Metas de Calidad 2011 Unidad Paciente Critico Neonatología Vigencia: Marzo 2012

Transcripción

1 Página 1 de 6 1. Instrucciones: 1.1 Las actividades que se describen a continuación corresponden a las metas que se deben cumplir en el Servicio a lo largo de todo el período que estará comprendido entre marzo 2011 y marzo Las Metas de Calidad corresponden a un requisito obligatorio exigido para la acreditación de Calidad, en el ámbito CALIDAD. 1.3 En la columna denominada como NOMBRE se describen todos los documentos que deben estar presentes en el Servicio, estos protocolos representan procesos de nuestro quehacer diario, por lo que el cumplimiento del procedimiento descrito en ellos, garantiza la seguridad relacionado con el procedimiento descrito. Recuerde que puede tener acceso a estos protocolos a través del sitio web (intranet) o En la columna denominada como FORMULA/OBSERVACIONES, se describen las actividades que usted como responsable deberá llevar a cabo respecto al documento o la fórmula del indicador (numerador/denominador) que se deberá medir. Se entenderá por difusión, al proceso de transmitir en todo el personal a cargo, la existencia de los protocolos mencionados en sus metas. Debiendo existir nóminas de toma de conocimiento por parte del personal de la unidad. Todas las características en que no se describa un indicador, significa que no debe ser evaluado por la Unidad. Recuerde que para que una medición tenga validez debe contar con un tamaño muestral adecuado, para ello, los tamaños muestrales pueden ser calculados en opción Calcular tamaño de la muestra. 1.5 En la columna denominada PERIODO, se define la frecuencia de medición con que deben ser evaluados los indicadores. En el caso de usar pautas de supervisión o listas de chequeo, estas deben ser guardadas con el fin de ser mostradas durante el proceso de acreditación y así respaldar la evaluación realizada de cada indicador. Las celdas que contengan la sigla indica No aplica. Las celdas que contengan la palabra 100% del personal indica que el protocolo que esta incluye, debe ser conocido por todos los estamentos de la Unidad. 1.6 Al enviar resultados de evaluaciones a la unidad de calidad, debe venir la siguiente información: - Nombre del indicador (Definido en el punto 7 de cada protocolo). - Numero del numerador. - Numero del denominador. - Periodo de evaluación al cual corresponde. - Servicio/unidad:

2 Página 2 de 6 Ejemplo: Identificación de s Numerador: 25 Denominador: 40 Periodo de medición: Febrero 2011 Servicio: CR pabellón quirúrgico (desglose de información por unidades incluidas en el CR: hemodinamia, UCA, pabellón central) 2. Metas de Calidad: METAS DE CALIDAD UNIDAD DE PACIENTE CRITICO NEONATOLOGIA 2011 Lograr cumplimiento excelente-aceptable de protocolos evaluados OBJETIVO Otorgar seguridad en los procedimientos realizados en Unidad de Paciente Critico Neonatología RESPONSABLES Mat. Rosa Maria Hernández; Dr. Jose Antonio Salinas; EU. Ana Arriagada, ACTIVIDADES Difusión a nivel local de protocolos; Supervisión del cumplimiento de los procedimientos a vigilar; Análisis y envío de resultados a U. de Calidad. INDICADORES NOMBRE FORMULA/OBSERVACIONES UMBRAL PERIODO DP 2,1 1, Instructivo para la aplicación del consentimiento informado (CI), 2, Formulario de consentimiento informado, Difusión de instructivo para aplicación de CI. Presencia de formulario de Consentimiento Informado en la Unidad. GCL1.2 Manejo de enfermería de CVC Nº de procedimientos de mantención del catéter venoso central/nº total de pautas aplicadas en s con catéter venoso central X 100. Difusión de estos protocolos en toda la Unidad. formato digital o impreso Excelente % Aceptable 85-94% Critico 0-84% Trimestral

