I. HISTORIA PROGRAMA. Aprobado: 30/05/2013 Página 2 de 53 GCL 3.2 GCL 3.3 EDICIÓN: 006

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2 I. HISTORIA PROGRAMA Las primeras actividades realizadas en el tema de infecciones intrahospitalarias, se inician en el Hospital Roy H. Glover, el año 1993, constituyéndose en esta fecha un Comité de infecciones intrahospitalarias, representado por integrantes de cada servicio, se establecen las bases para la notificación espontánea de IIH, a través de un documento de registro. El año 1995, se establece vigilancia dirigida a pacientes con intubación endotraqueal, catéter urinario en los servicios de Medicina, Cirugía, Obstetricia y Pabellón. El año 1996, se realizó curso de vigilancia epidemiológica en IIH, luego de esta actividad se inicia la vigilancia por factores de riesgo, la cual continúa hasta el año 1999; durante diciembre de este año se realiza la primera acreditación ministerial del programa de IIH, siendo el Hospital no acreditado preliminar, posteriormente es acreditado los años 2002, acreditado provisional y el año 2005, con acreditación destacada. II. FUNCIONES DEL PROGRAMA CONTROL DE INFECCIONES (PCI): El Programa Control de infecciones es responsable de: 1. Vigilancia epidemiológica de las IAAS 2. Desarrollar directrices para estandarizar prácticas de prevención de IAAS, a través de la elaboración y actualización de procedimientos 3. Estudio y manejo de brotes 4. Capacitación del personal en temas de IAAS 5. Monitorización y evaluación de prácticas de prevención IAAS 6. Participación en la definición de requisitos técnicos para la selección de insumos para la prevención de IAAS 7. Definir los criterios técnicos para los planes de preparación y respuesta ante emergencias de enfermedades transmisibles, tales como enfermedades emergentes, brotes. Página 2 de 53

3 III. RELACION DEL PCI CON OTROS PROGRAMAS AFINES: 1. Comité de Antibioterapia: Este Comité está inserto dentro del Comité IAAS, está constituido por Médicos de diferentes especialidades, Químico Farmaceutico y Enfermera Control IAAS. 2. Programa de Tuberculosis: En el Hospital del Cobre, se encuentra a cargo de Centro Atención Primaria (CAP). Relación con PCI, en caso de pesquisa en hospitalización se contacta con responsable en CAP. 3. Programa de VIH: En el Hospital del Cobre existe un Comité de VIH, que está inserto dentro del Comité IAAS, La coordinación de este Comité esta a cargo de la Enfermera Control IAAS. 4. Bioseguridad de Laboratorios. Responsabilidad de Jefatura del Laboratorio, PCI solo asesora en temas puntuales. 5. Salud Ocupacional: En el Hospital del Cobre, existe la Unidad de Medicina del Trabajo, la relación con el PCI, corresponde a notificación por parte de la Enfermera Control IAAS de casos y resultados de personal con accidente laboral con fluidos corporales de alto riesgo. 6. Calidad de la atención en salud y seguridad de los pacientes. Existe en el Hospital del Cobre, un Comité de Calidad, en el cual participa la Enfermera Control IAAS. 7. Manejo de residuos hospitalarios y otras materias ambientales: En el Hospital de Cobre existe una persona encarga de estos temas, la relación con el PCI es de asesoría mutua y trabajo en conjunto en temas afines. IV. PROPOSITO COMITÉ IAAS Contribuir a mejorar la calidad de atención otorgada en el Hospital del Cobre - Dr. Salvador Allende, por medio de la prevención y control de las infecciones asociadas a la atención en salud en pacientes ambulatorios, hospitalizados y personal. Página 3 de 53

4 Objetivos Generales 1. Lograr prevención y control de las infecciones endémicas asociadas a la atención de salud Objetivos Específicos Actividades Disminuir infecciones asociadas a la atención de - Realizar vigilancia epidemiológica 2 veces por semana salud en procedimientos invasivos - Mantener actualizado resultados de vigilancia epidemiológica en IAAS - Mantener actualizado diagnóstico situacional del hospital en IAAS. - Establecer estrategias de prevención y control para los problemas de IAAS detectados. - Mantener actualizadas las normativas institucionales de prevención y control de IAAS - Evaluar el cumplimiento de los programas de prevención y control e impacto de éstos en la disminución de las tasas. - Capacitar al personal de salud en materias de IAAS - Establecer las directrices y contenidos técnicos para la capacitación del personal en Unidades clínicas y Apoyo. - Monitorización y evaluación de medidas de prevención y control - Participación en definición de requisitos técnicos para la selección de insumos para la prevención y control de IAAS. Prevenir y pesquisar oportunamente la - Realizar vigilancia epidemiológica 2 veces por semana ocurrencia de brotes de infecciones - Participar en forma activa en estudio y manejo de brotes. Página 4 de 53

