Experiencia en la aplicación de BUNDLE en UCIP

Transcripción

1 Experiencia en la aplicación de BUNDLE en UCIP EU Iris Fuentes R. Hospital Padre Hurtado Curso Infecciones Intrahospitalarias en el Paciente Crítico

2 Objetivos Mostrar la experiencia local de la aplicación de Método Bundle para la supervisión de procedimientos invasivos en una UCIP de Hospital Público. Motivar a las enfermeras para la incorporación de esta metodología en los programas de supervisión.

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4 Introducción Las IIH son un problema de salud pública de gran impacto en la mayoría de los países, su control y prevención son objetivos fundamentales dentro de las políticas de salud, por este motivo toda práctica realizada que demuestre impacto debe ser probada en los ambientes locales, para contribuir a la mejora continua de la atención. El modelo BUNDLE fue propuesto por el Institute for Healthcare Improvement, concentrando el cumplimiento confiable de un grupo de las mejores prácticas relacionadas al evento adverso que se quiere prevenir.

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7 El Comité de Vigilancia de IIH del Hospital Padre Hurtado, sugirió en el año 2007, que las Unidades de Cuidados Intensivos (UGCA/UGCN/Neonatología), realizarán supervisión a través del método de Bundle, en las prácticas de Ventilación Mecánica (VM) y Catéteres Venosos Centrales (CVC), para ello se trabajo en el consenso de medidas recomendadas a vigilar. El ACC, inició este programa a contar del 1/6/2007, fundamentado en el concepto que la supervisión es una de las herramientas indispensables para el mejoramiento de los procesos, y la evidencia de mayor cantidad de IIH al interior del Area. PROPOSITO HISTORIA Contribuir al mejoramiento de la calidad a través del control de la IIH y la prevención de ellas, en el ACC OBJETIVOS Evaluar el cumplimiento de la norma de prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al uso de CVC. Evaluar el cumplimiento de la norma de prevención de IIH bajas asociadas al uso de VM.

8 METODOLOGÍA Aplicación de pautas de Bundle de prevención NAVM e ITS/CVC, al 100% de los pacientes sometidos a estas prácticas. La aplicación se realizaría durante todos los días en que se mantuvieran los dispositivos La EU supervisora, realizaría la supervisión los días hábiles. Los días festivos esto debía ser aplicado por los EU de turno. El horario de aplicación, sería principalmente durante la visita médica de medio día o posterior a esta. Se mantendría un archivador con los formularios respectivos para el uso y para el archivo de estos. La información se traspasaría a una planilla excell para su análisis.

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10 EVALUACION Cada pauta se catalogaría como cumplida (C), o incumplida (I), bajo el concepto de todo o nada. Se mediría el cumplimiento de la supervisión a través de los indicadores: Nº de Bundle aplicados en pacientes con VM x 100 días de exposición VM Nº de Bundle aplicados en pacientes que mantienen CVC x 100 días de exposición CVC Nº de Bundle aplicados en pacientes en quienes se instala CVC x 100 de CVC instalados

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12 Se evaluaría el indicador de cumplimiento del proceso mediante: N de Bundle aplicados que cumplen en ACC X 100 N total de Bundle aplicados en ACC Estándar: 95% La evaluación sería mensual, difundiendo resultados al equipo. La evaluación final sería a través del impacto obtenido sobre las tasas de infección del ACC.

