Endopielotomía con láser Holmiun

Transcripción

1 Comunicación de un caso Endopielotomía con láser Holmiun Dr. Daniel Navarrete Velasco, Dr. Marcelo Soto Pinto Centro de Investigaciones Médico Quirúrgico, La Habana Cuba. Resumen Abstract La estenosis pieloureteral se define como un estrechamiento que causa una obstrucción la cual llega a hidronefrosis ocasionando una alteración en la función renal. En las últimas décadas se han incrementado las técnicas para el tratamiento de las estenosis en el área de urología, la endopielotomía con láser Holmium presenta ventajas frente a la técnica abierta, permitiendo una incisión precisa y visión directa. Su efectividad, su fácil manejo, y la flexibilidad/deflexión del ureteroscopio dada por las fibras de láser, permiten obtener una elevada tasa de éxito, con bajo índice de complicaciones. Palabras claves: estenosis ureteropiélica, estenosis renales, hidronefrosis Pyeloureteral stenosis is defined as a narrowing that causes an obstruction which reaches hydronephrosis causing an alteration in renal function. In the last decades the techniques for the treatment of stenosis in the urology area have been increased. Holmium laser endopelotomy presents advantages over the open technique, allowing a precise incision and direct vision. Its effectiveness, its easy handling, and the flexibility / deflection of the ureteroscope given by the laser fibers, allow to obtain a high success rate, with a low rate of complications. Keywords: ureteroplytic stenosis, renal stenosis, hydronephrosis INTRODUCCIÓN La obstrucción urinaria se puede definir como cualquier restricción al flujo urinario que inicia una compleja secuencia de procesos que conllevan a una alteración de la función renal. La estenosis pieloureteral es la obstrucción más frecuente del tracto urinario superior cuando su etiología es congénita, diagnosticándolo generalmente en la adolescencia donde debutan los síntomas, otras causas de estenosis de la unión pieloureteral son de origen ureteral y extraureteral siendo esta una causa que está en aumento por la gran incidencia de procedimientos endoscópicos e intervenciones ocasionando adherencias, fibrosis y vasos anómalos. La pieloplastía es la técnica sobre la que se dispone de un mayor tiempo de seguimiento, según las series de la literatura. En el presente trabajo, presentamos un caso de la experiencia en la clínica de UROLOGÍA LITOTRIFAST brindando una pauta diagnóstica y tratamiento de la estenosis pieloureteral, con el interés de aportar a la escasa literatura de obstrucción en la unión pieloureteral de causa no congénita comparando nuestros resultados con lo publicado en la literatura, así como la importancia de dar a conocer la situación actual de las opciones terapéuticas existentes. 1

2 CASO CLINICO Presentamos el caso de un paciente masculino de 64 años de edad que acude a la consulta presentando desde hace cuatro meses dolor lumbar derecho de moderada intensidad. Paciente refiere desde hace cuatro meses dolor lumbar sin causa aparente, para lo cual se auto administra antiinflamatorio no esteroideo obteniendo leve mejoría, hace un mes aproximadamente el dolor se exacerba con predominio derecho, sin ceder ante antiinflamatorio no esteroideo acompañándose de malestar general, motivo por el cual acude a consulta. No se encuentra relevancia en antecedentes familiares, antecedentes personales hace aproximadamente 3 años se le realiza prostatectomía más orquiectomía bilateral por adenocarcinoma de próstata. Al examen físico tenemos paciente álgico, afebril, hidratado, consciente, cardiopulmonar conservado, abdomen suave depresible doloroso en flanco derecho, con puño percusión bilateral de mayor intensidad en lado derecho. Se solicita exámenes de laboratorio obteniendo biometría hemática leucocitos mm³, resto en valores normales, urea 24 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl. Se solicita ecografía renal hallando hidronefrosis derecha y probable estenosis ureteral, a continuación se solicita (Fig.1) UROTAC en la cual se evidencia hidronefrosis derecha con dilatación de la pelvis renal por estenosis pieloureteral. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES LITIASIS RENAL ESTENOSIS EN TRAYECTO URINARIO LITIASIS RENAL La manifestación típica es el cólico renal, dolor localizado en región lumbar con puño percusión positiva, irradiado a sínfisis púbica, genitales externos, y cara interna de muslos, dolor desencadenado por el paso forzado del cálculo por el uréter el cual desaparece tras la desobstrucción y paso del cálculo hacia la vejiga, este cuadro se acompaña de nauseas, vómito, tenesmo, polaquiuria, escalofríos y fiebre si se acompaña de infección en el tracto urinario. Tabla I ESTENOSIS EN TRAYECTO URINARIO La manifestación principal será el dolor localizado dependiente del área de obstrucción, si la obstrucción es alta o crónica habrá puño percusión positiva, es importante los antecedentes quirúrgicos o técnicas diagnósticas, esto nos ayudará a tener presente una probable estenosis principalmente de uréter. En ambos casos la ecografía es el mejor aliado para aclarar el diagnóstico, en este caso nos orienta la clínica a una ecografía y estas a realizar una UROTAC llegando al diagnóstico definitivo de estenosis pieloureteral. Es importante tener en cuenta que el avance en el campo urológico tanto en técnicas diagnósticas como en tratamientos ha aumentado la incidencia de la estenosis ureteral principalmente en la adultez. Se calcula que a consecuencia de una ureteroscopia alrededor de un 7 a 15% desarrollan una estenosis mientras que de una anastomosis ureterointestinal se estima que puede llegar hasta un 4-22%, dependiendo de la técnica quirúrgica. 6,7 TRATAMIENTO El Láser Holmium ofrece un corte preciso con mínimo daño de tejido adyacente mediante fibra óptica ideal para uso endoscópico. Actualmente, se utiliza en muchas especialidades quirúrgicas, incluyendo la cirugía general, urología, la litotricia, cirugía ortopédica. Debido a su amplia gama de aplicaciones potenciales, que ha sido llamada la «navaja suiza» de los láseres. Fig. 1 La característica de la longitud de onda del Láser Holmium (2.140 nm) es que su distancia de penetración está limitada a 0.5 mm. Vaporizando el tejido quitándolo antes de que pueda conducir el calor y producir un daño térmico profundo. 2