5 Mantener la sensibilidad del sistema de vigilancia en un 100% - Participar en la definición de criterios técnicos para la preparación y respuesta ante emergencias de enfermedades transmisibles emergentes, brotes entre otros. - Realizar vigilancia epidemiológica 2 veces por semana - Coordinar estudio de prevalencia para conocer la sensibilidad del sistema de vigilancia 1 vez al año 2. Lograr cumplimiento de las medidas de prevención y control IAAS Mantener supervisión permanente de las prácticas de prevención de IAAS - Aplicar pautas de supervisión pertinentes a cada Unidad Clínica y Apoyo trimestralmente - Realizar análisis de resultados de supervisiones realizadas - Difusión de la información a quien corresponda - Desarrollar programas de intervención por Unidad Clínica y Apoyo en caso necesario 3. Lograr prevención y control de las infecciones que se transmiten de pacientes al equipo de salud Disminuir la incidencia de exposiciones laborales con cortopunzantes en el equipo de salud Disminuir la incidencia de infecciones transmitidas al equipo de salud. - Capacitación continua medidas de prevención y procedimientos locales - Mantener registros actualizados de exposiciones ocurridas - Capacitación continua procedimientos locales de prevención, tales como manejo de aislamientos. - Capacitación y supervisión de uso de elementos de protección personal Página 5 de 53

6 4. Racionalizar y supervisar el buen uso de antibioterapia Lograr funcionamiento del Comité antibioterapia - Coordinar funcionamiento Comité Antibioterapia - Mantener actualizados los procedimientos de responsabilidad del Comité Antibioterapia. - Evaluar usos de antibióticos restringidos y antibioprofilaxis quirúrgica. - Difusión de información a equipo médico 5. Mantener actualizadas normativas institucionales respecto de VIH/SIDA, según las directrices del Ministerio de Salud Lograr funcionamiento del Comité VIH/SIDA - Coordinar funcionamiento del Comité VIH/SIDA - Participar activamente en el Comité VIH - Mantener actualizados los procedimientos de responsabilidad del Comité Página 6 de 53

7 V. PROFESIONALES DESIGNADO RESPONSABLES INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Página 7 de 53

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11 VI. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL EN PREVENCION Y CONTROL IAAS MEDICO DIRECTOR SERVICIO MEDICO CALIDAD Y EPIDEMIOLOGIA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS INFORMATICA CONTROL CALIDAD ESTADISTICAS SECRETARIA ENFERMERIA ATENCION PRIMARIA SUB-DIRECCION MEDICA DEPTO. GESTION S.M. SUB-DIRECCION SALUD DE TERRENO UNIDAD DEL NIÑO SOME PEDIATRIA ADM. Y SERVICIOS MEDICINA DEL TRABAJO UNIDAD DEL ADULTO EQUIPOS MEDICOS MEDICINA INTERNA GESTION SERVICIO URGENCIA UNIDAD DE LA MUJER GINECO- OBSTETRICIA BODEGA ONCOLOGIA TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE DIA CIRUGIA PABELLON PABELLON ATENCION ESPECUALIZADA IMAGENOLOGIA ATENCION PRIMARIA SALUD MENTAL CENTRAL DE PROCESAMIENTO DERMATOLOGIA SERVICIO DE URGENCIAS OFTALMOLOGIA UROLOGIA OTORRINOLARING OLOGIA ENFERMERIA FARMACIA ENFERMERIA LAB. CLINICO FISIOTERAPIA SOME El Comité Infecciones intrahospitalarias, depende de la Dirección del Hospital, sus integrantes corresponde a las jefaturas Médicas y de Enfermería de Unidades Clínicas y de Apoyo. Este Comité se reúne en pleno 3 veces al año (cuatrimestralmente). Página 11 de 53

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14 Definición de funciones integrantes Comité IAAS: Médico coordinador Comité IAAS: - Supervisar y evaluar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiológica en IAAS - Estudiar brotes epidémicos - Realizar y dirigir investigaciones epidemiológicas - Participar en la elaboración y aprobación de normativas. - Participar en la aprobación, desarrollo y evaluación de los programas de intervención realizados en el hospital. Enfermera Control IAAS: Realizar las actividades de vigilancia epidemiológica: - Detección de casos por medio de revisión de fichas clínicas de pacientes sujetos a vigilancia - Interpretar y aplicar las definiciones estandarizadas a cada caso y notificar las IAAS por medio de registros - Consolidar la información - Calcular tasas específicas e informar resultados del análisis Realizar la planificación de los programas de prevención y control de las IAAS - Elaboración de normas - Medidas de prevención y control - Programas de capacitación - Orientación en servicio en materias de IAAS - Supervisión y control de las normas y procedimientos - Capacitación formal e incidental - Coordinar reuniones del Comité IAAS Asesorar al equipo de salud en materias de IAAS - Interpretación y aplicación de las normas - Entrega de información actualizada en materias de IAAS en forma oportuna y completa Página 14 de 53

15 - Orientación al trabajador nuevo Participar en estudio y manejo de brotes epidémicos, así como otras investigaciones epidemiológicas Participar en Comité de antibioterapia Laboratorio de microbiología: - Realizar diagnóstico etiológico de las IAAS y determinar la resistencia de los agentes antimicrobianos. Mantener registro actualizado. - Normar y supervisar los procedimientos de toma de muestras microbiológicas. - Participar en los programas de capacitación en las diferentes Unidades Clínicas y de apoyo. Jefes de Unidades: - Participar en forma activa en el Comité. - Promover la adaptación de normas generales y la elaboración de normas operacionales, aprobarlas y supervisar su cumplimiento. - Promover la capacitación en la Unidad que dirige a todos los estamentos. - Fomentar y liderar la investigación en materias de IAAS en la Unidad que dirige. - Realizar, desarrollar, documentar y evaluar acciones de prevención y control de IAAS en la Unidad que dirige. Profesionales Clínicos: - Cumplir y supervisar las normativas de prevención y control. - Realizar capacitación continua en temas de IAAS. Página 15 de 53

