Concepte de deprescripció

Transcripción

1 Concepte de deprescripció És l abordatge exhaustiu, sistemàtic i raonat, del conjunt de la prescripció d un pacient per a buscar el punt de major relació benefici risc. Parteix de la base de que un elevat percentatge dels tractaments en els pacients polimedicats son inadequats.

2 Gairebé la meitat dels tractament dels ancians polimedicats no se adeqüen a la guia terapèutica d AP (semfyc). Lázaro Gómez MJ et al. Aten Farm. 2012; 19: 7 11.

3

4 POLIMEDICACIÓ problema de salut dels paisos desenvolupats Josep Casajuana Consultoris de Masllorenç i Rodonyà EAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona

5 DEFINICIÓ Cal tenir una visió quali quantitativa

6 Polimedicació: prevalença EAP Alt Camp Est De 5 o més fàrmacs fins a 11 o més

7 Polimedicació i prevenció quaternària La polimedicació és una gran oportunitat per a la prevenció quaternària Prevenció quaternària és qualsevol acció o intervenció que evita o atenúa les conseqüències sobre el pacient de la activitat excessiva i/o innecessària del sistema sanitari

8 EPIDEMIOLOGIA

9 Característiques pacients polimedicats Prevalença 14,9 % (5 o més fàrmacs) 54% dones Edat 72,1 (DS: 12,9); rang: Nº fàrmacs 7,3 (DS: 2,4); rang 5 19 Variabilitat metges: 10,6% 20,9%

10 Polimedicació: variabilitat segons cupos EAP Alt Camp Est % pacients amb 5 o més fàrmacs

11 Fàrmacs més prescrits en els pacients polimedicats

12 ETIOLOGIA Causes del professional i causes del pacient

13 ETIOLOGIA 1 El professional com executor de la polimedicació

14 La medicina es l art d entretenir al pacient mentre la naturalesa cura la malaltia (Voltaire)

15 ART ENTRETENIMENT CIÈNCIA ENTREMETIMENT

16 Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació Entrenament només prescriptor «Evidència» (no l MBE) La forma de presentar les dades dels estudis Les GPC (el pensament dicotòmic) El fals feed back

17 Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació Entrenament només prescriptor

18 Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació Entrenament només prescriptor «Evidència» (no l MBE)

19 19

20 20 MBE

21 21

22 CONSULTA HOME 82 ANYS HBP Metformina, DM -II insulina, estatina, IECA (ARA-II), C.Isquèm. aspirina, beta-blocador, tiazida, amiodarona. espironolactona, nitrat, alfa-blocador, sintrom, AINE i omeprazol. Dislipèmia ICC HTA Artrosi Hi ha algun assaig clínic que digui alguna cosa d aquest pacient? Malalties ACxFAben tractades, però ell

23 23

24 24

25 EL PAÍS 08/04/08 25

26 26

27 No és possible aplicar la MBE en la majoria de decisions que els metges hem de prendre cada dia AIXÒ ÉS FALS!!!

28 MBE Millor evidència disponible Experiència clínica/mestratge individual Preferències i valors del pacient

29 29 Necessitem evidència per a tot?

30 Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació Entrenament només prescriptor «Evidència» (no l MBE) La forma de presentar les dades dels estudis

31 Aquí hi ha alguna cosa que no acaba de quadrar % Prevenciò secundària cardiopatia isquèmica: B-Bloq disminueix mortalitat un 23% AAS disminueix mortalitat un 27% Estatines disminueixen mortalitat 24% IECA disminueixen mortalitat un 26% Tenir Cardiopatia isquèmica ben tractada permet aconseguir la immortalitat!!

32 Mirem ho en horitzontal... 2,6% NNT 39

33 Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació Entrenament només prescriptor «Evidència» (no l MBE) La forma de presentar les dades dels estudis Les GPC (el pensament dicotòmic)

34 PRESSIÓ ARTERIAL

35 CLASSIFICAR 139 mmhg Normotens 140 mmhg Hipertens

36 Les GPC generen tendència a la sobreactuació Visió blanc/negre Objectius terapèutics només indiquen cap on hem de tendir, no necessàriament el punt on hem d arribar Benefici marginal vs acarnissament terapèutic Objectius econòmics associats (DPO o similars) Tractar xifres és fer «maquillatge terapèutic»

37 Què vol vostè, estar malalt o sa? Tenir una o altra etiqueta te un pes evident en el curso d acció que seguirà el professional i, en no pocs casos, en la vivència d estar o no malalt que te el pacient.