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14 34% 40% 3% 3% 60% 54% Midazolam - Fentanil Midazolam - Morfina Midazolam Sin sedación Sobresedación Sedación adecuada Sedación insuficiente Sin sedación La incorporación de esta metodología, permitió al equipo desarrollar líneas de investigación para los estamentos de enfermería y kinesiterapia, como también contribuyó a la revisión diaria de estas prácticas por parte del equipo de salud. Autores: Fernández B,(1) Fuentes I (1), Donoso A (2), Díaz F (2). (1)Enfermeras (2)médicos Área de Cuidados Críticos, Hospital Padre Hurtado Santiago, Chile INTRODUCCIÓN La Unidad de Cuidados Intensivos es un ambiente amenazante el cual provoca estrés en los pacientes. Una adecuada sedación es fundamental para su tratamiento. Por otra parte una sedación y analgesia en exceso puede prolongar los días de VM y la estadía en UCI, por lo que es necesario mantener una estrecha monitorización de ésta. Para esto hemos utilizado la escala de Comfort (EC) validada en pediatría (1). Los valores habituales de clasificación son: 17, sobresedación; >17- < 26, adecuado; 26 sedación insuficiente. OBJETIVOS 1.- Describir el nivel de estrés en pacientes en VM, mediante la aplicación de la EC. 2.- Conocer tipo y dosis de sedantes empleada en estos pacientes. MATERIAL Y MÉTODO En forma prospectiva, durante un periodo de 5 meses, se registró en formulario ad-hoc de sedación, las características demográficas, valor de EC, tipo y dosis de sedantes empleados en los pacientes ingresados el area de Cuidados Críticos del HPH, que requirieron uso de VMI. Los resultados se expresan en medianas y diferencias intercuartiles. RESULTADOS Durante el período de estudio de un total de 78 pacientes, 64 (94%) fueron evaluados con EC, obteniéndose un total de 328 mediciones. Con edad de 2 meses (1-5,5), peso 4,2 kg (3,9-7,2), días de VM 3 (2-4,5). Los días de sedación fueron 3 (2-4). En la tabla, se muestra el tipo de sedación empleada, EC y el total de mediciones realizadas. En el grafico 1 se muestran los distintos esquemas de sedaciòn empleados. En el grafico 2 los niveles de sedaciòn obtenidos, para el total de la población La dosis acumulada de Fentanyl fue 611 mcg/kg (40,6 mcg/kg/d) y de Midazolam 13,8 mg/kg (4,4 mg/kg/d). CONCLUSIONES La mitad de esta población estaba sobresedada según evaluación de EC. En esta serie, tres fármacos se utilizaron para sedación. No hubo diferencias en los distintos valores de EC para los distintos esquemas aplicados a las dosis utilizadas. En todas ellas se objetivaron niveles de sobre sedación. A pesar de esto, la dosis acumulada está bajo los umbrales de producir deprivación, debido al tiempo corto de uso de VM. Esto ha motivado el desarrollo de un protocolo de sedación a cargo del equipo de enfermería, ajustes en la sedación y suspensión diaria de ésta, según EC. Medicamento Midazolam Sin sedación TABLA 1 Tipo de sedación empleada y valor EC Midazolam - Fentanyl Midazolam - Morfina Valor EC Gráfico 1 Tipo de sedación Gráfico 2 Niveles de sedaciòn Nº Mediciones % 2% (1)J. Pediatr. Psychol.1992;17:95-109

15 Aplicación de modelo BUNDLE para la supervisión de procedimientos invasivos en UCI Pediátrica. I. Fuentes, A. Donoso, E. Chacón Area Cuidados Críticos Pediátricos Hospital Padre Hurtado Chile

16 Objetivo: Reportar la experiencia en la prevención de IIH en pacientes con catéteres venosos centrales (CVC) y ventilación mecánica invasiva (VM), mediante la utilización de un protocolo de supervisión a través de modelo BUNDLE.

17 Material y método: Estudio prospectivo con aplicación de supervisión a través de modelo BUNDLE en pacientes pediátricos del Área de Cuidados Críticos del Hospital Padre Hurtado. Período Se realizó capacitación previa al equipo de salud sobre el concepto BUNDLE y se estandarizaron las prácticas a supervisar.