16 VII. SISTEMA DE VIGILANCIA DE IAAS La Vigilancia en IAAS realizada en el Hospital del Cobre, es activa selectiva, realizada por la Enfermera Control IAAS. : Objetivos Vigilancia - Describir incidencia y/o prevalencia, tipo, etiología y gravedad de las IAAS locales - Determinar las poblaciones, procedimientos y factores de riesgo de IAAS a nivel local - Identificar nuevos grupos de riesgos - Determinar los riesgos asociados a la incorporación nuevas tecnología o modalidades de atención - Detectar brotes IAAS en forma precoz - Evaluar el impacto de las intervenciones realizadas Procedimiento de vigilancia - La vigilancia es realizada al menos dos veces a la semana. - Se revisan hojas de enfermería, curva de ciclos vitales, ficha clínica informatizada, cultivos microbiológicos. Estos datos son registrados en archivo informático excell por cada paciente y unidad clínica, al final de cada trimestre, se realiza condensado de datos y elaboración de tasas de IAAS por localización y servicio, con esta información se elabora resumen ejecutivo, el cual es enviado vía correo electrónico a las Jefaturas de Unidades Clínicas y de Apoyo. - Además se realiza difusión global de tasas anuales, las cuales se publican en página web, intranet del hospital para conocimiento de todo el personal. - Es responsabilidad de las Jefaturas de las diferentes Unidades, difundir la información al personal a su cargo. - La notificación de IAAS es realizada por la Enfermera Control, llenando registro de notificación para tal efecto. Página 16 de 53

17 Evaluación del sistema de vigilancia - Se realizará Estudio de prevalencia anual para establecer la sensibilidad del sistema de Vigilancia Epidemiológica en IAAS. Este estudio estará a cargo de un grupo multidisciplinario, preparado por la Enfermera Control y el Médico Coordinador. Será requisito para integrar este grupo que no pertenezcan al Comité IAAS. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD A VIGILAR: VIGILANCIA OBLIGATORIA Infecciones asociadas a dispositivos invasivos o procedimientos: a) Infecciones tracto urinario: Pacientes adultos, con Catéter Urinario Permanente (CUP) por más de 24 horas. Obligatorio en pacientes de Medicina, Cirugía y UCI Adultos. La vigilancia de infecciones urinarias en cirugía, incluye solo cirugía general y se excluyen pacientes de urología y ginecología. b) Infección respiratoria baja: Pacientes adultos, pediátricos y neonatológicos con Ventilación Mecánica. Obligatorio en pacientes de UCI Adultos, UCI Pediatría, UCI Neonatología. c) Infección del torrente sanguíneo: Pacientes adultos, pediátricos y neonatológicos por más de 24 horas con: Catéter Venoso Central (CVC) Catéter Venoso Central Periférico (CVCP) Catéter Percutáneo (CP) Nutrición Parenteral Total (NPT) Se excluyen de esta vigilancia, pacientes con catéteres implantables (Hickman, Groshong) y percutáneos. d) Infección del torrente sanguíneo: Pacientes Neonatos y Recién Nacidos con Catéter Umbilical por más de 24 horas. e) Endometritis puerperal: Puérperas con Parto Vaginal y Cesárea Página 17 de 53

18 f) Infección de herida operatoria: Pacientes adultos post-quirúrgicos de las siguientes cirugías: - Hernia Inguinal - Colecistectomía Laparoscópica - Colecistectomía Abierta - Cesáreas - Prótesis de rodilla - Prótesis de cadera Para infecciones de herida operatoria, se establece que se hará seguimiento hasta el primer control médico post cirugía, generalmente alrededor de 7 a 10 días después de la operación, el método de detección de casos será la revisión de fichas clínicas por la persona encargada de la vigilancia. Para infecciones de herida operatoria de prótesis de cadera y rodilla, se refiere infecciones de la herida propiamente tal, tanto en planos superficiales como profundos, independiente si además hay infección de la prótesis. Por otra parte, las infecciones de la prótesis que no tenga infección de la herida no deberá notificarse aquí. Para la vigilancia de hernias inguinales, no se hará distinción con o sin malla y se reportarán todas juntas. Infecciones que pueden convertirse en brotes: a) Infecciones gastrointestinales: Recién Nacidos y Lactantes con fórmula láctea artificial exclusiva b) Infecciones respiratorias virales agudas: Recién nacidos y lactantes hospitalizados. Se incluirán solo las infecciones respiratorias virales adquiridas durante la hospitalización, que para estos efectos será 48 horas desde su ingreso si este fue por una causa distinta a respiratoria. c) Infecciones por Clostridium difficile: Pacientes hospitalizados en UCI Adultos. Página 18 de 53