3 Página 3 de 6 GCL 1,2 1, Instalación y manejo de s con catéteres urinario permanente, 2, Manejo e instalación de VVP. 3, Manejo de s con Traqueostomía 4, Administración de medicamentos 5, Manejo de s con ventilación mecánica. GCL 1,4 Reanimación Cardiopulmonar avanzada GCL 1,5 Criterios de ingreso y egreso a Unidades de critico adulto GCL 1,12 Identificación de s GCL 2,3 Sistema de vigilancia de eventos adversos AOC 1.1 Sistema de alerta en caso de emergencia medica AOC 2,2 Sistema de entrega de turno de médicos, enfermeras y matronas RH 2,1 Programa de Inducción RH2.2 Programa orientación Difusión de estos protocolos en toda la Unidad. formato digital o impreso Presencia en la Unidad de protocolo en Nº de s con identificación según protocolo/nº total de s hospitalizados X 100 Presencia en la Unidad de protocolo en formato digital o impreso Enviar informe mensual con eventos adversos ocurridos en el servicio a Unidad de Calidad y Presencia en la Unidad de protocolo en Es de conocimiento obligatorio en todos los funcionarios de la Unidad/Servicio, Conocimiento de jefatura y subrrogancia de este protocolo Envío de todo el personal nuevo a charlas de Inducción. Indicador evaluado por oficina de RRHH. Basarse en programa institucional, deberá incluir todos los estamentos. Comprobará que al menos el 85% del personal ingresado en el año lo haya cumplido Excelente 90-95% Aceptable 89-94% Critico: 0-88% 100% 100% del personal Excelente % Aceptable 75-84% Critico 0-74% Mensual Mensual Anual RH 3.1 Programa de Capacitación Elaboración de listado por estamento donde se señalé capacitaciones en IIH/RCP con actualizaciones al menos cada 5 años

4 Página 4 de 6 REG 1,1-1,2 Manejo de ficha clínica y sistema de registros INS1.1 Plan de prevención de incendios INS 2,1 Plan de emergencia y evacuación del HSJD APL1.2 Manual de Toma de muestras APF 1,2 Procedimiento de adquisición de medicamentos e insumos, APF 1,5 Procedimientos de Farmacia 1, Almacenamiento y conservación de medicamentos e insumos 2, Formato de prescripción de medicamentos 3, Solicitud de medicamentos e insumos desde unidades clínicas. 4, Devolución de medicamentos e insumos. 5, Notificación de reacciones adversas a medicamentos. APE 1,2 Proceso de esterilización centralizado Presencia de copia de acta de participación en evaluación técnica Todas las etapas del proceso de esterilización se deben realizar en el Servicio de Esterilización. Solo realizar pre lavado del material del material con agua para el retiro de materia orgánica visible APE 1.4 Almacenamiento de material estéril

5 Página 5 de 6 3. Metas de IIH: METAS DE IIH UNIDAD DE PACIENTE CRITICO NEONATOLOGIA 2011 Lograr cumplimiento excelente-aceptable de normas evaluadas OBJETIVO Cumplir con las medidas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias en la Unidad de Paciente Crítico neonatológico RESPONSABLES Dra. Gloria Toro, EU Ana arriagada, Dr. Pablo Bravo, Dr. José Salinas, EU María Eugenia Zvietcovich, Mat. Rosa Hernández ACTIVIDADES Difusión a nivel local de normas, supervisión del cumplimiento de los procedimientos a vigilar, análisis y envío de resultados a UCSP INDICADORES NOMBRE FORMULA/OBSERVACIONES UMBRAL PERIODO Supervisión Higiene de manos Supervisión uso de elementos de protección personal Supervisión cumplimiento aislamiento de contacto Supervisión cumplimiento aislamiento de gotitas Supervisión cumplimiento aislamiento aéreo Supervisión del 100% de los aislamientos indicados Supervisión del 100% de los aislamientos indicados Supervisión prácticas de prevención de infección de herida operatoria. Supervisión de prácticas de prevención de infecciones asociadas a CVC Supervisión de prácticas de prevención de infecciones asociadas a CUP Supervisión de prácticas de prevención de infecciones asociadas a VM

6 Página 6 de 6 Supervisión uso de antisépticos y desinfectantes Vacunación hepatitis B UCSP Excelente > 95% Aceptable 85 95% Deficiente < 75%