podría ser que realmente el riesgo fuese, no mayor en ciclos FET, sino menor en ciclos en fresco que en concepción natural, dado el mayor grosor del endometrio en estos ciclos. En este estudio también se encontró asociación de los ciclos FET con una mayor incidencia de preeclampsia, lo que coincidía con un estudio previo sueco 12. De todos modos, estos datos se veían compensados por un mejor resultado en términos de partos prematuros y peso al nacimiento en casos de ciclos FET 2. Sin embargo, la tendencia actual a que la política de transferencia embrionaria de los centros favorezca la eset, conlleva que en numerosas ocasiones se desvitrifica más de un embrión, resultando embriones sobrantes que para poder ser reutilizados deben revitrificarse. De este modo el proceso de revitrificación se convierte en una opción que aumenta la tasa de gestación acumulada y reduce el riesgo de embarazo múltiple. Este proceso de revitrificación de embriones debía ser por tanto evaluado, tanto en términos de eficacia como de seguridad. Kumasako et al. (2009) 6 compararon un grupo de criotransferencias de embriones revitrificados (n=50) con un grupo control de criotransferencias de embriones vitrificados una sola vez (n=201), concluyendo que las tasas de embarazo e implantación, así como la supervivencia embrionaria era similar en ambos grupos. Sin embargo, Koch et al. (2011) 7, utilizando congelación lenta, encontró una tasa de supervivencia menor en los embriones criopreservados dos veces en comparación con los que solo fueron criopreservados en una ocasión. De todos modos, los resultados de los ciclos en términos de tasas de embarazo y de nacido vivo fueron equiparables en los dos grupos.

5 Hasta hace unos años sólo existían publicados escasos nacimientos mediante criotransferencias de embriones criopreservados en dos ocasiones 8,9, siendo el primero publicado en Por tanto, su seguridad no había sido claramente establecida, por lo que se necesitan estudios como el realizado por Murakami et al. (2011) 11, los cuales estudiaron de modo retrospectivo 92 ciclos de criotransferencia de embriones criopreservados dos veces, con un total de 108 embriones, siendo los resultados neonatales similares a los obtenidos en nacidos de embriones criopreservados una sola vez. Por tanto, en ciclos de criotransferencias en los que los embriones estén criopreservados de dos en dos, se pueden realizar revitrificaciones del embrión sobrante con el propósito de disminuir la tasa de embarazos múltiples sin perjudicar las tasas de éxito de las técnicas de Reproducción Asistida. Cómo evaluar el efecto de la criopreservación: Para evaluar el papel que juega la criopreservación en las tasas acumuladas de embarazo es necesario medir cuatro variables 1 : 1. Tasa de criopreservación: Porcentaje de pacientes con TE en fresco y embriones criopreservados y porcentaje de embriones destinados a TE en fresco y a criopreservación. Es obvio que la tasa de criopreservación aumentará conforme aumenten los ciclos con eset en fresco. 2. Eficacia del procedimiento (supervivencia embrionaria): en la que influye no sólo la destreza con la que se lleve a cabo el método de criopreservación, sino los criterios mínimos de calidad del embrión para criopreservación, que deben ser razonables para garantizar el éxito del procedimiento. Si en un centro las tasas de supervivencia son cercanas al 100% no existe ningún motivo para no realizar eset si hay disponible un embrión de calidad. Por ello, también sería imprescindible criopreservar los embriones sobrantes individualmente Potencial implantatorio de los embriones tras criopreservación: evaluada mediante tasa de implantación y embarazo clínico, aunque es difícilmente

6 valorable si se realizan transferencias de dos embriones que resultan en embarazos simples. Se ha demostrado que el potencial implantatorio de los embriones en fresco o tras criopreservación es la misma, siempre que sobrevivan todas las blastómeras Contribución de los resultados de criopreservación a las tasas en fresco: Los resultados del registro de técnicas de RA japonés de (basados en criotransferencias de un embrión), indican que la transferencia de un único embrión criopreservado tras transferencia única en fresco supone un aumento relativo de la tasa de gestación de un 36,8%. Estos datos deberían ser difundidos, lo que disminuiría el rechazo por parte de algunos pacientes y clínicos a la eset, ya que siempre que el proceso de criopreservación funcione adecuadamente, no existen diferencias significativas en tasa de gestación clínica entre transferir un embrión en fresco o tras descongelación (19,0% vs 19,4% respectivamente). Dimensión económica de la criopreservación: Los costes por nacido vivo tras transferencia en fresco de dos embriones o un embrión son similares, debido a que el coste neonatal de la estrategia eset es mucho menor debido a que existe menor tasa de prematuridad, lo que compensa con creces el coste de los ciclos extra que conlleva la eset 13. De hecho, estos autores no tuvieron en cuenta los costes de seguimiento a largo plazo de los niños nacidos prematuramente, lo cual podría haber inclinado la balanza a favor de la eset. Usando un análisis de sensibilidad según la variación de la tasa de embarazo por transferencia de embriones criopreservados, De Sutter et al. (2002) 13 concluyen que cuando más eficaz es el programa de criopreservación de un centro, más coste-eficiente es la estrategia eset comparada con DET. En una revisión más reciente publicada por Fiddelers et al. (2007) 14, se observan diferencias entre los costes de eset y DET de hasta 7783 euros de más por ciclo en la estrategia de transferencia de dos embriones. Sin embargo, al añadir los ciclos de criopreservación, esta diferencia se reduce a unos 3600-