19 d) Infecciones por bacterias multirresistentes: Pacientes hospitalizados en UCI Adultos, UCI Pediatría y UCI Neonatología. e) Letalidad en brotes epidémicos: Todas las muertes de personas de personas que sean casos de un brote serán auditadas, independiente de la asociación entre infección y muerte. La auditoria será realizada por médicos del Hospital, entre los que se contará el médico coordinador Comité IAAS y al menos otro médico que no debe ser el médico tratante. Se deberá mantener registro de los médicos que realizan este análisis y la fecha en que se realizó. Cada caso se clasificará de acuerdo a las siguientes categorías: a. La infección fue la causa de la muerte b. La infección contribuyó a la muerte sin ser su causa c. No ha relación entre la muerte y la infección d. No se sabe la relación entre la infección y la muerte Se calculará la letalidad atribuible [(a)/número de casos x 100] y la letalidad asociada a la infección [(a+b)/número de casos x 100] Infecciones que pueden afectar al equipo de salud a) Infecciones por accidentes cortopunzantes: Trabajador de la Salud con riesgo de exposición percutánea a sangre. b) Infección por Mycobacterium tuberculosis: Trabajador de la Salud expuesto a Tuberculosis (contacto con enfermos de tuberculosis ya sea en diagnóstico o tratamiento) c) Infecciones respiratorias virales: Trabajador de la salud expuesto a infecciones respiratorias d) Meningitis por N. Meningitidis, Haemophilus influenzae, : Trabajador de la salud atención de pacientes con la patología mencionada Página 19 de 53

20 VIGILANCIA OPTATIVA a. Infecciones de herida operatoria: Pacientes adultos y pediátricos sometidos a cirugía traumatológica con uso de implante b. Infecciones de herida operatoria: Paciente sometida a histerectomía: c. Infecciones respiratorias bajas: Paciente con riesgo de Neumonías no asociadas a ventilación mecánica en pacientes adultos: post-quirúrgicos, postrados, mayores de 65 años CONSOLIDACION Y ANALISIS DE DATOS Se usarán dos tipos de tasas: a) Pacientes infectados / Pacientes expuestos: Se utilizará cuando la exposición es única y sólo se espera un episodio de IAAS por paciente. - Infección de herida operatoria en: Colecistectomía laparoscópica, Colecistectomía abierta, Hernia Inguinal, Cesárea, Histerectomías, Cirugía traumatológica con uso de implantes, Prótesis de rodilla, Prótesis de cadera. b) Episodios de IAAS / Días de exposición: Se utilizará cuando la exposición es prolongada en el tiempo y se pueden presentar varios episodios de IAAS durante ese periodo: - Infección respiratoria baja por ventilación mecánica - Infecciones urinarias por catéter urinario permanente - Infecciones torrente sanguíneo por: catéter venoso central, nutrición parenteral, catéter umbilical - Infección gastrointestinal por alimentación láctea - Infección respiratoria viral aguda Página 20 de 53

21 CRITERIOS DE NOTIFICACION Para la notificación de las IAAS, se utilizarán los criterios establecidos en el manual Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias Ministerio de Salud Ordinario C13 / N 171: Modificaciones y aclaraciones sobre la vigilancia de IAAS. Enero 2013 Página 21 de 53

22 INDICADORES GCL Tasas infecciones asociadas a la atención en salud Indicador: Tasas de IAAS Indicador Meta Tasa local año 2012 Infecciones tracto urinario medicina 6,7 0 Infecciones tracto urinario en cirugía 5,3 0,9 Infecciones tracto urinario en UCI 6,0 3,7 Endometritis en parto vaginal 0,5 0 Endometritis en cesárea con trabajo de parto 0,4 0 Endometritis en cesárea sin trabajo de parto 0,2 0 Infección herida operatoria hernia inguinal adulto 0,4 0 Infección herida operatoria colecistectomías laparoscópicas 0,3 0 Infección herida operatoria colecistectomia por laparotomía 0,9 0 Infección herida operatoria cesáreas 1,0 1,1 Infección herida operatoria histerectomías 1,0 0 Infección herida operatoria prótesis de cadera 3,3 0 Infección herida operatoria prótesis de rodilla 3,3 0 Infección herida operatoria traumatológicas con implantes 3,3 0 Neumonías en ventilación mecánica adultos 20,9 20,7 Neumonías en ventilación mecánica pacientes pediátricos 6,2 0 Neumonías en ventilación mecánica pacientes neonatos 7,6 6,8 Neumonías no asociadas a ventilación mecánica UCI adultos 11,9 1,5 Neumonías no asociadas a ventilación mecánica Adultos 11,9 0,5 Infección respiratoria viral aguda Lactantes 0,5 0,5 Infección respiratoria viral aguda Recién Nacidos 0,5 0 Infecciones del torrente sanguíneo en CVC adultos 2,9 0 Infecciones del torrente sanguíneo en CVC en Niños 3,5 0 Infecciones del torrente sanguíneo en NPT en Adultos 2,2 0 Infecciones del torrente sanguíneo en NPT en niños 2,8 0 Infecciones del torrente sanguíneo catéter umbilical venoso 4,2 0 Infecciones del torrente sanguíneo catéter umbilical arterial 4,2 0 Infecciones gastrointestinales en lactantes 3,2 0 Infecciones gastrointestinales en neonatología 0,1 3,4 Nota: En las tasas de infecciones intrahospitalarias, la meta está dada por el Estándar nacional Página 22 de 53