3 Una de sus principales ventajas es su propiedad hemostática. Cauterizando el tejido durante la vaporización o incisión, a la vez que minimiza la pérdida de sangre. Las principales aplicaciones del Láser Holmium en urología son la Litotricia con Láser, y, el tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP). En este caso presentamos el uso del Láser Holmium para resolver una estenosis pieloureteral apoyándonos en sus múltiples ventajas Más facilidad de acceso debido al uso de fibras de muy pequeño diámetro y mayor flexibilidad Fig. 3 Resolución mediante un tratamiento mínimamente invasivo Mínima morbilidad postoperatoria Mínimo sangrado Mínimas complicaciones asociadas Realizando bajo anestesia general y profilaxis antibiótica con cefalosporina de segunda generación una cistoscopia para exploración general sin hallazgos de importancia, se coloca un catéter ureteral y se procede a realizar pielografia retrograda evidenciando la estenosis uretero-piélica. Fig. 2 Colocando una segunda guía de seguridad, se realiza pielografia evidenciando extravasación del contraste, confirmando así la resolución de estenosis. Se realiza paso de guía cebra por seguridad, mediante ureteroscopia se observa la estenosis, paso de laser holmio con fibra 3.5mm a 1.6 Jules, frecuencia de 10 Hz (Fig.2) Se procede a la apertura de estenosis hasta llegar a grasa peri-ureteral. (Fig.3) Finalmente colocamos dos catéteres ureterales doble J 6x26 Fr para disminuir la re-estenosis y sonda vesical a derivación, con un tiempo quirúrgico de 50 minutos. Al día siguiente el paciente permanece con evolución favorable, al cabo de dos días de hospitalización el paciente es dado de alta sin complicaciones. Paciente acude a control con evolución favorable y se realiza (Fig.4) UROTAC que demuestra corrección de estenosis pieloureteral. DISCUSIÓN Fig. 4 La obstrucción de la unión pieloureteral (UPU) es la causa más frecuente de hidronefrosis en la infancia. Sin embargo, debido al amplio empleo de técnicas endourológicas, se ha ido aumentando su incidencia en la población adulta 3. La Uropatía obstructiva es más frecuente en varones 2:11,2 en relación a las mujeres y puede observarse tanto en la infancia como en el adulto, debiéndose a compresión extrínseca por vasos polares o bandas fibrosas e inserciones altas del uréter en la pelvis renal; 1,2 las secundarias son debidas a litiasis, infección, iatrogenia y traumatismo renal (1,2). Esta obstrucción va a producir un aumento 3