18 Material y método: Se aplicó esta supervisión a todo paciente que requirió CVC y/o VM definiéndose dos indicadores: A: Cumplimiento de la supervisión (adherencia) B: Cumplimiento de las medidas seleccionadas como las mejores prácticas para la prevención de IIH. Además se identificaron las medidas incumplidas y se realizaron diferentes intervenciones para su control. La información obtenida se cruzó con igual periodo

19 A Indicador de cumplimiento de la supervisión (Adherencia) Instalación CVC Mantención CVC Mantención VM Bundle requeridos bundle aplicado % Bundle requeridos bundle aplicado % Bundle requeridos bundle aplicado % 2007/2008 JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTALES

20 B Indicador de cumplimiento del proceso Bundle aplicados Instalación CVC bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 2007/2008 JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTALES % 0

21 Mantención CVC Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 2007/2008 JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTALES % 0

22 Bundle aplicados Mantención VM bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH 2007/2008 JUNIO JULIO AGOSTO / 16 SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO /10,3 FEBRERO /14,9 MARZO ABRIL MAYO JUNIO TOTALES %

23 Resultados: Durante el período analizado ingresaron 754 pacientes, de los cuales 161 (21%) requirieron CVC y 151 (20%) VM. Se obtuvieron: 168 BUNDLE de instalación de CVC 1070 BUNDLE de mantención de CVC 652 BUNDLE de mantención de VM Para el indicador A: Se obtuvo el 100% para los CVC y los días de exposición de VM. Para el indicador B: Se obtuvo 91% (73-100%) en instalación del CVC 98% (96-100%) en mantención del CVC 94% (82-100%) en mantención de VM

24 MEDIDAS INCUMPLIDAS EN LA SUPERVISION BUNDLE AÑO 2007 / MEDIDAS INSTALACION CVC J J A S O N D TOTAL % E F M A M J TOTAL % 1 Lavado de manos s/norma % % 2 3 Previo a instalaciòn selecciona el CVC, sitio de inserciòn y técnica de inserciòn % % Se realiza asepsia de la piel con clorhexidina al 0,5% % % 4 Uso de tecnica aseptica maximas barreras % % 5 Deja aposito o gasa estéril en sitio de inserción % % TOTAL % % MEDIDAS MANTENCION CVC J J A S O N D TOTAL % E F M A M J TOTAL % 1 Se justifica la mantención del CVC % % 2 3 Se encuentra registro de cambios de dispositivos de infusión s/norma (72/24hrs) % % El sitio de inserción se encuentra cubierto con gasa estéril o áposito transparente semipermeable estéril % % 4 Se realiza curación cada 72 hrs % % TOTAL % % MEDIDAS MANTENCION V. MECANICA J J A S O N D TOTAL % E F M A M J TOTAL % 1 Posición cabeza paciente > 30º % % 2 Circuitosin condensado en vía inspiratoria e Y % % 3 Evaluación diaria de inicio de weaning % % 4 Profilaxis por estress con anti H % % TOTAL % %

25 RESULTADO ESPERADO TENDENCIA A CERO EN LA TASA DE INFECCIONES?

26 AÑO MESES INGRESOS Pac. CVC Pac. VM ITS/CVC NAVM ITS/NPT 2006 mayo junio julio (6) 0 0 agosto septiembre octubre Sin supervision = 7 IIH noviembre (16) 0 0 diciembre enero (34) 1 (38) febrero (28,6) 0 marzo (13,3) 0 0 abril mayo (23) junio julio agosto (16) 0 septiembre octubre noviembre Con supervision = 3 IIH diciembre enero (10,3) 0 febrero (14,9) 0 marzo abril mayo junio

27 Resultados: Se identificó que la medida incumplida mas frecuente en la instalación del CVC fue uso de técnica aséptica máximas barreras, en mantención de CVC justificación de la mantención de este, y en VMI circuitos sin condensado en vía inspiratoria. La presencia de IIH en el periodo de estudio disminuyó a 3 (NAVM) en comparación con el período previo en que hubo 7 IIH, (3 ITS/CVC, 3 NAVM y 1 ITS/NPT) (p< 0,04).