23 INDICADORES: TASAS IAAS Y UMBRALES DE CUMPLIMIENTO Indicador: Tasas Infección Tracto Urinario Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa infección tracto urinario Tipo de Indicador Resultado N Infecciones Tracto Urinario (ITU) en pacientes con catéter urinario permanente según servicio clínico / N días catéter urinario según servicio X 1000 Umbral Medicina Interna 6,7 Cirugía 5,3 UCI 6,0 Catéter urinario permanente: Aquel que permanece 24 hr. ó más Definición de términos ITU: según definición Ministerio Salud. Fuente de Información Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS, Ficha clínica informatizada Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 23 de 53

24 Indicador: Tasas Endometritis Puerperal Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Endometritis Puerperal Tipo de Indicador Resultado Umbral Definición de términos N endometritis puerperal según tipo de parto / N de partos según tipo X 100 Parto Vaginal 0,5 - Parto Cesárea con trabajo de parto 0,4 Parto Cesárea sin trabajo de parto 0,2 Endometritis puerperal: según definición Ministerio Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 24 de 53

25 Indicador: Tasas Infecciones Herida Operatoria Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Herida Operatoria Tipo de Indicador Resultado Umbral Definición de términos N infecciones herida operatoria según tipo / N Intervenciones quirúrgicas según tipo X 100 Hernia inguinal adulto 0,4 Colecistectomía laparoscópica 0,3 Colecistectomía por laparotomía 0,9 Cesáreas 1,0 Histerectomías 0 Prótesis de cadera 3,3 Prótesis de rodilla 3,3 Implantes 3,3 Infección herida operatoria: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 25 de 53

26 Indicador: Neumonías asociadas a Ventilación Mecánica Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa de Neumonías asociadas a Ventilación Mecánica Tipo de Indicador Resultado Umbral Definición de términos N neumonías en pacientes con ventilación mecánica según tipo de paciente / N días ventilación mecánica según tipo de paciente X 1000 Pacientes adultos 20,9 Paciente pediátrico 6,2 Pacientes neonatos 7,6 Neumonías asociadas a ventilación mecánica: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 26 de 53

27 Indicador: Neumonías No asociadas a Ventilación Mecánica Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa de Neumonías No asociadas a Ventilación Mecánica Tipo de Indicador Resultado Umbral Definición de términos N neumonías en pacientes sin ventilación mecánica según tipo de paciente / N días estada según tipo de paciente X 1000 Pacientes de UCI adultos 11,9 Paciente U. Adultos 11,9 Neumonía: diagnóstico médico de neumonía Se considerarán pacientes: postrados, post quirúrgicos gran cirugía abdominal/toraxica, otras que impidan su movilidad, mayores de 65 años, lactantes. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 27 de 53

28 Indicador: Infección respiratoria viral aguda Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa de Infección respiratoria viral aguda en lactantes y recién nacidos Tipo de Indicador Resultado N Infección respiratoria viral aguda pacientes sin ventilación mecánica según tipo de paciente / N días estada según tipo de paciente X 1000 Umbral Lactantes 0,5 Recién Nacidos 0,5 Definición de términos Infección respiratoria viral aguda: Por diagnóstico médico Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 28 de 53

29 Indicador: Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso Central Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso Central Tipo de Indicador Resultado N infecciones torrente sanguíneo (ITS) en pacientes con catéter venoso central según tipo paciente / N días catéter venoso según tipo de paciente X 1000 Umbral Paciente Adulto 2,9 Paciente pediátrico 3,5 Definición de términos ITS: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 29 de 53

30 Indicador: Infecciones Torrente Sanguíneo asociadas a Nutrición Parenteral Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Torrente Sanguíneo asociada a Nutrición Parenteral Tipo de Indicador Resultado N infecciones torrente sanguíneo en pacientes con nutrición parenteral según tipo de paciente / N días Nutrición parenteral según tipo de paciente X 1000 Umbral Pacientes adultos 2,2 Pacientes pediátricos 2,8 Definición de términos ITS: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 30 de 53

31 Indicador: Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Umbilical Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Umbilical Tipo de Indicador Resultado N Infecciones Torrente Sanguíneo (ITS) en pacientes con catéter umbilical en pacientes neonatos/ N días catéter umbilical en pacientes neonatos X 1000 Umbral 4,2 Definición de términos ITS: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 31 de 53

32 Indicador: Infección Gastrointestinal Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Gastrointestinal Tipo de Indicador Resultado N infecciones gastrointestinales según tipo de paciente / N días cama según tipo de pacientes X 1000 Umbral Lactantes 3,2 Neonatología 0,1 Definición de términos Infección gastrointestinal: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 32 de 53

33 Indicador: Infección herida operatoria en cirugía traumatológica con uso de implantes Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Herida Operatoria en cirugía traumatológica con uso de implantes Tipo de Indicador Resultado N infecciones herida operatoria en cirugía traumatológica con uso de implantes / N Total cirugías traumatológicas con uso de implantes X 100 Umbral 0 Definición de términos Infección herida operatoria: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 33 de 53

34 Indicador: Infección herida operatoria en cirugía prótesis de rodilla Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Herida Operatoria en cirugía de prótesis de rodilla. Tipo de Indicador Resultado N infecciones herida operatoria en cirugía prótesis de rodilla / N cirugías prótesis de rodilla X 100 Umbral 3,3 Definición de términos Infección herida operatoria: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 34 de 53