4 de la presión intrarrenal, generando una hidronefrosis, conllevando a la insuficiencia renal. Los síntomas más frecuentes son cólicos nefríticos a repetición, hematuria y cuadros infecciosos. Por algún tiempo se ha considerado la cirugía abierta como tratamiento de elección para el manejo de esta patología, pues hoy en día la aparición de técnicas mínimamente invasivas cada vez están ganando espacio en nuestro medio llegando a ser considerada por muchos el tratamiento de elección para aliviar la obstrucción ureteral y sus complicaciones. 4, 5 El diagnóstico se realiza con pruebas de imagen, la ecografía al ser reproducible, accesible y no invasiva; con esta prueba se visualiza la dilatación pielocalicial sin dilatación ureteral, otras pruebas de imagen son los estudios isotópicos renales, la urografía intravenosa y la tomografía axial computarizada. 6 El avance en el campo urológico tanto en técnicas diagnósticas como en tratamientos ha aumentado la incidencia de la estenosis ureteral principalmente en la adultez. Se calcula que a consecuencia de una ureteroscopia alrededor de un 7-15% desarrollan una estenosis mientras que de una anastomosis ureterointestinal se estima que puede llegar hasta un 4-22%, dependiendo de la técnica quirúrgica. 6,7 La cirugía abierta o laparoscópica ha mostrado resultados favorables hasta un 95% sin embargo siempre se recomienda individualizar a cada paciente para elegir el método de tratamiento ideal dependiendo la localización de la lesión, tiempo de evolución, función renal, estancia hospitalaria requerida, riesgos intraoperatorios y la satisfacción del paciente. Desde hace 15 años aproximadamente se ha incrementado la utilización de técnicas endourológicas como el balón de dilatación, endoincisión con electrocauterio, entre otras. En la actualidad, el desarrollo de ureterorrenoscopios de menor calibre, fuentes de energía más seguras y eficaces, como el láser de holmium- YAG, han mejorado los resultados convirtiéndose la endopielotomía retrógrada con láser en la técnica de elección en el tratamiento de la EUPU en el adulto. 5,7,8 La uretrotomía realizada con láser de Holmium-YAG obtiene un mayor rango de éxito debido a que además de la sección origina una vaporización del tejido cicatricial con un daño periférico termal escaso de micras. 8 El principio básico de la endopielotomía es la sección completa de todas las capas del segmento estenótico seguido por la colocación de un tutor y puede ser realizada de forma anterógrada o retrógrada. 7,8,9 Las alternativas endoscópicas, como tratamiento de la hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral consiguen, en casos seleccionados, una tasa de éxitos más que aceptable (por encima del 70%), con muy baja morbilidad y una rápida recuperación. 8,10 CONCLUSIONES Actualmente la tendencia es a ser menos invasivo y a una reinserción temprana a la sociedad por lo que hay avances importantes en endourología hay mejora de la instrumentación e instrumentos con tecnología de punta, consideramos a la endopielotomía retrógrada con láser Holmium como primera opción de tratamiento en la EUPU del adulto. 4

5 BIBLIOGRAFIA 1. Reales Páez E, Díaz E. Uropatía obstructiva: estenosis urétero-piélica. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO 2005 Nº XIII Disponible en: 3. Grasso M, Caruso RP, Phillips CK. UPJ Obstruction in the Adult Population: Are Crossing Vessels Significant? Reviews in Urology. 2001; 3(1): Disponible en: 4. Garrido Abad Pablo, Fernández González Inmaculada, Coloma Del Peso Almudena, Fernández Arjona Manuel, Bocardo Fajardo Gloria, Jiménez Glaves Milagros et al. Utilidad del láser de holmium: YAG en la sección endoscópica de la estenosis ureteral. Arch. Esp. Urol. [Internet] Nov [citado 2017 Mayo 25]; 61(9): Disponible en: 5. Hermann TR, Liatsikos E, Nagele U, Traxer O, Merseburger AS (presidente): Directrices sobre láseres y tecnologías. European Association of Urology Disponible en: BRE_LASER_Y_TECNOLOGIAS_espanol.pdf?x Hernández C, Durán R, Escribano G, et al. Endopielotomía. Factores pronósticos, selección de pacientes, técnica quirúrgica y resultados a largo plazo. Clínicas Urológicas de la Complutense. Vol. 9: Disponible en: CLUR A/ Herranz Fernández Luís Miguel, Fernández González Inmaculada, Jiménez Galves Milagros, Garrido Abad Pablo, Coloma del Peso Almudena, Fernández Arjona Manuel et al. Endopielotomía retrógrada con láser. Arch. Esp. Urol. [Internet] Nov [citado 2017 Mayo 25]; 61(9): Disponible en: arttext&pid=s &lng=es. 8. Castillejos Molina RA, Rodríguez Covarrubias F, Feria Bernal G, Gabilondo Navarro F. Estenosis ureteropiélica, tratamiento quirúrgico. Gac. Méd. Méx [revista en la Internet] Jun [citado 2017 Mayo 24]; 142(3): Disponible en: arttext&pid=s &lng=es. 9. Vicente Rodríguez J J., Fernández González I., Hernández Fernández C., Santos García-Vaquero I., Rosales Bordes A. Láser en Urología. Actas Urol Esp [Internet] Oct [citado 2017 Mayo 25]; 30(9): Disponible en: Arrabal Martín Miguel, Ocete Martín Carolina, Jiménez Pacheco Antonio, Miján Ortiz José Luis, Pareja Vilches Manuel, Zuluaga Gómez Armando. Metodología y límites de la ureteroscopia ambulatoria. Arch. Esp. Urol. [Internet] Abr [citado 2017 Mayo 25]; 59(3): Disponible en: García-Galisteo E., Emmanuel-Tejero E., Navarro Vílchez P., García-Galisteo J., Baena-González V.. Comparación del tiempo operatorio y complicaciones entre la pieloplastia laparoscópica convencional y robótica. Actas Urol Esp [Internet] Oct [citado 2017 Jun 13]; 35(9): Disponible en: 5