38 Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació Entrenament només prescriptor «Evidència» (no l MBE) La forma de presentar les dades dels estudis Les GPC (el pensament dicotòmic) El fals feed back

39 2 tipus de fals feed back Tractaments amb resultat «símptoma» (pe. HBP): regressió a la mitjana Tractaments amb resultat «prevenció»: Resultat xifra: maquillatge «Divines paraules»: «protector d estómac»

40 ETIOLOGIA 2 El pacient com «inductor» de la polimedicació

41 Elements del pacient que poden causar polimedicació Expectatives exagerades i infundades Quant més millor Mal no farà Propaganda directa al consumidor

42 Elements del pacient que poden causar polimedicació Expectatives exagerades i infundades

43 The Paradox of Health NEJM 1988; 318: (AJ Barsky) L increment de la despesa sanitària s ha acompanyat d una millora dels indicadors de salut però, paradoxalment, la percepció individual de salut és pitjor. La societat es sent més malalta. Augment prevalença patologies cròniques Major coneixement sobre salut, símptomes i malalties Clima alarmista aprensiu afavorit per la divulgació (mitjans de comunicació) Expectatives exagerades e infundades sobre el sistema sanitari 43

44 Sen A. Massa medicina? BMJ 2002; 324: Esperança de vida USA/India Morbiditat aguda declarada 44

45 Salut OMS La salut és el complet estat de benestar, físic, psíquic i social, i no només l absència de malaltia (OMS, 1946) 45

46 EL BINOMI SALUT MALALTIA + SALUT -SALUT SALUT OMS MORT CRÒNICS PAT.AGUDA NO MALALT. P.SOCIALS PREVENCIÓ

47 Sobrecarga asistencial

48 Elements del pacient que poden causar polimedicació Expectatives exagerades i infundades Quant més millor

49 Elements del pacient que poden causar polimedicació Expectatives exagerades i infundades Quant més millor Mal no farà

50 Elements del pacient que poden causar polimedicació Expectatives exagerades i infundades Quant més millor Mal no farà Propaganda directa al consumidor

51 CLÍNICA

52 Pantalla ecap Dona polimedicada

53

54 TRACTAMENT

55

56 BMJ. 2009;339: b2803 Establir la càrrega de tractament Reconèixer la comorbiditat a l aplicar l evidència Prioritzar la perspectiva del pacient

57

58 Deprescripció: un procés en 2 fases 1ª fase: «en la intimitat», ciència amb component artístic 2ª fase: davant del pacient, art amb component científic

59 1ª fase L eina Definir l objectiu (operatiu) que volem aconseguir amb el fàrmac És raonable? (s ajusta a l evidència disponible) > NO > fàrmac innecessari Cóm avaluem que aconseguim l objectiu? > Si no l aconseguim el fàrmac és inefectiu La relació benefici/risc és favorable? > Si no ho és, el fàrmac és perjudicial Priorització dels tractaments (NNT )

60 2ª fase El consens Considerar la tipologia del pacient i ajustar els objectius de la deprescripció a les seves particularitats

61

62 Tipologia dels pacients FARMACÒFILS FARMACÒFOBS COMPLIDORS INCOMPLIDORS

63 Tipologia dels pacients FARMACÒFILS FARMACÒFOBS COMPLIDORS Deprescripció argumentada. Pas a pas. Maximitzar efectivitat (tots els fàrmacs efectius). INCOMPLIDORS

64 Tipologia dels pacients FARMACÒFILS FARMACÒFOBS COMPLIDORS Deprescripció argumentada. Pas a pas. Maximitzar efectivitat (tots els fàrmacs efectius). Pactar càrrega terapèutica. Prioritzar tractaments segons efectivitat. INCOMPLIDORS

65 Tipologia dels pacients FARMACÒFILS FARMACÒFOBS COMPLIDORS INCOMPLIDORS Deprescripció argumentada. Pas a pas. Maximitzar efectivitat (tots els fàrmacs efectius). Deprescripció argumentada. Pactar càrrega terapèutica per a maximitzar la seguretat. Pactar càrrega terapèutica. Prioritzar tractaments segons efectivitat.

66 Tipologia dels pacients FARMACÒFILS FARMACÒFOBS COMPLIDORS INCOMPLIDORS Deprescripció argumentada. Pas a pas. Maximitzar efectivitat (tots els fàrmacs efectius). Deprescripció argumentada. Pactar càrrega terapèutica per a maximitzar la seguretat. Pactar càrrega terapèutica. Prioritzar tractaments segons efectivitat. Ajustar càrrega terapèutica a mínims. Optimitzar el compliment dels fàrmacs més efectius.

67 El decàleg per a la pràctica de la deprescripció 1. Aclarir què és el que realment pren: sempre, ocasionalment, mai 2. Averiguar les fílies i les fòbies 3. Concretar la càrrega terapèutica 4. Prioritzar els que actuen sobre xifres més que sobre símptomes 5. Pas a pas (per poder interpretar les «conseqüències»)

68 El decàleg per a la pràctica de la deprescripció 6. Relativitzar les xifres (p.e. El RCV) 7. Ser igual de rigorós amb els tractaments no farmacològics 8. Flexibilitat i empatia (cal convèncer, no vèncer) 9. Aprofitar les «oportunitats simptomàtiques» 10. Vigilar les possibles cascades terapèutiques

69 «Vamos a luchar contra una pared»