35 Indicador: Infección herida operatoria en cirugía prótesis de cadera Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.2) El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional Existe Manual Prevención y Control IAAS Definición Indicador Tasa Infección Herida Operatoria en cirugía de prótesis de cadera Tipo de Indicador Resultado N infecciones herida operatoria en cirugía prótesis de cadera / N cirugías prótesis de cadera X 100 Umbral 3,3 Definición de términos Infección herida operatoria: Según definición del Ministerio de Salud. Proveer condiciones para la entrega de acciones de salud seguras Fuente de Información Sistema de vigilancia epidemiológica IAAS Trimestral Enfermera Jefe Control IAAS Página 35 de 53

36 INDICADORES GCL Precauciones estándar a. Lavado de manos b. Cumplimiento manejo material cortopunzante 3. Aislamientos: Precauciones específicas basadas en el mecanismo de transmisión 4. Prevención infección herida operatoria 5. Prevención de endometritis 6. Prevención infecciones asociadas a procedimientos invasivos a. Prevención infecciones urinarias b. Prevención infecciones del torrente sanguíneo c. Prevención de neumonías 7. Uso de antisépticos y desinfectantes Página 36 de 53

37 Indicador: Precauciones Estándar: Lavado clínico de manos Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Definición Indicador Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Precauciones Estándar. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de lavado clínico de manos Tipo de Indicador Índice de Proceso N de personal supervisado con procedimiento correcto de lavado clínico de manos / N total personal supervisado en procedimiento lavado clínico de manos X 100 Umbral 85 %. Procedimiento correcto lavado clínico de manos: Definición de términos 1.Las manos se encuentran libres de joyas, 2.Las mangas se encuentran sobre los codos, 3.Se jabona las manos hasta el tercio medio del antebrazo y entre los dedos, 4. Se enjuaga con abundante agua, 5.Se seca las manos y luego antebrazos, Cierra la llave sin contaminarse las manos, 6.Se lava las manos siempre: al examinar heridas o drenajes, realizar curaciones, medición de fluidos, realizar procedimientos (instalación vías venosas, instalación sondas, procedimientos de tipo medico) El lavado de manos constituye una de las medidas de alto impacto y bajo costo comprobadamente efectiva en la prevención de IAAS. Fuente de Pauta de supervisión: Lavado clínico de manos Información Trimestral Enfermeras y Matrona Jefe de cada unidad Página 37 de 53

38 Indicador: Precauciones Estándar: Uso de caja contenedora material cortopunzante Ámbito Manual de Definición Indicador Tipo de Indicador Umbral 85% Definición de términos Fuente de Información Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe procedimiento institucional de manejo de material cortopunzante Cumplimiento uso de caja contenedora de material cortopunzante Indice de Proceso N cajas contenedoras observadas con uso correcto / N total de cajas contenedoras observadas X 100 Uso correcto cajas contenedoras: 1. Armado correcto, 2.Soporte correcto, 3.Límite de llenado 2/3, 4.solo material cortopunzante Prevenir exposiciones laborales con material cortopunzante en personal Pautas de supervisión: Uso de caja contenedora Trimestral Enfermeras Matrona Jefe Servicio Página 38 de 53

39 Indicador: Precauciones Estándar: Uso de Barreras protectoras Ámbito Manual de Definición Indicador Tipo de Indicador Umbral 85% Definición de términos Fuente de Información Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe procedimiento institucional Cumplimiento de uso barreras protectoras Indice de Proceso N personal observado que cumplen con uso de barreras protectoras / N total de personal observado X 100 Uso de barreras protectoras: 1.Usa guantes al contacto con fluidos corporales, 2.Usa protección de mucosa ocular (gafas de seguridad, escudo facial) al contacto con fluidos corporales, 3.Realiza lavado de manos previo y posterior Prevenir exposiciones laborales con fluidos corporales de alto riesgo Pautas de supervisión: Uso de barreras protectoras Trimestral Enfermeras Matrona Jefe Servicio Página 39 de 53

40 Indicador: Técnica aséptica en procedimientos invasivos de alto riesgo Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe procedimiento institucional Cumplimiento técnica aséptica en procedimientos Definición Indicador invasivos de alto riesgo, tales como: instalación CVC, C. umbilical, Intervención quirúrgica, Atención partos. Tipo de Indicador Indice de Proceso N de procedimientos observados en los cuales se cumple la técnica aséptica / N total de procedimientos observados X 100 Umbral 85% Definición de términos Fuente de Información Técnica aséptica: 1. Realiza lavado quirúrgico de manos con clorhexidina al 2%, 2. Usa barreras de alta eficiencia: gorro, mascarilla, vestuario, guantes estériles, campos amplios. 3. Colocación de delantal y guantes sin contaminar. 4. Realiza técnica sin contaminar. 5. Delimita áreas durante el procedimiento. 6. El procedimiento es realizado con ayudante Prevenir IAAS Pautas de supervisión: Cumplimiento de técnica aséptica Trimestral Enfermeras - Matrona y Matrona Jefe Servicio: Pabellón General, Pabellón de partos, UCI Niños, UCI Adultos Página 40 de 53