7 3800 euros. Estos autores concluyen que aunque DET es la estrategia más cara, también es la más efectiva, aunque desde un punto de vista costeefectivo eset es preferible en casos de pacientes de buen pronóstico, en los que la eficacia es similar y sin embargo no sólo el coste económico es menor, sino que la disminución de complicaciones la hace de elección desde el punto de vista clínico. En nuestro centro hemos realizado un estudio prospectivo aleatorizado de coste-eficacia comparando una estrategia de DET frente a eset+criote en parejas de buen pronóstico, el cual indica la ausencia de diferencias significativas en efectividad y en costes entre ambos grupos de tratamiento. El coste promedio por paciente en cada grupo fue de 5.538,35 (IC95% 2.932, ,69) en el grupo de eset+criote y de 5.528,56 (IC 95% 2.877, ,11) en el grupo de edet. Por tanto, la elección de una estrategia de eset+criotransferencia no aumenta los costes del tratamiento ni disminuye las tasas de éxito en nuestro centro, sin embargo sí que disminuye la probabilidad de embarazo múltiple. De modo que en parejas de buen pronóstico sería de elección realizar eset más criopreservación de los embriones de buena calidad sobrantes, disminuyendo de este modo la principal complicación que actualmente tienen las TRA. Recomendaciones de las Guías de Práctica clínica: Actualmente algunas guías de práctica clínica han incluido a las criotransferencias dentro de las recomendaciones, ya que desgraciadamente hace unos años no existía ninguna guía que aconsejara los embriones a transferir en esta técnica. La ASRM (2013) 15 indica que el número de embriones transferidos en el ciclo de criotransferencia no debería exceder a lo recomendado en el ciclo en fresco, aunque sus recomendaciones para eset quedan luego limitadas a blastocistos en mujeres menores de 35 años y pronóstico favorable, y propone la eset como una opción a DET en las pacientes de las mismas características en transferencia en D+2 o D+3.

8 Sin embargo, en la última guía NICE 16 se recoge específicamente la actitud a tomar en ciclos de criotransferencia: en mujeres menores de 37 años el primer ciclo completo se debería elegir SET, incluidos los ciclos de criotransferencia. En el segundo ciclo se realizará SET si hay un embrión de calidad, si no se recomienda SET o DET según criterio clínico (Tabla II). Tabla II. Resultados del consenso en número de embriones a transferir (Guía NICE) Ciclo Edad mujer Número y calidad de los embriones SET DET <37 Cualquiera X Ninguno de buena calidad = 1º Alguno de calidad X Ninguno de calidad X = >3 X <37 Ninguno de calidad = Alguno de calidad X Ninguno de calidad = º 1-3 = >3 X Ninguno de calidad X X >3 X Conclusiones: El propósito de las TRA es el nacimiento de un niño sano a término, sin aumentar los riesgos del neonato ni de la madre. La principal complicación de las TRA es la gestación y parto múltiple. Por tanto, la decisión del número de embriones a transferir en cada pareja no debe ser tomada a la ligera. Esta decisión debe estar basada en el número de embriones disponibles y su calidad, la edad de la mujer, el tipo de infertilidad y por supuesto la eficacia de la técnica de criopreservación. Actualmente las guías de práctica clínica recomiendan la eset en mayor número de casos, con el propósito de disminuir la gestación múltiple. La estrategia eset incluye la transferencia de un embrión en fresco más la criopreservación de los embriones sobrantes de calidad, preferentemente de

9 uno en uno, lo que conlleva similares tasas de éxito que la estrategia DET, pero disminuyendo las tasas de gestación múltiple a las de la concepción natural. Bibliografía: 1. Gerris J, De Neubourg D, De Sutter P, Van Royen E, Mangelschots K, Vercruyssen M. Cryopreservation as a tool to reduce multiple birth. RBMOnline, 2003; 7(3): Ishihara O, Araki R, Kuwahara A, Itakura A, Saito H, Adamson GD. Impact of frozen-thawed single-blastocyst transfer on maternal and neonatal outcome: an analysis of 277,042 single-embryo transfer cycles from 2008 to 2010 in Japan. Fertil Steril Jan;101(1): Kremer JA, Beekhuizen W, Bots RS, Braat DD, van Dop PA, Jansen CA, Land JA, Laven JS, Leerentveld RA, Naaktgeboren N, Schats R, Simons AH, van der Veen F, Kastrop PM. Results of in vitro fertilization in the Netherlands, Ned Tijdschr Geneeskd Dec 7;146(49): Pelkonen S, Koivunen R, Gissler M, Nuojua-Huttunen S, Suikkari AM, Hyden- Granskog C, et al. Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: the Finnish cohort study Hum Reprod 2010;25: Pinborg A, Loft A, Aaris Henningsen AK, Rasmussen S, Andersen AN. Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: the Danish National Cohort Study Fertil Steril 2010;94: Kumasako Y, Otsu E, Utsunomiya T, Araki Y. The efficacy of the transfer of twice frozen-thawed embryos with the vitrification method. Fertility and Sterility, 2009; 91(2) 7. Koch J, Costello MF, Chapman MG, Kilani S. Twice-frozen embryos are no detriment to pregnancy success: a retrospective comparative study. Fertility and Sterility, 2011; 96(1) 8. Hiraoka K, Hiraoka K, Horiuchi T, Kusuda T, Okano S, Kinutani M, et al. Case report: successful delivery following the transfer of a human re- vitrified day-7 spontaneously hatched blastocyst developed from vitrified cleaved embryos. J Assist Reprod Genet 2009; 26:405 9.

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