28 Conclusiones: La realización de este tipo de supervisión es posible, útil y con buena adherencia. Se logran mejorar los procesos, al identificar medidas incumplidas. La proporción de pacientes con IIH fue menor en la etapa de supervisión. En nuestra casuística desaparecen las IIH asociadas a CVC y se observó una baja de las tasas de NAVM. Se debe estimular al equipo para mantener el modelo y medir su impacto.

29 y se siguen aplicando los BUNDLE?

30 INDICADORES AÑO Instalación CVC Bundle requeridos bundle aplicado % ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTALES % 2008 Instalación CVC Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTALES % 0

31 BUNDLE DE INSTALACION CVC, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC AÑO 2008 ENERO FEBR ER O MARZO ABR IL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OC TU BRE NO VIEMBRE DICIEMBR E MESES Serie1 P O R C E N T A J E S

32 INDICADORES AÑO 2008 Mantención CVC Bundle requeridos bundle aplicado % % Mantención CVC Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH % 0

33 BUNDLE DE MANTENCION DE CVC, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC AÑO 2008 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE MESES Serie1 PORCENTAJES

34 INDICADORES AÑO 2008 Mantención VM Bundle requeri dos bundle aplicado % % Bundle aplicados Mantención VM bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH , , % 7

35 BUNDLE DE MANTENCION DE VM, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC 2008 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE MESES Serie1 PORCENTAJES

36 INDICADORES AÑO 2008 Mantención CUP Bundle requerido s bundle aplicad o % % Mantención CUP Bundle aplicados bundle cumplen % Nº INF./Tasa IIH % 0

37 BUNDLE DE MANTENCION CUP, PORCENTAJE DE CUMPLIDOS ACC A B R IL J U N IO A G O S T O O C T U B R E D IC IE M B R E MESES Serie1 P O R C E N T A J E S

38 MEDIDAS DE BUNDLE INCUMPLIDAS ACC AÑO 2008 MEDIDAS INSTALACION CVC E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Lavado de manos s/norma Previo a instalaciòn selecciona el CVC, sitio de inserciòn y técnica de Se realiza asepsia de la piel con clorhexidina al 0,5% Uso de tecnica aseptica maximas barreras Deja aposito o gasa estéril en sitio de inserción 0 0 TOTAL MEDIDAS MANTENCION CVC E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Se justifica la mantención del CVC Se encuentra registro de cambios de dispositivos de infusión s/norma (72/24hrs) El sitio de inserción se encuentra cubierto con gasa estéril o áposito transparente semipermeable estéril Se realiza curación cada 72 hrs TOTAL

39 MEDIDAS DE BUNDLE INCUMPLIDAS ACC AÑO 2008 MEDIDAS MANTENCION V. MECANICA E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Posición cabeza paciente > 30º mangueras sin condensado en vía inspiratoria e Y Evaluación diaria de inicio de weaning Profilaxis por estress con anti H Presión de cuff entre 15 y 25 cm H2O 0 0 TOTAL MEDIDAS MANTENCION CUP E F M A M J J A S O N D TOTAL % 1 Se justifica la mantenciòn del CUP Se mantiene el circuito cerrado y libre de acodaduras Se mantiene la bolsa recolectora bajo el nivel del paciente 0 0 Se encuentra la bolsa recoilectora a menos o igual a la mitad de su capacidad Se encuentra fijo el CUP a la piel del paciente 0 0 TOTAL

40 ITS/CVC NAVM I Tri./2006 II Tri.2006 III Tri./2006 IV Tri./2006 I Tri./2007 II Tri./2007 III Tri./2007 IV Tri./2007 I Tri./2008 II Tri./2008 III Tri./2008 IV Tri./ Tasas de IIH Trimestrales ACC/HPH AÑOS 2006 a 2008 Inicio de supervisión a través de BUNDLE Trimestres tasas NAVM ITS/CVC

41 T A S A INDICADORES DE IIH ACC/HPH AÑOS INTRODUCCION BUNDLE AÑOS NAVM ITS/CVC ITS/NPT

42 Gracias