41 Ámbito Manual de Indicador: Indicación y Manejo de Aislamientos Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Precauciones Estándar. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de indicación y manejo de aislamientos Índice de Proceso Definición Indicador Tipo de Indicador N aislamientos correctos observados / N total de aislamientos observados X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Fuente de Información Aislamiento correcto: 1.Indicación correcta del tipo de aislamiento, 2.Indicación oportuna de aislamiento, 3.Mantención del aislamiento según el tiempo indicado, 4.Medidas correctas en la implementación del aislamiento (uso de delantal, uso de mascarilla, uso de guantes, lavado de manos), 5.Hoja correcto de hoja resumen. Disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos de un paciente a otro, del paciente al personal y del personal al paciente. Pauta de supervisión: Indicación y manejo de aislamientos, Hoja de aislamientos Trimestral Enfermera Jefe U. del Niño Página 41 de 53

42 Indicador: Prevención de infección de herida operatoria - Preparación preoperatoria inmediata Ámbito Manual de Definición Indicador Tipo de Indicador Umbral 85 %. Definición de términos Fuente de Información Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Precauciones Estándar. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de preparación inmediata de área operatoria Índice de Proceso N pacientes quirúrgicos observados en los cuales se cumple correctamente la preparación inmediata de área operatoria / N total de pacientes quirúrgicos observados X 100 Preparación preoperatoria inmediata: 1.Realiza lavado clínico de manos, 2.Se realiza lavado de la piel en forma circular, desde el centro hacia la periferia en forma amplia que permita la incisión quirúrgica, 3.Se utilizan antisépticos normados (lavador yodado al 10% o clorhexidina jabonosa al 2%) Existe evidencia científica que la preparación preoperatoria es una medida comprobadamente efectiva para evitar el riesgo de infecciones de herida operatoria. Pauta de supervisión: Preparación pre-operatoria inmediata Trimestral Enfermera Jefe de Pabellón Página 42 de 53

43 Indicador: Prevención de infección de herida operatoria Preparación preoperatoria en sala Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Definición Indicador Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Prevención infecciones de herida operatoria. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de preparación pre-operatoria en sala Tipo de Indicador Índice de Proceso N pacientes quirúrgicos observados en sala en los cuales se cumple correctamente la preparación de área operatoria / N total de pacientes quirúrgicos observados en sala X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Fuente de Información Preparación preoperatoria en sala: 1.Paciente realizó ducha con jabón el mismo día de la cirugía. En el caso de niños la noche anterior, 2.Zona a intervenir se encuentra indemne, 3.Se realizó corte de vello si es necesario y lavado de la zona. Existe evidencia científica que la preparación preoperatoria es una medida comprobadamente efectiva para evitar el riesgo de infecciones de herida operatoria. Pauta de supervisión: Preparación pre-operatoria en sala Trimestral Enfermera Jefe Unidad del Niño Página 43 de 53

44 Indicador: Prevención de endometritis (Tactos vaginales) Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Prevención de endometritis. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Definición Indicador Cumplimiento de partos que cumplen con la norma de tactos vaginales Tipo de Indicador Índice de Proceso N de partos que cumplen normativa de tactos vaginales / N total de partos del periodo X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Tactos vaginales: igual o menor a 6 Partos: Incluirá partos y cesáreas El número de tactos vaginales se asociada a endometritis post parto, tanto en vaginales como cesáreas Fuente de Información Ficha informatizada Genomi Ficha en papel Trimestral Matrona Jefe Página 44 de 53

45 Indicador: Prevención de infección tracto urinario durante la Instalación de CUP Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Prevención de infección urinaria. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de medidas de prevención de infección Definición Indicador tracto urinario (ITU) en pacientes con catéter urinario permanente (CUP) durante la instalación Tipo de Indicador Índice de Proceso N de pacientes con CUP observados en los cuales se cumplen las medidas de prevención de ITU durante la instalación / N total de pacientes con CUP observados X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Medidas de prevención ITU durante la instalación: 1.Realiza lavado clínico de manos previo a la instalación, 2.Realiza aseo genital inmediatamente antes de la instalación, 3.Prepara campo estéril y usa material estéril sin contaminar, 4.Lubrica catéter previo a la instalación (suero fisiológico o endogel), 5.Fija catéter de modo que no se desplace, 6.Instala bolsa recolectora y deja circuito cerrado. Está comprobado a través de estudios científicos que existen factores de riesgo asociados a la atención, durante la instalación o mantención que predisponen a los pacientes a adquirir infecciones del tracto urinario al usar catéteres urinarios permanentes. Fuente de Información Pautas de supervisión: Instalación de CUP Enfermeras y Matrona Jefes de servicio. Página 45 de 53

46 Indicador: Prevención de infección tracto urinario durante la mantención de CUP Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Prevención de infección urinaria. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de medidas de prevención de infección Definición Indicador tracto urinario (ITU) en pacientes con catéter urinario permanente (CUP) durante la mantención Tipo de Indicador Índice de Proceso N de pacientes con CUP observados en los cuales se cumplen las medidas de prevención de ITU durante la mantención / N total pacientes con CUP observados X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Medidas de prevención: 1.Se mantiene circuito cerrado permanentemente, 2.La toma de muestras para exámenes se realiza por punción del catéter con técnica aséptica y sin desconectar el circuito, 3.Se evita el reflujo de orina desde el sistema a la vejiga manteniendo el flujo urinario sin obstrucciones y la bolsa colectora bajo el nivel de vejiga, 4.El contenido de la bolsa recolectora es menos de 2/3, 5.El vaciamiento de la bolsa recolectora se realiza utilizando un receptáculo limpio y seco. Exclusivo para cada paciente, 6.El personal que manipula el circuito realizó lavado de manos previo y entre pacientes Está comprobado a través de estudios científicos que existen factores de riesgo asociados a la atención, durante la instalación o mantención que predisponen a los pacientes a adquirir infecciones del tracto urinario al usar catéteres urinarios permanentes. Fuente de Información Pautas de supervisión: Mantención de CUP Enfermeras y Matrona Jefes de servicio. Página 46 de 53

47 Indicador: Prevención de infección del torrente sanguíneo en pacientes con catéteres venosos centrales - catéteres umbilicales durante la instalación Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Prevención de infección del torrente sanguíneo. Cumplimiento de medidas de prevención infección del Definición Indicador torrente sanguíneo en pacientes con catéteres venosos centrales - catéteres umbilicales durante la instalación Tipo de Indicador Índice de Proceso N pacientes con CVC observados en los cuales se cumplen las medidas de prevención de ITS durante la instalación / N total de pacientes con CVC observados X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Fuente de Información N pacientes con catéter umbilical observados en los cuales se cumplen las medidas de prevención de ITS durante la instalación / N total de pacientes con catéter umbilical observados X 100 Medidas de prevención: 1. Realiza lavado quirúrgico de manos con clorhexidina 2%, 2. Usa barreras de alta eficiencia: guantes estériles, mascarilla, gorro, delantal, campos amplios, 3. Realiza antisepsia de la piel con clorhexidina tópica al 2% y deja actuar por 3 minutos, 4. Instala catéter sin contaminar, 5. Fijación del catéter para evitar movilización, 6. Se realiza curación del sitio de inserción y se cubre con apósito estéril Está comprobado a través de estudios científicos que existen factores de riesgo asociados a la atención, durante la instalación del catéter umbilical, que predisponen a los pacientes a adquirir infecciones del torrente sanguíneo. Pauta de supervisión: Instalación catéter venoso central catéter umbilical Trimestral Enfermeras Jefes de Servicio Página 47 de 53

48 Indicador: Prevención de infección del torrente sanguíneo en pacientes con catéteres venosos centrales - catéteres umbilicales durante la mantención Ámbito Manual de Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, donde está inserto el procedimiento de Prevención de infección del torrente sanguíneo. Cumplimiento de medidas de prevención infección del Definición Indicador torrente sanguíneo en pacientes con catéter venoso central (CVC) - catéter umbilical, durante la mantención Tipo de Indicador Índice de Proceso N pacientes con CVC observados en los cuales se cumplen las medidas de prevención durante la mantención / N total de pacientes con CVC observados X 100 N pacientes con Catéter Umbilical observados en los cuales se cumplen las medidas de prevención durante la mantención / N total de pacientes con Catéter Umbilical observados X 100 Umbral 85 %. Definición de términos Fuente de Información Medidas de prevención: 1.El circuito se encuentra cerrado, 2.El sitio de inserción se encuentra protegido con apósito estéril, 3.El apósito que cubre el sitio de inserción se encuentra limpio y seco, 4.La curación se encuentra vigente, 5.Los equipos de infusión en uso se encuentran vigentes: para medicamentos y soluciones generales dentro de las 72 hr. Para nutrición parenteral, lípidos y hemoderivados dentro de las 24 hr. Está comprobado a través de estudios científicos que existen factores de riesgo asociados a la atención, durante la mantención del catéter umbilical que predisponen a los pacientes a adquirir infecciones del torrente sanguíneo. Pauta de supervisión: Mantención catéter venoso central catéter umbilical Trimestral Enfermeras Jefes de Servicio Página 48 de 53

49 Indicador: Prevención de neumonías asociadas al uso de ventilación mecánica Ámbito Manual de Definición Indicador Tipo de Indicador Umbral 85 %. Definición de términos Fuente de Información Gestión Clínica (GCL 3.3) Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de normativas de Prevención y Control de IAAS Existe un Manual de prevención de infecciones asociadas a la atención de salud, intrahospitalarias, donde está inserto el procedimiento de Prevención de neumonías intrahospitalarias. Existe Programa transversal de supervisión de medidas de prevención y control de IAAS Cumplimiento de medidas de prevención de neumonías asociadas a la atención de salud, en pacientes conectados a ventilación mecánica Índice de Proceso N pacientes conectados a ventilación mecánica en los cuales se cumplen las medidas de prevención de neumonías / N total pacientes conectados a ventilación mecánica observados x 100 Medidas de prevención paciente Adulto: 1.Lavado de manos cada vez que realice actividad asociada a cuidados del paciente en ventilación mecánica, 2.El paciente se encuentra en posición semisentado (45º), 3.Aseo de cavidad bucal con clorhexidina cada 6 horas Medidas de prevención paciente Neonato-Pediátrico: 1.Lavado de manos cada vez que realice actividad asociada a cuidados del paciente en ventilación mecánica, 2.La aspiración de secreciones se realiza solo en caso necesario y con ayudante, 3.Aseo de cavidad bucal con clorhexidina cada 3-4 horas Está comprobado a través de estudios científicos que el uso de ventilación mecánica se asocia a altas tasas de neumonías asociadas a la atención de salud. Pauta supervisión: Cumplimiento de prácticas de atención durante la mantención de ventilación mecánica. Trimestral Enfermeras Jefes de Servicios UCI Adultos UCI Neonatología y Pediátrica Página 49 de 53